高血压脑出血预后相关危险因素的Meta分析_黄煌.pdf

第 41 卷第 1 期2023 年 2 月广东医科大学学报JOURNAL OF GUANGDONG MEDICAL UNIVERSITYVol.41 No.1Feb.202344高血压脑出血预后相关危险因素的Meta 分析黄煌，文涛，陈兵*，吴成坤（广东医科大学附属医院神经外科，广东湛江 524001）摘要：目的了解中国高血压脑出血人群预后相关的影响因素。方法检索PubMed、Embase、Cochrane Library、万方、中国知网、维普数据库中有关高血压脑出血病例预后分析的队列研究，检索时限为从 2015 年 1 月至今。采用Newcastle-Ottawa 量表评估质量，RevMan 5.3.0 软件进行Meta 分析。结果和结论最终共纳入 9 项非随机病例对照研究，共计 2 308 例高血压脑出血患者，包括 1 250 例预后良好和 1 058 例预后不良的患者。年龄、瞳孔、入院血糖、入院血压、手术时机、出血量、出血破入脑室、梗阻性脑积水、脑疝、并发症、GCS 评分、脑室改良的Graeb 评分是高血压脑出血患者预后的危险因素。关键词：高血压脑出血；预后；Meta 分析中图分类号：R 743.34 文献标志码：A 文章编号：2096-3610（2023）01-0048-10Meta-analysis of prognosis-related risk factors of hypertensive cerebral hemorrhageHUANG Huang,WEN Tao,CHEN Bing*,WU Cheng-kun(Department of Neurosurgery,Affiliated Hospital of Guangdong Medical University,Zhanjiang 524001,China)Abstract:ObjectiveTo study the prognosis-related influencing factors of hypertensive intracerebral hemorrhage(HIH)in China.MethodsThe cohort studies on the prognostic analysis of HIH were retrieved from PubMed,Embase,Cochrane Library,Wanfang,CNKI and VIP databases between January 2015 and to date.The literature quality was evaluated by Newcastle-Ottawa scale,and meta analysis was performed by RevMan 5.3.0 software.ResultsandConclusionNine non-randomized case-control studies were included.There were 2 308 HIH cases including 1 250 with good prognosis and 1 058 with poor prognosis.Age,pupil,blood glucose and blood pressure at admission,operation timing,blood loss,intraventricular hemorrhage,obstructive hydrocephalus,cerebral hernia,complications,GCS score,and modified ventricular Graeb score were prognosis-associated risk factors in HIH patients.Key words:hypertension cerebral hemorrhage;prognosis;Meta-analysis虽然不断有关于高血压脑出血（hypertensive intrace-rebral hemorrhage，HICH）预后的文献发表，但考虑到人种、地区的不同，其结果会有所差异1。该病的病死率和致残率均很高，30 d 的病死率高达35%52%，6 个月后能恢复生活自理能力约 20%2-3，因 HICH 患者预后总体不理想。本文收集与中国高血压脑出血患病人群预后相关因素的文献进行 Meta 分析（本Meta 分析已在PROSPERO 网站注册，注册ID 为CRD42021266536），旨在为临床工作提供参考。