33肾病科消渴病肾病(糖尿病肾病)中医诊疗实施方案(2017年版).docx

33肾病科消渴病肾病(糖尿病肾病)中医诊疗实施方案(2017年版)9 / 9 作者： 日期：个人收集整理，勿做商业用途消渴病肾病（糖尿病肾病）中医诊疗方案（2017年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准 参考中医内科学（新世纪第二版）（周仲瑛主编，中国中医药出版社，2007年）、糖尿病及其并发症中西医诊治学（第二版）（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2009年）。临床上凡消渴病患者，出现泡沫尿（尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高），或出现水肿、眩晕（高血压）、肾功能损害，或伴有视瞻昏渺（糖尿病视网膜病变），都应考虑到消渴病肾病（糖尿病肾病）。同时应注意排除淋证和肾风、肾水、支饮、心悸、眩晕等病证（泌尿系感染和多种原发性、继发性肾脏疾病以及心功能衰竭、高血压病）引起的尿蛋白增高、肾功能损伤的原因。2.西医诊断标准参考中华医学会内分泌学分会颁发的中国成人糖尿病肾脏病临床诊断专家共识（2016年版）及改善全球肾脏病预后组织KDIGO颁布的CKD 评估与管理临床实践指南（2012）。临床诊断依据：（1）有明确糖尿病病史；（2）尿白蛋白：尿白蛋白/肌酐比值（ACR）3mg/mmol（30mg/g）或尿白蛋白排泄率（AER）30mg/24h(20ug/min)。因尿白蛋白排泄受影响因素较多，需在36个月内复查，3次结果中至少2次超过临界值，并且排除影响因素如24h内剧烈运动、感染、发热、充血性心力衰竭、明显高血糖、怀孕、明显高血压、尿路感染，可做出诊断；（3）糖尿病视网膜病变；（4）排除其他原因引起的肾损害；（5）eGFR（CKD-EPI公式） 30 mL/min/1.73m2。糖尿病肾病eGFR（CKD-EPI公式） 30 mL/min/1.73m2 请遵照“慢肾衰”诊疗方案。（二）证候诊断1.本虚证候：（1）肺脾气虚：气短乏力，动则气促，自汗，易外感，纳差便溏。舌胖有齿痕苔薄白，脉弱。（2）脾肾气虚：气短乏力，腰膝酸软，腹胀便溏，面色萎黄。舌淡胖齿痕苔薄白，脉沉细。（3）肝肾阴虚：形体消瘦，潮热汗出，或盗汗，五心烦热或手足心热，咽干口渴，目睛干涩，大便干结，腰膝酸软，眩晕耳鸣。舌瘦红少苔，或有裂纹，脉细数。（4）脾肾阳虚：畏寒肢冷，腰膝冷痛，大便溏泄，尿少浮肿，或小便清长，或夜尿频多。舌淡胖苔薄白或水滑，脉沉迟无力。2.标实证候（1）湿浊证：水肿，肢体困重，胸闷腹胀，便溏，呕恶纳呆，口腻味臊。舌淡胖苔白腻或浊腻，脉濡或缓。（2）湿热证：胸脘烦闷，头重且沉，口苦口粘，纳呆泛恶，渴饮不多，大便粘滞，小便黄赤，灼热涩痛。舌红苔黄腻，脉濡数或滑数。（3）血瘀证：痛有定处，夜间加重，肢体麻木、刺痛，或偏瘫，肌肤甲错，口唇紫暗。舌质黯淡或有瘀斑，舌下脉络色紫怒张，脉涩或结代。（4）气滞证：急躁易怒，胸胁脘腹胀闷疼痛、时轻时重、部位移动、病情随情绪波动而增减，口苦咽干，嗳气，善叹息，腹中痞块、聚散无常、得矢气则减，舌淡暗苔薄白，脉弦细。二、治疗方法（一）辨证论治1.本虚证候（1）肺脾气虚证 治法：健脾益肺 推荐方药：玉屏风散、参苓白术散加减。可选用黄芪、白术、人参、山药、防风、白扁豆等。或具有同类功效的中成药（含中药注射液）。 艾灸：取艾条点燃后，在穴位上方约1030mm处熏灸，一般每个穴位10min左右，至皮肤温热发红，而不致皮肤灼伤。可选择：肺俞、脾俞、足三里、关元、气海等穴位。 饮食疗法：可选用益气补虚、药食同源中药食疗调养，如黄芪、山药、白扁豆、瘦肉等。忌辛辣、生冷、油腻之品。（2）脾肾气虚证 治法：健脾益肾 推荐方药：补中益气汤合金匮肾气丸加减。可选用黄芪、党参、白术、当归、熟地、黄精、山药、茯苓等。或具有同类功效的中成药（含中药注射液）。 艾灸：取艾条点燃后，在穴位上方约1030mm处熏灸，一般每个穴位10min左右，至皮肤温热发红，而不致皮肤灼伤。可选择：肺俞、肾俞、足三里、关元、气海等穴位。 