《北大糖尿病论坛 》生活方式与“心-肾-代谢综合征”论文 集锦 2024PUDF.docx

李光伟教授：大庆研究新启示，生活方式干预对“心血管-肾脏-代谢综合征”的影响2024-05-21来源：医脉通关键词：2024PUDF大庆研究引言：2024年5月18日，由北京大学糖尿病中心、中国糖尿病杂志、中国医学救援协会联合主办的“2024 北大糖尿病论坛”于首都北京盛大召开。“北大糖尿病论坛”自2005年至今，已成功举办二十届，在业内极具影响力。本届论坛以“心肾代谢”为核心议题，聚焦糖尿病及其并发症的防治策略。会上，中国医学科学院阜外医院李光伟教授以心血管-肾脏-代谢综合征的早期干预来自大庆研究的启示为题发表主题演讲，为生活方式干预助力临床诊治糖尿病及其并发症提供了重要的参考价值。心血管-肾脏-代谢综合征与糖尿病关联密切，亟需采取有效的干预手段2型糖尿病（T2DM）可引起一系列并发症，如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、卒中、心血管疾病、糖尿病神经病变等（图1），糖尿病及其并发症严重危害患者身心健康，给患者家庭及社会造成了沉重的经济负担。图1. 糖尿病相关并发症李光伟教授指出，在过去，糖尿病治疗以“血糖达标”为核心，而随着研究的不断探索和临床实践的不断深入，近年来糖尿病治疗理念发生了从“关注血糖个体化达标关注患者预后结局”的转变，由此可见，降低糖尿病相关并发症的风险，尤其是心血管疾病、肾脏疾病和代谢综合征的防治，已成为糖尿病防治中的一项重要工作。近年来，胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）等新型降糖药物在糖尿病高血糖、心、脑、肾并发症方面的获益已在诸多研究中得到了证实，而生活方式干预对糖尿病心脑血管并发症防治的依据还十分欠缺。 “大庆糖尿病干预研究”开创先河，为生活方式干预预防糖尿病打下坚实基础糖尿病具有高致残率和高死亡率，且较高的医疗负担给全球糖尿病患者带来了巨大的挑战，在20世纪80年代，糖尿病究竟是否能够预防，全世界没有明确的答案。直到1985年，来自北京协和医院的潘孝仁教授提出了别具一格的想法，他认为，糖尿病是治不完的，因为糖尿病与生活环境、不良习惯和生活方式息息相关。建立健康的生活习惯不仅可能预防糖尿病，而且可能降低糖尿病相关的大小血管并发症。因此，潘教授以过人的远见和勇气精心设计了“大庆糖尿病预防研究”。 “大庆糖尿病预防研究”旨在糖耐量减低的人群中，探讨积极的生活方式干预是否能有效地预防糖尿病。此研究共纳入33家诊疗单位、110660例患者，以诊所为单位进行随机分组，按照对照组、饮食组、运动组和饮食联合运动干预组进行1：1：1：1分配，干预方式为中等强度的生活方式干预。随访时间为最初一个月每周一次，每月一次共三个月，随后每三个月一次直至六年结束。结果显示，以小组为单位的中等强度生活方式干预可以有效降低糖尿病的发生风险（图2）。图2. 大庆糖尿病预防研究结果 “大庆20-30年长期随访研究”证实，生活方式干预可延缓糖尿病及其并发症的发生自1992年“大庆糖尿病预防研究”公布了首次研究结果，潘教授带领的团队此后又经历了长达20-30年的随访研究。长期随访研究的目的是观察生活方式干预预防糖尿病的后效应，以及评估糖尿病高危人群生活方式干预对心血管疾病、微血管病变和死亡的影响，结果表明：生活方式干预预防糖尿病具有长期的后效应：20年间干预组糖尿病发病率比非干预组降低43%风险比（HR）=0.57，95%置信区间（CI）：0.41-0.81；6年干预试验期间，干预组糖尿病发病率比非干预组降低51%（HR=0.49，95%CI：0.33-0.73）（图3）。