中医诊疗方案肾病科.doc

(完整版)中医诊疗方案肾病科

肾 病 科

中医诊疗方案(试行）
目 录
肾劳（慢性间质性肾炎）中医诊疗方案（试行）
紫癜肾（过敏性紫癜性肾炎)中医诊疗方案(试行）
肾风(局灶节段性肾小球硬化）中医诊疗方案（试行）
痛风肾病(尿酸性肾病）中医诊疗方案(试行）
尿血病(隐匿型肾小球肾炎）中医诊疗方案（试行）
慢肾风（慢性肾小球肾炎)中医诊疗方案
劳淋（再发性尿路感染）诊疗方案
肾风（IgA肾病)诊疗方案
慢性肾衰（慢性肾功能衰竭)诊疗方案
消渴病肾病(糖尿病肾病）早中期诊疗方案
消渴病肾病（糖尿病肾病）晚期诊疗方案

肾劳(慢性间质性肾炎）中医诊疗方案（试行）

一、诊断
（一）疾病诊断
1．中医诊断：
（1）夜尿量增多是诊断肾劳的重要依据。
（2）病程较长，缠绵难愈，时轻时重，遇劳加重或诱发。常伴倦怠乏力、小便清长,腰痛或腰膝酸软。
（3）排除其他引起夜尿量增多的疾病。
2．西医诊断:参照陈楠主编《肾小管间质肾病诊疗新技术》、董德长主编《实用肾脏病学》确定诊断。
（1）有慢性肾盂肾炎、肾移植慢性排异病史及滥用镇痛药、马兜铃酸类中草药、环孢素或他克莫司、锂制剂等服药史；
(2)起病隐袭，以夜尿增多为首发症状，禁水12小时尿渗透压＜800mOsm/ kg·H2O;
(3）尿改变轻微，尿常规检查尿蛋白±～++，可有尿糖阳性（空腹血糖正常）；
（4)血肌酐升高而无明显水肿;
(5）贫血出现早而重，与血肌酐升高程度不成比例；
（6）不伴高尿酸血症、干燥综合征等全身性疾病及大量蛋白尿、水肿等肾小球疾病；
（7)病理检查见肾小管灶状或多灶状萎缩，肾间质灶状或多灶状纤维化伴淋巴及单核细胞浸润,肾小球无明显异常或病变相对较轻。
（二)证候诊断
1．脾肾气虚证：小便清长，夜尿增多，面色萎黄或苍白无华，倦怠乏力，嗜睡，食少纳呆，腰膝酸软,形体瘦弱.舌质淡红，舌苔薄白，脉沉濡细。
2．气阴两虚证：腰膝酸软,夜尿增多，倦怠乏力,气短懒言，自汗或盗汗,口干或口渴,五心烦热。舌质淡红,苔少乏津，脉细数。
3．肾阳虚衰证：畏寒肢冷，夜尿增多，小便清长，倦怠乏力，腰痛.舌质淡，舌苔薄白而润，脉沉细无力。
4．寒湿困脾证：恶寒纳呆，肢体困重，夜尿增多,腹胀便溏,恶心或呕吐，倦怠乏力。舌质淡胖，舌苔白腻，脉沉滑。
5．肾虚血瘀证：夜尿增多，腰膝酸软,舌下脉络瘀滞，腰痛固定，肌肤甲错,肢体麻木.舌质紫暗或有瘀点瘀斑,舌苔白，脉细涩.
二、治疗方案
（一)辨证选择口服中药汤剂或中成药
1．脾肾气虚证
治法：健脾益肾。
推荐方药：六君子汤合水陆二仙汤加减.党参、白术、茯苓、陈皮、砂仁、山药、山萸肉、菟丝子、炒杜仲、金樱子、芡实、覆盆子等.
中成药：口服金水宝胶囊、百令胶囊、黄芪颗粒等。
2．气阴两虚证
治法:益气养阴。
推荐方药：参芪麦味地黄汤加减。太子参、黄芪、麦冬、五味子、旱莲草、女贞子、山萸肉、生地、山药、黄精等。
中成药：口服灯盏生脉胶囊等.
3．肾阳虚衰证
治法：温肾助阳.
推荐方药:桂附地黄汤加减.附子、肉桂、熟地、山萸肉、菟丝子、仙灵脾、炒杜仲、肉苁蓉、炒山药等.
中成药：口服金水宝胶囊、桂附地黄胶囊、右归丸等。
4．寒湿困脾证
治法：健脾化湿。
推荐方药：藿香正气汤加减.藿香、紫苏、半夏、生姜、陈皮、茯苓、炒白术、炒山药、厚朴、砂仁等。
中成药：口服藿香正气软胶囊、藿香正气口服液等。
5．肾虚血瘀证
治法:补肾活血.
推荐方药：六味地黄汤合桃红四物汤加减。熟地、山萸肉、炒山药、丹皮、仙灵脾、炒杜仲、红花、赤芍、莪术、川芎、酒大黄等。
中成药：口服金水宝胶囊、血府逐瘀胶囊等。
（二）针灸治疗
用辨证选穴的方法，对各证型选用相应的穴位进行针刺或艾灸治疗，2次/周。
1．脾肾气虚证
推荐选穴:足三里、肾俞、太溪等进行针刺或艾灸。
2．气阴两虚证
推荐选穴：三阴交、气海、足三里等进行针刺。
3．肾阳虚衰证
推荐选穴：肾俞、关元、足三里等进行针刺或艾灸。
4．寒湿困脾证
推荐选穴：足三里、三阴交、阴陵泉等进行针刺或艾灸。
5．肾虚血瘀证
推荐选穴：太溪、太冲、血海等进行针刺或艾灸。
（三）穴位注射疗法
用辨证选穴的方法，对各证型选用相应的穴位进行穴位注射治疗，2次/周。
1．脾肾气虚证
推荐选穴：足三里、肾俞、太溪等；
推荐中药注射剂:黄芪注射液。
2．气阴两虚证
推荐选穴：三阴交、气海、足三里等；
推荐中药注射剂：生脉注射液或参麦注射液.
