术后镇痛慢性疼痛癌性疼痛诊疗标准规范及作业流程.doc

术后镇痛
规范术后镇痛诊断行为，完善重大疾病规范化诊断体系，逐渐实现无痛化医院水平，改进术后患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，
术后镇痛基本原则
1、术后镇痛需因人而异选取镇痛方案。
2、拟定疼痛强度，采用相应镇痛办法。
3、应有专人或实行术后镇痛麻醉医师进行随访。
4、术后镇痛随访重点为镇痛效果及有关并发症。
5、对术后镇痛患者进行疼痛评估及治疗效果评估。
6、依照评估成果，及时调节镇痛方案、药物剂量、保证镇痛效果。
7、防止和解决有关并发症。
详细内容：1、实行术后镇痛麻醉医师必要通过专项培训，掌握操作技能。掌握所用药物药理作用、不良反映和并发症防治以及掌握实行对象外科状况。
2、术后镇痛必要掌握适应证和禁忌证。对不乐意接受术后镇痛、对镇痛观念不理解、有睡眠性呼吸暂停、药物成瘾史、觉醒障碍、循环功能不稳定和低血容量病员以及婴幼儿不合用病人自控镇痛（PCA）。
3、术后镇痛要加强监护和巡视，每24小时至少巡视2-3次，监测病员疼痛评分、心血管和呼吸参数、镇定限度、运动和感觉阻滞平面、有关副作用、查看硬膜外穿刺点等.对存在问题进行分析和提出改进意见，便以提高镇痛质量。
4、有详细术后镇痛记录，涉及：镇痛办法，给药途径，所用药物涉及阿片类药，局麻药，其她辅助用药，用药时间，所用药物总量和浓度、初量，单次追加量、锁定期间、持续给药速度、最大给药量。
5、术后镇痛应做到①将副作用减到至少；②防止并发症；③用药个体化；④保证病人镇痛满意。
6、应告知手术医师或值班护士，病人及其家属，遇有下列状况应及时告知麻醉科，以进行相应解决：①镇痛效果不满意；②输注管道及输注泵故障，③皮肤感觉进行性减退，阻滞平面上升，④麻醉恢复后再次浮现运动阻滞。⑤病人进行性嗜睡，难以唤醒，⑥供氧时SpO2　＜90%，不供氧时SpO2　＜85%；呼吸频率＜10次/分。
7、由麻醉科医疗质量与安全控制小组为麻醉科镇痛效果评估小组，负责对本科室术后镇痛效果工作进行定期评估，每月一次，内容有分析、评价、总结及改进办法。
术后镇痛评估
一、术后疼痛评估
手术后疼痛（Postoperative Pain）,简称术后痛，是手术后即刻发生急性疼痛（普通持续不超过7天），其性质为伤害性疼痛，也是临床最常用和最需紧急解决急性疼痛。 疼痛评估是术后疼痛有效管理重要环节。
（一）疼痛强度评分法
1、视觉模仿评分法(Visual Analogue Scales，VAS)
一条长100mm 标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最激烈疼痛”，患者依照疼痛强度标定相应位置。
2、数字级别评估量表(Numerical Rating Scale，NRS)
用0～10 数字刻度标示出不同限度疼痛强度级别，“0”为无痛，“10”为最激烈疼痛，4 如下为轻度痛（疼痛不影响睡眠），4 ~ 7 为中度痛，7 以上为重度痛（疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒）。
无痛 轻度疼痛 中度痛 重度疼痛
3、语言级别评估量表（Verbal Rating Scale，VRS）
将描绘疼痛强度词汇通过口述表达为无痛、轻度痛、中度痛、重度痛
4、Wong-Baker 面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale）
由六张从微笑或幸福直至流泪不同表情面部像形图构成。这种办法合用于交流困难，如小朋友（3-5 岁）、老年人、意识不清或不能用言语精确表达患者。
0 2 4 6 8 10

