吉兰巴雷综合征临床流程分析模板.doc

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吉兰-巴雷综合征临床路径
（征求意见稿）

一、吉兰-巴雷综合征临床路径标准住院步骤
（一）适用对象。
第一诊疗为吉兰-巴雷综合征（ICD10：G61.003）
（二）诊疗依据。
依据 《神经病学（第六版）》（人民卫生出版社），及《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）
1.病程：急性或亚急性起病，病前1～4周有感染史；
2.临床表现：四肢对称性迟缓性瘫痪，末梢性感觉障碍，伴或不伴颅神经受损，可伴有呼吸肌麻痹、自主神经功效障碍，但括约肌功效多正常；
3.脑脊液示蛋白细胞分离；
4.肌电图早期F波或H反射延迟，神经传导速度减慢。
（三）诊疗方案选择。
依据 《神经病学（第六版）》（人民卫生出版社），及《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）
1.血浆置换；
2.大剂量免疫球蛋白静脉注射；
3.皮质类固醇激素；
4.抗菌药品；
5.辅助呼吸；
6.对症诊疗及预防并发症。
（四）临床路径标准住院日为14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊疗必需符合ICD10：G61.003吉兰-巴雷综合征疾病编码；
2.当患者同时含有其它疾病诊疗时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊疗临床路径步骤实施时，能够进入路径。
（六）住院后所必需检验项目：
1.血常规、尿常规、便常规、生化全项、感染性疾病筛查、血气分析、肿瘤全项、血沉、免疫五项+风湿三项；
2.心电图、胸片、肌电图+神经传导速度+F波、H反射；
3.腰穿穿刺:脑脊液常规、生化、涂片找菌、脑脊液免疫球蛋白、穿刺细胞学病理检验。
（七）选择用药。
1.血浆交换：
每次交换血浆量按40ml/kg体重或1-1.5倍血浆容量计算，可用5%白蛋白复原血容量，降低使用血浆并发症；轻、中和重度病人每七天分别做2次、4次和6次血浆置换。视病情诊疗1-2周。
禁忌症：严重感染、心率失常、心功效不全及凝血系统异常等
2.免疫球蛋白静脉滴注：
成人剂量0.4g/(kg.d)，连用5天，及早或在出现呼吸肌麻痹前使用；
禁忌症：先天性IgA缺乏。
3.皮质类固醇：（规范临床试验未能证实激素诊疗有效，不宜首先推荐使用）
无条件应用免疫球蛋白和血浆交换患者可试用甲泼尼松龙500mg/d，静脉滴注，连用3-5天；或地塞米松10mg/d，静脉滴注，7-10天为一疗程
4.维生素B族和辅酶A、ATP
5.辅助呼吸：
适应证：（1）气短；（2）肺活量<1L或动脉氧分压<70mmHg；
同时加强护理，如定时翻身拍背、雾化吸入和吸痰，保持呼吸道通畅，预防感染。
6.对症诊疗和预防并发症
（1）重症者连续心电监护, 呼吸肌辅助呼吸，球麻痹者给鼻饲营养；
（2）高血压者应用小剂量β受体阻断剂，低血压者扩容或调整体位；
（3）穿长弹力袜预防深静脉血栓，必需时小剂量肝素预防肺栓塞；
（4）有感染者应用广谱抗生素预防和诊疗坠积性肺炎和脓毒血症；预防褥疮；
（5）及早康复诊疗，保护瘫肢于功效位，定时被动活动，尽早适度康复训练和针灸、按摩、理疗和步态训练；
（6）尿潴留者留置导尿；便秘者番泻叶代茶或肥皂水灌肠；肠梗阻者应禁食给肠动力药；
（7）疼痛者应用止痛药。焦虑症和抑郁症者药品诊疗和心理诊疗。
（八）出院标准（围绕通常情况、切口情况、第一诊疗转归）。
1.神经功效缺损表现有所好转或基础恢复；
2.诊疗2周病情平稳；
3.并发症得到有效控制。
（九）有没有变异及原因分析。
1.合并感染（肺部、泌尿系、肠道），应充足抗感染诊疗；
2.呼吸肌麻痹发生，有可能造成呼吸机辅助呼吸长久诊疗；
3.上述情况可造成住院日延长及费用增加。

