脑梗塞护理查房ppt课件.ppt

脑梗死神经内科护理查房查房目的房目的1.明确患者存在的明确患者存在的护理理问题2.对病人病人实施个体化的整体施个体化的整体护理理3.对脑梗死的相关知梗死的相关知识进行回行回顾概述概述l脑血管疾病是目前人血管疾病是目前人类三大死因之一，全球三大死因之一，全球每年有每年有460万人死于万人死于脑卒中，中国每年死于卒中，中国每年死于脑卒中者有卒中者有160万之众万之众l脑卒中卒中有高致残、致死率和高复发率有高致残、致死率和高复发率l以以时间计算算每每12秒有一个中国人秒有一个中国人发生生脑卒中卒中每每21秒有一个中国人死于秒有一个中国人死于脑卒中卒中l世界卒中日世界卒中日10月月29日日概述概述脑卒中包括卒中包括脑梗死（缺血性卒中）梗死（缺血性卒中）和和脑出血（出血性卒中），出血（出血性卒中），脑梗死梗死占全部占全部脑卒中的卒中的80%，二者的比例，二者的比例为6 6：1 1概述概述脑梗死（梗死（cerebral infarction CI）又）又称缺血性称缺血性脑卒中，是指各种原因引起卒中，是指各种原因引起的的脑部血液供部血液供应障碍，使局部障碍，使局部脑组织发生不可逆性生不可逆性损害，害，导致致脑组织缺血、缺血、缺氧性坏死。缺氧性坏死。临床床类型型动脉粥脉粥样硬化性血栓性硬化性血栓性脑梗死梗死脑栓塞栓塞腔隙性腔隙性脑梗死梗死分水岭梗死分水岭梗死 病病 因因 血管壁病血管壁病变血液成分血液成分血液血液动力学力学动脉硬化脉硬化血液成分改血液成分改变心房心房纤颤动脉炎脉炎血液粘度增高血液粘度增高心肌梗塞心肌梗塞 先天异常先天异常凝血机制异常凝血机制异常低血低血压血管血管损伤高血高血压 其他其他脑梗塞病理表现脑梗塞病理表现脑动脉脉闭塞塞6 6小小时以内以内脑组织改改变不明不明显，8 848小小时缺血最重的中心部位缺血最重的中心部位发生生软化，周化，周围形成形成半暗半暗带脑组织肿胀、变软，灰白，灰白质界限不清，界限不清，严重重时可形成可形成脑疝疝 镜下下:坏死期坏死期 软化期化期 恢复期恢复期危危 险 因因 素素 肥胖或超重肥胖或超重 缺乏合理运缺乏合理运动 高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症 食食盐摄入量高入量高 血小板聚集性高血小板聚集性高 口服避孕口服避孕药 遗传因素因素 季季节与气候与气候 膳食膳食营养素缺乏养素缺乏 高凝状高凝状态 药物物滥用用 炎性反炎性反应临床特点临床特点发病年病年龄：多高：多高龄，60岁以上以上起病状起病状态：多在安静状：多在安静状态下或睡眠下或睡眠中中发病病进展情况：数小展情况：数小时至至2 23 3日日前前驱症状：症状：头晕、眩、眩晕、肢麻或、肢麻或TIA的表的表现临床特点临床特点多数无意多数无意识障碍和障碍和颅内高内高压症状症状脑膜刺激征（膜刺激征（）CSF多正常多正常头颅CT48小小时出出现低密度灶低密度灶定位：似定位：似TIA,症状持症状持续24小小时临床分型临床分型1 1、完全型、完全型6小小时病情达高峰，常病情达高峰，常为完全性完全性偏偏瘫。本型一般。本型一般较严重，甚至昏迷。重，甚至昏迷。2 2、进展型展型局限性缺血症状，逐局限性缺血症状，逐渐进展，呈展，呈阶梯式加重，可持梯式加重，可持续6 6小小时数天数天临床分型临床分型3 3、缓慢慢进展型展型2 2周症状仍周症状仍进展。与展。与脑灌注减少，灌注减少，侧支循支循环代代偿不良，血栓向近心端逐不良，血栓向近心端逐;渐扩展有关。展有关。4 4、可逆性可逆性脑缺血缺血发作作出出现的神的神经症状一般在症状一般在2472小小时恢复，最恢复，最长可持可持续3 3周，不留后周，不留后遗症。症。临床表现临床表现颈内内动脉系脉系统脑梗死梗死病灶病灶对侧偏偏瘫偏盲偏盲偏身感偏身感觉障碍障碍失失语、失、失认等等临床表现临床表现椎椎-基底基底动脉系脉系统眩眩晕、呕吐、呕吐、共共济失失调交叉性交叉性瘫痪等。