无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 激烈痛
二、镇痛目的
疼痛管理目的是要达到：①最大限度镇痛（术后即刻镇痛，无镇痛空白期；持续镇痛；避免或迅速制止突发性疼痛；防止转为慢性痛）。②最小不良反映（无难以耐受副作用）。③最佳躯体和心理功能（不但安静时无痛，还应达到运动时镇痛）。④最佳生活质量和病人满意度。
三、镇痛药物
一、 非甾体类抗炎药
非选取性NSAID5和选取性COX2抑制剂，原则上所有NSAID5药物均可用于口服患者术后轻——中段疼痛镇痛。重要口服药是布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氯诺西康、塞来昔布，注射药物有氯若西康、酮洛酸、氟比洛芬酯、帕瑞昔布钠、环氯化酶抑制剂均有“封顶”效应，不应超量给药。
用于术后镇痛重要指征是：
① 中小手术后镇痛
② 大手术与阿片类药物或曲马多联合。
二、 曲马多
为中枢镇痛药，与NSAIDs合用有效应协同作用。
三、 阿片类镇痛药
吗啡、芬太尼、舒芬太尼
四、局部麻醉药：惯用局麻药有：布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因、氯普鲁卡因。
四、术后镇痛治疗办法选取
术后镇痛方式涉及不同途径予以镇痛药、口服、静脉、肌肉、皮下、区域神经阻滞、硬膜外腔；患者自控镇痛（PCA），采用物理疗法、电刺激及心理治疗等技术，不同办法多模式镇痛。
患者自控镇痛（PCA）
一、采用PCA时，当阿片类药物血药浓度不大于最低有效浓度（MEAC）时患者即可自行给药进行镇痛，PCA给药系统可有效地减少不同患者个体之间药代动力学和药效动力学波动，防止药物过量。
不适合使用PCA镇痛患者：年龄过大或过小，精神异常、无法控制按钮以及不乐意接受PCA患者。
应在术前告知患者PCA用法及注意事项，让患者清晰自己在镇痛治疗中作用，如：如实报告疼痛状况及自己给药。
二、PCA技术参数
涉及负荷剂量、单次给药剂量。锁定期间，最大给药剂量以及持续背景输注量。
1.负荷剂量：予以负荷剂量者旨在迅速达到镇痛所需要血药浓度，即最低有效镇痛浓度，使患者疼痛迅速缓和。
2.单次给药剂量：术后患者每次按压PCA泵所给镇痛药剂量。单次给药剂量过大或过小有也许导致并发症，镇痛效果欠佳，如患者积极按压PCA泵给药仍有镇痛不完全，应将剂量增长25%~50%，如果患者浮现过度镇定，则应将剂量减少25%~50%。
3.锁定期间：术后该段时间内PCA装置对患者再次给药指令不作反映，锁定期间可以防止患者在前一次给药完全起效之前再次给药，保证PCA安全用药。
4.最大给药剂量：最大给药剂量是PCA装置在单位时间内给药剂量限定参数，是PCA装置另一保护性办法。
5.持续背景输注给药：持续背景输注给药，可减少患者PCA给药次数，减少镇痛药物最高血药浓度，减少副作用，改进镇痛效果。
三、PCA分类
PCA依其给药途径和参数设定不同，可分为静脉PCA（PCVA）、硬膜外PCA(PCEA)皮下PCA（PCSA）和区域神经PCA（PCNA）。
不同种类PCA给药量、锁定期间和选用药物等方面均有所不同。
术后硬膜外镇痛
一、适应症
1.胸部或腹部手术患者。
2.下肢手术后需要初期肢体活动患者（涉及积极与被动肢体锻炼）
3.未按抗凝治疗或在术后初期也不会按抗凝治疗患者。
4.特别合用于心功能或肺功能不全患者。
二、禁忌症
① 患者回绝接受。
② 凝血功能障碍患者
③ 当前正在或准备接受低分子肝素（LMWH）治疗患者
④ 菌血症患者、硬膜外穿刺部位存在局部感染患者
⑤ 存在脊柱疾患患者
局麻药和阿片类药及和NSAID5联合使用时是有协同作用。在一定范畴内，硬膜外注入阿片类镇痛药剂量与镇痛强度之间存在剂量——反映关系、这种剂量——镇痛强度之间关系具备一定安全范畴，不应一味大剂量以致引起严重并发症。
患者PCEA，拟定PCEA单次剂量及锁定期间需要考虑因素：患者病情、手术部位、穿刺节段以及药物脂溶性、药物起效时间和药物镇痛作用持续时间等。
多模式镇痛
依照不同类型手术术后所引起疼痛强度实行多模式镇痛。

