体温的评估及护理.ppt

生命体征的生命体征的评估及估及护理理1.什么是生命体征？什么是生命体征？生命体征的正常范生命体征的正常范围？复复习旧旧课2.什么是生命体征？什么是生命体征？生命体征的正常范生命体征的正常范围？复复习旧旧课体温、脉搏、呼吸、血体温、脉搏、呼吸、血压合称合称为生命体症，生命体症，是机体内在活是机体内在活动的客的客观反映，是衡量机体反映，是衡量机体状状态正常与否正常与否的可靠指的可靠指标T 36.3-37.2 P 60-100次次/minR 16-20次次/min BP 90-140/60-90mmHg3.情景病例病例：病例：女，女，35岁，以持，以持续高高热1周周为主主诉入入 院，体温在院，体温在3940，24小小时内体温波内体温波动在在 1 以内以内,脉搏脉搏108次次/分，呼吸分，呼吸24次次/分，分，意意 识清楚，面色潮清楚，面色潮红，口唇干燥，食欲不振。，口唇干燥，食欲不振。请说说你你应采取哪些采取哪些护理措施？理措施？4.w掌握体温的正常范掌握体温的正常范围w掌握掌握异常体温的异常体温的观察与察与护理理w掌掌握握正正确确测量量病病人人体体温温的的基基本本方方法法与与注注意意事事项w熟悉熟悉发热程度的区分及程度的区分及临床常床常见的的4种种热型型w熟悉体温熟悉体温计的消毒与的消毒与检查w了解体温的生理性了解体温的生理性变化化学学习习目目标标5.头发护理评估重点重点体温的测量方法难点点重点难点常常见热型判断型判断6.学学习内容内容一、正常体温及其生理变化二、异常体温的评估及护理三、体温测量技术7.体温的定体温的定义体温：通常指的是身体体温：通常指的是身体内内部部的温度，的温度，又称又称为体核温度体核温度。特点：温度特点：温度较皮肤温皮肤温度度高且高且稳定定。一、正常体温及生理性一、正常体温及生理性变化化8.（一）正常体温（一）正常体温1.体温的单位摄氏温度（）和华氏温度（）换算公式=9/5+32=（-32）5/9一一、正常体温及生理变化9.成人正常体温范成人正常体温范围及平均及平均值（一）正常体温（一）正常体温2.体温的正常范围 部 位 正常范围 平均温度腋温 36.037.0 36.5 口温 36.337.2 37.0肛温 36.537.7 37.5 一一、正常体温及生理变化10.影响因素一般波动范围不超过0.51.0昼夜昼夜 年年龄 性性别 其他其他 运运动 （二）生理（二）生理变变化化一一、正常体温及生理性变化用用药 11.（一）体温过高又称发热，由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的调定点上移，产热增加而散热减少，导致体温升高超过正常范围，超过正常值的0.5或一昼夜波动在1以上。1.定义要素一：病因 要素二：作用部位 要素三：作用结果二二、异常体温的评估及护理12.体温过高1.定义2.临床分度以口腔温度为例 低热中度热 高热 超高热37.537.9 38.038.9 39.040.9 41.0以上L 人体最高的耐受热为40.641.4L 高达43极少存活二二、异常体温的评估及护理13.体温上升期体温上升期特特 点：点：产热散散热，体温升高体温升高上升形式：上升形式：骤升和升和渐升升临床表床表现：皮肤皮肤苍白无汗白无汗 畏寒畏寒 体温过高3.发热过程程二二、异常体温的评估及护理14.特特 点：点：产热=散散热，体，体 温持温持续在在较高状高状态持持续时间：因病情和治因病情和治疗效果效果 而异而异临床表床表现：皮肤潮皮肤潮红灼灼热、呼、呼 吸和心率加快、吸和心率加快、头 痛痛头晕甚至惊厥昏甚至惊厥昏 迷迷（一）体温过高3.发热过程程高高热持持续期期体温上升期体温上升期 二二、异常体温的评估及护理15.（一）体温过高3.