肝硬化失代偿期治疗护理.ppt

肝硬化肝硬化是一种由不同病因引起的慢性是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫行性弥漫性肝病。性肝病。病理特点病理特点：为广泛的肝广泛的肝细胞胞变性坏死、再生性坏死、再生结节形成、形成、结缔组织增生，正常肝小叶增生，正常肝小叶结构被破坏和假小叶形构被破坏和假小叶形成，致使肝内循成，致使肝内循环紊乱，加重肝紊乱，加重肝细胞胞营养障碍养障碍。1.本病以青壮年男性多见，35-48岁为发病高峰年龄，男女比例约为3.6-8:1；病毒性肝炎为主要病因。据国外报道，肝硬化在总人口死因中位居第九，在35-54岁年龄组死因中居第四；40-60岁为高峰年龄，男女比例约为2:1；病因则以酒精中毒居多。2.病因血吸虫病循环障碍胆汁淤积病毒性肝炎病毒性肝炎药物或物或化学毒物化学毒物慢性酒精中毒慢性酒精中毒3.病毒性肝炎病毒性肝炎：乙型、丙型和丁型病毒性肝炎均可以发展为肝硬化，乙型和丙型肝炎病毒的重叠感染可加速病情进展胆汁淤胆汁淤积:持续存在肝外胆管梗阻或肝内胆汁淤积时，高浓度的胆酸和胆红素的毒性作用损害肝细胞，导致肝硬化4.慢性酒精中毒慢性酒精中毒：每天每天摄入乙醇入乙醇80g80g达达1010年年以上者，乙醇及中以上者，乙醇及中间代代谢产物（物（乙乙醛）直接引起酒精性）直接引起酒精性肝炎，并肝炎，并发展展为肝硬化；酗肝硬化；酗酒引起的酒引起的营养失养失调也也对肝肝脏其一定的其一定的损害作用害作用。5.营养失调循环障碍其他 化学毒物药物6.什么是肝硬化代什么是肝硬化代偿期？期？是指肝是指肝脏不依不依赖药物或其他的方物或其他的方式支持，凭借肝式支持，凭借肝脏自身剩余功能，仍然自身剩余功能，仍然 可可以承担身体的机能需求。以承担身体的机能需求。什么是什么是肝硬化肝硬化失代失代偿期？期？肝硬化晚期的症状表肝硬化晚期的症状表现，一，一般指肝硬化般指肝硬化发展到一定程度，超出肝功能展到一定程度，超出肝功能的代的代偿能力，能力，临床有明床有明显的病理的病理变化。化。7.肝硬化失代肝硬化失代偿期的期的临床表床表现有哪些有哪些?肝功能减退肝功能减退：1、全身症状和体征 2、消化系统症状 3、内分泌失调 4、出血倾向和贫血门静脉高静脉高压表表现：1、脾大 2、侧支循环的建立和开放 3、腹水 4、不同程度水肿8.肝硬化的晚期症状表肝硬化的晚期症状表现为营养状况养状况较差，消瘦差，消瘦乏力，乏力，精神不振精神不振，重症者衰弱而卧床不起。皮肤，重症者衰弱而卧床不起。皮肤干枯粗干枯粗糙糙，面色，面色灰暗黝黑灰暗黝黑，面，面颊凹陷，凹陷，颧骨突出的肝病面容，骨突出的肝病面容，呈古呈古铜色，面色改色，面色改变的程度与肝功能不全程度相平行，的程度与肝功能不全程度相平行，部分患者的面部及其它暴露部位的皮肤也可出部分患者的面部及其它暴露部位的皮肤也可出现色素沉色素沉着，尤其是着，尤其是眼眶眼眶周周围的色素沉着更的色素沉着更为明明显，失去正常失去正常应有的光有的光泽和和弹性。性。机体机体还有有贫血、舌炎、口角炎、夜盲、血、舌炎、口角炎、夜盲、多多发性神性神经炎及浮炎及浮肿等症状表等症状表现。33%33%病人有不病人有不规则发热，常与病情活常与病情活动或感染有关。或感染有关。全身症状全身症状9.