阜阳市老年复发型脑梗死患者...风险状况评估及影响因素分析_田俊.pdf

阜阳市老年复发型脑梗死患者的营养风险状况评估及影响因素分析田俊马雪露周丽明万玲玲翟明锋基金项目:2019 年度阜阳市卫健委重点课题(编号:2019 258 059)作者单位:236000安徽阜阳阜阳市人民医院神经内科 摘要 目的评估阜阳市老年复发型脑梗死患者的营养风险状态特点，分析影响营养风险的相关因素。方法选取2020 年 1 月至 2021 年 12 月阜阳市人民医院收治的 241 例脑梗死患者作为研究对象，根据既往是否发生脑梗死分为初发型(n=45)和复发型(n=196)。采用营养风险筛查量表 2002(NS 2002)对初发型和复发型患者进行营养风险筛查，分为存在营养风险组(n=93)和无营养风险组(n=103);收集并比较两组患者一般资料、基础状况、脑梗死特征、临床症状和营养指标等数据。比较存在营养风险组和无营养风险组患者住院时间之间差异，同时采用单因素和多因素 logistic 分析的方法分析影响患者营养风险的相关因素。结果241 例患者中，45 例(18 67%)为初发型脑梗死，196 例(81 33%)为复发型脑梗死;NS 2002 量表分析结果显示，196 例复发型脑梗死患者中 93 例存在营养风险，占比 47 45%，高于初发型脑梗死患者的 24 44%，差异有统计学意义(P 0 05)。存在营养风险组患者平均住院时间高于无营养风险组，差异有统计学意义(P 0 05);单因素分析结果显示，存在营养风险组和无营养风险组患者之间家庭照料、梗死次数、日常生活活动能力(ADL)评分、国立卫生院卒中量表评分(NIHSS)评分、吞咽功能以及清蛋白水平之间差异有统计学意义(P 0 05);多因素 logistic 分析结果显示，梗死次数3 次、ADL 评分 60 分以及洼田饮水试验分级3 级是影响患者营养风险的危险因素。结论阜阳市老年复发型脑梗死患者具有较高营养风险，可能延长平均住院时间，对于存在自理能力低下、吞咽功能异常以及多次梗死病史等危险因素的患者需要提高重视程度。关键词 脑梗死;复发型;营养风险;危险因素doi:10.3969/j.issn.1000 0399.2023.02.004Nutritional risk assessment and influencing factor analysis of elderly patients with recurrent cerebral infarction in Fuyang cityTIAN Jun，MA Xuelu，ZHOU Liming，WAN Liming，ZHAI MingfengDepartment of Neurology，Fuyang People s Hospital，Fuyang 236000，ChinaFunding project:2019 Major Project of Health Commission of Fuyang City(No 2019 258 059)Abstract ObjectiveTo evaluate the nutritional risk status of elderly patients with recurrent cerebral infarction in Fuyang city ofAnhui province，and to analyze the related factors affecting nutritional risk MethodsA total of 241patients with cerebral infarction admittedto our hospital from January 2021 to December 2021 were selected as the research objects，and were divided into primary cerebral infarctionpatients and recurrent cerebral infarction patients according to the occurrence of previous cerebral infarction Nutritional risk screening scale2002(NS 2002)was used to screen primary and recurrent patients for nutritional risk，which was divided into nutritional risk group andnon nutritional risk group The general information，basic condition，characteristics of cerebral infarction，clinical symptoms，and nutrition-al indicators of the patients were collected The differences in hospital stay between patients with nutritional risk and non nutritional riskwere compared，and the factors affecting nutritional risk were analyzed by single factor and multivariate logistics