3．肾阳虚衰证
推荐选穴：肾俞、关元、足三里等；
推荐中药注射剂：参附注射液。
4．寒湿困脾证
推荐选穴：足三里、三阴交、阴陵泉等；
推荐注射剂：维生素B1注射液。
5．肾虚血瘀
推荐选穴：太溪、太冲、血海等;
推荐中药注射剂:灯盏细辛注射液或参附注射液.
(四)其它疗法
1．结肠透析疗法 各型均可用结肠透析机进行结肠透析治疗，2次/周。
（1)脾肾气虚证
推荐灌肠方药：党参、肉苁蓉、煅牡蛎、生大黄等。
（2）气阴两虚证
推荐灌肠方药:黄芪、生地、生地榆、煅牡蛎、生大黄等.
（3）肾阳虚衰证
推荐灌肠方药：附子、肉苁蓉、煅牡蛎、生大黄等。
（4）寒湿困脾证
推荐灌肠方药：苍术、藿香、煅牡蛎、土茯苓、生大黄等.
(5）肾虚血瘀证
推荐灌肠方药:炒杜仲、肉苁蓉、煅牡蛎、生大黄、红花、丹参等。
2．低频脉冲疗法 治疗设备用肾病治疗仪，2次/周。
（1)脾肾气虚证
推荐选穴：足三里、肾俞、太溪等.
(2)气阴两虚证
推荐选穴:三阴交、气海、足三里等。
（3)肾阳虚衰证
推荐选穴：肾俞、关元、足三里等。
（4）寒湿困脾证
推荐选穴：足三里、三阴交、阴陵泉等.
（5）肾虚血瘀证
推荐选穴:太溪、太冲、血海等。
（五)内科基础治疗
参考2003年美国肾脏基金会组制定的《慢性肾脏病及透析的临床实践指南》。主要包括:慢性肾脏病、肾性高血压、肾性贫血、肾性骨病等治疗。
(六）护理
应注意休息,避免过度劳累。饮食以优质低蛋白、易消化食物为主,如用奶、鸡蛋、淡水鱼等,摄入量一般为0.6g/Kg·d.病室内阳光充足，防止患者感冒受寒。积极主动给患者讲解有关知识及日常生活注意事项，消除恐惧心理。
三、疗效评价
国内无统一的肾劳(慢性间质性肾炎）评价标准,参照《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社,2002年)的“中药新药治疗慢性肾功能衰竭的临床研究指导原则”并结合临床实际制定。
（一）评价标准
1。疾病疗效评价标准
(1）显效:症状减轻或消失，Scr下降≥30%,禁水12小时尿渗透压上升≥30％;
(2)有效:症状明显减轻，Scr下降15%～29％,禁水12小时尿渗透压上升15％～29%；
（3）无效:症状无改善或改善不明显，Scr下降＜15%,禁水12小时渗透压上升＜15%.
2．证候疗效判定标准
（1）临床控制：临床症状消失或基本消失,证候总积分较治疗前减少≥95%；
(2）显效：临床症状、体征明显改善，证候积分较治疗前减少≥70%,＜95%;
（3）有效：临床症状、体征均有好转,证候积分较治疗前减少≥30％，＜70%；
(4）无效:临床症状、体征无明显改善,甚或加重，证候积分减少＜30％;
(5）加重:临床症状、体征均有加重,证候积分无减少或增加。
3．症状或体征疗效判定标准
（1）消失:治疗后症状或体征消失；
（2）改善：治疗后症状或体征较治疗前降低1~2级（如6分下降至2分，或3分下降至1分;或6分下降至4分，4下降至2分，或3分下降至2分，2分下降至1分）；
（3）无效:治疗后症状或体征较治疗前无明显改善；
(4)加重:治疗后症状或体征较治疗前加重。
(二)评价方法
参照《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年）的“中药新药治疗慢性肾功能衰竭的临床研究指导原则"制定。
1．夜尿量多
0分:夜尿占全天尿量的三分之一以下;
2分:夜尿量占全天尿量的三分之一至二分之一之间；
4分：夜尿量占全天尿量的二分之一至三分之二之间；
6分：夜尿量占全天尿量的三分之二以上.
2．倦怠乏力
0分:无倦怠乏力；
2分：体力劳动即感觉乏困；
4分：可坚持轻体力劳动；
6分：勉强支持日常活动。
3．气短懒言
0分：无气短懒言；
1分:劳累后气短;
2分：一般活动即气短;
3分：懒言，不活动也气短。
4．腰痛或腰膝酸软
0分：无腰痛或腰膝酸软；
1分：偶尔发生；
2分：每天疼痛或酸软时间少于3小时；
3分：持续疼痛或酸软。

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紫癜肾(过敏性紫癜性肾炎）中医诊疗方案(试行）

一、诊断
（一）疾病诊断
1．中医诊断:参照2007年《中医内科学》（周仲英主编，第2版,中国中医药出版社出版).
