癌痛的规范化药物治疗()ppt课件.ppt

癌痛的癌痛的规范化范化药物治物治疗1.内内 容容n癌痛治癌痛治疗现状状n规范化疼痛范化疼痛处理原理原则n癌痛的癌痛的规范化范化药物治物治疗2.癌痛治疗的新视角n2000年卫生部调研显示，癌痛发生率为51-61%，2006年姑息学会、麻醉学会疼痛专业委员会联合疼痛调研结果显示癌痛发生率为44%n癌痛是不愉快的感觉，经常与神经性损伤有关n癌痛是一个损毁性的过程，是躯体内的疼痛感觉系统和疼痛消除系统失去了平衡n癌痛不能帮助病人生存癌痛是一种疾病，需要规范化范化治疗研究表明，癌痛治疗有助于延长患者生存期3.镇痛治疗的现状2005IASP大会报告：World still in pain!4.规范化疼痛范化疼痛处理理（Good Pain Management,GPM)n20世纪末由美国疼痛学会提出n2001年在中国由肿瘤、麻醉、药物依赖专家共同讨论，首次在国内提出n是三阶梯治疗发展实践的总结n目标：n达到最大镇痛效果和最小副作用的平衡5.规范化疼痛范化疼痛处理理（Good Pain Management,GPM)n2007年3月，卫生部颁布的麻醉药品临床应用指导原则中明确指出：nGPM是目前倡导的镇痛治疗新观念，只有规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛治疗过程中可能出现的并发症。6.规范化疼痛范化疼痛处理理（Good Pain Management,GPM)n目目标：n有效消除疼痛有效消除疼痛n最大限度减少最大限度减少药物不良反物不良反应n把疼痛及治把疼痛及治疗带来的心理来的心理负担降到最小担降到最小n全面提高患者的生活全面提高患者的生活质量量7.药物治疗癌痛的基本原则明确诊断疼痛原因、性质、部位、影响因素评估疼痛强度，病人和家属有权参与评估按疼痛强度的变化调整治疗方案尽可能长时间的采用非介入治疗按时给药8.利用VAS评分评估癌痛无痛疼痛影响睡眠剧痛轻度中度重度无法入睡9.癌痛的规范化药物治疗10.持持续性疼痛性疼痛定定时用用药突突发性疼痛性疼痛时间癌痛的癌痛的组成成11.癌痛的组成疼痛疼痛类型型特特 点点相相应的治的治疗药物物持持续性疼痛性疼痛(background(background pain)pain)持持续存在存在(occurs with ordinary activity(occurs with ordinary activity such as moving in bed)such as moving in bed)长效阿片效阿片类药物物突突发性疼痛性疼痛Breakthrough Breakthrough painpain无无规律突然律突然发作作from a well controlled from a well controlled background pain.background pain.(Pain may be related to more(Pain may be related to more vigorous ordinary activity such vigorous ordinary activity such as walking or mild exercise)as walking or mild exercise)即即释类阿片阿片药物物12.Adapted from:World Health Organization.Cancer Pain Relief.1984.轻度疼痛度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛吗啡啡氢吗啡啡酮美沙美沙酮左左吗南南芬太尼芬太尼羟可可酮辅助性助性药物物可待因可待因扑扑热息痛息痛曲曲马多多辅助性助性镇痛痛药阿司匹林阿司匹林扑扑热息痛息痛NSAIDs辅助性助性药物物传统的WHO 癌痛阶梯治疗方案:13.