基于计算机断层扫描的淋巴结轴比预测食管鳞癌淋巴结转移.pdf

作者简介：韦柏充（），男，硕士，主要从事胸外科疾病临床研究。：通信作者：杨洋（），男，博士，副教授，副主任医师，主要从事胸外科疾病基础与临床研究。：基于计算机断层扫描的淋巴结轴比预测食管鳞癌淋巴结转移韦柏充，杨洋（郑州大学第一附属医院胸外科，河南 郑州 ）摘要目的探讨基于计算机断层扫描（）的淋巴结轴比预测食管鳞癌淋巴结转移的价值。方法选取 年 月至 年 月郑州大学第一附属医院胸外科收治的胸段食管鳞癌患者 例，回顾性分析术前 检查结果，分别收集第 组右喉返淋巴结、第 组左喉返淋巴结、第 组隆突下淋巴结、第 组贲门右淋巴结、第 组胃左动脉淋巴结区域中代表性淋巴结的短轴与长轴直径，并计算轴比，以进行最佳诊断标准分析。结果各组诊断淋巴结转移的最佳轴比截断值分别为：第 组 曲线下面积（），第 组 （，），第 组 （，），第 组 （，），第 组 （，）。其中第 组胃左动脉淋巴结轴比标准诊断良性与转移性淋巴结效能最好，淋巴结状态能够得到更准确评估（敏感性 ，特异性 ，约登指数 ，阳性预测值 ，）。结论食管鳞癌患者不同区域淋巴结用于预测转移的最佳淋巴结轴比标准不同，分析这些差异有助于制定合适的治疗方案和确定淋巴结清扫范围。关键词食管鳞癌；计算机断层扫描；轴比；淋巴结转移 ：中图分类号 文献标识码 文章编号 （），（，）（），（），（，），（，），（，），（，），（，），肿瘤基础与临床 年 月第 卷第 期 ；食管鳞癌是我国最常见的消化道肿瘤类型，发病率与死亡率虽然逐年下降，但仍然能对我国人群的健康状况和医疗卫生系统产生重大冲击 。近年来的治疗手段逐渐丰富并改进，但其预后并未得到较大的改善，总体死亡率仍然处于较高水平 。淋巴结的转移情况是影响食管鳞癌预后最重要的独立因素 ，且新辅助治疗的实施也以淋巴结状态为依据 。因此，准确的淋巴结转移预测对于正确的临床分期和制定合适的治疗方案都至关重要。计算机断层扫描（，）是食管鳞癌临床诊疗中最常用的影像学方法之一，通常根据淋巴结的大小标准来评估其转移情况。一般淋巴结短轴直径大于 的淋巴结倾向于转移性淋巴结 。但是 的总体诊断敏感性较低，仅有 。淋巴结轴比定义为短轴直径与长轴直径的比值，其反映了淋巴结的形态，比值接近“”的淋巴结近似圆形，而转移性淋巴结趋向于圆形 。根据淋巴结轴比的标准能在一定程度上提高术前诊断阳性淋巴结的敏感性 。但是由于食管独特的黏膜下淋巴引流系统，其淋巴扩散广泛分布于颈部至腹部，不同区域淋巴结的大小和形态可能存在差异。因此，不同淋巴结组对转移性淋巴结的鉴别应有其独立的轴比标准。本研究选择 年 月至 年 月在郑州大学第一附属医院胸外科完成食管癌根治切除手术的病例作为研究对象，分别探索了第 组右喉返淋巴结、第 组左喉返淋巴结、第 组隆突下淋巴结、第 组贲门右淋巴结、第 组胃左动脉淋巴结的最佳淋轴比标准，从而在术前预测淋巴结转移，为临床制定合适的治疗方案及确定淋巴结清扫范围提供参考。资料与方法 研究对象回顾性收集 年 月至 年 月在郑州大学第一附属医院行食管癌根治切除术的患者的病历资料进行分析，包括一般资料、影像学检查结果及术后病理报告。纳入与排除标准纳入标准：在郑州大学第一附属医院行手术治疗的胸段食管鳞癌患者；具备郑州大学第一附属医院术前 内胸部及上腹部增强 检查结果；术后病理分期为 期；病例资料完整。排除标准：肿瘤多发；同时合并其他恶性肿瘤；既往有新辅助放疗、化疗或免疫治疗史。数据采集在入组患者的 横截面图像上寻找第 组、第 组、第 组、第 组和第组淋巴结所在区域中可见的最大淋巴结作为代表，并用标尺测量最大短轴和长轴直径，计算轴比（短轴长轴），短轴直径 时评估为“不可见”。统计学处理采用 进行数据分析。连续变量以 珋 或中位数表示，比较用独立样本 检验或非参数检验。