具体诊断要点：
（1）皮肤瘀点瘀斑；
（2）血尿和（或)蛋白尿，或并见腹痛、关节疼痛，甚则便血、水肿等.
2．西医诊断：参照2011年《临床诊疗指南—肾脏病学分册》(中华医学会主编,第1版,人民卫生出版社出版）、2008年《肾脏病学》（自身免疫性疾病及结缔组织疾病肾损害)（王海燕主编，第3版，人民卫生出版社出版）.
(1）过敏性紫癜的皮肤紫癜等肾外表现；
（2）有肾损害的临床表现,如血尿、蛋白尿、高血压、肾功能不全等；
（3)肾活检表现为系膜增生、IgA在系膜区沉积。
（二)证候诊断
1．风热搏结证：皮肤紫癜，瘙痒，血尿（尿检镜下红细胞增多），泡沫尿，发热、咽痛,腹痛或关节疼痛，颜面或肢体浮肿。舌质淡红或略红，苔白或薄黄，脉浮滑有力。
2．热毒内炽证：皮肤紫癜颜色鲜红,弥漫四肢、背臀部，可有痒痛；肉眼血尿或镜下血尿，发热、口干、关节肿痛、腰腹痛,或见黑便。舌质红,苔黄，脉数。
3．湿瘀互结证：紫癜反复，时隐时现，镜下血尿、蛋白尿，次症：关节肿痛,颜面或下肢浮肿。舌质黯红或有瘀点、瘀斑,苔腻,脉滑。
4．气阴两虚证：紫癜消退或反复发作，间断镜下血尿，腰酸乏力，常易感冒，口干咽干，手足心热。舌红苔薄，脉细数或沉细.
5．脾肾阳虚证：皮肤紫癜消退；蛋白尿、血尿持续,面色晄白，神疲乏力，腰膝酸软，畏寒肢冷,面浮肢肿，纳差，尿少便溏。舌体胖,边有齿痕，苔白，脉沉细或弱。
6．肝肾阴虚证：紫癜消退或反复发作，镜下血尿持续，腰膝酸软，咽干口燥,手足心热,头晕耳鸣,体倦乏力，心悸气短。舌质红，少苔或无苔，脉细数或弦细。
二、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药
1．风热搏结证
治法：疏风清热，清营凉血.
推荐方药：清营汤加减。荆芥、防风、生地黄、丹皮、金银花、连翘、赤芍、柴胡、水牛角、竹叶心、紫草、小蓟等。
中成药：雷公藤多甙片、火把花根片等。
2．热毒内炽证
治法：清热解毒，凉血止血。
推荐方药：犀角地黄汤加减。水牛角、生地、赤芍、丹皮、黄芩、二花、连翘、白茅根、小蓟、甘草等。
中成药：三宝(安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹）等。
3．湿瘀互结证
治法：清热除湿，化瘀止血.
推荐方药：三仁汤合桃红四物汤加减.薏苡仁、白蔻仁、杏仁、通草、法半夏、生蒲黄、滑石、桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、小蓟等。
中成药：正清风痛宁、黄葵胶囊等。
4．气阴两虚证
治法：益气养阴.
推荐方药:参芪地黄汤加减。太子参、黄芪、熟地、山茱萸、山药、茯苓、丹皮、泽泻、白术、白花蛇舌草、益母草、甘草等.
中成药：肾炎康复片、金水宝、百令胶囊等。
5．脾肾阳虚证
治法：健脾补肾。
推荐方药:大补元煎加减。人参、山药、黄芪、熟地、山茱萸、杜仲、当归、枸杞子、炙甘草等.
中成药：肾炎舒片、金水宝、百令胶囊等.
6．肝肾阴虚证
治法:滋补肝肾。
推荐方药:知柏地黄丸合二至丸加减。知母、黄柏、生地、熟地、山茱萸、山药、丹皮、茯苓、龟板、女贞子、旱莲草等。
中成药：六味地黄丸、知柏地黄丸、杞菊地黄丸等。
（二)静脉滴注中成药注射剂
1．银杏达莫注射液、丹参注射液或红花注射液：适用于紫癜肾瘀血证。
2．参麦注射液：适用于紫癜肾气阴两虚证.
3．醒脑静注射液：具有清热泻火、凉血解毒、开窍醒脑功效,适用于紫癜肾急性期。
（三）其他疗法
可根据病情适当选择以下疗法：(1）中药熏蒸药浴、中药保留灌肠，可选择应用中药熏蒸汽自控治疗仪、熏蒸床、结肠透析机等设备;（2)针灸疗法,取肾俞、气海、复溜、三焦俞穴，急性期加肺俞、合谷、风池、大椎；慢性期加脾俞、中脘、足三里；（3）穴位敷贴、穴位注射等疗法.
（四)内科基础治疗
参考中华医学会编著或修订的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》,包括:（1)对原有激素和免疫抑制剂治疗者予以减量维持治疗；（2）采用控制血压及对症支持治疗；(3）针对贫血、感染等并发症采取相应的治疗措施.