等。脑梗塞临床表现脑梗塞临床表现椎椎-基底基底动脉系脉系统 主要症状：主要症状：头晕或或眩眩晕、平衡障碍、平衡障碍，眼球震眼球震颤，可有，可有或无或无耳耳鸣；可能出可能出现的症状的症状交叉性感交叉性感觉障碍；障碍；交叉性交叉性瘫痪；眼外肌麻痹及复眼外肌麻痹及复视；球麻痹：吞咽困球麻痹：吞咽困难，饮水水呛咳，构音障碍；咳，构音障碍；病灶病灶侧Horner征征 病灶病灶侧小小脑性共性共济失失调，有失有失读症，偏盲症，偏盲 视觉性失性失认症、症、有失有失语深昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔、中枢性高热、中枢深昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔、中枢性高热、中枢性呼吸困难、延髓麻痹，多数不久死亡性呼吸困难、延髓麻痹，多数不久死亡脑梗塞神经查体脑梗塞神经查体 意意识状状态 颅 神神 经运运动系系统检查 清醒度清醒度注意力注意力定向力定向力 记忆力力语言功能言功能计算力算力自自发性性语言、理解力言、理解力命名能力、复述能力命名能力、复述能力近近记忆 远记忆时间、地点、人物时间、地点、人物一嗅二视三动眼四滑五叉六外展一嗅二视三动眼四滑五叉六外展一嗅二视三动眼四滑五叉六外展一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七面八听九舌咽迷副舌下十二全七面八听九舌咽迷副舌下十二全七面八听九舌咽迷副舌下十二全七面八听九舌咽迷副舌下十二全肌力六级肌力六级分级法分级法 0 0级 完全完全瘫痪1 1级 有肌肉收有肌肉收缩而无肢体运而无肢体运动；2 2级 肢体能在床面移肢体能在床面移动而不能抬起而不能抬起3 3级 肢体可抬离床面，但不能抗阻力肢体可抬离床面，但不能抗阻力4 4级 能抵抗阻力，但能抵抗阻力，但较正常差；正常差；5 5级 正常肌力。正常肌力。脑梗塞神经查体脑梗塞神经查体浅感浅感觉检查：痛：痛觉，触，触觉，温度，温度觉深感深感觉检查：运：运动觉，位置，位置觉，震，震动觉浅反射浅反射深反射深反射脑膜刺激征脑膜刺激征感觉系统检查感觉系统检查反射系统检查反射系统检查功能性健康型态功能性健康型态健康感知健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便正常。住院后以留置导尿，大便正常。功能性健康型态功能性健康型态活活动运运动型型态：平：平时体力下降，无参体力下降，无参加体育加体育锻炼，予室内活，予室内活动居多。居多。发病后病后卧床休息。卧床休息。睡眠睡眠休息型休息型态：患者一般晚上：患者一般晚上11点入点入睡，早上睡，早上6 6：00起床，无午睡起床，无午睡习惯。入院。入院来神志嗜睡。来神志嗜睡。认知知感知型感知型态：患者听力，：患者听力，视力正常，力正常，无感知异常。目前无感知异常。目前对疾病不甚了解。疾病不甚了解。自我感知自我感知自我概念型自我概念型态：目前自我感：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活差，神志嗜睡，肢体活动障碍。障碍。功能性健康型态功能性健康型态角色角色关系型关系型态：沟通有障碍，言：沟通有障碍，言语不不清。家庭主要成清。家庭主要成员，子女均体健，家庭，子女均体健，家庭关系和睦，关系和睦，邻里关系、病友关系良好。里关系、病友关系良好。性性生殖型生殖型态：丈夫已故，育：丈夫已故，育1 1子子2 2女。女。应对应激耐受型激耐受型态：遇：遇较大大问题时多多与子女商量，此次住院医与子女商量，此次住院医疗费用的用的经济压力不重，尚可力不重，尚可应付。付。家属健康史家属健康史父母均故，父母均故，1 1姐姐4 4弟弟1 1妹均体健，育有妹均体健，育有1 1子子2 2女，体健。女，体健。