用受试者工作特征曲线评估诊断效能，用标准公式计算敏感性、特异性、约登指数及阳性预测值，评估诊断质量。约登指数最大值对应的统计量为最佳截断值。检验水准为 。结果 一般资料入组 例患者中，男 例、女 例，年龄（）岁，中位瘤体长度为 （）。按肿瘤生长部位，胸上段 例（），胸中段 例（），胸下段 例（）；按瘤体长度，例（），例（）；按组织分化程度，高分化（组织学级）例（），中分化（组织学级）例（），低 分 化（组 织 学 级）例（）；按病理浸润深度分期，（）期 例（），期 例（），期 例（），期 例（）；按病理淋巴结分期，期 例（），期 例（）；期 例（）；期 例（）。淋巴结清扫情况患者切除的淋巴结区域数量从 个到 个不等，全组共切除淋巴结 枚，中位清扫淋巴结数 （）枚，对所有切除且进行分组的淋巴结均进行组织病理学检查，在 组淋巴结中，切除的淋巴结共 枚，其中包括转移性淋巴结 枚，中位转移性淋巴结数 （）枚。上可见的代表性淋巴结 枚（），其中包含转移性淋巴结 枚（），其中右喉返淋巴结（第 组）的代表性淋巴结中包含转移性淋巴结的比例最高，贲门右淋巴结（第 组）最低。见表 。表 各组手术切除的淋巴结与 上可见的代表性淋巴结数量（）淋巴结组手术切除的淋巴结转移淋巴结良性淋巴结 上可见的代表性淋巴结转移淋巴结良性淋巴结第 组 （）（）（）（）第 组 （）（）（）（）第 组 （）（）（）（）第 组 （）（）（）（）第 组 （）（）（）（）总计 （）（）（）（）预测淋巴结转移的诊断效能各组淋巴结轴比诊断转移的效能依次为第 组 曲线下面积（，），、第 组（，）、第 组（，）、第 组（，）、第 组（，），均有一定的诊断效能，其中第 组（胃左动脉淋巴结）的诊断价值最高。轴比的最佳截断值分别为：第 组（）、第 组（）、第 组（）、第 组（）、第组（）。各组按照这个标准，可对良性淋巴结和转移性淋巴结进行区分。评估各组最佳标准的诊断质量，第 组（胃左动脉淋巴结）能够更准确评估淋巴结状态（敏感性 ，特异性 ，约登指数 ，阳性预测值 ，）。见图 、表 。图 各组良性淋巴结与转移性淋巴结轴比分布表 各组淋巴结轴比诊断转移的最佳标准及诊断质量淋巴结组 最佳截断值敏感性 特异性 约登指数阳性预测值 第 组 第 组 ）第 组 ）第 组 ）第 组 ）总计 注：）为 确切概率法结果肿瘤基础与临床 年 月第 卷第 期 讨论食管鳞癌是我国最常见的食管癌类型，淋巴结的状态关系到治疗方案的选择和预后情况的评估。根治性食管切除术是该消化道肿瘤常规的治疗手段之一，术中清扫淋巴结范围和阳性淋巴结数量往往是影响食管癌复发的重要原因 。因此，术前对于转移性淋巴结的高敏感性检测，能够增加彻底切除所有可能转移淋巴结的机会。本研究通过对 图像的回顾，在选定的 组淋巴结区域中寻找代表性淋巴结，并分别测量了良性淋巴结和转移淋巴结的长轴直径和短轴直径，计算轴比，得到了如下几个发现。首先是在不同区域淋巴结中，用于预测淋巴结转移的轴比最佳截断值有所不同，不应盲目将同一个轴比标准应用于所有的区域淋巴结；其次，转移性淋巴结的诊断效能也因解剖位置而异，在 组区域淋巴结中，第 组（胃左动脉淋巴结）评估转移状态比其他组更加准确。根据日本食管癌学会颁布的食管癌实践指南，对于临床分期为期和期的肿瘤，推荐在行根治手术前先进行新辅助化疗 。因此，在术前高度怀疑为晚期肿瘤时，准确评估淋巴结的状态十分关键。等 发现术前 扫描的淋巴结短轴直径在 或以上的淋巴结通常是转移性淋巴结。然而传统的 检查检测淋巴结转移的敏感性只有 ，尤其是短轴直径 的淋巴结常常被漏诊 。这意味着不少淋巴结受累的患者直接进行了根治性食管切除，错失了术前接受新辅助化疗的机会。等 研究了增强 、超声内镜和正电子发射计算机断层扫描（，）等 种影像学检测手段对淋巴结转移的评估，发现 在检测淋巴结病变方面明显不如超声内镜和 。但是，由于医疗机构的技术和成本等条件限制，超声内镜和 可能不适合作为常规术前评估淋巴结的手段，即无法应用于所有的食管鳞癌患者。