（五）护理调摄
1．饮食护理：低盐、低脂、高维生素、优质蛋白质软食.避免香燥、辛辣之物及鱼、虾、蟹等易于诱发过敏的食物。
2．皮肤护理：严密观察出疹的部位、颜色及消退时间,保持皮肤清洁干燥,避免擦伤感染。
3．生活护理:预防感冒，劳逸适度，节制房事,忌食烟酒。
4．情志护理：保持心情舒畅,避免烦躁、焦虑等不良情绪。
三、疗效评价
(一）评价标准
1．中医证候疗效标准：
临床缓解：中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少≥95%;
显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70％，＜95%；
有效:中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30％，＜70％；
无效:中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30％。
2．疾病综合疗效评价标准
临床缓解:皮肤紫斑、肉眼血尿、水肿、腹痛、关节疼痛等症状与体征完全消失，尿红细胞消失，尿蛋白转阴，24小时尿蛋白定量＜0。2g，肾功能恢复或保持正常，持续3月以上。
显效:皮肤紫斑、肉眼血尿、水肿、腹痛、关节疼痛等症状与体征基本消失，尿蛋白减少≥50 %，尿红细胞减少≥50 ％，肾功能恢复或保持正常，持续3月以上。
有效：症状与体征明显好转，尿红细胞减少≥25％，尿蛋白减少≥25％，肾功能改善或维持原水平，持续3月以上.
无效：未达到上述标准。
（二)评价方法
1．中医主要症状积分表
症状
无
(0分）
轻度
(2分）
中度
(4分）
重度
（6分）
皮肤紫斑
无
四肢皮肤散在点状斑疹
四肢、躯干皮肤小片状斑疹
四肢、躯干皮肤弥漫大片状斑疹
血尿
无
镜下血尿，尿红细胞
＜1+
镜下血尿，尿红细胞1+～2+
肉眼血尿，尿红细胞≥3+
蛋白尿
无
尿中有泡沫，尿蛋白＜1。0g/d
尿中有较多泡沫，尿蛋白1。0~3。0g/d
尿蛋白≥3。0g/d
腹痛
无
轻微腹痛,不影响生活
较重腹痛,但能忍受
严重腹痛、不能忍受，并伴见吐泻或黑便
关节疼痛
无
关节稍疼痛，不红不肿，不影响活动
关节疼痛能忍受，但稍红肿,活动不利
关节疼痛明显,伴红肿及活动受限
倦怠乏力
无
偶感疲乏，可坚持轻体力劳动
活动后即感乏力，勉强支持日常活动
休息后仍感疲乏，不能坚持日常活动
尿少浮肿
无
尿量略减少，1000ml～1500ml/d,晨起眼睑浮肿
尿量减少，500ml~1000ml/d，眼睑及双下肢浮肿,按之凹陷
尿量减少，少于500ml/d，水肿明显甚至波及全身,按之凹陷如泥
气短懒言
无
劳累后气短
一般活动即气短
懒言，不活动也气短
腰痛或腰酸
无
偶尔发生
每天疼痛或酸软时间少于3小时
持续疼痛或酸软
口干咽燥
无
口干能耐受
口干饮水后缓解
口干饮不解渴
手足心热
无
偶有手足心热
时时手足心热
手足心热明显,伴心烦不宁
2．中医证候积分疗效评定标准
中医疗效指数=［（治疗前总积分－治疗后总积分）÷治疗前总积分］×100%。(尼莫地平法)
3．实验室检查指标
包括尿液分析、尿沉渣红细胞计数、24小时尿蛋白、肾功能检测等。

肾风（局灶节段性肾小球硬化）中医诊疗方案(试行)

一、诊断
（一）疾病诊断
1．中医诊断:参照戴庆麟主编的《常见肾脏病的诊断和治疗》（1960年，人民卫生出版社）。
（1）有急性肾风病史,及（或）有经常反复感冒病史。
（2）病程较长，一般为数年或数十年，颜面或全身浮肿，腰酸，眩晕，心悸，纳呆、恶心，气短，尿少等。
（3）颜面灰白虚浮，或灰黄,罩青色，面色有灰垢不净之感.肉轮暗黑，耳轮发白或焦枯，口唇、爪甲色淡，舌淡白或隐青,苔多腻，脉多沉缓无力，或沉弦无力。血压多有升高。
（4)实验室检查可见尿中蛋白、潜血或有红细胞、管型，尿素氮、肌酐正常或轻度升高。
同时具备1或2或3和4者,均可确诊为肾风。
2．西医诊断：参照中华医学会编著,陈香美主编《临床诊疗指南·肾脏病学分册》(2011年第1版，人民卫生出版社)及黎磊石、刘志红主编《中国肾脏病学》（2007第1版,人民卫生出版社）确定诊断.
典型的FSGS的特征为局灶损害，影响少数肾小球（局灶)及肾小球的局部（节段）。起始于近髓质的肾小球受累，轻者仅累及数个毛细血管襻区重者波及大部分肾小球，病变呈均匀一致的无细胞或细胞极少的透明变性物质（襻内泡沫细胞、透明滴）；严重者见球囊粘连，脏层上皮细胞增生形成“帽样”结构,甚至出现“脐部”病变。电镜下显示大部分肾小球或全部肾小球足突融合上皮细胞及其足突与基底膜脱离,内皮细胞和系膜处有电子致密物沉积。免疫荧光检查在硬化区见IgM及C3呈不规则、团状、结节状沉积。无病变的肾小球呈阴性或弥漫IgMC3沉积，IgA、IgG少见.