analysis esultsAmong241 patients，45(18 67%)had primary cerebral infarction and 196(81 33%)had recurrent cerebral infarction The results of NS 2002 scale analysis showed that 93 of 196 patients with recurrent cerebral infarction had nutritional risk，accounting for 47 45%，higher than24 44%of patients with primary cerebral infarction，the difference was statistically significant(P 0 05)The average length of hospitalstay in the nutritional risk group was higher than those in the non nutritional risk group，and the differences were statistically significant(P 0 05)Univariate analysis showed that there were differences in family care，number of infarcts，ADL score，NIHSS score，swallowingfunction and albumin level between the two groups(P 0 05)The results of multivariate logistics analysis showed that the number of infarc-tion3，ADL score 60 and the water test grade3 were the risk factors affecting the nutritional risk of patients ConclusionsThe elderlypatients with recurrent cerebral infarction in Fuyang city have a high nutritional risk，which may prolong the average length of hospital stayMore attention should be paid to patients with low self care ability，abnormal swallowing function and history of multiple infarcts Key words Cerebral infarction;ecurrence;Nutritional risk;isk factors241安徽医学第 44 卷第 2 期Anhui Medical Journal2023 年 2 月在过去 15 年内，我国脑卒中发病率有显著升高的趋势，与欧美发达国家相比，卒中的患病率逐步增高，成为城乡居民死亡的高危因素之一。从卒中的构成情况看，出血性脑卒中发病率已逐渐下降至 45/10 万，而缺血性脑卒中发病率则缓慢升高，成为临床最常见的卒中类型1。研究2 3 显示，老年卒中患者营养风险的现患率达 44 9%，23%的患者出现营养不良。与营养不良不同的是，营养风险强调现存或潜在的营养相关因素可能对疾病进展和预后带来风险，高营养风险可能影响短期疗效，同时导致远期生存质量下降，分析患者营养风险并及时采取干预是护理和营养工作的重点方向之一。脑梗死具有反复发作倾向，复发型脑梗死与初发型患者在病史特点、病情演变方面具有很多差异4。当前，对于脑梗死患者营养风险的研究报道相对少见，且未见对于复发型梗死营养状况评估的研究发布。因此，本研究对笔者所在区域复发型脑梗死患者营养风险进行分析，旨在为临床营养干预提供参考依据，现汇报如下。1资料与方法11一般资料回顾性分析 2020 年 1 月至 2021 年12 月阜阳市人民医院神经内科收治脑梗死患者 241例，其中男性 144 例，女性 97 例，年龄 60 85 岁，平均(65 12 5 59)岁。纳入标准:符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018 中对于急性缺血性脑卒中诊断标准5;年龄60 岁;病史、临床资料齐全的患者;取得患者或家属的知情同意。排除标准:现有或既往恶性肿瘤性疾病史;伴有非肿瘤性的慢性消耗性疾病，如肺结核;合并严重肝肾功能障碍者;合并可能影响营养物质吸收的消化道疾病患者。近期曾接受医学营养支持治疗的患者。本研究通过医院伦理委员会审查，伦理审批文号 2021(105)号。既往出现脑梗死症状并接受药物或住院治疗定义为脑梗死发生，根据脑梗死次数分为初发型脑梗死和复发型脑梗死(发生次数2)。其中初发型脑梗死 45例，复发型脑梗死 196 例。初发型脑梗死中男性 26例，女性 19 例，年龄 60 84 岁，平均(65 59 5 68)岁;复发型脑梗死中男性118 例，女性78 例，年龄60 85 岁，平均(65 01 6 24)岁。初发和复发型脑梗死患者间性别构成、年龄之间差异无统计学意义，具有可比性(P 0 05)。