心理社会史心理社会史家庭关系和睦，家庭关系和睦，丈夫已故，子女丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、孝顺，邻里关系、病友关系良好。病友关系良好。主要的护理诊断主要的护理诊断调节颅内内压能力下降能力下降低效型呼吸型低效型呼吸型态营养失养失调：低于机体：低于机体需要量需要量排尿异常排尿异常-留置留置导尿尿皮肤完整性受皮肤完整性受损的危的危险躯体移躯体移动障碍障碍潜在并发症潜在并发症脑疝脑疝调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现1 1）密切）密切观察生命体征及神志瞳孔的察生命体征及神志瞳孔的变化。化。2 2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3 3）根据医嘱予脱水）根据医嘱予脱水剂的使用的使用,并并观察察药物的物的疗效和副作用。效和副作用。4 4）如果出）如果出现颅高高压征象征象时及及时通知医生，并通知医生，并做好各准做好各准备工作。工作。5 5）有出）有出现呕吐呕吐时及及时将将头转向一向一边，及，及时清清除呕吐物，注意保持呼吸道通除呕吐物，注意保持呼吸道通畅防止防止误吸。吸。护理评价护理评价观察患者生命体征是否正常察患者生命体征是否正常有无有无颅内高内高压出出现低效型呼吸型态：与肺部感染有关低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：预期目标：病人的呼吸型病人的呼吸型态改善态改善1 1）保持病室空气清新，温湿度适宜。）保持病室空气清新，温湿度适宜。2 2）加）加强翻身拍背翻身拍背q2h，口腔，口腔护理每天两次。理每天两次。3 3）及）及时监测生命体征的生命体征的变化，注意化，注意SaO2的的变化。化。4 4）有效氧气吸入，并及）有效氧气吸入，并及时复复查血气分析。血气分析。5 5）遵嘱予抗生素和沐舒坦抗炎祛痰治）遵嘱予抗生素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。6 6）鼓励病人多饮水以稀释痰液鼓励病人多饮水以稀释痰液护理评价护理评价l听诊肺部呼吸音是否正常。听诊肺部呼吸音是否正常。l呼吸道是否通畅。呼吸道是否通畅。l有无咳嗽，能否有效地咳出痰液。有无咳嗽，能否有效地咳出痰液。l呼吸困难的状况是否得到改善。呼吸困难的状况是否得到改善。营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态预期目标：病人保持良好的营养状态1 1）妥善固定留置鼻）妥善固定留置鼻饲管，保管，保证其有效其有效进食。食。2 2）定）定时鼻鼻饲高蛋白高高蛋白高维生素高生素高热量的流量的流质。3 3）保）保证每日的每日的输液量。液量。4 4）意）意识清楚后鼓励自己清楚后鼓励自己进食，少量多餐，食，少量多餐，循序循序渐进。护理评价护理评价l病人住院期病人住院期间未未发生生营养不良养不良排尿异常排尿异常-留置留置导尿：与神尿：与神经病病变、膀胱括、膀胱括约肌功能障碍有关肌功能障碍有关预期目期目标：置管期：置管期间无尿路感染；拔除无尿路感染；拔除导尿尿管后小便控制能力改善。管后小便控制能力改善。1 1）妥善固定留置）妥善固定留置导尿管，保尿管，保证其有效引流。其有效引流。2 2）在无菌操作下更）在无菌操作下更换引流管引流管QD，会阴消毒，会阴消毒QD。3 3）指）指导家属做好个人家属做好个人卫生，勤生，勤换裤子。子。4 4）注意）注意观察小便的性察小便的性质，颜色，量等的色，量等的变化。化。5 5）每周做好尿培养。）每周做好尿培养。6 6）定）定时开放开放导尿管，尿管，训练膀胱括膀胱括约肌的控制力。肌的控制力。护理评价护理评价置管期置管期间有无尿路感染；有无尿路感染；拔除拔除导尿管后小便控制能力能否改善。尿管后小便控制能力能否改善。