本病易误诊为微小病变肾病，故需结合临床表现肾组织学所见、对激素治疗的反应以及有无自发缓解或药物诱导缓解等全面考虑，有助于FSGS的诊断.肾小球局灶节段性硬化除了可见于FSGS之外还可见于多种肾脏疾病的慢性发展过程如梗阻性肾病、反流性肾病及二醋吗啡成瘾者；甚至可见于过度肥胖者。因此，要综合分析作出正确诊断。
(二）证候诊断
1．风伏肾络证：面目或四肢浮肿，遇风发病或遇风复发或遇风加重或迁延日久不愈，四肢关节不适，尿中泡沫增多，面色晦暗，腰膝酸软，倦怠乏力。舌质淡，苔薄黄或白,脉浮或细沉细。
2．湿热蕴结证：遍体浮肿，胸脘痞闷，烦热口渴,小便短赤，或大便干结或溏滞不爽。舌质红,苔黄腻，脉沉数或濡数.
3．肾络瘀阻证：肾病迁延不愈，反复发作，浮肿时发时止,面色黧黑或面色无华，骨痛.舌质暗或有瘀斑瘀点,脉沉细涩或沉弦细。
4．肾虚湿瘀证：四肢浮肿不甚，面、唇、肤色晦滞黧黑,腹部青筋暴露，手足心热，腰膝酸软，或妇女经色暗红有紫块，或经少经闭，小便黄赤。舌质红或紫暗，苔黄腻,脉细涩或细弦。
5．气阴两虚证：浮肿日久,面目四肢浮肿不甚，气短乏力,手足心热，口干咽燥，头目眩晕，腰膝酸软，时见自汗或盗汗，小便短赤。舌红少苔或舌淡而边有齿痕，脉细数或细弦。
6．脾肾阳虚证：全身浮肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳呆便溏,面色萎黄，神倦肢冷，或腰部冷痛，小便短少。舌质淡胖，苔白滑或白腻，脉沉缓或沉弱或沉细或沉迟无力。
二、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药
1．风伏肾络证
治法：祛风通络。
推荐方药:荆防败毒散加减。乌梢蛇、防风、海风藤、黄芪、生地、桑寄生、白茅根等。
加减:若浮肿或伴有肌肤甲错或肢体麻木明显者，可加用地龙、水蛭、益母草等以祛风通络，活血利水；若气短、乏力明显者，加党参、白术、仙鹤草等以健脾益气；若有尿频或夜尿多者，可加菟丝子、山萸肉、炒山药等以滋肾温阳。
中成药：荆防颗粒、喜络明片、雷公藤多苷片等。
2．湿热蕴结证
治法：清热利湿.
推荐方药：四妙散合八正散加减。生薏米、黄柏、苍术、牛膝、萹蓄、瞿麦、生栀子、生大黄、陈皮、茯苓皮、车前子、桔梗等。
加减：若见尿痛、尿血等症者,加大蓟、小蓟、白茅根等以凉血止血;若肿势严重，见气粗喘满、倚息不得卧，脉弦有力者,宜泻肺行水为主，可用五苓散合五皮饮合葶苈子、苏子、莱菔子等以泻胸中之水；若见口咽干燥，大便干结者，可用猪苓汤育阴利水.
中成药：黄葵胶囊等。
3．肾络瘀阻证
治法:化瘀通络.
推荐方药：桃核承气汤合大黄蛰虫丸加减。土鳖虫、桃仁、制大黄、制鳖甲、丹参、当归、怀牛膝、益母草等。
加减：若倦怠乏力，气虚较甚者，加党参、黄芪、黄精等以益气；若腰膝酸软,肾虚较甚者，加仙灵脾、巴戟天等益肾壮腰;若水肿明显者，加五苓散利水渗湿。
中成药：脉血康胶囊、活血通脉胶囊等.
4．肾虚湿瘀证
治法：益肾活血。
推荐方药：六味地黄汤合石韦散加减。生黄芪、太子参、枸杞子、当归、山药、白花蛇舌草、石苇、川芎、益母草、制大黄、怀牛膝等。
加减：若肾阴虚明显者，加生地黄、制何首乌、墨旱莲等滋补肾阴；肾阳虚明显者，加淫羊藿、菟丝子、肉苁蓉等温阳健肾；若腰膝酸软明显者,加焦杜仲、续断等壮腰健肾；湿热偏重者，加蒲公英、虎杖、土茯苓、蜀羊泉等清热利湿；瘀血偏重者，加丹参、桃仁、红花、鬼箭羽、莪术等活血化瘀；若水肿明显者，加猪苓、泽泻、车前子、玉米须等利水渗湿。
中成药:肾炎康复片、肾炎舒片等.
5．气阴两虚证
治法：益气滋肾.
推荐方药：参芪地黄汤加减。党参、黄芪、生地、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻、丹参、川芎、益母草等。
加减：伴阳虚者,加桂枝、仙灵脾、白术等等温肾健脾；伴阴虚者，加女贞子、旱莲草等滋肾养阴；伴湿热者,加生薏米、苍术、连翘、公英、车前草等清热利湿。
中成药：川黄口服液、生脉口服液等。
6．脾肾阳虚证
治法：温阳利水。
推荐方药：济生肾气汤合实脾饮加减。黑附片（先煎）、桂枝、生地、山药、山茱萸、苍术、茯苓、泽泻、木瓜、木香（后下)、大腹皮、干姜、车前子（包）等。
加减:若气短声弱、气虚甚者，可加党参、生黄芪等以健脾益气；若小便短少明显者,可加猪苓、生薏米等以增强渗水利湿之功；若脾胃虚弱明显者，加黄芪、当归、红枣、赤小豆等以益气健脾养血。
中成药:肾炎消肿片、桂附地黄丸、金匮肾气丸等。
(二）静脉滴注中成药注射剂
根据病情可辨证选用黄芪注射液、生脉注射液、丹参注射液、川芎注射液、疏血通注射液、参芎注射液、灯盏细辛注射液等。
(三)针灸治疗
1．体针疗法:辅助疗法。取然谷穴，直刺，灸3～5分钟,留针20～30分钟，取章门穴，留针20~30分钟，以温肾助阳，化气行水.上肢肿加偏历穴；下肢肿加阴陵泉穴;足背肿加商丘穴；尿少加水分、中极穴;便溏加天枢穴。或取水分、脾俞、肾俞、列缺、天枢、关元、足三里、复溜穴,平补平泻,留针20~30分钟，以温阳健脾,行气利水。10天为1疗程。
2．穴位注射疗法:辅助疗法。取双侧肾俞、足三里穴，每日每穴注射鱼腥草注射液或板蓝根注射液2毫升(交替应用),20天为1疗程.