术后镇痛有关记录
医务人员记录病人镇痛先后生命体征变化，镇痛效果，副作用及解决办法和成果。术后镇痛药配方和给药登记表，可参照表一，术后镇痛效果随访登记表见表二，常用副作用解决原则见表三。
表一：术后镇痛药配方和给药登记表
术前
镇痛药
药物名称

剂量

给药时间

术后
镇痛
配方
镇痛药
药物名称

浓度或剂量

镇痛药
药物名称

浓度或剂量

其她
药物名称

浓度或剂量

术后
镇痛
模式
负荷量（ml）

持续输注（背景）量（ml/h）

冲击（单次追加）剂量（ml）

锁定期间（min）

开始-结束治疗时间

给药总量（ml）

表二：术后镇痛效果随访登记表(1)
镇痛方案：PCEA( ),PCIA( ),其她 __________________

随访时间
视觉评分（VAS）
镇定评分
(RAMSAY)
恶心
呕吐
瘙痒
其她
静止
运动

有/ 无
有/ 无
有 / 无

术后镇痛效果随访登记表(2)
镇痛方案：PCEA( ),PCIA( ),其她 _______________
镇痛配方：________________________________________________
首剂____ml;持续给药速度 _____ml;单次追加量_____ml;锁定期间_____min
痛觉评分（VAS）
镇定评分
(RAMSAY)
神经系统（意识）
循环系统稳定
尿潴留
恶心
呕吐
瘙痒
其她
静止
运动

苏醒
嗜睡
昏迷
是/否
有/ 无
有/ 无
有/ 无

随访时间 ： 年 月 日

表三： 副作用解决原则

镇定
评分=3
及时停用阿片药物，紧急呼喊麻醉科医生
呼吸
呼吸率≤8次／min或SpO2＜90%
及时停用阿片药物，强疼痛刺激，给氧，机械通气，静注纳络酮，每次0.1～0.2mg， 直至呼吸率＞8次／min，SpO2＞90%
循环
血压或心率变化＞±30%基本值
消除因素，对症解决
恶心、呕吐

地塞米松2.5 mg bid 或甲泼尼龙20mg bid 或氟哌啶1～1.5mg／d 或5-HT3 受体阻滞剂
瘙痒
VAS 评分≥4
抗组胺药或小剂量纳络酮（<0.05 mg） 或布托啡诺1mg
运动障碍
评分≥1
停用硬膜外镇痛，评估所用镇痛药物和办法与否恰当，排除其他也许因素并严密观测病情。
感觉异常
有
尿潴留
有
对症解决

惯用术后镇痛配方
（1） 惯用PCIA 药物推荐方案：
表四 PCIA 推荐方案
药物（浓度）
负荷剂量
Bolus 剂量
锁定期间
持续输注
吗啡（1mg/ml）
1-4mg
1-2mg
5-15min
0.5-1mg/h
芬太尼（10μg/ml）
10-30μg
10-30μg
5-10min
0-10μg/h
舒芬太尼（2μg/ml）
1-3μg
2-4μg
5-10min
1-2μg/h
布托啡诺
0.5-1mg
0.2-0.5mg
10-15min
0.1-0.2mg/h