复发型脑梗死患者的平均日常生活活动(activities of daily life，ADL)评分(55 23 27 52)分，平均美国国立卫生研究院卒中量表(National Insti-tute of Health stroke scale，NIHSS)评分(5 59 5 52)分，洼田饮水试验级 93 例，级 56 例，级 26 例，级 16 例，级 5 例。1 2分组资料参照营养风险筛查量表2002(NS 2002)6 和评分标准，45 例初发型脑梗死患者 NS 2002 量表平均得分(1 41 0 56)分，其中 11 例存在营养风险，占比 24 44%。196 例复发型脑梗死患者平均 NS 2002 得分(2 04 1 72)分，其中 93 例存在营养风险，设为存在营养风险组，占比 47 45%;103 例患者得分 3 分，设为无营养风险组，占比 52 55%。1 3营养风险评估NS 2002 总分=年龄调整分数+营养分数+疾病严重度分数，总分 0 7 分，以 3分为临界值，3 分者为无营养风险组，3 分者为存在营养风险组6。1 4临床资料收集收集患者一般资料(性别、年龄、文化程度、家庭照料、住院时间)，基础状况(身体质量指数、糖尿病史、高血压病史)，调阅患者病例资料记录脑梗死特征(梗死次数、梗死部位)，临床症状(ADL评分、吞咽功能、NIHSS 评分)，收集入院后次日清晨静脉血的营养指标(清蛋白、淋巴细胞计数)。根据有无子女参与家庭照料以及患者是否独居分为有家庭照料和无家庭照料。入院后采用 CT 或 MI影像学检测对此次新发梗死部位进行定位诊断，分为基底节区梗死和非基底节区梗死。入院时采用 ADL能力评分量表评估患者生活自理能力，内容包括饮食、排便、穿着等方面，得分越高提示自理能力越强，满分100 分，60 分为轻度 无依赖，60 提示存在中 重度依赖7。采用 NIHSS 评分评估患者神经受损严重程度，总分 0 42 分，总得分与病情严重程度呈正相关性，15 分提示病情相对严重。采用洼田饮水试验评估患者吞咽功能，分为 共 5 个等级，等级越高者吞咽功能越差，级以上提示存在症状性吞咽功能异常8。1 5观察指标比较初发型和复发型脑梗死患者NS 2002 评分和住院时间差异;对比复发型脑梗死患者中存在营养风险组和无营养风险组之间的性别、年龄、文化程度、家庭照料、BMI、基础疾病史、梗死次数、梗死部位、ADL 评分、NIHSS 评分、吞咽功能评分、清蛋白和淋巴细胞计数之间的差异。1 6统计学方法采用 SPSS 19 0 软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以 x s 表示，组间均数比较采用 t 检验。计数资料用例和率表示，采取 2检验。单因素分析筛选有意义的变量，纳入二分类变量多因素 logistic 回归分析模型。以 P 0 05 差异具有统计学意义。341第 44 卷第 2 期安徽医学2023 年 2 月Anhui Medical Journal2结果2 1病例特征复发型脑梗死患者中，梗死发生次数2 5 次不等，平均梗死次数(2 30 0 69)次。根据ADL 评分结果，日常生活无依赖者 26 例，轻度依赖者56 例，中度依赖者95 例，重度依赖者19 例。NIHSS 评分0 33 分，NIHSS 评分15 分者12 例。洼田饮水试验分级示级及以上存在症状性吞咽异常的患者 47例，占比 23 98%。22初发型脑梗死和复发型脑梗死患者营养风险状况比较复发型脑梗死患者 NS 2002 评分和总住院时间均高于初发型患者(P 0 05);同时，复发型患者存在营养风险的占比高于初发型患者，差异有统计学意义(P 0 05)。见表 1。表 1初发型和复发型脑梗死患者营养风险和住院时间梗死类型例数营养风险(有/无，例)NS 2002 评分(分)住院时间(d)初发型4511/341 41 0 5612 09 4 71复发型19693/1032 04 1 7213 98 6 25t/2值7 8952 4241 907P 值0 0050 0080 02923老年复发型脑梗死患者营养风险的单因素分析单因素分析结果显示，两组患者之间家庭照料、梗死次数、ADL 评分、NIHSS 评分、吞咽功能以及清蛋白水平之间差异有统计学意义(P 0 05)。见表 2。表 2影响老年复发型脑梗死患者营养风险的单因素分析项目存在营养风险组(n=93)无营养风险组(n=103)t/2值P 值性别 例(%)0 7740 379男59(63 44)59(57 28)女34(36 56)44(42 72)年龄(岁)65 26 6 3764 79 6 960 4830 630文化程度 例(%)5 1660 076小学及以下58(62 37)79(76 69)初中16(17 20)13(12 62)高中及以上19(20 43)11(10 68)家庭照料5 4940 019无40(43 01)31(30 09)有53(56 99)72(69 90)BMI(kg/cm2)25 09 2 4724 49 1 360 4330 665糖尿病史 例(%)1 5440 214有30(32 26)25(24 27)无63(67 74)78(75 73)高血压史 例(%)1 8460 174有47(50 54)62(60 19)无46(49 46)41(38 81)梗死次数 例(%)4 4560 0353 5 次19(20 43)10(9 71)1 2 次74(79 57)93(90 29)梗死部位 例(%)0 9200 337基底节区24(25 81)33(32 04)非基底节区69(74 19)70(67 96)ADL 评分 例(%)5 5030 01910 59 分35(37 63)56(54 37)60 100 分58(62 37)47(45 63)NIHSS 评分 例(%)6 6010 01015 42 分10(10 75)2(1 94)0 14 分83(89 25)101(98 06)吞咽功能 例(%)5 0370 025 级27(29 03)20(19 42)级66(70 97)83(80 58)清蛋白(g/L)36 92 4 1137 70 4 061 3350 183淋巴细胞(109/L)1 59 0 571 48 0 571 2870 200注:BMI 为身体质量指数，ADL 为日常生活活动，NIHSS 为美国国立卫生研究院卒中量表。