心肌梗塞护理查房.ppt

ICU:段希平急性心肌梗死-护理查房定定义：在在冠冠状状动脉脉病病变的的基基础上上，发生生冠冠状状动脉脉血血供供急急剧减减少少或或中中断断，使使相相应的的心心肌肌严重重而而持持久久地地急急性性缺缺血血导致致心心肌肌坏坏死死，是是 为 急急 性性 心心 肌肌 梗梗 死死（actue myocardial infarction,AMI）心肌梗死（心肌梗塞心肌梗死（心肌梗塞）病因及病因及发病机制病机制l 基基 本本 病病变l 冠冠状状动脉脉粥粥样硬硬化化l 管腔管腔严重狭窄重狭窄 l l 侧枝枝循循环尚尚未未建建立立l l 心肌供血不足心肌供血不足在此基在此基础上上发生血供生血供进一步急一步急剧减少或中断减少或中断1h,心肌梗死心肌梗死1 1、休休克克、脱脱水水、出出血血、外外科科手手术或或严重的心律失常重的心律失常2 2、工作、工作过累、重体力累、重体力劳动等等3 3、精神、精神紧张，情，情绪激激动时4 4、饱餐餐、大大量量饮酒酒、进食食大大量脂肪物量脂肪物质。5 5、寒寒冷冷刺刺激激，特特别是是迎迎冷冷风疾走疾走6 6、便便秘秘，尤尤其其是是在在老老年年人人中中，因排便用力屏气而因排便用力屏气而导致致诱因病病因因病理病理一、冠脉病一、冠脉病变 与与 梗死部位梗死部位 临床表床表现发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸，气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁，性质较剧，持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。先兆疼痛疼痛缓解后解后收收缩压仍仍80mmHg,或原有高或原有高血血压收收缩压下降下降80mmHg；伴有伴有烦躁不安，皮肤湿冷，脉躁不安，皮肤湿冷，脉细速，多汗，少尿，神志速，多汗，少尿，神志迟钝 原因：心肌坏死原因：心肌坏死 CO下降下降 神神经发射射 周周围血管血管扩张原因：心梗后心原因：心梗后心脏缩舒功舒功能明能明显减弱，以及收减弱，以及收缩不不协调。表表现：主要：主要为左心衰左心衰，当当右室梗死可表右室梗死可表现为右心衰，右心衰，BP下降。下降。临床表床表现1、疼痛：是最早出现的症状，患者常烦躁不安，出汗，恐惧，有濒死感。特点：重、长、汗、怕注意：非典型部位的AP，老年人可为无痛性MI心肌梗死与心心肌梗死与心绞痛的区痛的区别实验室和其他室和其他检查ECG实验室室检查l1、血液 检查：WBC增高，l ESR增快l2、血心肌坏死标记物增高：l 肌红蛋白（出现最早）肌钙蛋白（特异性指标）检验项目目正常值12.1510:0712:2912.1612.1712.18肌肌红蛋白蛋白(ng/ml)7-76412.00565.00139.0034.00肌肌钙蛋白蛋白T(ng/ml)0-0.10.541.2519.315.96心肌心肌酶a-羟丁酸脱丁酸脱氢酶（u/l）80-220711.0567.0乳酸脱乳酸脱氢酶（u/l）120-250736.0591.0肌酸激肌酸激酶同工同工酶（u/l）0-25217.019.0肌酸肌肌酸肌酶（u/l）50-3102313.0278.0谷草谷草转氨氨酶（u/l）15-40169.036.0血血红蛋白（蛋白（g/l）7288N端端脑钠肽（pg/ml）0-125282.003392.003610.00D-二聚体（二聚体（ug/ml）0-0.51.942.22降降钙素原素原(ng/ml)0-0.50.291.300.59并并发症症一、监护和一般治疗：1、监护。2、休息：卧床休息2周。3、吸氧。治治疗原则：保护和维持心脏功能，改善心肌血液供应，挽救濒死心肌，缩小心肌梗塞范围，及处理并发症防止猝死。及早发现 及早治疗 二、对症处理：解除疼痛：解除疼痛：解除疼痛：解除疼痛：应尽早解除疼痛，一般可杜冷丁50100mg，或吗啡510mg，为避免恶心呕吐可同时给予阿托品0.5mg 肌注。控制休克：控制休克：有条件者应进行血流动力学监测，根据中心静脉压、肺毛细血管楔嵌压判定休克的原因，给予针对性治疗。消除心律失常：消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。