肝病面容形成原因肝病面容形成原因由于肝功能下降，肝脏将胆固醇转化为胆固醇脂的能力减退，以致体内胆固醇脂含量减少，而胆固醇脂又是制造肾上腺皮质激素的主要原料，肾上腺皮质激素合成不足和肾上腺皮质功能减退，均可使脑垂体功能紊乱，使垂体分泌增多，引起皮肤黏膜色素增加，肤色加深。由于肝脏损害，肝脏对雌激素的灭活功能下降，血液中雌激素增多，雌激素可降低对络氨酸酶的抑制作用，使络氨酸转化为黑色素的量增多，从而是肤色加深。10.消化道症状表现 肠胃淤血等病症使其消化、吸收功能出现障碍，导致患者食欲明显减退，进食后几分钟就会感觉上腹不适和饱胀，出现恶心，甚至呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，进油腻食物，易引起脂肪性腹泻。5/27/202411.内分泌失调 内分泌失调在肝硬化失代偿期症状表现为雌激素、醛固酮及抗利尿激素增多，雌性激素和雄性激素之间出现平衡失调，男性患者常有乳房发育、性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落等;女性患者有月经不调、闭经等。部分人可出现肝掌、蜘蛛痣，而蜘蛛痣以面部，颈部，及上胸部多见。蜘蛛痣肝掌12.蜘蛛痣、肝掌形成原因 肝脏是人体性激素代谢的调节和灭活器官，特别是由人体性器官分泌的雌激素，必须经过肝脏后才能使功能减弱或时活性减退。当肝脏腹水病变时，对雌激素的灭活能力下降，结果造成雌激素在体内大量堆积，引起挺小动脉扩张，即在皮肤上表现为样子和蜘蛛一样的蜘蛛痣。同时雌激素在体内积累多了，便刺激毛细动脉充血、扩张，形成肝掌。5/27/202413.出血出血倾向和向和贫血血 由于肝合成凝血因子减少、脾功能由于肝合成凝血因子减少、脾功能亢亢进、毛、毛细血管脆性增加，血管脆性增加，导致凝性功能障碍。致凝性功能障碍。出出现如鼻出血，刷牙如鼻出血，刷牙时牙牙龈出血，皮肤出出血，皮肤出现出出血点或淤斑，甚至形成血血点或淤斑，甚至形成血肿。不同程度的。不同程度的贫血，血，多由多由营养缺乏、养缺乏、肠道吸收功能低下，脾功亢道吸收功能低下，脾功亢进和胃和胃肠道失血等因素引起。道失血等因素引起。14.THANK YOUSUCCESS2024/5/27 周一15.出血原因1、由于肝功能减退，肝脏合成的凝血因子如I：II、VII、IX、X等减少，导致凝血功能下降。2、肝硬化者多脾大，脾功能亢进，血小板量减少，同时血小板功能也下降，使得止血作用减弱。3、肝硬化者毛细血管脆性增加，维生素C缺乏，维生素K利用障碍，血内抗凝物增加。一般来说，随着病情进展，肝病程度加重，出血倾向更明显。5/27/202416.门静脉脉高静脉脉高压的的临床表床表现脾大脾大腹水腹水侧枝循枝循环建立建立水水肿17.腹水成因1、门静脉压力增高：超过300mmHg时腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔。2、低清蛋白血症：当肝功能失代偿，蛋白质的消化吸收障碍和肝脏加工合成清蛋白的功能减退，使血中清蛋白减少，低于30gL时，血浆胶体渗透压降低，血浆内大量水分渗入腹腔。3、肝淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时，肝内淋巴液生成增多，每天可达7-11L(正常1-3L）超过胸导管引流能力，淋巴管内压力增高，时大量淋巴液渗入腹腔。