（2）PCEA 合用于术后中、重度疼痛。常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物（见表五）。

表五 硬膜外术后镇痛局麻药和阿片药物配方
局麻药\阿片药
布比卡因0.1%～0.15%
罗哌卡因0.1％～0.2%
舒芬太尼0. 3～0.6ug/ml
芬太尼2～4ug/ml
PCEA 方案
初次剂量6～10 ml

维持剂量4～6 ml/h

冲击剂量4～6 ml

锁定期间20～30 min

最大剂量12 ml/h

表六 惯用口服NSAIDs类药物
药物
每日最大剂量（mg）
每次剂量（mg）
次/日
缓释布洛芬（Ibuprofen）
2400—3600
400—600
1—2
缓释双氯芬酸（Diclofenac）
75—150
25—50
1—2
美洛昔康（Meloxicam）
7.5--15
7.5—15
1
氯诺昔康（Lornoxicam）
24
8
3
塞来昔布（Celecoxib）
200--400
100--200
1--2

表七 注射用NSAIDs类药物
注射液
剂量范畴
（mg）
起效时间（min）
维持时间（h）
用法和用量
氯诺昔康（Lornoxicam）
8—24
20
3—6
IV:8mg/次，2—3次/日，日剂量不应超过24mg
酮洛酸（Ketoprofen）
30—120
50
4—6
IM/IV:开始30mg/次，后来15mg-30mg/6h,最大量120mg/日，持续用药不超过2日
氟比洛芬酯（Flubiprofen Axetil）
50--200
15
8—12
IV:50mg/次，2-4次/日；也可50mg首剂，100—500mg/d
帕瑞昔布（Parecoxib）
40--80
7—13
12
IM/IV:初次剂量40mg，随后40mg/q12h,持续用药不超过3日

术后镇痛流程

观测镇痛效果及并发症
并发症解决
术后病人疼痛评估
制定镇痛方案及配方

进行分析、评价、总结，执行整治办法
科室质量与安全控制小组每月进行镇痛效果评估，提出整治办法

慢性疼痛治疗
慢性疼痛共同临床特点重要体现为：自发性疼痛、痛觉过敏、触诱发痛、感觉异常。慢性疼痛经常会伴有其她症状，如痛觉反映、情绪反映、内脏反映、躯体反映、运动功能障碍、自主神经功能障碍、反射丧失等。慢性疼痛特别是神经病理性疼痛患者均可浮现不同限度心理障碍，如焦急，紧张、抑郁、情绪低落、失望情绪等。
1、 疼痛诊断是麻醉科业务范畴之一，三级医院及有条件二级医院均应建麻醉科疼痛诊断门诊。
2、 疼痛诊断门诊工作必要有有关学科临床诊断知识和技能高年资麻醉科医师承担，医师相对固定，可定期轮换，以保持疼痛诊断业务持续性，必要时可增设护士1~2人。
3、 门诊应有固定开设时间。
4、 疼痛门诊应分别设定诊察室和具备无菌条件治疗室。
5、 疼痛门诊必要配备专供治疗和急救药物、器械。做好药物和器械整顿、增补、保管和维护工作。
6、 关注病人心理障碍、药物依赖和毒副作用等状况。
7、 注重病史采集。
8、 治疗过程严格执行医疗安全规章制度和操作常规，有治疗方案和效果预测，也许发生副作用、并发症向患者及家属告知，并征得批准。实行神经阻滞和微创治疗时订立知情批准书。
9、 治疗过程中，应密切观测病情演变状况和治疗效果，治疗后对患者应观测15~30min，留观到无全身异常反映和无神经功能障碍时才准许离院。、
10、 遇有疑难病例或操作意外时，应及时请上级医师或关于科室会诊，研究治疗方案，及时解决。
治疗原则
1、 药物治疗：单一药物治疗疼痛缓和率低，应合理用药方案，应当是将针对不同疼痛机制药物联合应用起到协同作用。
药物：阿片类镇痛药，非甾体类抗炎药、抗抑郁药、抗癫痫药、选取性5-羟色胺等。
2、 其他治疗办法：物理疗法、心理疗法、中医中药、针灸疗法、经皮神经电刺激、介入疗法、微创治疗、外科手术治疗等多模式镇痛办法。
3、 多学科协作：在慢性疼痛诊断过程中，由麻醉疼痛科医师、精神科医师、康复科医师以及护士和中医针灸治疗师等多学科协作治疗，可以明显提高治疗效果。