治治疗心力衰竭：心力衰竭：严格休息、镇痛或吸氧外，可先用利尿剂，常有效而安全。三、挽救濒死心肌、缩小梗塞范围。抗凝疗法：广泛的心肌梗塞或梗塞范围在扩大，可考虑应用。受体阻滞剂：急性心肌梗塞早期，应用心得安或美多心安可能减轻心脏负荷，改善心肌缺血的灌注。钙拮抗剂：异搏定、硝苯吡啶对预防或减少再灌注心律失常保护心肌有一定作用。葡萄糖胰岛素钾（极化液）：氯化钾1.5g，普通胰岛素8单位加入10葡萄糖液500ml中，静脉滴注。每日一次，714日为一疗程，可促进游离脂肪酸的脂化过程，并抑制脂肪分解，降低血中游离脂肪酸浓度，葡萄糖和氯化钾分别提供能量和恢复心肌细胞膜的极化状态有利于心肌细胞存活。激素：急性心肌梗塞早期使用激素可能有保护心肌作用。心肌再灌注治疗：是起病3-6小时，（最多12小时）内使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，对梗死后心肌重塑哦有利，改善预后。溶栓治疗:应用溶酶激活剂激活血栓中纤溶酶原转变为 纤溶酶而溶解血栓。目前常有的药物有链激酶和尿激酶等。四.恢复期处理：可长期口服阿斯匹林100mg日，潘生丁50mg，每日3次，有抗血小板聚集，预防再梗塞作用。广谱血小板聚集抑制剂抵克力得有减少血小板的粘附，抑制血小板聚集和释放凝血因子等作用，可预防心肌梗塞后复发，剂量：250mg，每日12次，口服。病情稳定并无症状，34月后，体力恢复，可酌情恢复部分轻工作，应避免过重体力劳动或情绪紧张。病例汇报-八知道1、病人的基本情况2、诊断、既往史3、病情、饮食、睡眠、排泄4、阳性体征、阳性检查指标5、专科护理要点6、主要用药及目的7、常见并发症及预防8、针对护理计划病例病例基本情况基本情况床号2床姓名孟宪海性别男年龄54岁职业工人诊断断1 1、急性前壁心肌梗死、心律失常、室、急性前壁心肌梗死、心律失常、室颤、心肺复、心肺复苏术后、心源性休克后、心源性休克2 2、贫血原因待血原因待查：上消化道出血待除外：上消化道出血待除外3 3、胃、胃间质细胞瘤胞瘤 4 4、型糖尿病型糖尿病既既往往史史1 1、型糖尿病型糖尿病5 5年，血糖最高年，血糖最高19.7mmol/L,19.7mmol/L,未予未予药物治物治疗及及监测2 2、“胃胃间质瘤瘤”1 1年，胃部年，胃部恶性性肿瘤，已瘤，已发生肝生肝脏转移，移，口服口服“甲磺酸伊甲磺酸伊马替尼片替尼片”治治疗3 3、否、否认有食物、有食物、药物物过敏史，手敏史，手术、外、外伤、输血史。血史。病例病例-病史病史主因主因发作性心悸气短作性心悸气短6天，天，12.13 10:00入住呼吸内科入住呼吸内科12.15 2:40诉胸部酸痛，持续10余分钟后缓解3:50诉胸部酸痛，位于胸骨中下段，约手掌大小，呈持续性，无放散性疼痛。Bp130/90mmHg4:00突发意识丧失，抽搐，呼吸缓慢，立即给予心肺复苏。心电图示：室颤，除颤3次，转为窦性心律。请重症医学科会诊：给予气管插管开放气道；予肾上腺素0.5mg静脉注射，门冬氨酸钾镁60ml静点。患者呕吐，为黄绿色胃内容物，予负压吸引。4:15患者意识转清，能正确回答问题，呼吸规律，四肢活动良好拔出气管插管时间病情变化治疗、用药、目的、12.15转入6:30T：36.5，P：0次/分，R:30次/分，Bp:0mmHg.昏迷状态，双侧瞳孔正大等圆，直径4mm,对光反射灵敏。心率420次/分，心电监护示：室颤。双双侧眼眼睑水水肿，结膜膜苍白，无黄染。呼吸浅快，白，无黄染。呼吸浅快，双肺呼吸音弱，右肺可双肺呼吸音弱，右肺可闻及湿及湿罗音和痰音和痰鸣音。音。1、立即心肺复苏，电除颤，行气管插管术予呼吸机辅助通气。2、心电、血氧饱和度监测，电脑血糖监测3、肾上腺素1mg 静推，胺碘酮抗心律失常药泵入，氯化钠快速补液静点6:50患者恢复窦性心律，Bp:80/50mmHg。患者躁动地西泮10静脉注射7:30患者意识恢复，呼吸平稳，心律：110次/分化验结果回报：红细胞：2.21*1012/L,血红蛋白：72g/L钾：2.98mmol/L复合辅酶A营养心肌，艾斯奥美拉唑抑制胃酸分泌，氨基酸、转化糖、VC营养药物，头孢哌酮抗炎药物治疗,予多巴胺组液升压药物。