4、继发性醛固酮增多：肾钠重吸收增加5、抗利尿激素分泌增多：水的重吸收增加6、有效循环血量不足：致交感神经活动增加，前列腺素、心房以及激肽释放酶-激肽活性降低，从而导致肾血流量、排钠排尿量减少。5/27/202418.侧支循支循环的建立和开放的建立和开放 正常情况下，门静脉系和腔静脉系之间的交通支很细小，血流量很少。门静脉压力高达200mmHg时，来自消化器官和脾脏的回心血液流经肝脏受阻，使门腔静脉交通支充盈扩张，血流量增加，建立侧支循环。重要侧支循环：1、食管下端和胃底静脉曲张:主要是门静脉系的胃冠状静和腔静脉的食管静脉、奇静脉等沟通开放。2、腹壁静脉曲张：由于脐静脉重新开放，与附脐静脉、腹壁静脉等连接，在脐周和腹壁可见迂曲静脉以脐为中心向上及下腹壁延伸。3、痣核形成:为门静脉系的直肠上静脉和下腔静脉系的直肠中、下静脉吻合扩张形成，破裂时引起便血。5/27/202419.治疗要点病因治疗：根据早期肝硬化的特殊病因积极给予治疗。有病毒性肝炎历史的患者在疾病的早期采用药物较为彻底的抗病毒治疗，可使肝功能改善，脾脏缩小。酒精性肝病及药物性肝病，应中止饮酒及停用中毒药物。改善肝功能和抗肝纤维化：转氨酶及胆红素异常多揭示肝细胞损害，应按照肝炎的治疗原则给予治疗积极防治并发症：肝硬化失代偿期并发症较多，可导致严重后果。对于食管胃底静脉曲张、腹水、肝性脑病、并发感染等并发症，根据病人的具体情况，选择行之有效的肝硬化的治疗方法。腹水治疗应当限制钠的摄入：每日摄钠不超过2g，不必严格限制水的摄入，如血清钠较低，需限制水的摄入，以每日摄水量不超过前一日尿量加500ml为宜。利尿药治疗：一般口服螺内酯和呋塞米，联合使用，初始剂量宜小，后根据尿量酌情调整剂量。最大剂量为螺内酯400mg、呋塞米160mg。如口服效果不佳，静脉使用呋塞米或托拉塞米，可取得较好的疗效。但进行以上治疗时需注意防止电解质紊乱。腹腔穿刺放腹水或腹水浓缩回输：对于腹水量较大，临床症状明显，利尿治疗效果不理想的顽固性腹水，可行腹腔穿刺放腹水或腹水浓缩回输。一般每放1 0002 000m1腹水。可补充109人血清蛋白。5/27/202421.食管、胃底静脉破裂出血治疗(1)1)介入止血治介入止血治疗。(2)(2)内内镜止血治止血治疗。(3)(3)卧床休息，禁食、水，密切卧床休息，禁食、水，密切监测生命体征，吸氧。生命体征，吸氧。(4)(4)根据失血量根据失血量补足血容量。大量出血可致失血性休克，病情凶足血容量。大量出血可致失血性休克，病情凶险，并可加重肝并可加重肝细胞胞损害，病死率害，病死率较高，高，应立即立即给予予输血、血、补液治液治疗，防治休克。，防治休克。(5)(5)应用静脉止血用静脉止血药物生物生长抑素：本抑素：本类药物主要是通物主要是通过收收缩内内脏血血管，减少管，减少门静脉血流而达到止血的效果，止血静脉血流而达到止血的效果，止血疗效确切。垂体效确切。垂体后叶素：本后叶素：本药可以使内可以使内脏动脉脉强烈收烈收缩，减少，减少门静脉血流，从静脉血流，从而达到止血的效果。而达到止血的效果。(6)(6)局部用局部用药：去甲：去甲肾上腺素可使局部血管收上腺素可使局部血管收缩，减少血流量，从，减少血流量，从而达到止血的效果。