轻度疼痛度疼痛一一线药物物二二线药物物或当疼痛控或当疼痛控制不佳制不佳时难治性疼痛治性疼痛椎管内使用阿片椎管内使用阿片类 可可乐定定 局麻局麻药选择性神性神经阻滞阻滞神神经毁损术氯胺胺酮完全完全镇静静阿片阿片类持持续性疼痛性疼痛持持续释放（放（长效）效）突突发性疼痛性疼痛即即释（短效）（短效）NSAIDs辅助性助性药物物扑扑热息痛息痛阿司匹林阿司匹林辅助性助性药物物改良后的癌痛阶梯治疗方案:14.卫生部指导原则中的三阶梯：n(一一)首首选无无创途径途径给药 n(二)按阶梯给药 n(三)按时用药 n(四)个体化给药 n(五)注意具体细节 15.疼痛疼痛 7-10或或临床相关适床相关适应症症 口服口服（达峰（达峰60 min)护理人理人员静脉注射静脉注射（达峰（达峰15 min)，或者患者自行控，或者患者自行控制的制的镇痛痛剂未服用阿片未服用阿片类药物者物者服用阿片服用阿片类药物者物者5-10mg即即释硫硫酸酸吗啡或者啡或者对应剂量量药物物日常口服日常口服吗啡啡剂量量增加增加30-40%(原来原来为10%-20%）未服用阿片未服用阿片类药物者物者服用阿片服用阿片类药物者物者静脉注射静脉注射2-5mg硫酸硫酸吗啡啡或者或者对应剂量量药物物h日常静脉注射日常静脉注射吗啡啡剂量增加量增加10%-20%60分分钟重新重新评价价15分分钟重新重新评价价NCCN癌痛治癌痛治疗指指导原原则：短效阿片短效阿片类药物的快速滴定物的快速滴定PAIN-416.NCCN癌痛治癌痛治疗指指导原原则：持持续性疼痛的治性疼痛的治疗n当前当前24小小时所需阿片所需阿片类药物物剂量量稳定定时，即考，即考虑将短效阿片将短效阿片类药物物转换为控控缓释阿片控制慢阿片控制慢性持性持续性疼痛。性疼痛。Consider converting from short acting opioids to sustain released opioids for control of chronic persistent pain when 24 h opioids requirement is stable.n口服控缓释吗啡、口服羟考酮控释片、芬太尼透皮贴剂17.非甾体类抗炎药n环氧化酶(COX)是花生四烯酸生成前列腺素过程的第一个催化酶nNSAIDS药物对COX-1的选择性抑制可导致胃肠道,肾脏的不良反应nCOX-2的选择性抑制发挥解热,镇痛和抗炎的作用，但也可导致心血管和肾脏副作用18.临床注意事项n均有封顶效应n止痛封顶效应消炎效应90%以上n不同时间两种药，但一种无效，另一种可能有效19.药名剂量日限量阿司匹林5001000mg/46h6g扑热息痛6501000mg/6h4g双氯芬酸25100mg/6h布洛芬400500mg/6h3.2g舒林酸150200mg/12h400mg非诺洛芬200400g/46h3.2g非甾体类抗炎药20.弱阿片药n弱阿片类药物也是阿片受体结合，但不是100%饱和结合.n复合制剂由于非甾类抗炎药的存在，有封顶效应和相关的副反应21.强阿片类药物n同等剂量下的疗效相比药名强度作用时间（h）吗啡14吗啡SR1812芬太尼TTS706072美沙酮3.468度冷丁0.12322.阿片类镇痛药的优点n临床试验表明对非阿片类治疗效果不佳的患者使用阿片类可以缓解疼痛n对多种疼痛、长期治疗有效 n剂量无封顶效应n剂量有可调性n不存在威胁生命的不可逆的靶器官毒性n在制剂成份、单剂剂量和剂型方面可选择性强23.阿片类药物对疼痛患者产生的作用n一般作用n镇痛n镇静n恶心n便秘n长期使用后产生生理性依赖n偶尔产生n敏感，焦虑n耐受n极少发生n呼吸抑制n成瘾n过敏反应24.吗啡的部分局限因素n引起组胺释放，可能导致支气管痉挛、低血压n脂溶性低，经粘膜和经皮吸收不佳n代谢产物有活性和潜在毒性 n3-葡萄糖醛酸吗啡(M-3-G)n?神经兴奋性,耐受性,痛觉过敏,-受体拮抗作用n6-葡萄糖醛酸吗啡(M-6-G)n?镇静,肌阵挛25.研发新型阿片类药物的宗旨n提高治疗指数n增强药效和受体特异性n非胃肠道的无创给药途径n多效性n无敏感或过敏反应n不产生有活性的代谢产物n药效学和药代动力学特性稳定26.