发热过程高热持续期体温下降期体温上升期 特特 点：点：产热散散热 体温恢复正体温恢复正 常常退退热方式：方式：骤降和降和渐降降临床表床表现：皮肤湿冷皮肤湿冷 血血压轻度度16.2、发热的过程 (1)体温上升期体温上升期特点产热散热方式骤升渐升(2)高热持续期特点产热散热(较高水平上趋于平衡)(3)退退热期期特点散热 产热 趋于正常方式骤退渐退二二、异常体温的评估及护理17.3、常见热型(1)稽留热 体温持续在39.0-40.0左右,达数日或数周,24小时波动范围不超过1.0 常见于：肺炎、急性传染 病如伤寒二二、异常体温的评估及护理18.(2)弛张热 体温在39.0 以上，但波动幅度大，24小时内温差在1.0 以上。最低仍高于正常水平。常见于 败血症、风湿热、化脓性疾病3、常见热型二二、异常体温的评估及护理19.（3）间歇热 体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，体温又升高，并反复发作，即高热期和无热期交替出现。常见于疟疾等。3、常见热型二二、异常体温的评估及护理20.（4）不规则热 发热无一定无一定规律，律，且且持持续时间不定。不定。常常见于于流行性感冒，癌性发热等。等。二二、异常体温的评估及护理3、常见热型21.4.护理措施理措施（1）降低体温：）降低体温：物理或物理或药物降温物降温（2）病情）病情观察：察：测T：q4h,正常正常3 天后天后2次次/d（3）维持水持水电解解质平衡：平衡：多多饮水水 ，不低于，不低于2500-3000ml（4）补充充营养养:高高热量、高蛋白量、高蛋白 、高、高维生素、易消化、少生素、易消化、少食食 多餐多餐（5）休息：）休息：高高热，绝对卧床休息卧床休息（6）预防并防并发症症:口腔口腔护理、皮理、皮 肤肤护理理（7）心理）心理护理：理：耐心解耐心解释，精神，精神 安慰安慰 第一节 体温的评估及护理二二、异常体温的评估及护理22.物理降温23.由于各种原因引起的由于各种原因引起的产热减少或散减少或散热增加增加导致体温低于正常范致体温低于正常范围体温不升：体温在体温不升：体温在35以以下下（二）体温（二）体温过低低1.定定义体温体温调节中枢尚未中枢尚未发育成熟育成熟疾病或疾病或创伤低温低温环境境低温麻醉和低温麻醉和药物中毒物中毒2.临床表床表现u皮肤：白、紫、凉皮肤：白、紫、凉呼吸心率减慢，血呼吸心率减慢，血压降低降低意意识改改变甚至昏迷甚至昏迷二二、异常体温的评估及护理24.|加盖衣被等加盖衣被等|给予予热饮|提高室温提高室温|暖箱暖箱（二）体温（二）体温过低低1.密切密切观察察 测T：qh2.保暖措施保暖措施3.配合配合抢救救4.心理心理护理理二二、异常体温的评估及护理25.体温体温计的种的种类与构造与构造三三、体温测量技术可弃式体温可弃式体温计电子体温子体温计26.电子体温计 红外线体温计27.水水银体温体温计 体温体温计的种的种类与构造与构造28.(1)感温胶片感温胶片 对体温敏感的胶片，可置于前额或腹部，根据其颜色的改变可知晓体温的变化，但不能显示具体的体温数值，只能用于判断是否在正常范围。适用于小儿。(2)额温温仪 利用远红外线的感应功能，快速测试人体温度，常用于人员聚集较多而又需快速测体温时，如车站、机场、码头等。在防控“非典”中发挥了重要作用。(3)报警体温警体温计 是一种能够连续监测病人体温的器械，体温计的探头与报警器相连，当病人的体温超过一定的限度时，它就会自动报警。一般用于危重病人。(4)红外外线耳温耳温枪 采用最新红外线技术原理，将耳温枪伸入耳道，轻按按钮，1s 即能测出正确的体温。优点是可连续测量，没有使用次数的限制。适用于体弱多病的卧床老人，哭闹或睡眠中的孩子。知知识拓展拓展29.1.消毒消毒？容器？容器？消毒？消毒 液液？时间三三、体温测量技术 体温体温计的消毒和的消毒和检测30.2.