二、吉兰-巴雷综合征临床路径窗体
适用对象：第一诊疗为吉兰-巴雷综合征（ICD10：G61.003）
患者姓名： 性别： 年纪： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院天数 14天
时间
住院第1天
主
要
诊
疗
工
作
□ 问询病史及体格检验
□ 有呼吸肌麻痹者立即气管插管接呼吸机
□ 开出辅助检验项目，追访检验结果
□ 阅读外院肌电图结果及腰穿等结果（病程短于1周、腰穿正常者应复查）
□ 做出初步诊疗
□ 主治医师查房，初步确定诊疗方案（有呼吸肌麻痹)
□ 向患者及其家眷通知病情、检验结果及诊疗方案，签署病重通知及腰穿检验和应用免疫球蛋白知情同意书
□ 依据病情选择诊疗方案：
□ 完成首次病程统计和病历书写
重
点
医
嘱
长久医嘱：(无呼吸肌麻痹)
□ 神内二级护理
□ 饮食
普食□ 流食□ 半流食□ 低盐低脂饮食□ 糖尿病饮食□ 管饲饮食□（非蛋白质热量：25-30kcal/kg/d，糖：脂=6：4或5：5，氮0.2-0.3g/kg/d）
□ 肌力检验（多部位）×4 1/周
□ 肌张力检验 1/周
□ 补液
□ 注射用复合辅酶 2支 静滴 qd
□ 维生素B12 1mg im qd
□ 维生素B1 100mg im qd
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、便常规、生化全项、感染性疾病筛查、血气分析、肿瘤全项、血沉、免疫五项+风湿三项
□ 心电图、胸片、肌电图+神经传导速度+F波、H反射
□ 苯海拉明20mg im应用免疫球蛋白前
□ 免疫球蛋白20g静滴（以50kg患者为例）
□ 腰穿穿刺
□ 脑脊液常规
□ 脑脊液生化
□ 脑脊液涂片找菌
□ 脑脊液免疫球蛋白
□ 穿刺细胞学病理检验

长久医嘱：(有呼吸肌麻痹)
□ 神内特级护理
□ 口腔护理
□ 气管插管护理
□ 深静脉置管术后护理
□ 饮食：管饲饮食□
□ 记出入量
□ 多功效心电、血压、呼吸、SpO2监测
□ 测瞳孔Q4h
□ 测体温Q6h
□ 连续呼吸机辅助呼吸，连续氧气吸入
□ 气道冲洗（必需时）
□ 留置导尿会阴冲洗QD（女性）（必需时）
□ 肌力检验（多部位）×4 1/周
□ 肌张力检验 1/周
□ 注射用复合辅酶 2支 静滴 qd
□ 维生素B12 1mg im qd
□ 维生素B1 100mg im qd
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、便常规、生化全项、感染性疾病筛查、血气分析+离子、肿瘤全项、血沉、免疫五项+风湿三项
□ 气管插管
□ 深静脉置管
□ 留置导尿管
□ 床旁心电图、胸片、肌电图+神经传导速度+F波、H反射
□ 苯海拉明20mg im应用免疫球蛋白前
□ 免疫球蛋白20g静滴（以50kg患者为例）
□ 腰穿穿刺
□ 脑脊液常规、生化、涂片找菌、免疫球蛋白、穿刺细胞学病理检验
□ 深吸痰进行痰培养及药敏试验

关键护理
工作
□ 接待患者，安排病床，入院介绍
□ 入院护理评定
□ 依据评定结果，给对应护理方法，并对有意外安全问题者做住院安全指导
□ 遵照医嘱完善需立即实施多种化验检验，并立即将回报结果回馈给医生
□ 遵照医嘱完善需立即实施多种诊疗
□ 依据患者病情及自理能力给患者对应护理等级；有吞咽困难者给鼻饲饮食，实施鼻饲饮食护理常规
□ 依据长久医嘱领取并摆好患者次日口服、静脉、肌肉用药
□ 依据长久医嘱选择下列诊疗对应护理：（说明：患者需要开始使用下列某项诊疗时日起，以下护理方法即开始实施）
1. 大剂量静脉注射免疫球蛋白对应护理：
（1）遵照医嘱按神经内科用药护理常规，正确实施丙种球蛋白诊疗
（2）健康教育：给药前指导患者注意事项，药品过敏反应自我观察
（3）用药中观察药品过敏反应，如有立即停用并汇报医生，配合抢救
2. 肾上腺皮质激素：冲击疗法对应护理
（1）遵照医嘱正确实施甲强龙诊疗
（2）健康教育：给药前通知患者注意事项
（3）用药中观察药品不良反应，如出现药品不良反应随时做好护理统计并汇报医生，配合救治。
3. 对于重症患者辅助诊疗对应护理：
（1）遵医嘱床边心电监测
（2）随时随刻观察、评定患者有没有呼吸肌麻痹、心动过速、心动过缓、低血压等病情改变，听取其主诉；如有呼吸肌麻痹危险，立即汇报医生，并做好抢救物品准备
（3）配合医生给呼吸机辅助呼吸诊疗，并严格实施气管插管、气管切开护理常规
（4）预防并发症发生给和对应护理：实施胸部护理常规、实施预防压疮、下肢静脉血栓、留置导尿、鼻饲喂养等护理常规；保持患者肢体功效位护理
（5）健康教育：有焦虑患者应多问询其需求并给和心理支持及抚慰
□ 完善首次护理统计并交接班
□ 一级护理患者每日护理统计，每小时巡视病房一次，亲密观察病情改变，有病情改变随时做好护理统计
□ 二级护理患者每七天护理统计两次，每日巡视病房2-3次，有病情改变随时更改护理等级，并记好护理统计
病情变异
统计
□无 □有，原因：
1.
2.
护士署名
白班
小夜班
大夜班