饮食疗法：可选用健脾益肾、药食同源中药食疗调养如生黄芪、山药、黄精、枸杞等。忌辛辣、生冷、油腻之品。（3）肝肾阴虚证 治法：滋补肝肾 推荐方药：一贯煎合六味地黄丸加减。可选用生地、沙参、当归、枸杞、麦冬、山萸肉、山药、女贞子、旱莲草、丹皮、泽泻等。或具有同类功效的中成药。艾灸：取艾条点燃后，在穴位上方约1030mm处熏灸，一般每个穴位10分钟左右，至皮肤温热发红，而不致皮肤灼伤。可选择：肝俞、肾俞、三阴交、阴陵泉等穴位。饮食疗法：可选用滋阴培元中药食疗调养，如沙参、枸杞、玉竹、黑木耳、银耳、百合等。忌辛辣、生冷、油腻之品。（4）脾肾阳虚证 治法：温补脾肾 推荐方药：理中汤合右归丸加减。可选用党参、干姜、白术、肉桂、附子、熟地、山药、山萸肉、杜仲、菟丝子、鹿角胶、丹皮、泽泻等。或具有同类功效的中成药。 中药泡洗：选用温补肾阳的中药随证加减，煎煮后，将膝关节以下皮肤全部浸没于药液中，水温在3740，每日或隔日1次，每次1030分钟，水温不宜过高，以免烫伤皮肤，糖尿病足等皮肤破溃者不宜使用。 艾灸：取艾条点燃后，在穴位上方约1030mm处熏灸，一般每个穴位10min左右，至皮肤温热发红，而不致皮肤灼伤。可选择：脾俞、肾俞、足三里、关元、气海等穴位。 饮食疗法：可选用温补脾肾、药食同源中药食疗调养，如肉桂、韭菜、姜、羊肉等。忌辛辣、生冷、油腻之品。2.标实证候（1）湿浊证治法：利水化浊 推荐方药：五苓散、五皮饮加减。可选用猪苓、茯苓、陈皮、大腹皮、桑白皮等；呕恶纳呆，口腻味明显者，可加用苏叶、竹茹、陈皮、半夏等。或具有同类功效的中成药（含中药注射液）。 针灸疗法：选穴：天枢、大横、丰隆、足窍阴、厉兑。毫针刺，平补平泻，一周三次，10次一疗程。饮食疗法：可选用淡渗利湿、药食同源中药食疗调养，如薏苡仁、玉米须、扁豆、水芹、冬瓜、鲫鱼等。忌辛辣、生冷、油腻之品。（2）湿热证治法：清热化湿 推荐方药：四妙丸、葛根芩连汤、平胃散加减。可选用苍术、薏苡仁、半夏、地肤子、石韦、萆薢等。或具有同类功效的中成药（含中药注射液）。 针灸疗法：选穴：曲池、合谷、天枢、大横、丰隆、足窍阴、厉兑。毫针刺，平补平泻，一周3次，10次一疗程。 饮食疗法：可选用清热利湿、药食同源中药食疗调养，如薏苡仁、赤小豆、丝瓜、绿豆芽、苦瓜等。忌辛辣、生冷、油腻之品。（3）血瘀证治法：活血化瘀 推荐方药：血府逐瘀汤加减。可选用当归、生地、桃仁、红花、赤芍、枳壳、川芎、川牛膝等。或具有同类功效的中成药（含中药注射液）。 灸疗法：选穴：三阴交、阳陵泉、脾俞、太溪。毫针刺，平补平泻，一周3次，10次一疗程。中药泡洗：选用活血化瘀的中药随证加减，煎煮后，将膝关节以下皮肤全部浸没于药液中，水温在3740，每日或隔日1次，每次1030分钟，水温不宜过高，以免烫伤皮肤，糖尿病足等皮肤破溃者不宜使用。饮食疗法：可选用活血化瘀、药食同源中药食疗调养，如黑木耳、洋葱、生姜、山楂等。忌生冷、油腻之品。（4）气滞证治法：行气解郁 推荐方药：四逆散加减。可选用柴胡、当归、炒枳壳、白芍、茯苓、白术等。或具有同类功效的中成药（含中药注射液）。 针灸疗法：选穴：三阴交、阳陵泉、肝腧、太溪。毫针刺，平补平泻，一周3次，10次一疗程。 药茶疗法：可选用行气解郁中药代茶饮，如玫瑰花、合欢花、玳玳花、陈皮等。忌生冷、油腻之品。（二）其他中医特色疗法 中药灌肠：大便不畅、湿浊偏盛者可配合中药保留灌肠：促进血液及肠管周围组织向肠腔内分泌代谢产物，减轻氮质潴留。推荐灌肠方：熟大黄、丹参、地榆炭、煅龙骨等。将药液袋放入42温水中浸泡5分钟，病人左侧卧位，屈膝成80度角，润滑肛管后用灌肠器连接肛管，排气，夹管，嘱患者做排便动作，将肛管插入1015cm。松开止水夹，缓缓灌入药液，灌入完毕，夹管，再次抽吸药液，如此反复，灌入全部药液以后再注入温开水510ml。抬高肛管末端，使管内药液全部灌入后夹管，用卫生纸包住肛管轻轻拔出，放入弯盘中，擦净肛门。中药穴位贴敷：将中药研为细末，与醋、黄酒等液体调制成糊状，敷贴于穴位，以治疗疾病，此法可使药性通过皮毛腠理，循经络传至脏腑，以调节脏腑气血。推荐贴敷方：生黄芪、丹参、酒大黄、苏叶、川芎、积雪草、淫羊藿、白芷，伴呕吐者加丁香、吴茱萸、厚朴、木箱，伴便秘者加厚朴、莱菔子、苏子、生白术、木香、炒枳壳、决明子、晚蚕砂。