检查 体温体温计的消毒和的消毒和检测三三、体温测量技术目的：目的：保保证测量的准确性量的准确性方法：方法：水水银柱甩至柱甩至35以以 下，下，在已在已40以下以下 的水中的水中测试时间：3min后取出后取出检视标准：准：误差在差在0.2以上以上 不能使用不能使用31.（三）（三）测量体温技量体温技术1.评估估病人整体状况病人整体状况测温局部情况温局部情况2.计划划护士准士准备病人准病人准备环境准境准备用物准用物准备情情绪稳定定休息休息30min三三、体温测量技术32.（三）（三）测量体温技量体温技术1.评估估2.计划划3.实施施l 核核对解解释 l 放置放置测量量 l 检测记录 l 整理消毒整理消毒三三、体体温温测量量技技术33.部位：水银端斜放于舌下热窝处嘱病人闭口用鼻呼吸勿用牙咬勿说话测温3min测口温口温若不慎咬碎立即清除碎屑延缓汞的吸收促进汞的排出三三、体温测量技术（三）（三）测量体温技量体温技术34.腋下有汗应先擦干水银端放于腋窝正中，紧贴皮肤，屈臂过胸测温7-10min测腋温腋温三三、体温测量技术（三）（三）测量体温技量体温技术35.取好体位取好体位润滑肛表滑肛表 插入深度：插入深度：3-4cm测量量时间：3min禁忌：禁忌：腹腹泻、直泻、直肠或或肛肛门手手术者者测肛温肛温三三、体温测量技术（三）（三）测量体温技量体温技术36.操作要点操作要点1)洗手，体温洗手，体温计准准备。2)根据患者病情、年根据患者病情、年龄等因素等因素选择测量方量方法。法。3)测腋温腋温准准备及部位，及部位，测10分分钟。4)测口温口温将水将水银端斜放于患者舌下，端斜放于患者舌下，测3分分钟。5)测肛温肛温要用涂要用涂润滑滑剂，水，水银端插入肛端插入肛门3-4厘米厘米，测3分分钟。6)读取体温数，消毒体温取体温数，消毒体温计。37.（三）（三）测量体温技量体温技术三防三防 防碰碎爆裂防碰碎爆裂 防防测量不准量不准 防意外防意外发生生注注意意事事项三三、体温测量技术38.注意事注意事项（一）（一）1.测量体温前，量体温前，清点清点体温体温计数量，并数量，并检查体温体温计2.注意各部位注意各部位测温的禁忌与注意点温的禁忌与注意点*口温口温测量禁忌：量禁忌：婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手疾患、口鼻手术、张口呼吸者口呼吸者*腋温腋温测量禁忌：量禁忌：腋下有腋下有创伤、手、手术、炎症，腋下、炎症，腋下出汗出汗较多者，肩关多者，肩关节受受伤或消瘦或消瘦夹不不紧体温体温计者者*肛温肛温测量禁忌：量禁忌：直直肠或肛或肛门手手术、腹泻、心肌梗、腹泻、心肌梗死者死者39.注意事注意事项项（二）（二）3.婴幼儿、危重患者、躁幼儿、危重患者、躁动患者，患者，应设专人守人守护，防止意外防止意外4.发现体温与病情不符体温与病情不符时，应予予复复测5.患者不慎患者不慎咬破体温咬破体温计时，及，及时处理：理：*清除玻璃碎屑清除玻璃碎屑*口服蛋清或牛奶口服蛋清或牛奶*若病情允若病情允许，可服用粗，可服用粗纤维食物食物6.传染病患者染病患者体温体温计专用用，以防交叉感染，以防交叉感染40.想一想 病人李某，发热一周，体温持续在39-40，拟诊发热待查，于上午8时入院。测T40.3，P110次/min，R28次/min，BP135/90mmHg，神志清楚，面色潮红，口唇干裂，体质消瘦，卧床不起，食欲差。上午8：20给予退热剂后，体温降至38.9，大量出汗，口干，下午2：00体温升至39.8。请问：1.李某发热呈何热型？依据是什么？2.入院时的发热程度？为什么？3.请根据病人情况提出护理措施。41.相关知识42.体温单输入进入护理单据三测单处理43.新收病人生命体征输入44.单个病人体温单输入45.体温单批量输入46.查看三测单47.血压、过敏试验输入48.体温体温单书单书写要求：写要求：w楣楣栏：每页第一日应填写年月日；手术后、分娩日期当天为“0”。