皮肤完整性受皮肤完整性受损的危的危险：与：与长期卧床、腹泻期卧床、腹泻预期目期目标：皮肤完整无破皮肤完整无破损肛周皮肤粘膜干燥、清肛周皮肤粘膜干燥、清洁无破无破损排便成形，次数减少，不适症状减排便成形，次数减少，不适症状减轻/消消1 1）睡气）睡气垫床，保持床床，保持床单位干燥整位干燥整洁。2 2）加）加强翻身拍背翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突，适当按摩骨隆突处。3 3）进高蛋白高高蛋白高维生素富生素富热量食物。量食物。4 4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。用品。5 5）静脉）静脉输注刺激性注刺激性药品品时注意做好静脉保注意做好静脉保护6）保持床单位平整、清洁、干燥、无渣屑，保持床单位平整、清洁、干燥、无渣屑，以免刺激皮肤。以免刺激皮肤。7 7）肛周）肛周护理使用理使用软纸、温水、涂油保、温水、涂油保护、TDP烤灯烤灯护理理8 8）遵医嘱）遵医嘱给予止泻予止泻药护理评价护理评价皮肤完整性有无改变皮肤完整性有无改变排便是否成形，次数是否减少，不适症排便是否成形，次数是否减少，不适症状是否减状是否减轻/消失消失躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关有关预期目标：病人躯体活动能力增强预期目标：病人躯体活动能力增强1 1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2 2）向家属）向家属讲解功能解功能锻炼与疾病恢复的关系，指与疾病恢复的关系，指导进行患肢被行患肢被动功能功能锻炼。3 3）肢体被）肢体被动运运动方法是从小到大，循序方法是从小到大，循序渐进。4 4）意）意识恢复后鼓励恢复后鼓励进行主行主动运运动。护理评价护理评价患者肢体肌力有无改善患者肢体肌力有无改善患者能患者能说出逐步出逐步进行功能行功能锻炼的方的方法，能使用合适的器具增加活法，能使用合适的器具增加活动量，量，活活动量有增加量有增加 潜在并潜在并发症：症：脑疝疝 与与颅内内压增高有关增高有关预期目期目标：避免脑疝的发生或尽量减轻脑疝的症状体征避免脑疝的发生或尽量减轻脑疝的症状体征减轻脑疝对脑实质的损伤。减轻脑疝对脑实质的损伤。争取抢救时间：挽救病人生命。争取抢救时间：挽救病人生命。1 1）严密密监测生命体征，瞳孔和意生命体征，瞳孔和意识状状态的的变化，每化，每1 2小小时1 1次，或遵医嘱次，或遵医嘱监测并并记录。2 2）掌握）掌握脑疝的前疝的前驱症状：症状：头痛、呕吐、血痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不升高，脉搏加快，呼吸不规则，意，意识障障碍加重，一碍加重，一侧瞳孔散大等。瞳孔散大等。发现异常情况，异常情况，及及时通知医通知医师处理。理。3 3）急性期病人）急性期病人绝对卧床休息，卧床休息，发现脑疝前疝前驱症状，及症状，及时遵嘱使用脱水遵嘱使用脱水剂。使用脱水。使用脱水剂要要绝对保保证快速快速输入，以达到脱水、降入，以达到脱水、降颅压的的作用。作用。4 4）在）在抢救救过程中，注意保持呼吸道通程中，注意保持呼吸道通畅，将，将头偏向一偏向一侧，防止呕吐物返流造成，防止呕吐物返流造成误吸，必吸，必要要时给予予负压抽吸痰液。抽吸痰液。5 5）呼吸无）呼吸无规律者，不宜律者，不宜频繁更繁更换体位，但要体位，但要采取必要的措施防止褥采取必要的措施防止褥疮的的发生，如生，如垫气气垫床、床、软枕，勤擦洗等。枕，勤擦洗等。护理评价护理评价生命体征及意识、瞳孔是否平稳。生命体征及意识、瞳孔是否平稳。有无脑疝的发生；抢救措施是否及时、得有无脑疝的发生；抢救措施是否及时、得当。当。其它脑梗塞常见护理问题其它脑梗塞常见护理问题体温过高体温过高沟通障碍沟通障碍意识障碍意识障碍有感染的危险有感染的危险焦虑焦虑