3．耳针疗法:辅助疗法.取耳穴肾、肾俞、输尿管、膀胱及交感、神门、肾上腺、三焦、内分泌，每次选2～3穴，毫针浅刺，中等刺激，隔日1次,左右交替，3次为1疗程。
（四）其他疗法
1．中药皮肤熏蒸发汗疗法：适用于高度水肿无汗或汗少，而无其他严重高血压、冠心病等急慢性疾病患者.葛根、桂枝、白芍、苏叶、荆芥、防风、香薷、紫苑、生姜等，水煎500ml，应用《中药汽疗仪》中药熏蒸治疗,隔日熏蒸1次，每次熏蒸约15～20min，温度在37～42℃之间，7次为一个疗程。
2．饮食疗法：辅助疗法.
（1）黄芪苡米粥：用生黄芪、生苡米，煮成稀粥，长期食之。
（2）黄芪瘦肉汤:黄芪，猪瘦肉适量,共煎汤,不放盐，吃肉饮汤。
（3)赤小豆鲫鱼汤：赤小豆、小鲫鱼、生姜、葱白，炖汤不放盐,喝汤吃鱼。
（4）玉米须茅根饮：玉米须、白茅根,共煎汤，加适量白糖分次服用。
(5）赤小豆鲤鱼汤:赤小豆、鲤鱼（去肠脏)、生姜,共炖汤，不放盐,吃鱼饮汤.
（6）干燥玉米须,加水500ml，用温水煎煮20～30分钟,成300～400ml，经过滤而口服,每日1剂。
（7）苦葫芦瓢，微炒为末，每日粥饮服3g,功专利水。
3．气功疗法：适用于恢复期治疗。可以选练放松功、内养功、六字诀等功法，每日练1—3次,练功前1小时不要服药和打针，练功前若饥饿可进少量大小便并排除大小便。练功后不宜马上进食。
（五）内科基础治疗
针对入选患者进行内科对症治疗，主要包括降血压、降血脂、纠正水、电解质、酸碱平衡失调等治疗。
(六)护理调摄
1．患者要充分休息，保证睡眠,避免疲劳.
2．防止感染。严防感冒，扁桃体发炎或其他上呼吸道感染以及泌尿系感染的发生。
3．要保持皮肤清洁，预防皮肤感染。卧床病人应经常变换体位，保持床上平整干燥,预防褥疮发生。
4．应在病情稳定2～3年后再考虑结婚，婚后也要节制房事。
5．意志精神调养，要保持心情舒畅，树立战胜疾病的信心。
6．合理安排饮食，做到饮食有节，宜忌得当。
首先注意忌盐。水肿初起，或浮肿较甚者,应给予低盐或无盐饮食;肿势减退后，可逐渐改为低盐饮食。其次，蛋白摄入要适当控制,以低于平时三分之一或二分之一为度，并不宜食有碍脾胃运化的滋腻、肥甘之物，忌食发物、辛辣、烟酒等刺激性物品。切忌暴饮暴食,过食生冷寒凉之品。
7．要谨慎用药，忌用肾毒性药物,以防药物伤肾。
8．服药时应少量多次频频饮下,有恶心呕吐时可用生姜片擦舌，以和胃降逆止呕。
三、疗效评价
国内无统一的肾风（局灶节段性肾小球硬化）评价标准，参照《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年)的“中药新药治疗原发性肾病综合征的临床研究指导原则"制定。
(一)评价标准
1．完全缓解：症状、证候与体征完全消失，尿蛋白转阴,尿蛋白定量持续＜0。15g/24h，肾功能恢复/保持正常,血清白蛋白恢复,血总胆固醇、三酰甘油基本正常,30天以内。
2．部分缓解：症状、证候与体征基本消失，其半定量积分值减少≥75％，尿蛋白较治疗前减少≥50%，尿蛋白定量持续＜1。0g/24h，肾功能恢复/保持正常，血清白蛋白、总胆固醇、三酰甘油基本正常,30天以内。
3．有效：症状、证候与体征明显好转,其半定量积分值减少≥50％，尿蛋白较治疗前减少≥25％，尿蛋白定量持续在1.0~2.0g/24h，血清肾功能、白蛋白、总胆固醇、三酰甘油与治疗前比较有改善,30天以内。
4．无效：未达到上述标准。
（二）评价方法
1．症状评级标准 根据 Stanghellini 标准按症状轻重分为四级：
0 分:无症状；
1 分：偶有症状但不明显，不影响日常工作生活；
2 分:症状较为常见，轻度影响日常工作生活；
3 分：症状严重，频繁出现，且影响工作及生活。
2．中医证候疗效评定标准 证候疗效率=（治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100％
临床控制:治疗后证候疗效率≥90%；
显效：治疗后证候疗效率≥70％,＜90%；
有效：治疗后证候疗效率≥30％，＜70％；
无效：治疗后证候疗效率＜30%。

痛风肾病（尿酸性肾病）中医诊疗方案（试行）

诊疗方案说明:适用于痛风肾病（尿酸性肾病)CKD1—3期的住院患者.