1资料和方法1.1检索策略通过检索PubMed、EMBASE、Cochrane Library、收稿日期：2022-05-10作者简介：黄煌（1997-），男，硕士研究生，医师，E-mail：通信作者：陈兵（1970-），男，博士，副教授，E-mail：万方、中国知网、维普等数据库，查找所有有关高血压脑出血预后因素和急性脑出血的文献，检索时限从 2015 年 1 月至今。中文检索词为高血压脑出血、急性脑卒中、预后；英文检索词为 Hypertensive intracerebral hemorrhage、prognosis、outcome 及相关自由词组合的检索。同时查阅纳入文献的参考文献，以减少可纳入文献的遗漏。以PubMed 为例，其具体检索策略见图 1。1.2文献纳入标准1.2.1研究类型国内外公开发表的关于高血压脑出血患者预后相关危险因素的文献，研究类型是病例对照或队列研究。1.2.2研究设计文献研究对象分为预后良好组和预第1 期黄煌，等.高血压脑出血预后相关危险因素的 Meta 分析45后不良组，统计分析影响高血压脑出血预后相关危险因素。1.2.3研究对象年龄18 周岁，符合 中国脑出血诊治指南（2019）指南诊断，经过头颅CT 或MRI 确诊为高血压脑出血；根据影像学检查及实验室检查等排除动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤出血、烟雾病、出血性脑梗死、血液病。1.2.4影响因素各文献报道中至少包含 3 项与高血压脑出血预后相关危险的影响因素，且各文献对其影响因素的定义应保持一致，包括患者性别、年龄、GCS评分、出血量、出血部分、高血压病、糖尿病、手术方式、手术时间及相关生化指标等。1.3文献排除标准（1）综述、临床检验、经验交流、个案报道；（2）重复、样本较少、单一因素、质量较低 纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评分低于 5 分的文献、文章数据难以提取；（3）内容与本研究内容相关度较低。1.4文献筛选与资料提取 通过阅读标题及摘要等去除部分重复的文献、综述或个案等，由 2 名研究者根据纳入及排除标准进一步排除不符合标准文献，通过阅读全文，进一步筛选，去除数据无法提取或通过联系作者也无法补充数据的文献。对于有争议文献，请第三方讨论决定是否纳入本研究。1.5文献质量评估采用NOS 对最终纳入的文献质量水平进行评价，分别对预后良好组和预后不良组可比性、影响因素等进行分析，总分 10 分，本次Meta 分析纳入NOS 评分5 分的研究。1.6统计学处理使用 Cochrane 协作网提供的 RevMan5.3 软件对数据进行统计分析，二分类变量采用比值比（odds ratio，OR）表示，各效应量均给出点估计值及 95%CI。采用 Z 检验对合并统计量进行检验，检验水准为P=0.05。采用Q 检验和I2大小进行异质性判断，I2在025%间表示无异质性，26%50%则有轻度异质性，51%75%则异质性中等，76%100%则有高度异质性，通常若P50%，认为有异质性；若P0.05，I250%，认为异质性较小。当研究结果异质性较小时，采用固定效应模型（Fixed effects models，REM）进行Meta 分析；异质性较大时，经排除其他临床异质性的影响以后，采用随机效应模型（Random effects models，REM）进行Meta 分析。由于本研究中采用的数据均来自先前已发表的文献，所以本研究无需患者知情同意或伦理批准。2结果2.1文献检索结果经过文献检索，初步检索出 3 085 篇文献，根据文献纳入及排除标准，最终共纳入 9 篇文献，即 9 项（非随机）病例对照研究，见图 2。2.2纳入文献的基本特征共计 2 308 例高血压脑出血患者，按预后结局分组，共包括 1 250 例预后良好和 1 058 例预后不良的患者。预后评价方法主要为GOS 预后评分表、改良 RANKIN（mRS）量表、日常生活活动能力（ADL）分级量表，包含性别、年龄、入院GCS 评分、出血量等 32 项相关可以纳入的危险因素。9 篇文献研究地区及研究人群均来源中国各省份4-12，所有文献均使用NOS 评价，评价均5 分，见图 2。纳入文献的基本特征数据见表 1。2.3Meta 分析结果9 篇文献全文包含性别、年龄、入院GCS 评分、出血量等 32 项相关危险因素，对其中 21 项可提取的数据进行Meta 分析，在 21 项影响因素中，根据统计表达方式的不同，二分类变量以“预后良好”为结局统计病例或以“预后良好”和“预后不良”进行分组，而连续性变量均按“预后良好”和“预后不良”进行分组，对相同因素中不同标准的收集方式采用亚组分析，见图323。