图3. 大庆研究随访20年的结果生活方式干预可降低心血管疾病和心血管死亡风险：20年随访结果显示，与对照组相比，干预组首次发生心血管疾病、心血管死亡和全因死亡率呈下降趋势，但没有显著的统计学差异。但是到23年发现，干预组累积心血管疾病死亡风险降低41%（HR=0.59；95%CI：0.36-0.96）。生活方式干预可降低微血管病变的发病率：与对照组相比，干预组20年累积严重视网膜病变发病率降低43%（HR=0.53，95%CI：0.29-0.99）。大庆研究30年心血管疾病、微血管病变和死亡的大结局提示，生活方式干预对“预防糖尿病、减少心血管事件、微血管并发症和心血管死亡、全因死亡”都具有显著的效果，这可能是干预措施推迟了糖尿病的发生，进而延缓了糖尿病并发症的发生时间。34年分析结果提示与饮食相关的干预对大血管并发症和死亡风险降低的影响比单纯运动干预更为可靠。原因可能是饮食比运动干预在老年人更容易长久坚持，而且无安全性的忧虑。本文小结综上所述，糖尿病与心血管-肾脏-代谢综合征息息相关，严重加剧了全球的疾病和经济负担。令人欣喜的是，“大庆糖尿病干预研究”和“大庆长期随访研究”揭晓，有效的生活方式干预可降低糖尿病及其并发症的发生风险，这不仅提示，糖尿病是可以预防的，而且为糖尿病患者带来了“生活方式干预预防糖尿病，可能减低数十年间心血管疾病、微血管病变”的美好前景。期待我国将有更多仁人志士和医学大家在糖尿病及其并发症防治领域进行更深入的探讨，为我国糖尿病防治事业持续添砖加瓦。洪天配教授：“心-肾-代谢综合征”治疗展望，“降糖”兼具“减重”获益更佳！2024-05-23来源：医脉通关键词：2024PUDF心肾代谢综合征审核：洪天配 教授形势严峻：超重或肥胖与“心-肾-代谢综合征”密不可分洪天配教授指出，目前流行病数据显示，全球范围内近半数2型糖尿病（T2DM）患者未能实现血糖达标，其中超重或肥胖的占比超过50%。研究数据表明，T2DM患者中血糖控制未达标（HbA1c7%）及超重或肥胖的患者比例在美国分别为49.5%、89.7%，欧洲为46.4%、85.3%，日本为51.5%、52.7%，我国为50.6%和65.3%。与此同时，T2DM患者中超重或肥胖的比例有逐年升高的趋势（图1）。图1 T2DM合并超重或肥胖逐年增高超重或肥胖是T2DM病理生理的关键组成部分，肥胖相关的胰岛素抵抗可加剧脂肪组织的炎症和葡萄糖转运功能的受损，最终导致胰岛细胞功能的失代偿，并且体重或腰围的增加会加重胰岛素抵抗程度，不仅可以增加T2DM的风险，还会增加血糖管理的难度。此外，肥胖还是射血分数保留性心力衰竭（HFpEF）的危险因素，HFpEF患者中合并超重或肥胖的比例高达85%，减重措施可以有效改善HFpEF相关临床指标。纤丝万缕：糖尿病、心血管疾病、慢性肾脏病相互关联2017年全球疾病负担研究的系统分析表明，T2DM已成为越来越常见的慢性肾脏病（CKD）病因。与无CKD患者相比，T2DM合并CKD患者发生冠心病和脑卒中的风险显著升高。T2DM合并CKD患者的心血管死亡风险较单纯T2DM患者和单纯CKD患者分别高出2倍和1倍。此外，糖尿病合并心血管疾病（CVD）或CKD会引起加倍的寿命损失。与单纯糖尿病或CKD相比，糖尿病合并CKD会显著增加全因死亡。由于心血管、肾脏、代谢系统相互关联，因此心血管-肾脏-代谢综合征（CKM）的概念应运而生。2023年美国心脏学会（AHA）发表了关于CKM的主席建议，对CKM的概念进行了详细阐述。