慢性疼痛治疗的“新”药n近几十年，尚无新的、有突破性的化合物研发出来，还是以受体激动剂为主的阿片类药物n药物的剂型研发有很多突破性的进展n治疗神经病理性疼痛的新药27.慢性疼痛治疗的“新”药n非阿片类药物n抗惊厥药物n抗抑郁药物n局部给药n阿片类药物n即释口服药物n控释口服药物：氢吗啡酮、羟吗啡酮n透皮剂型药物n骨架骨架扩散型芬太尼透皮散型芬太尼透皮贴剂nPCA贴剂n多模式平衡多模式平衡镇痛配方痛配方n及通安及通安28.理想的阿片理想的阿片类镇痛痛药物的物的评价价标准准v高选择性，强效镇痛作用v给药方式无创,方便v起效时间短v用药间隔时间长，峰谷比低v代谢完全，代谢产物无毒副作用v不良反应少，程度轻29.药理学特点理学特点受受体体效效 应激激动药物物芬太尼芬太尼吗啡啡杜冷丁杜冷丁纳洛洛酮 1 1 脊髓上镇痛、欣快感、依赖性 2呼吸抑制、心率减慢、胃肠活动减少 脊髓镇痛、镇静、缩瞳、轻微呼吸抑制 烦躁、瞳孔散大、幻觉、心率增快、血压升高 芬太尼是芬太尼是 受体的高受体的高选择性性兴奋药30.药物的代谢产物31.多瑞吉多瑞吉疗效效优于口服于口服缓释吗啡啡 32.多瑞吉安全性多瑞吉安全性优于口服于口服缓释吗啡啡33.多瑞吉便秘多瑞吉便秘发生率最低生率最低34.阿片类药物的不良反应及处理n消化系统n直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体（如口服吗啡）和作用于脑干相关部为的阿片受体通过植物神经调节产生作用是产生顽固性便秘的原因n药物刺激延髓化学感受器；体位性低血压和药物直接作用于胃肠道是产生恶心、呕吐的原因n心血管系统n可使心动过缓，不抑制心肌收缩力，大剂量下不引起组胺释放，一般不影响血压35.阿片类药物的不良反应及处理n泌尿系统n影响抗利尿激素的释放和尿道平滑肌痉挛是尿量减少，尿潴留发生的原因n中枢神经系统n缩瞳作用n呼吸抑制n通常发生在药物过量或合并使用镇静剂时n疼痛和强刺激是阿片药物的天然拮抗剂n阿片类药物抑制呼吸中枢对二氧化碳的反应性n吸氧可避免致死性呼吸抑制；纳络酮0.1-0,2mg静注，4-6小时后重复使用上述剂量36.多瑞吉不良反应少且轻n便秘主要由于外周阿片受体激动引起，芬太尼透皮贴剂使用后的中枢浓度与肠道浓度相仿（1：1.1-1.2)，而口服吗啡为1:3.4，多瑞吉便秘发生率为口服吗啡的1/2-1/3，因此有首选无外周副作用的阿片类药物的理论37.癌痛患者的权利n陈述疼痛n完善镇痛n受到尊重n得到心理和精神上的支持n知情权38.规范地使用阿片类镇痛药物n选择镇痛效果强、副反应少、长效的药物正确的使用方法使得药物充分发挥疗效n根据疼痛强度快速滴定，达到适合病人的个体化剂量，充分镇痛n三阶梯原则是普及教育的基础，但需与时俱进39.正大光明地使用阿片类止痛药n需克服的误区：n只用于临终n易导致精神依赖n易引起呼吸抑制等副作用n镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可n使用阿片类就是判处死缓，无异于自杀40.麻醉药品临床应用指导原则 2007年卫生部印发n门急诊癌症患者和慢性中重度疼痛患者长期使用阿片类药物，控（控（缓）释剂处方方1次不超次不超过15日日剂量量，其他剂型剂型的麻醉药品处方1次不超过7日用量。41.42.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析43.主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求44.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field45.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析46.主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求47.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field48.