441田俊等:阜阳市老年复发型脑梗死患者的营养风险状况评估及影响因素分析第 44 卷第 2 期2023 年 2 月2 4影响营养风险的多因素 logistic 分析将单因素分析中有统计学意义的变量设为自变量 赋值:家庭照料(0=有，1=无)、梗死次数(3 次为 00，3 次为1)、ADL 评分(60 分为 0，60 分为 1)、NIHSS 评分(15 分为 0，15 分为 1)、洼田饮水试验分级(3级为 0，3 级为 1)。是否存在营养风险作为因变量(0=无营养风险，1=存在营养风险)。将上述 6 项变量纳入二分类多因素 logistic 回顾模型，分析结果显示，梗死次数3 次(O=1 889，95%CI:1 010 3 536)、ADL 评分 60 分(O=2 154，95%CI:1 171 3 963)以及洼田饮水试验分级3 级(O=2 420，95%CI:1 499 4 322)是影响患者营养风险的危险因素。见表 3。表 3多因素 logistic 分析结果变量回归系数标准误Wald 2值P 值O 值95%CI无家庭照料0 3070 4480 4710 4931 3600 565 3 274梗死次数3 次0 6360 3203 9590 0471 8891 010 3 536ADL 评分 60 分0 7670 3116 0820 0142 1541 171 3 963NIHSS 评分15 分0 7160 3803 5570 0592 0470 972 4 310洼田饮水试验分级3 级1 5970 7882 3910 0202 4201 499 4 322注:ADL 为日常生活活动，NIHSS 为美国国立卫生研究院卒中量表。3讨论脑卒中是威胁我国老年人群健康和生命的最常见疾病之一，WHO 心脑血管疾病监测项目研究显示，我国脑卒中发病率年增长率达 8 7%，其中 60%80%为缺血性脑卒中9。脑梗死具有较高的复发风险，一项纳入 1 000 例初发型脑梗死患者的长期随访研究显示，1 年内梗死复发率为 21 51%，2 年内复发率达30 26%，84 55%的复发型脑梗死病例均发生在初次发病后 2 年以内10。脑梗死复发不利于患者康复，对短期和长远预后均产生负面影响，复发型脑梗死患者往往伴有更加严重的神经功能受损和并发症发生风险。研究11 表明，复发型脑梗死 1 年内预后不良风险是初发型患者的 5 06 倍，50%的患者在 5 年内仍存在不同程度的躯体和神经功能残疾，而且 14%的患者需要社区长期护理支持。不同研究之间对于梗死复发的危险因素研究存在一定差异，较为一致的包括糖尿病、冠心病、心房纤颤基础疾病、脑卒中家族史以及吸烟和饮酒不良生活习惯等12 13。近年来，对于营养不良与卒中复发、预后的关系的研究报道逐渐增多。复发型脑梗死的营养风险并发症在临床上十分常见，这可能与患者继发的运动功能、吞咽和咀嚼能力下降，食欲减退以及情绪心理因素均存在一定相关性，而梗死急性期机体处于应激状态，刺激糖皮质激素、儿茶酚胺代谢引起能量分解加速，进一步增加营养不良的发生风险。部分患者伴有反复呕吐、胃肠功能紊乱以及电解质失衡，也不利于营养物质的吸收。营养不良与营养风险是不同的两个概念，后者更强调个体现存或潜在的营养状况和代谢功能可能诱发疾病，或者出现新的并发症机率，以及继发与营养因素相关的不良预后和转归的风险。曹磊等14 本研究纳入 241 例脑梗死患者作为研究对象，其中初发型脑梗死占比18 67%，复发型患者占比 81 33%，复发型和初发型比值为 4 36 1，复发型患者在临床住院患者中更加常见。复发型脑梗死患者中 NS 2000 量表评分为存在营养风险患者占比47 45%，略低于张素杰等15 的研究报道，其中差异可能与后者研究时间更早以及研究样本选择等多种因素有关。而与初发型患者的24 44%对比，复发型患者存在营养风险的比例明显升高，进一步证实复发型脑梗死患者更容易出现营养不良，对这一部分患者进行营养风险评估是必要的。除此之外，存在营养风险患者的平均住院时间相对更高，患者的时间成本和经济消耗也逐步升高。马珂珂等16 指出，脑卒中患者营养不良显著增加脑卒中相关肺炎以及消化道出血等并发症机率，从而延长住院时间、增加家庭和社会经济负担，并指出需要对脑卒中患者进行营养风险筛查并给予有效的护理干预。本研究结果显示，梗死次数3 次、ADL 评分 60分以及洼田饮水试验分级3 级是影响复发型脑梗死患者营养风险的危险因素。随着梗死发生次数增加，患者营养风险呈逐步升高趋势，梗死 3 次以上患者营养风险增加 1 9 倍，反复发生梗死患者神经功能受损程度更加严重是主要原因17 18。而吞咽功能异常通过洼田饮水试验分级进行评估达 3 级以上，患者长期经口摄入不足可能导致营养不良19 20。