穴位可选肾俞、天枢、足三里等。 此外，也可辨证选用经络导频治疗仪、中药熏蒸、红光照射、针灸等中医外治疗法。 （三）西医治疗可参考中华医学会内分泌学分会颁发的中国成人糖尿病肾脏病临床诊断专家共识（2016年版）及改善全球肾脏病预后组织KDIGOCKD 评估与管理临床实践指南（2012）。主要包括：ACEI或ARB类降压药应用以及其他合并症、并发症的系统防治。（四）护理调摄要点重视饮食合理,心理教育、适当运动。1.饮食调理：以低盐低脂优质低蛋白饮食为原则，保证优质蛋白如牛奶、鸡蛋摄入。适当碳水化合物摄入，以保证热量供给。水肿、高血压患者，应强调低盐饮食。2.心理教育：针对性开展消渴病肾病科学知识宣教，指导患者及早采用中医药措施积极治疗，以防治病情进展。3.运动调摄：鼓励患者适当休息和活动，避免重体力劳动和过度劳累、熬夜，宜散步、八段锦、太极拳等运动。三、疗效评价由于糖尿病肾病病情发展缓慢，治疗周期长，住院期间难以看到明显变化。住院目的是制定个体化治疗方案，疗效判定应在长期随诊的过程中，结合症状、尿蛋白、肾功能等综合评定。（一）评价标准1.中医证候疗效评价标准参照2002年中药新药临床研究指导原则拟定。显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%。有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少30%。无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少30%。症状无（0分）轻（2）分中（4分）重（6分）水肿无晨起眼睑浮肿眼睑及双下肢浮肿，按之凹陷水肿明显，按之深陷不起气短乏力无偶感气短乏力，可坚持体力劳动活动后即感气短乏力，勉强支持日常活动休息后仍感气短乏力，不能坚持日常活动畏寒肢冷无全身略感畏寒肢体偏凉全身明显畏寒肢体冷凉全身特别畏寒肢冷如冰腰膝酸软无偶有腰膝酸软经常腰膝酸软，时而作痛腰部酸痛持续不解，经常作痛咽干口渴无偶有咽干口渴喜饮咽干口渴多饮五心烦热或手足心热无偶有五心烦热或手足心热时有五心烦热或手足心热五心烦热或手足心发烫，欲持冷物大便干结无大便干燥，排出硬而费力大便硬结，23天1行大便硬结，3天以上一行小便黄赤无尿黄赤尿黄赤，量少尿黄赤，量少，涩痛呕恶纳呆无饮食稍减，偶有恶心饮食明显减少，时有恶心，偶有呕吐近于不能进食，时时恶心，时有呕吐大便粘腻无大便略粘腻大便粘腻大便粘腻，排便困难口苦无晨起口苦，或口中微苦口苦不知食味口苦而涩肢体困重无仅有困重感，尚未碍及活动肢体沉重，活动费力肢体沉重如裹，活动困难影响日常生活肢体麻木无肢体某一部位偶有麻木时有四肢麻木时常肢体麻木，且检查有异常感觉定位刺痛，夜间加重无偶有某部位局限性刺痛时有不同部位刺痛多部位持续刺痛急躁易怒无偶有时有发生，脾气暴躁经常发生，情绪急躁情绪抑郁，喜叹息无无明显诱因，有时发生无明显诱因，经常发生无明显诱因，特别容易发生，难以自控中医证候积分 = ( 治疗前总积分-治疗后总积分)治疗前总积分1002.西医疗效评价标准参照2007年中华中医药学会肾病分会颁布的糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准及改善全球肾脏病预后组织KDIGOCKD 评估与管理临床实践指南（2012），参考血糖、糖化血红蛋白、尿白蛋白排泄率或尿白蛋白/肌酐比、24小时尿蛋白定量，血肌酐及eGFR结果评定：显效：尿白蛋白排泄率或尿白蛋白/肌酐比降至正常或下降1/2 以上；24 h 尿蛋白定量下降1/2 以上；血糖、糖化血红蛋白下降1/3 或恢复正常；血肌酐正常或下降30%。四条具备一条。有效：尿白蛋白排泄率或尿白蛋白/肌酐比有所下降；24 h 尿蛋白定量较治疗前下降不到1/2；血糖、糖化血红蛋白有所下降，但不足显效标准；血肌酐基本正常或下降10%30%。四条具备一条。无效：实验室指标无明显变化。（二）评价方法1.中医证候评价：按照中医证候积分量表进行积分评价。2.西医疗效评价：按照西医疗效评价标准进行评价。（北京中医药大学东直门医院）