疼痛评估
惯用评预计表：视觉模仿量表、数字评价量表、语言评价量表、麦一吉疼痛问卷、神经病理性疼痛量表、神经病理性疼痛症状调查表、简要疼痛调查表、情绪评分表等。
慢性疼痛评估非常重要，一方面应注重患者主观感受，但也必要对疼痛强度进行量化评估，还需要综合评估和动态评估，注重对患者心理评估，那些合并严重心理障碍慢性疼痛患者，其人格障碍和认知类型与疼痛密切有关。
疼痛评估是疼痛有效管理重要环节。
（一）疼痛强度评分法
1、视觉模仿评分法(Visual Analogue Scales，VAS)
一条长100mm 标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最激烈疼痛”，患者依照疼痛强度标定相应位置。
2、数字级别评估量表(Numerical Rating Scale，NRS)
用0～10 数字刻度标示出不同限度疼痛强度级别，“0”为无痛，“10”为最激烈疼痛，4 如下为轻度痛（疼痛不影响睡眠），4 ~ 7 为中度痛，7 以上为重度痛（疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒）。
无痛 轻度疼痛 中度痛 重度疼痛
3、语言级别评估量表（Verbal Rating Scale，VRS）
将描绘疼痛强度词汇通过口述表达为无痛、轻度痛、中度痛、重度痛
4、Wong-Baker 面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale）
0 2 4 6 8 10

无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 激烈痛
由六张从微笑或幸福直至流泪不同表情面部像形图构成。这种办法合用于交流困难，如小朋友（3-5 岁）、老年人、意识不清或不能用言语精确表达患者。
附1：简要疼痛评预计表（BPI）
患者姓名： 病案号： 诊断：
评估时间：　 评估医师：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
1.大多数人毕生中均有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常用疼痛外，当前您与否还感到有别类型疼痛？　　⑴是　　⑵否
2.请您在下图中标出您疼痛部位，并在疼痛最激烈部位以“Ｘ”标出。

3.请选取下面一种数字，以表达过去24小时内您疼痛最激烈限度。
（不痛）０　１　２　３　４　５　６　７　８　９　１０（最激烈）
4.请选取下面一种数字，以表达过去24小时内您疼痛最轻微限度。
（不痛）０　１　２　３　４　５　６　７　８　９　１０（最激烈）
5.请选取下面一种数字，以表达过去24小时内您疼痛平均限度。
（不痛）０　１　２　３　４　５　６　７　８　９　１０（最激烈）
6.请选取下面一种数字，以表达您当前疼痛限度。
（不痛）０　１　２　３　４　５　６　７　８　９　１０（最激烈）
7.您但愿接受何种药物或治疗控制您疼痛？

8.在过去24小时内，由于药物或治疗作用，您疼痛缓和了多少？请选取下面一种百分数，以表达疼痛缓和限度。
（无缓和）0 10％ 20％ 30％ 40％ 50％ 60％ 70％ 80％ 90％ 100％（完全缓和）　　 　　　　　　　　　　
9.请选取下面一种数字，以表达过去24小时内疼痛对您影响
（1）对寻常生活影响
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）
（2）对情绪影响
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）
（3）对行走能力影响
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）
（4）对寻常工作影响（涉及外出工作和家务劳动）
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）
（5）对与她人关系影响
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）
（6）对睡眠影响
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）
（7）对生活兴趣影响
（无影响）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10（完全影响）

癌症疼痛诊断