医师署名

时间
住院第2天
住院第3天
住院第4天
主
要
诊
疗
工
作
□ 主治医师查房
□ 初步明确诊疗
□ 神经系统查体，注意体征改变有没有好转
□ 观察疾病进展，并观察有没有自主神经受累（有呼吸肌麻痹）
□ 内科查体，观察肺部及心脏情况（有呼吸肌麻痹）
□ 分析常规化验及腰穿各项化验结果
□ 完成上级医师查房统计
□ 必需时向患者及家眷介绍病情改变及相关检验结果，签署应用激素诊疗知情同意书
□ 主任医师查房
□ 修正诊疗
□ 指导诊疗
□ 内科查体，确定是否存在肺感染（有呼吸肌麻痹）
□ 书写上级医师查房统计
□ 必需时向患者及家眷介绍病情改变及相关检验结果
□ 病情稳定者请康复科评定，并制订康复计划
□ 主管医师查房
□ 书写病程统计
□ 必需时向患者及家眷介绍病情改变及相关检验结果
□ 继续观察病情改变，并立即和患者家眷沟通(有呼吸肌麻痹)
□ 患者复查抽血项目中异常检验
□ 依据体温、胸片、肺部检验情况及痰培养结果，确定是否加用抗生素及种类(有呼吸肌麻痹)
重
点
医
嘱
长久医嘱：
□ 地塞米松10mg静滴 qd（无条件应用丙球者）
□ 补达秀 1.0g tid
□ 法莫替丁20mg bid
碳酸钙 750mg tid
临时医嘱：
□ 苯海拉明20mg im 应用免疫球蛋白前
□ 免疫球蛋白 20g静滴（以50kg患者为例）

（有呼吸肌麻痹）
□ 痰培养
□ 查血气
□ 调整呼吸机参数
临时医嘱:
□ 苯海拉明20mg im应用免疫球蛋白前
□ 免疫球蛋白20g静滴（以50㎏患者为例）
□ 请康复科会诊

（有呼吸肌麻痹）
□ 痰培养
□ 查血气
□ 调整呼吸机参数

临时医嘱：
□ 苯海拉明 20mg im 应用免疫球蛋白前
□ 免疫球蛋白 20g 静滴（以50kg患者为例）

（有呼吸肌麻痹）
□ 敏感抗生素过敏试验
□ 敏感抗生素诊疗

关键
护理
工作
□ 观察有没有呼吸肌麻痹、心动过速、心动过缓、低血压发生，有病情改变通知医生，配合诊疗抢救，并做好护理统计
□ 依据医嘱完善多种常规化验检验，并对有特殊检验项目标患者做注意事项指导
□ 床头交接患者情况，问询患者入院后有何需要帮助
□ 再一次指导患者床头呼叫器使用
□ 按时评定病情，对应护理方法到位
□ 按时评价护理效果并统计
□ 严格实施神经内科应用丙种球蛋白诊疗护理常规
□ 严格实施神经内科应用激素诊疗护理常规
□ 观察病情改变同前
□ 按时评定病情，对应护理方法到位
□ 按时评价护理效果并统计
□ 特殊用药护理同前

□ 观察病情改变同前
□ 按时评定病情，对应护理方法到位
□ 按时评价护理效果并统计
□ 特殊用药护理同前

病情
变异统计
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士署名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班

医师署名

时间
住院第5天
住院第6天
住院第7天
主
要
诊
疗
工
作
□ 主治医师查房
□ 依据患者症状体征好转情况调整改疗方案和检验项目
□ 完成上级医师查房统计
□ 向患者及家眷介绍病情及相关检验结果
□ 主管医师查房
□ 书写病程统计