“AB”型RH阳性去白悬浮红细胞2单位静点。加强补钾治疗，监测血糖。患者无溶栓及冠脉介入指征，患者有消化道出血，患者无溶栓及冠脉介入指征，患者有消化道出血，恶性性肿瘤瘤为抗凝，抗血小板聚集治抗凝，抗血小板聚集治疗禁忌，心禁忌，心源性休克不能源性休克不能应用用扩张血管血管药物治物治疗。12.16患者夜间入睡困难，示意疼痛难忍给予布桂嗪0.1g肌肉注射，持续心电监护，呼吸机辅助呼吸12.17 患者神志清，呼吸平稳，咳痰有力，夜间睡眠差，咽喉部疼痛难忍，拔出气管插管，给予无创呼吸机辅助呼吸予吗啡皮下注射，甲泼尼松龙防喉头水肿药物治疗。口服温开水无不适12.18患者夜间可间断入睡，无发热及胸痛，呼吸平稳停呼吸机辅助呼吸，给予面罩吸氧。予流食12.19患者病情平稳，转入心内科继续治疗阳性阳性检查心心脏彩超：彩超：左房增大，余心脏腔室内径正常，节律不整，室壁厚度及运动幅度正常，主动脉瓣回声增强，与瓣膜未见明显异常，心包腔内未见明显液性暗区二尖瓣环组织多普勒E/A：1CDFI:二尖瓣收缩期可见轻度反流视谱 三尖瓣收缩期可见轻度反流视谱。左房增大 二、三尖瓣轻度返流左室舒左室舒张功能减低功能减低胸胸部部CT平平扫：冠状动脉走行区可见钙化斑：冠状动脉硬化心心电图：V1-V5，ST段抬高明显，新出现右束支传导阻滞病例病例-阳性体征，阳性阳性体征，阳性检查指指标检验项目目正常值12.1510:0712:2912.1612.1712.18肌肌红蛋白蛋白(ng/ml)7-76412.00565.00139.0034.00肌肌钙蛋白蛋白T(ng/ml)0-0.10.541.2519.315.96心肌心肌酶a-羟丁酸脱丁酸脱氢酶（u/l）80-220711.0567.0乳酸脱乳酸脱氢酶（u/l）120-250736.0591.0肌酸激肌酸激酶同工同工酶（u/l）0-25217.019.0肌酸肌肌酸肌酶（u/l）50-3102313.0278.0谷草谷草转氨氨酶（u/l）15-40169.036.0血血红蛋白（蛋白（g/l）7288N端端脑钠肽（pg/ml）0-125282.003392.003610.00D-二聚体（二聚体（ug/ml）0-0.51.942.22降降钙素原素原(ng/ml)0-0.50.291.300.59护理理诊断断1、疼疼痛痛 与与心心肌肌缺缺血血坏坏死死有有关关2、有有便便秘秘的的危危险 与与进食食少少、活活动少少、不不习惯床床上上排排便便有有关。关。4、知知识缺缺乏乏 与与医医疗信信息息来源受限有关来源受限有关5、焦焦虑 恐恐惧惧 与与剧烈烈疼疼痛痛濒死感及担心死感及担心预后有关后有关6、睡睡眠眠形形态紊紊乱乱 与与长期期卧床，缺乏卧床，缺乏锻炼有关有关7、心心输出出量量减减少少 与与心心肌肌坏死心坏死心泵血功能下降有关。血功能下降有关。8、潜潜在在并并发症症：心心律律失失常常、心力衰竭心力衰竭护理目理目标可主诉疼痛程度减轻或消失活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失能描述预防便秘的措施，不发生便秘可以了解冠心病和心肌梗死的基本知识和防治方法精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心睡眠情况得到改善及时处理心律失常和心力衰竭休息：痛时绝对卧床，环境安静，限制探视给氧：间断或持续给氧心理护理：疼痛剧烈时尽量有人陪伴，病人表达内心感受，接收病人反应。介绍环境，监护仪的作用，工作操作是稳健，不慌不忙，不要在病人面前讨论病情止痛治疗的护理：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯，烦躁不安者可肌注地西泮，注意有无呼吸抑制，脉搏加快等不良反应，随时监测血压1 1、疼痛、疼痛护理理措施措施急性期绝对卧床休息协助病人生活护理制定合理的活动计划解释合理活动的重要性指导病人进行康复训练活动时的监测2 