森林图显示具有统计学差异的因素共 12 项，包括年龄、瞳孔、入院血糖、入院血压、手术时机、出血#1“Hypertensive intracerebral hemorrhage”OR“HICH”OR“Hemorrhages，Hypertensive Intracranial”OR“Hypertensive Intracranial Hemorrhage”OR“Hypertensive Intracranial Hemorrhages”OR“Intracranial Hemorrhages，Hypertensive”#2“Prognosis”OR“Prognoses”OR“Prognostic Factors”OR“Factor，Prognostic”OR“Factors，Prognostic”OR“Prognostic Factor”#3“outcome”#4#1 AND#2 AND#3图 1PubMed 检索策略广东医科大学学报462023年 第41卷因综述、临床检验、经验交流、个案报道排除 19 篇因重复、样本较少、单一因素、质量较低、数据难提取排除 71 篇因与本研究内容相关度较低 11 篇阅读题目和摘要，排除不符合纳入标准的文献中文 1 095 篇、英文 240 篇最终纳入文献 9 篇查找全文中文文献 90 篇、英文文献 20 篇通过增加限制条件去除无关及重复的剩余中文文献 1 185 篇、英文文献 260 篇PubMed 数据库检索到文献 547 篇Cochrane Library 数据库检索到文献 94 篇EMBASE 数据库检索到文献 131 篇CNKI 数据库检索到文献 874 篇万方数据库检索到文献 573 篇维普数据库检索到文献 866 篇（共检索文献 3 085 篇）图 2文献纳入流程图表 1纳入文献的基本特征数据作者年份研究 地区预后良好预后不良预后评价方法*影响因素#NOS 评分唐黎等52016新疆184120a1，2，4，5，6，7，8，9，12，14，15，166符黄德等62015广西7187c1，2，5，7，8，10，11，12，13，16，195张丽娜等72015江苏358308b1，2，3，4，6，7，9，12，14，16，17，18，19，20，24，25，266汪玮82020北京60140a1，2，3，5，7，10，11，12，17，18，196钱章林等92016新疆4869c2，3，4，5，6，7，8，10，12，20，22，23，27，286金子凡等102018辽宁10968b1，2，3，4，5，6，7，8，17，19，20，24，296王如海等112020安徽101106a1，2，5，11，30，31，327钱露露等122021江苏8074a1，2，5，11，30，31，327Wu 等42018浙江23986b1，2，4，5，7，8，11，13，17，18，21，22，23，24，257*预后评价方法主要为 3 种：a.GOS 预后评分（13 分不良，45 分良好）；b.改良 RANKIN 量表（mRS）预后评分（2 分预后良好，2 分预后不良）；c.日常生活活动能力（ADL）分级评分（预后良好，不良）。#1.性别；2.年龄；3.血压；4.血糖；5.入院GCS 评分；6.出血部位；7.血肿量；8.破入脑室；9.入院时间；10.手术时机；11.手术及手术方式；12.并发症（肺部感染、上消化道出血、电解质紊乱、多器官功能衰竭等）；13.术前瞳孔有无散大；14.家族成员或本人脑卒中病史；15.HCIH 知识知晓；16.心脏病史；17.吸烟史；18.饮酒史；19.糖尿病史；20.高血压病史；21.体力劳动者；22.低氧血症；23.中线移位5mm；24.血脂；25.凝血功能等；26.发热；27.术后再出血；28.二次手术；29.中性粒细胞与淋巴细胞比值；30.脑疝；31.脑积水；32.脑室改良；Graeb 量表（mGS）评分图 3性别第1 期黄煌，等.高血压脑出血预后相关危险因素的 Meta 分析47 图 4 年龄图 5出血量广东医科大学学报482023年 第41卷图 6入院血糖图 7入院血压 图 8瞳孔 图 9破入脑室 第1 期黄煌，等.高血压脑出血预后相关危险因素的 Meta 分析49 图 10入院GCS 评分 图 11手术时机 图 12并发症 广东医科大学学报502023年 第41卷图 13梗阻性脑积水 图 14脑疝 图 15mGS 评分图 16出血部位 图 17入院时间 图 18手术方式第1 期黄煌，等.高血压脑出血预后相关危险因素的 Meta 分析51图 19脑卒中家族史 图 20心脏病史 图 21吸烟史 图 22饮酒史 图 23糖尿病史广东医科大学学报522023年 第41卷量、出血破入脑室、发生梗阻性脑积水、脑疝、并发症、GCS 评分、脑室改良的Graeb 评分（mGS），是影响高血压脑出血患者预后的危险因素（P7 h、出血未破入脑室、GCS 评分较高、mGS 较低、未发生梗阻性脑积水、脑疝等相关并发症的患者预后较好，而入院时间、出血部位、卒中史、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、心脏病史、手术方式的差异无统计学意义（P0.05）。