一、诊断
(一）疾病诊断
1．中医诊断:参照《中医肾脏病学》（沈庆法主编,上海中医药大学出版社,2007年）。
痛风肾病诊断依据:尿浊(蛋白尿）、水肿、夜尿频，神疲乏力，腰酸腰痛，关节肿胀或不利，甚至呕恶频作，口有尿臭等主要症状。
2．西医诊断：参照2008年中华中医药学会肾病分会尿酸性肾病的诊断、辨证分型及疗效评定(试行方案)。
(1)多见于中年以上男性患者或绝经期妇女，有痛风性关节炎或痛风结节、尿酸性尿路结石等病史。
（2)男性血尿酸〉417µmol/L（7.0mg/dl)，女性血尿酸>357µmol/L(6.0mg/ml）;肾功能正常者,尿尿酸分泌超过800mg/d（418mmol/d）.
(3)临床可见慢性间质性肾炎表现,早期可仅有轻至中度蛋白尿及尿浓缩功能减退（晨尿渗透压低）,肾小球过滤正常,晚期可有高血压和氮质血症.
（4)肾小球滤过率≥30ml/min.
（5）排除继发性尿酸性肾病。
（二）证候诊断
本病以本虚为主或可兼标实证（1~2个），临床常见证候如下：
1．本证
（1）脾肾气虚证：面色无华,腰膝酸软，食欲不振。神疲乏力，下肢浮肿，口淡不欲饮，尿频或夜尿多.舌淡红，有齿痕，苔薄，脉细。
（2）脾肾阳虚证：面色苍白（或黧黑),浮肿，畏寒肢冷,腰膝关节酸痛或冷痛，足跟痛。精神萎靡，纳呆或便溏（五更泄），遗精、阳痿、早泄或月经失调，夜尿频多清长。舌嫩淡胖,有齿痕,脉沉细或沉迟无力.
（3)气阴两虚证:腰酸膝软，面色无华，少气乏力。口干咽燥，五心烦热，夜尿频多，筋脉拘急，屈伸不利，大便干结。舌质红，舌体胖，脉弦细无力。
（4）阴阳两虚证：腰酸膝软，极度疲乏，畏寒肢冷，五心烦热。头晕目眩，大便稀溏，夜尿清长，口干欲饮，潮热盗汗。舌淡白、胖嫩，有齿痕，脉沉细。
2．标证
（1）湿热内蕴证：四肢沉重,关节灼热肿痛，颜面或下肢浮肿.皮肤疖肿、疮疡,咽喉肿痛，关节痛风石形成，局部红肿疼痛,小便黄赤、灼热或涩痛不利,大便黏滞不爽或秘结。舌红,苔黄腻，脉濡数或滑数.
（2）瘀血阻络证：腰及全身关节刺痛，痛有定处、拒按，口唇、齿龈、爪甲紫暗，肤表赤缕，或腹部青筋外露。面色黧黑或晦暗,肌肤甲错或身有瘀斑，肢麻屈伸不利，病久关节变形。舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或细。
（3）寒湿痹阻证：畏寒，关节冷痛重着，遇寒加重,得热痛减。局部酸麻疼痛，昼轻夜重,常于天寒雨湿季节发作，或见皮下硬结，红肿不甚，夜尿多，小便清长。舌淡胖，苔白滑,脉弦紧或迟缓。
(4）痰浊内阻证：面色萎黄，关节肿痛不红，肢体困重或麻木、屈伸不利。头重昏蒙，胸脘痞闷,纳呆恶心，口干不欲饮口中黏腻，咳白黏痰。舌质淡胖，苔白厚腻,脉滑或弦。
二、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药
根据本病以本虚为主,兼见标实的特点,治疗以治本为主或标本同治。
1．本证
（1）脾肾气虚证
治法：健脾益肾。
推荐方药：参芪地黄汤加减。熟地、山茱萸、泽泻、山药、茯苓、丹皮、黄芪、党参、牛膝、肉苁蓉、杜仲等。
中成药：冬虫夏草制剂如金水宝胶囊、百令胶囊等。
(2）脾肾阳虚证
治法：温补脾肾。
推荐方药：金匮肾气丸合参苓白术散加减。熟附子、茯苓、山药、山茱萸、党参、白术、薏苡仁、桂枝、甘草、熟地黄、党参等。
中成药：金匮肾气丸、参苓白术散、百令胶囊等
（3）气阴两虚证
治法：益气养阴。
推荐方药：清心莲子饮加减.黄芪、党参、地骨皮、麦冬、茯苓、柴胡、黄芩、车前子、石莲子、甘草等。
中成药：清心莲子丸等。
（4）阴阳两虚证
治法：滋阴助阳。
推荐方药：金匮肾气丸加减.熟地、山药、山芋、茯苓、丹皮、泽泻、附子、肉桂等.
中成药:六味地黄丸等.
2．标证
（1）湿热内蕴证
治法：清热利湿、通络止痛。
推荐药物：威灵仙、牛膝、苍术、黄柏、胆南星、桂枝、桃仁、红花、羌活、白芷、海风藤、青风藤等.