CKM定义为由肥胖和糖尿病、CKD及CVD之间病理生理相互作用导致的全身性疾病。真实世界研究数据显示，T2DM合并CKM综合征的患者比例高达93.7%。新的循证医学证据表明，肥胖和T2DM与心肾并发症之间还可能存在新的病理生理机制（图2）。图2 2型糖尿病与心肾并发症之间的关系应对策略：“降糖兼具减重”带来显著的心、肾、代谢获益洪天配教授指出，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）具有降糖、减重以及显著的心肾获益。新版 ADA/EASD共识提出应将降血糖、减重、心肾保护和心血管危险因素管理作为T2DM的综合管理策略。近些年来的研究数据显示，GLP-1RA、葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）/ 胰高糖素样肽-1（GLP-1）双受体激动剂（如司美格鲁肽、替尔泊肽）等新型降糖药物对T2DM患者的体重管理具有较强疗效，且带来的减重效应可进一步改善T2DM患者的血糖控制。因此，ADA指南推荐，对于超重或肥胖的T2DM患者，应首选兼具减重作用的降糖药物，包括GLP-1RA和GIP/GLP-1双受体激动剂。本文小结洪天配教授对本次报告内容进行总结：肥胖、T2DM与心肾疾病密切相关、相互联系，应在整体层面上视为一组综合征。T2DM的综合管理应将降血糖、减重、心肾保护和心血管危险因素管理作为同等重要的地位。因此，在临床实践中，对于超重或肥胖的T2DM患者，应首选兼具降糖和减重作用的药物，并进行个性化、规范化和多学科协作的医疗照护，争取实现心血管-肾脏-代谢的全方位管理。郭立新教授：体育运动对“心-肾-代谢综合征”的干预效果 | 2024PUDF2024-05-21来源：医脉通关键词：2024PUDF心-肾-代谢综合征CKM审核：郭立新 教授环环相扣：T2DM、CVD、CKD发病密切相关郭立新教授指出，糖尿病、心血管疾病（CVD）、慢性肾脏病（CKD）是全球三大慢性疾病，三者流行病学现状不容乐观。国际糖尿病联盟（IDF）数据显示，2021年全球20-79岁糖尿病患者人数高达5亿，我国约为1.4亿。2022年全球CVD导致1980万人死亡，34%的心血管死亡发生在70岁之前，而我国CVD患者高达3.3亿。此外，2020年全球疾病负担（GBD）研究显示，2017年有记录的全球CKD患病人数约为7亿，中国约为1.2亿。2型糖尿病（T2DM）、CVD和CKD通常共同存在，且一种疾病会增加其他疾病的发病风险。多项研究显示，T2DM与CVD、CKD共病率极高：China Heart Survey研究纳入3513例冠心病患者，调查了其中糖尿病患者的患病率，结果发现，冠心病患者中，52.9%的患者合并T2DM。CKD-JAC研究显示，CKD患者糖尿病的患病率为41.7%（表1）。随着认识的加深，人们逐渐发现，代谢性疾病、CVD、CKD共病应为一种综合征。表1. CKD-JAC研究结果2023美国心脏协会（AHA）主席提出了心血管-肾脏-代谢综合征（CKM）的概念，指出CKM是一种健康紊乱，是由肥胖、糖尿病、CVD、CKD之间病理生理相互作用导致的全身心疾病，并建议CKM应分为0-4期，且患者需进行体育运动。卓有成效：体育运动是应对CKM的重要措施国家体育总局2014年全民健康活动调查数据显示，我国经常参加身体活动的居民比例为33.9%，其中，20岁以上城乡居民经常参加体育锻炼的比例仅为14.7%。