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脑梗塞患者护理脑梗塞患者护理教学示教教学示教二十六病区二十六病区 查晓静查晓静u脑梗塞相关知识脑梗塞相关知识 u查房示教查房示教内内 容容 概概 念念脑梗塞：脑梗塞：俗称“中风”或“缺血性脑卒中”，是指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化，临床上最常见的有脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性梗死等。常见病因常见病因脑血栓形成：脑血栓形成：动脉粥样硬化、动脉炎。脑栓塞脑栓塞：按栓子来源分三类心源性：心源性：占脑栓塞的60%-75%，栓子在心内膜和瓣膜产生，脱落入脑后治病。主要见于：1、房颤 2、心脏瓣膜病 3、心肌梗死 4、其他:心房黏液瘤、先心病或瓣膜手术 其中房颤是引起心源性脑栓塞最常见的原因。非心源性非心源性：指源于心脏以外的栓子随血流进入脑内造成脑栓塞来源不明：来源不明：少数病例查不到栓子来源腔隙性梗死腔隙性梗死：高血压、动脉粥样硬化和微栓子实验室检查实验室检查 CTCT和和MRIMRI检查：检查：CT检查在发病后24-48小时内可见病变部位呈低密度改变，发生出血性梗死时可见低密度梗死区出现1个或多个高密度影。MRI：发病数小时后即可显示相应病变区域。脑脊液检查：脑脊液检查：一般压力正常，压力增高提示大面积脑梗塞，如非必要尽量避免行此项检查。血液化验、心电图血液化验、心电图等常规检查，有助于发现病因和危险因素。临床表现临床表现 前循环梗死：肢体偏瘫、失语、感觉障碍、意识障碍等 后循环梗死：眩晕、呕吐、吞咽障碍等 不同梗死部位不同的临床表现快速识别脑卒中（中风120）：1、1张脸：不对称 口角歪斜2、查2只胳膊：平行举起 单侧无力0、(聆）听语言：言语不清 表达困难LovettLovett肌力分级法肌力分级法肌力分级标准肌力分级标准0级 完全瘫痪，肌力完全丧失1级 可见肌肉轻微收缩但无肢体运动2极 肢体能在床面上移动，但不能抬起3级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力4级 能做抗阻力动作，但肌力减弱5级 肌力正常失语的类型失语的类型运动性失语：运动性失语：患者能理解他人语言，构音器官的活动并无障碍，有的虽能发音但不能构成语言。完全性失语时，患者完全不能用评议表达思维活动，甚至个别的字、词、音节都不能发出。不完全性失语时，患者能发出个别的语音，但不能由语音构成词句，也不能将语言排列成必要的次序，以致这些评议杂乱无章，不能令人理解。感觉性失语：感觉性失语：患者听觉正常，但不能听懂他人评议的意义，虽有说话能力，但词汇、语法错误紊乱，答非所问，讲话内容无法使人真正了解，但常能正确模仿他人语言。命名性失语：命名性失语：患者言语、书写能力存在，但词汇遗忘很多，物体名称遗忘尤为显著。如让患者说出指定物品名称则更显困难，如经人提示可立即将物品名称说出，但不久又迅速遗忘。洼田饮水试验洼田饮水试验 让患者按习惯在5秒钟内喝下30ml水，根据饮水结果 进行分级 一级：能不呛地一次饮下30ml温水 二级：分两次饮下，能不呛地饮下 三级：能一次饮下，但有呛咳 四级：分两次以上饮下，有呛咳 五级：屡屡呛咳，难以全部咽下 结果判断：一级为正常 二级为可疑 三级以上为异常 二级和三级，原则上需要做V-VST(容积-粘度）试验 病情观察病情观察1、神志、瞳孔、生命体征变化 2、有无突然失语、肢体偏瘫、意识障碍 3、抗栓抗凝治疗期间有无出血倾向，如口腔黏膜、牙龈和 皮下出血及血尿、黑便 等 4、观察全身情况，有无栓子脱落引起的栓塞症状 护理措施护理措施 1、用药：抗血小板凝集、改善脑循环、抗感染、止咳化痰等治疗，并观察用药后的反应（1）静脉应用抗血管药物时，应用泵控制速度，并注意血压变化（2）用抗凝、溶栓药物时注意有无出血倾向如口腔黏膜、牙龈和皮下出血及血尿、黑便等及偏瘫或原症状加重2、对症处理：吸氧，床边备好急救设备，发生病情变化及时配合医生抢救3、风险评估：予跌倒/坠床、压疮、疼痛、DVT等风险评估，实施预防措施4、饮食：鼓励多饮水，以低盐低脂低胆固醇、高维生素为主，忌辛辣刺激食物，禁烟酒；有无吞咽困难，饮水呛咳予流质或半流质。昏迷患者给予鼻饲流质5、卧位：协助安置功能位，保持关节功能位6、活动与休息：每2小时翻身1次，偏瘫肢体保持肢体功能位置，早期、持续进行有效功能锻炼防止肢体废用7、生活照料：根据自理能力给予相应生活 照料，做好皮肤、口腔、会阴部等基础护理 病例分析病例分析 患者2634床，武传根 男,82岁，已婚，离退休，患者一周余前无明显诱因下出现右侧肢体无力，右手持物不稳，活动不灵活，行走时右下肢拖拽，无头晕头痛，无恶心呕吐，无言语不清，无吞咽困难，无饮水呛咳，当时患者未重视，未就诊，至今患者症状稍有加重，遂至本院就诊，考虑“脑梗塞”收治入院。病程中无意识不清，无肢体抽搐，无高热寒战，无二便失禁。2 既往史：否认“高血压病”、“糖尿病”、“心脏病”病史；否认“肝炎”、“结核”等传染病病史；否认手术外伤史；否认食物药物过敏史。3入院查体：T：36.8 P：84次/分 R:18次/分 BP:150/80 mmHg，神志清，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。专科检查：神志清，查体合作，口齿清，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射两侧均敏，双眼球各向运动可，眼震（-），右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，颈软，无抵抗，右侧肢体肌力4+级，肌张力正常，左侧肢体肌力肌张力正常，右侧病理征（+），双侧浅感觉对称正常，无脑膜刺激征。洼田饮水试验：2级。V-VST试验：患者无口咽性吞咽障碍。4.辅助检查：查CT颅脑平扫（本院,2018-02-22,CT708928)检查结论:老年脑；两侧基底节、左侧放射冠区缺血梗塞灶，请结合MR检查。5.入院诊断：脑梗塞。护理体检（略）护理体检（略）带教老师与学生互动。（1）脑梗塞的定义（2）脑梗塞的常见类型（3）脑梗塞的临床表现（中风120）（4）肌力分级（5）洼田饮水试验方法