3讨论HICH 患者预后总体不理想，因此相对于预后而言，临床更加倾向于该疾病治疗决策及方案的讨论。虽然人们曾认为对于幕上开颅血肿清除手术研究并没有很好的临床效果，HICH 主要以内科治疗为主，常规包括生命检测、血压血糖管理、病因治疗及相关并发症治疗，但如果病情危重或发现有继发原因，外科治疗往往能拯救生命。外科血肿引流在理论上也有很多好处，如降低颅内压，预防肿块效应和脑疝，减少血性脑脊液的兴奋性毒性和神经毒性，规范的外科治疗效果也较优于传统的内科治疗13-14，可降低病死率，减少患者住院时间，但未改善患者神经功能及预后15。所以在治疗HICH 时怎么强调预后问题也不过分，回顾高血压脑出血患者的预后结局，如何更加科学的预测高血压脑出血患者的预后很有意义，这可以在很大程度上帮助医师临床决策，提高医患沟通效率，减少医患矛盾的发生。本研究最终纳入 9 篇文献，共计 2 308 例高血压脑出血患者，按预后结局分组，共包括 1 250 例预后良好和 1 058 例预后不良的患者。Meta 分析结果显示，年龄、瞳孔、入院血糖、入院血压、手术时机、出血量、出血破入脑室、发生梗阻性脑积水、脑疝、并发症、GCS评分、mGS 是高血压脑出血患者预后的危险因素。通过本研究，笔者认为以下存在的一些问题应引起我们的注意：（1）目前对HICH 患者人群预后结局高质量、多因素数据、大规模、长期随访研究调查及荟萃分析十分缺乏，并且目前发表在英文语种期刊上的关于HICH 多因素预后的文献也多是中国作者，研究数据也主要来源于国内，存在较为明显的发表偏移，考虑地区、人种等原因，会产生多种实际不同的解释。就以性别因素为例，有文献报道男性死亡率增加，而另一些文献则报道女性的死亡率没有差异甚至更高1，16-17，因此考虑针对HICH 有关人群和地区的讨论可能会更有意义。（2）各医疗中心之间预后评价方法和数据的标准并未统一，预后讨论难以达成共识，国内的脑卒中康复指南也未能就预后优良的标准给出可参考建议18，因而导致数据提取的困难，例如在血常规、凝血功能、生化指标等方面，要纳入本次Meta 分析较为困难。据文献报道，中性粒细胞与淋巴细胞比值、血钙浓度、C 反应蛋白、凝血功能等均是HICH 可参考的危险因素19-23，但由于预后评价方法和数据的标准不统一造成了本研究缺少上述相关指标，这也是本研究的不足之处。（3）积极地对预后危险因素进行探讨，而在治疗方案的决策未能充分体现其意义，大量样本的回顾中缺少的是预后预测智能分析的相关系统，例如基于机器学习的智能预测模型，其相比传统的回归预测模型如 logistics 回归、cox 回归，其对非线性的变量如医学图像特征和疾病风险因素之间关系描述更佳。上官艺等24-25将机器学习应用于缺血性卒中功能预后预测、非酒精性脂肪性肝病发生风险预测等领域应用，预测结果优于传统回归模型。以AI 智能结合临床促进学科发展是必然的趋势，这样医患间的沟通才会更为科学和有说服力，分析HICH 预后危险因素才更加有意义26。由于纳入的文献基本为国内文献，本研究目前无法全面评估HICH 预后的危险因素，仍有更多可参考的危险因素可纳入分析，此需要日后继续收集更多的相关研究数据进行分析，从而能够对HICH 预后的危险因素作出更为客观和全面的评价。参考文献：1 GOKHALE S,CAPLAN L R,JAMES M L.Sex differences in incidence,pathophysiology,and outcome of primary intracerebral hemorrhageJ.Stroke,2015,46(3):886-892.2 王忠诚,张玉琪.王忠诚神经外科学M.2 版.武汉：湖北科学技术出版社,2015:829.3 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Regression,LR）在预测冠心病患病风险中的效能，为冠心病的诊断提供计算机辅助方法。方法通过对kaggle 社区上发布的冠心病数据集进行预处理后，将特征变量纳入logistic 和XGBoost 模型中，对其查准率、召回率、ROC 曲线下面积（AUC）进行对比，以验证模型性能。结果XGBoost 模型相对于传统的logistic 回归模型预测性能更优，其中，年龄、性别、血糖水平、身体质量指数和收缩压为冠心病的主要危险因素。结论冠心病风险预测模型能为冠心病早期预防控制及诊断提供参考依据。关键词：冠心病；模型预测；机器学习；逻辑回归；XGBoost中图分类号：R 575.5 文献标志码：A 文章编号：2096-3610（2023）01-0044-05收稿日期：2022-09-05作者简介：洪韵（1998-)，女，在读硕士研究生，E-mail:通信作者：叶向阳（1967-），男，硕士，E-mail：丁元林（1967-），男，博士，教授，E-mail：