以去甲而达到止血的效果。以去甲肾上腺素上腺素16mg16mg溶予溶予100ml100ml生理生理盐水，水，分次口服。口服凝血分次口服。口服凝血酶1 000U1 000U，4/d4/d，也能减少出血。，也能减少出血。(7)(7)三腔二囊管三腔二囊管压迫止血。（目前以少用）迫止血。（目前以少用）5/27/202422.肝硬化失代偿期的护理23.护理理诊断断1 1、营养失养失调：低于机体需要量：低于机体需要量 与肝功能减退、与肝功能减退、门静脉高静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。2 2、体液体液过多多 与肝功能减退、与肝功能减退、门脉高脉高压引起水引起水钠潴留有关。潴留有关。3 3、潜在并潜在并发症：上消化道出血、肝性症：上消化道出血、肝性脑病病。4 4、活、活动无耐力无耐力 与肝功能减退、大量腹水有关。与肝功能减退、大量腹水有关。5 5、有皮肤完整性受、有皮肤完整性受损的危的危险 与与营养不良、水养不良、水肿、皮肤干、皮肤干燥、燥、瘙痒、瘙痒、长期卧床有关。期卧床有关。6 6、有感染的危、有感染的危险 与机体抵抗力低下、与机体抵抗力低下、门腔静脉腔静脉侧支循支循环开放等因素有关。开放等因素有关。7 7、焦、焦虑 与担心疾病与担心疾病预后、后、经济负担等有关担等有关。5/27/202424.护理措施 一 饮食指导 原则上主张多样化，以高热量、丰富维生素、适当蛋白质和脂肪、易消化、软质，宜少吃多餐。血氨高、病情重者，限制蛋白质量，因为蛋白质可在肠道分解，其分解产物从肠道吸收到肝脏，增加胃肠道和肝脏的负担。引起腹胀而致血氨升高，加重病情。5/27/202425.制制钠的的摄入入：每日每日摄钠不超不超过2g2g，不必，不必严格限制水的格限制水的摄入，如血清入，如血清钠较低，低，需限制水的需限制水的摄入，以每日入，以每日摄水量不超水量不超过前一日尿量加前一日尿量加500ml500ml为宜。宜。避免避免损伤曲曲张静脉静脉：有胃底静脉曲有胃底静脉曲张的患者，注意避免的患者，注意避免进食粗糙、食粗糙、坚硬、硬、带刺或辛刺或辛辣刺激性食物，禁烟酒，禁用辣刺激性食物，禁烟酒，禁用损肝肝药物。物。营养支持养支持：必要必要时遵医嘱静脉遵医嘱静脉补充充营养，如高渗葡萄糖液、复方氨基酸、养，如高渗葡萄糖液、复方氨基酸、清蛋白和新清蛋白和新鲜血。血。营养状况养状况监测:经常常评估的估的饮食和食和营养状况，包括出入量、体重和养状况，包括出入量、体重和实验室室检查指指标变化。化。5/27/202426.二 休息、活动指导 适当减少活动，避免劳累;病情重者，如合并大量腹水、食管、胃底静脉曲张、肝性脑病等，绝对卧床休息，增加肝脏血流量，可降低肝脏代谢率，有利于肝脏的修复。5/27/202427.体位体位：平卧位有利于增加肝、肾血流量，改善肝细胞的营养，提高肾小球率过滤，故应多卧床休息。可抬高下肢，托带托起阴囊，以减轻水肿。大量腹水者，可取半卧位，应避免使腹压突然剧增的因素，如咳嗽、打喷嚏、用力排便。用用药护理理:使用利尿剂是应注意维持水电解质和酸碱平衡，利尿速度不宜过快，以每天体重不超过0.5kg为宜。5/27/202428.THANK YOUSUCCESS2024/5/27 周一29.