研究显示，缺乏体育运动是T2DM和动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的共同危险因素。多项国内外权威指南均推荐CKM患者应进行适量的体育运动：中国2型糖尿病运动治疗实践指南建议所有T2DM患者，特别是有胰岛素抵抗和体质指数（BMI）较高的患者，应每30min进行一次任何强度的活动以中断久坐，改善血糖控制（A）。2023美国临床内分泌医师协会（AACE）专家共识推荐，超重/肥胖的患者应进行体育运动（图1）。图1. 2023 AACE专家共识美国糖尿病协会（ADA）发布的2024 ADA指南提出，T2DM患者应减少久坐时间，进行步行、出汗（中度至中度活动）、增加力量训练等体育活动。中国心血管病一级预防指南推荐，成人每周应进行至少150min中等或75min高强度身体活动（或等效的中等或高强度身体活动组合），以降低心血管病风险（推荐级别I，证据等级B）。2024改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）临床实践指南推荐，CKD患者应进行体育运动。体育运动可分为有氧运动、抗阻运动、柔韧性运动、有氧运动和抗阻运动相结合、高强度间歇运动、祖国传统运动6种类型，不同类型的运动在CKM患者中的多重获益已获得大量循证医学证据的支持：Kanaley JA等人发表的研究表明，抗阻运动训练通常可以使骨密度、血压、血脂、胰岛素敏感性等因素改善10%-15%，而高强度间歇运动可改善餐后血糖、动态血糖波动、胰岛细胞功能，降低BMI和减少CVD风险因素，改善内皮功能等多种优势。统筹兼顾：开具运动处方需考虑多种因素2型糖尿病缓解中国专家共识指出，医生开具运动处方应该按照“评估健康、制定目标、选择项目、设定强度、运动训练、评估效果、适时调整”的流程来进行（证据级别：2a，推荐级别：B)（图2）。郭教授强调，对于多数计划参加低到中等强度活动（如：快走）的患者，不需要进行运动前的医学评估，若患者出现心血管疾病或微血管并发症的症状则需要进行医学评估。图2. 开具运动处方的流程对于需要通过运动减重的患者，2型糖尿病缓解中国专家共识推荐，有氧运动是最佳减脂方案，可以减少全身脂肪，建议每周不少于150 min的中等强度有氧运动。每周同时应进行不少于2次的抗阻运动（证据级别：2a，推荐级别：B)。在制定减重运动处方时，需确定病人肥胖的原因、程度和健康状况，明确安全运动的强度和有效运动的强度，最后制定科学有效的减重运动处方。最后，需要关注的是，患者在体育运动过程中可能会出现低血糖等突发事件，尤其是使用胰岛素和胰岛素促泌剂的T2DM患者，运动可能会增加低血糖的风险，因此，给药时需要考虑时间、剂量、运动量等问题。低血糖通常发生在运动后6-15小时内，需要警惕夜间低血糖的发生。此外，对于合并不同疾病的糖尿病患者，需有针对性地采取相关的预防措施，以降低不良事件的发生（表2）。表2. 糖尿病慢性并发症运动中出现不良事件的预防措施本文小结T2DM、CVD与CKD密切相连，互为影响，三者之间通过病理生理相互作用导致的CKM是一种全身性疾病，近年来，在临床上受到了广泛的关注。研究证实，缺乏体育活动是CKM的危险因素之一，鉴于此，既往各大国内外权威指南均强调体育运动在应对CKM中的重要性，不同类型的体育运动对CKM的多重获益也获得了大量循证医学证据的支持。值得关注的是，临床在为T2DM、肥胖患者开具运动处方时，需遵循指南制定的原则和流程，严格按照标准、个体化为患者制定科学合理的运动处方，并对运动前、中、后的风险进行准确的判断，以助力更多心肾代谢综合征患者实现更好的获益。