（有呼吸肌麻痹）
□ 依据患者呼吸机恢复情况及肌电图结果决定是否进行气管切开（髓鞘损伤□ 轴索损伤□）
□ 向家眷交待病情，确立是否气管切开
□ 主管医师查房
□ 完成病程统计
□ 追访腰穿送外院结果,必需时复查腰穿

（有呼吸肌麻痹）
□ 进行气管切开

重
点
医
嘱
临时医嘱：
□ 苯海拉明 20mg im应用免疫球蛋白前
□ 免疫球蛋白20g静滴（以50㎏患者为例）

临时医嘱：

长久医嘱：（有呼吸肌麻痹）
□ 停气管插管护理
□ 气管切开护理
□ 气管切开小换药QD
□ 气管切开吸痰（必需时）
临时医嘱：
□ 气管切开(有呼吸肌麻痹)
□ 腰穿穿刺
□ 脑脊液常规
□ 脑脊液生化
□ 脑脊液涂片找菌
□ 脑脊液免疫球蛋白
□ 穿刺细胞学病理检验
关键护理工作
□ 观察病情改变同前
□ 按时评定病情，对应护理方法到位
□ 按时评价护理效果并统计
□ 特殊用药护理同前

□ 观察病情改变同前
□ 按时评定病情，对应护理方法到位
□ 按时评价护理效果并统计
□ 特殊用药护理同前

□ 观察病情改变同前
□ 按时评定病情，对应护理方法到位
□ 按时评价护理效果并统计
□ 实施腰穿护理常规
□ 特殊用药护理同前
病情
变异
统计
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士署名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班

医师署名

时间
住院第8天
住院第9天
住院第10天
主
要
诊
疗
工
作
□ 主治医师查房
□ 完成上级医师查房统计
□ 复查三大常规、生化全项
□ 向患者及家眷介绍病情及复查腰穿检验结果
□ 依据生化结果调整肠内营养支持诊疗方案(有呼吸肌麻痹)
□ 主任医师查房
□ 完成上级医师查房统计
□ 向患者及家眷介绍病情及相关检验结果
□ 主管医师查房
□ 完成病程统计
重
点
医
嘱
临时医嘱：
□ 血常规、尿常规、便常规、生化全项
□ 痰培养+药敏(有呼吸肌麻痹)
长久医嘱:
□ 停地塞米松10mg 静滴qd
□ 强松40mg qd
临时医嘱：（有呼吸肌麻痹）
□ 痰培养+药敏
临时医嘱：（有呼吸肌麻痹）
□ 痰培养+药敏
关键护理工作
□ 观察病情改变同前
□ 按时评定病情，对应护理方法到位
□ 按时评价护理效果并统计
□ 特殊用药护理同前
□ 按时评定病情，对应护理方法到位
□ 按时评价护理效果并统计

□ 按时评定病情，对应护理方法到位
□ 按时评价护理效果并统计

病情
变异
统计
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士署名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班

医师署名

时间
住院第11天
住院第12天
住院第13天
住院第14天
主
要
诊
疗
工
作
□ 主治医师查房
□ 完成上级医师查房统计
□ 主管医师查房
□ 完成病程统计
□ 依据药敏结果并结合临床调整抗生素（有呼吸肌麻痹）

□ 主治医师查房
□ 书写上级医师查房统计

（无呼吸肌麻痹）
□ 确定患者出院日期并通知患者及其家眷
□ 请康复科会诊，提供出院后康复指导

（有呼吸肌麻痹）
□ 调整呼吸机参数
□ 病情稳定后可转二级医院诊疗
□ 主管医师查房
□ 书写病程统计及出院小结
□ 通知出院处
□ 向患者及家眷通知出院后注意事项、药品服用方法（强松每七天减10mg，逐步减量至停止）和复诊时间，同时定时复查血糖。
重
点
医
嘱

临时医嘱：
□ 明日出院
□ 出院带药
□ 请康复科会诊

关键护理
工作
□ 按时评定病情，对应护理方法到位
□ 按时评价护理效果并统计

□ 按时评定病情，对应护理方法到位
□ 按时评价护理效果并统计

□ 评价患者现在身体情况，依据患者存在护理问题做好出院指导：如服用药品注意事项、日常生活指导；鼻饲、尿管、肢体活动、意外安全等指导；通知复诊时间
□ 完善多种表格统计
□ 完善出院护理统计
疾病变异
统计
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士署名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班

医师署名