中成药:黄葵胶囊、四妙丸等。
（2)瘀血阻络证
治法:活血化瘀、通络止痛。
推荐药物:桃仁、红花、生地、白芍、当归、川芎、鸡血藤、地龙等。
中成药：血府逐瘀丸等。
（3）寒湿痹阻证
治法：温阳散寒，除湿止痛。
推荐药物：桂枝、制附片、白芍、知母、黄芪、细辛、苍术、白术、甘草等.
中成药：小活络丹、寒湿痹片等。
(4）痰浊内阻证
治法：温化痰饮，泄浊通络。
推荐药物：茯苓、桂枝、白术、陈皮、法夏、土茯苓、萆薢、苍术、益母草、甘草等。
中成药：二陈丸等.
(二）静脉滴注中成药注射剂
伴有瘀血证时静脉滴注参芎葡萄糖注射液、丹参注射液、川芎嗪注射液或红花注射液。
（三）针灸疗法
火针放血疗法适宜湿热蕴结型的患者.
五输穴是人体的特定穴，分布在四肢肘膝以下，与痛风病变部位吻合.主穴：行间、商丘、复溜；配穴：太溪、三阴交、肾俞、足三里.
(四）外治法
局部红肿外敷：（1）金黄膏；(2）黄连膏与消瘀膏按1:1比例;（3）新癀片，适量外用。
（五）其他治疗
1．中药保留灌肠：适用于血肌酐升高且大便不通畅患者，方药如下:大黄、牡蛎、丹参、坤草、蒲公英等。
2．中药结肠净化：适用于早中期慢性肾衰竭患者，辨证选择不同方剂。每次30分钟，10～14次为1疗程，可连续做1～2个疗程.痔疮、肠道肿瘤等患者慎用。
（1）湿热内蕴证
方药：大黄、黄连、黄芩、半夏、草果仁、蒲公英、牡蛎、土茯苓等。
（2)瘀血阻络证
方药：连翘、桃仁、丹参、赤芍、当归、大黄、蒲公英、牡蛎、土茯苓等。
（3）脾肾气虚或脾肾阳虚证
方药:黄芪、党参、熟地、枸杞、大黄、丹参、蒲公英、牡蛎、连翘、土茯苓等。
3．中药离子导入,适用于尿酸性肾病出现关节肿胀疼痛。
方药:白芷、连翘、黄柏、苍术、薏米、牛膝、大黄、姜黄、南星、花粉、陈皮、厚朴.
（六）内科基础治疗。
对症降压、调脂、纠正贫血、调整离子紊乱、通便排毒等。
（七)护理调摄
1．低嘌呤饮食
牛奶、鸡蛋、精白米、面、糖及多数蔬菜含嘌呤较少，患者应尽量选择这类食物.含嘌呤高的食物有动物的内脏、各种肉汤、鱼类，如鱼卵、虾、沙丁鱼、鹅及酵母等应禁食。含嘌呤中等的食物有牛肉、猪肉、羊肉、菠菜、蘑菇、干豆类、芦笋等一般不宜食。
2．调摄情志
紧张、过度疲劳、焦虑、强烈的精神刺激会诱发本病发作.因此，应加强心理疏导,减慢行为节奏，设法消除各种心理压力，保持心情舒畅。
3．多饮水，碱化尿液
多饮水，每天尿量2000ml以上。同时，碱化尿液，多吃蔬菜类食物,必要时可口服碳酸氢钠或 12。5％枸橼酸钾，控制尿液的pH值在 5.8～7.0之间。但是尿液的长期碱化,又会产生磷酸盐、钙盐沉着的可能性，故应避免长期过度碱化。
4．关节疼痛的护理
适当抬高患部关节，让患部休息,局部红肿热痛剧烈，用碎冰袋外敷,亦可用清热解毒、活血祛瘀的中草药研末外敷。
5．并发尿路结石护理
水分可帮助尿酸排出体外，减少沉积,如无水肿,可多饮水，多排尿，每天保持 2000ml 以上，并注意碱化尿液，以减少结石发作.
三、疗效评价
（一）评价标准
参照2008年中华中医药学会肾病分会尿酸性肾病的诊断、辨证分型及疗效评定（试行方案）.
1．证候疗效判定标准
(1)临床治愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95％.
(2)显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%.
（3）有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30％。
(4）无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30％.
2．疾病疗效判定标准
（1）临床控制：临床症状、体征消失；血尿酸降至正常，肾功能恢复或保持正常；尿常规检查蛋白转阴性，或24小时尿蛋白定量正常；尿常规检查红细胞正常，或尿沉渣红细胞计数正常
（2）显效：临床症状、体征明显改善；血尿酸较前低〉20％,血肌酐、尿素氮保持正常或较原来下降50%以上;尿常规检查蛋白减少2个“+”，或24小时尿蛋白定量减少≥40％，尿红细胞减少≥3个/HP或2个“+”，或尿沉渣红细胞计数检查减少≥40%。
（3）有效:临床症状、体征均有好转；血尿酸较前降低〉10%、＜20％,血肌酐、尿素氮保持正常或较原来下降〉20％、＜50%,尿常规检查蛋白减少1个“+”，或24小时尿蛋白定量减少＜40%;尿红细胞减少＜3个/HP或1个“+”，或尿沉渣红细胞计数检查减少＜40％。
（4）无效:临床症状、体征改善不明显或无改善；血尿酸与治疗前无明显变化,血肌酐、尿素氮较原来下降＜20％或病情恶化，尿液实验室检查均无改善或加重。
(二)评价方法
证候积分判定标准：主要症状疲倦乏力，腰膝酸软,头晕耳鸣，夜尿多，水肿