ADL 评分 60 分患者生活自理能力低下，缺乏科学的营养和饮食搭配知识，尤其是无家庭照料者参与时，是营养风险的541第 44 卷第 2 期安徽医学2023 年 2 月Anhui Medical Journal高危人群。综上所述，阜阳市老年复发型脑梗死患者具有较高营养风险，给患者住院经济和时间成本带来负面影响，对于存在自理能力低下、吞咽功能异常以及多次梗死的危险因素患者，要及早给予营养支持干预。参考文献 1 王亚楠，吴思缈，刘鸣 中国脑卒中 15 年变化趋势和特点 J 华西医学，2021，36(6):803 807 2SPENCE J D Nutrition and risk of strokeJ Nutrients，2019，11(3):647 3SABBOUH T，TOBEY M T Malnutrition in stroke pa-tients:risk factors，assessment，and management J Neur-ocrit Care，2018，29(3):374 384 4KAUW F，TAKX A P，DE JONG H，et al Clinical andimaging predictors of recurrent ischemic stroke:a systematicreview and meta analysis J Cerebrovasc Dis，2018，45(5/6):279 287 5 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018 J 中华神经科杂志，2018，51(9):666 682 6 CAI Z M，WU Y Z，CHEN H M，et al Being at risk of mal-nutrition predicts poor outcomes at 3 months in acute ischemicstroke patients J Eur J Clin Nutr，2020，74(5):796 805 7 赵娟，刘培乐，王瑜元，等 强化 ADL 训练对脑卒中患者日常生活能力的影响 J 上海医药，2022，43(1):34 37 8 王月珍，吴莉，郭贻梵 分级护理在脑卒中后吞咽困难中的应用价值J 广州医科大学学报J，2021，49(5):155 157 9 ZHAO D，LIU J，WANG W，et al Epidemiological transi-tion of stroke in china:twenty one year observationalstudy from the sino monica beijing project J Stroke，2008，39(6):1668 1674 10 郑盛邦，严玉洁，李俊，等 上海市闵行区居民脑梗死复发的危险因素研究J 中国慢性病预防与控制，2017，25(8):595 598 11 YUAN K，ZHU S，WANG H，et al Association betweenmalnutrition and long term mortality in older adults withischemic stroke J Clin Nutr，2021，40(5):2535 2542 12 CAPIO F Z，SOOND F A Cerebrovascular disease:pri-mary and secondarystroke preventionJ Med Clin NorthAm，2019，103(2):295 308 13 FLACH C，MUUET W，WOLFE C D A，et al isk andsecondary prevention of stroke recurrence:a population base cohort study J Stroke，2020，51(8):2435 2444 14 曹磊，瞿萍，方传勤，等 急性缺血性脑卒中病人营养风险预测模型的建立和验证J 肠外与肠内营养，2021，28(4):193 198 15 张素杰，吴伟，翟飞，等 老年脑血管病住院患者营养风险筛查的临床研究 J 中华老年心脑血管病杂志，2013，15(5):500 502 16 马珂珂，郭园丽，董小方，等 住院脑卒中患者营养管理的最佳证据总结 J 中华护理教育，2021，18(5):456 463 17 KWON H S，LEE D，LEE M H，et al Post stroke cogni-tive impairment as an independent predictor of ischemicstroke recurrence:PICASSO sub studyJ J Neurol，2020，267(3):688 693 18 常四鹏，牛敬忠 预先短暂性脑缺血发作时间、次数等对后继脑梗死神经保护的研究J 中国实用神经疾病杂志，2015，18(10):30 31 19 宋娜娜，魏琳，刘竹韵，等 社区老年脑卒中患者长期照护需求及影响因素分析 J 安徽医学，2021，42(2):212 217 20 郭伏玲，夏文广，张阳普，等 经颅直流电联合表面肌电生物反馈治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效观察 J 神经损伤与功能重建，2021，16(12):766 768(2022 04 20 收稿)(本文编校:崔月婷，张迪)641田俊等:阜阳市老年复发型脑梗死患者的营养风险状况评估及影响因素分析第 44 卷第 2 期2023 年 2 月