2、活、活动无耐力无耐力运动时心率增加小于10次/分可加大运动量，进入高一阶段的训练若运动时心率增加超过20次/分，收缩压降低超过15mmHg,出现心律失常或心电图ST段缺血型下降0.1mV或上升0.2mV，则应退回到前一个运动水平出现下列情况应减慢运动进程或停止运动：胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等心肌梗死3周内活动时，心率变化超过20次/分，或血压变化超过20mmHg心肌梗死6周内活动时，心率变化超过30次/分，或血压变化超过30mmHg康复康复训练活活动量安排量安排第一周 严格卧床休息，可做低运动量的体力活动，如肢体的被动活动，减少静脉血液瘀滞及血栓形成第二周 应逐渐增加体力活动，可被动或主动的床上坐起，增加床边起坐的时间、次数和活动量第三周 可在床边室内活动和自身护理第四周 可离开病室到走廊、厕等处，作近距离的活动一个月后可出院休养病后第7-8周，可行康复训练允许病人做一般家务劳动及完全自我护理2-3个月可恢复工作3 3、便秘、便秘1指导患者进食富含纤维素的水果和蔬菜2、排便时勿用力，如遇大便干结，遵医嘱口服果导片或应用开塞露3、排便时提供隐蔽的环境4、严密监测生命体征，尤其血压变化知知识缺乏缺乏给患者讲解疾病相关知识发放宣传手册把疾病预防知识渗透到日常生活护理当中，加强、加深病人的理解同时对家属进行健康宣教焦焦虑1、解释说明有关疾病的基本知识和防治方法，增强战胜疾病的信心2、讲解入住ICU后病情的任何变化都在医护人员的严密监护下并能得到有效及时的治疗3、加强与病人沟通，做好生活护理，态度和蔼，取得病人的信赖4、鼓励患者多饮水，以利造影剂的尽早排出，减少对肾脏的损害睡眠形睡眠形态的紊乱的紊乱1 1、协助助患患者者翻翻身身，按按摩摩受受压皮皮肤肤，缓解解患者因久卧而患者因久卧而产生的不适生的不适2 2创造舒适、安静的造舒适、安静的环境，增加舒适度境，增加舒适度3 3、将将监护仪的的报警警声声尽尽量量调低低，以以免免影影响病人休息，增加心理响病人休息，增加心理负担担4 4遵医嘱可以口服舒遵医嘱可以口服舒乐安定安定心心输出量减少出量减少1 1、急急性性期期绝对卧卧床床休休息息，根根据据病病情情采采取取循序循序渐进方式活方式活动2 2、协助病人生活助病人生活护理理3 3、少量多餐易消化、少量多餐易消化饮食，限制探食，限制探视4 4、记录出入量，控制出入量，控制输液速度液速度5 5、备好急救器械和好急救器械和药品品潜在并潜在并发症：心力衰竭症：心力衰竭1 1、监测患患者者的的心心率率、血血压、CVPCVP、及及血血氧氧饱和和度度，严密密观察察病病人人有有无无呼呼吸吸困困难、咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、少少尿尿、颈静脉怒静脉怒张、心率加快等，听、心率加快等，听诊肺部有无湿肺部有无湿罗音音2 2、记录患者的患者的2424小小时出入量出入量3 3、避避免免情情绪激激动、饱餐餐、用用力力排排便便等等可可加加重重心心脏负担的因素担的因素4 4、一旦、一旦发生心力衰竭，按心衰生心力衰竭，按心衰进行行护理理潜在并潜在并发症：心律失常症：心律失常1 1、急急性性期期严密密心心电监护，及及时发现心心率率和和心心律律的的变化。化。2 2、发现频发室室性性期期前前收收缩及及严重重的的房房室室传导阻阻滞滞时，应立即通知医生。立即通知医生。3 3、遵遵医医嘱嘱使使用用利利多多卡卡因因等等药物物，警警惕惕室室颤或或心心脏停搏的停搏的发生。生。4 4、备好急救好急救药品和品和设备，随，随时准准备抢救。救。饮食食调节：低：低饱和脂肪和低胆固醇和脂肪和低胆固醇饮食食戒烟：是心肌梗死后二戒烟：是心肌梗死后二级预防的重要措施防的重要措施心心理理指指导：心心肌肌梗梗死死后后病病人人焦焦虑情情绪多多来来自自对今今后后工工作作能能力力和和生生活活质量量的的担担心心，应予予以以充充分分理理解解并并指指导病病人人保保持持乐观、平和的心情，正确、平和的心情，正确对待自己的病情待自己的病情康康复复治治疗 建建议病病人人出出院院后后进行行康康复复训练，适适当当运运动可可以提高病人的心理健康水平和生活以提高病人的心理健康水平和生活质量，延量，延长存活存活时间用用药指指导 指指导病病人人按按医医嘱嘱服服药，告告知知药物物的的作作用用和和不不良反良反应，并教会病人定期，并教会病人定期测脉搏，定期脉搏，定期门诊随随诊。健康指健康指导请爱护我们的心脏!谢谢！谢谢您的观看！