第二日为“1”，至术后10天止，用红笔填写，第二次手术当天-0；专科转床填写格式，例：病人从普外科转骨科，普外科骨科，5床转6床，5床6床。49.w测量量T、P、R次数：次数：新入院无发热患者连续测量4次后改每天一次，根w据病情随时监测；体温39以上或35以下者，每4小时测量1次，体温37.538.9者每日测量4次，连续测3天体温正常后改为每日1次；告病重病人、告病危病人根据病情q4h或按医嘱测量生命体征。手术后、分娩的每日测量3次。50.w40以上填写内容：以上填写内容：用红笔纵向填写入院时间、分娩、转入、出院、死亡的时间（具体到时和分）及手术（手术不写时间）。手术病人由送手术室者在体温单40以上写“手术”两字。51.w40以下填写内容：以下填写内容：高热物理降温30分钟后测得的体温，以红圆圈表示，并用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连。若体温不下降反而上升则用红虚线飘灯笼，若原位不动不作标记，只在护理记录内描述。体温低于35者，则在35以下写“体温不升”，前后不连线，但有脉率仍需连线；52.w患者如据测或因外出进行诊疗活动而未测体温，在35以下用黑笔写“据测”、“外出检查”、“外出治疗”，前后两次体温断开不连接；外出检查/治疗而未测体温，病人回室后应补测体温，确实不能补回的进行上述标记。不在规定时间内测出的体温可把此体温标志在体温单的两个时间段的纵线上；住院患者要求外出，须医患双方填写住院患者外出告知书，并履行相应手续，未履行相应手续为擅自外出，两种情况体温单均不需标注，前后也不连线，如病人连续请假外出但每天均回病房治疗，应补测生命体征并记录在体温单上。53.呼吸呼吸 w以数字表示，在呼吸栏相应时间内填写，人工辅助呼吸的病人，在35度以下相应的时间格内每天标记一次“辅助呼吸”或“暂停辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。辅助呼吸期间呼吸栏内不需记录呼吸参数（ICU有监护记录单除外）。54.脉搏短脉搏短绌绌表示法表示法 w脉搏短绌病人测脉搏的同时必须测心率，并在体温单上描绘结果，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾用红线相连。要求呼吸、体温、脉搏应同步测量并记录。脉率次数超过体温单上限无法标示时，可在体温单35以下纵行写明“脉率每分多少次”，同时在护理记录上记录脉率情况。心跳骤停病人体温单35以下标记“心跳骤停”，前后不连线，并需进行护理记录。55.血血压压与体重与体重w血压应当按医嘱或者护理常规测量并记录，体温单每周至少记录一次，新入院当天应有一次记录。病人入院时应测量体重1次，住院期间每周测量1次并记录，若入院时或住院期间因病情暂不能测量者用“平车”或“卧床”表示。如医嘱测量血压超过一次以上，如：q1h、q2h q4h、q6h测血压，护理记录单记录完整后，体温单每日记录上午及下午的血压（或根据专科需要记录）。儿科7岁以下根据病人情况测血压。56.大便、小便大便、小便记录记录法法w大便次数每24小时记录一次，/E标示清洁灌肠后大便次数；0/E灌肠一次，无大便；1/E灌肠一次，解大便一次；对已解过大便的病人仍需灌肠者，如已解1次，灌肠后又解2次大便者用1/E表示。多次灌肠后未解大便或解大便，表示方法可写成。如“0/3E，1/2E”等。“”记号表示大便失禁或假肛。按医嘱每24小时统计1次尿量，并记录于体温单相应栏内，如为导尿，尿量以ml/C记录，小便失禁时用“”表示。危重病人如需记录出入量，应在表格式护理记录上有过程记录出入量，24小时总结一次。57.其它其它w根据医嘱或病情需要可将24小时痰量、呕吐量、身高、腹围、特殊治疗等记入其它空白栏内。住院周数：用阿拉伯数字填写。出入量24小时统计一次。不够24小时，注明具体时数。58.谢谢再见59.5/27/202460.