在这样的前提下，扫描仍会是绝大多数食管癌患者最合适的术前检查方式。近年来，有几项研究提高了 诊断转移淋巴结的效能。等 通过轴比标准评估了 个食管癌患者的淋巴结状态，将 对短轴直径为 的转移淋巴结的诊断敏感性提高到了 。等 则将轴比与 纹理参数分析相结合，得到了 的诊断敏感性。在本研究中，我们探索了不同区域淋巴结的轴比标准，得到的最佳截断值均具有较高的检测敏感性，且总体敏感性为 ，具有一定的诊断效能。等 使用层厚为 的 扫描图像，分别获得颈部、纵隔及腹部淋巴结引流区域中最大的淋巴结短轴直径，来探究阳性淋巴结的诊断标准，但最终的检验敏感性仅有 。据报道，随着靶淋巴结直径的减小，切片厚度对 成像重复性的影响增加，而准确测量淋巴结的大小需要其直径不少于层厚的 倍 。本研究回顾的 图像扫描层厚为 ，这可能是对于各组淋巴结的检测敏感性都较高的原因，这个结果也表明了术前 扫描成像的质量一定程度上影响其诊断标准，也会导致不同区域淋巴结的形态和解剖学之间的差异。本研究的结果显示，第 组（胃左动脉淋巴结）的区分良恶性淋巴结的轴比标准为 ，预测转移的诊断效能最高，且对淋巴结状态的评估更准确（敏感性 ，特异性 ，约登指数 ，阳性预测值 ）。来自胃左动脉的升支是食管远端的重要血供，胃左动脉淋巴结应该是关键的腹腔淋巴结收集点，因此具有较高的转移发生率 。如术前 在胃左动脉淋巴结所在区域发现轴比 的淋巴结时，应高度怀疑为转移性淋巴结，并于术中进行仔细清扫。其余 组中，第 组（右喉返淋巴结）的诊断敏感性最高，为 ；第 组（左喉返淋巴结）则最低，仅有 。据报道，食管及纵隔淋巴结会受到心脏运动或呼吸运动的影响而移位 。第 组淋巴结位于靠近心包囊和降主动脉的左上纵隔区域，可能受到运动伪影较大的干扰，导致 上测量的直径存在较大误差，进而影响了诊断质量。而第 组淋巴结所在的右上纵隔区域与心脏、各大血管，以及膈肌分开，在 上更不容易受到运动伪影的影响 。等 发现食管鳞癌中右喉返神经所在的区域最容易出现淋巴结转移，发生比例为 。在解剖层面，第 组淋巴结与食管的黏膜下淋巴丛直接相连，这种结构导致了其较高转移率的出现 。因此提升 对区域淋巴结转移的诊断能力，就算仅在这一区域，对临床医生选择合适的治疗方案都有积极意义。此外，将 与 结合使用可以提高诊断淋巴结转移的阳性预测值 。若在术前 扫描中发现这些区域存在轴比值达到转移诊断标准的淋巴结，而后通过 对其进行评估，有助于决定是否对患者在术前实施新辅助化疗，可以使得更多原先直接进行根治手术的食管鳞癌患者获益。等 通过对 图像的三维重建，分别从横截面、冠状面和矢状面测量了代表性淋巴结的长轴和短轴，得到的轴比截断值为 ，并将 诊断的敏感性提高至 。本研究通过 横截面测量代表性淋巴结的直径具有一定的局限性，因为仅从横截面测得的淋巴结直径并非为真实的长轴和短轴。但是由于现实医疗情况的限制，并不能对所有以期行根治性切除手术的食管鳞癌患者进行术前 的三维重建。故仅从 横截面获得的淋巴结形态是较为直接的评估，在食管鳞癌的临床诊疗中具有一定实用意义。本研究存在一定的局限性。首先，这是一项单中心的回顾性研究，存在一定的选择偏倚和认知偏倚。近年来，在 上表现为淋巴结肿大（最大短轴直径 ）的食管鳞癌患者往往建议术前进行新辅助化疗，本研究据此排除了不少患者。否则，可能还有机会接触到更多小的转移性淋巴结病例。这种选择偏倚可能影响了轴比的最佳截断值的确定。其次，未建立预测模型对各组淋巴结轴比标准进行内外部的验证，从而判断其预测转移的准确性。此外，本研究选择的代表性淋巴结为每个区域内可见的最大淋巴结，然而实际在术中清扫的转移性淋巴结并非总能与代表性淋巴结完全匹配。最后，本研究获取到的各组转移性淋巴结较少，特别是第 组（贲门右淋巴结），因此，该组的轴比标准可能不适合用于阳性诊断，需要更多更大样本量的研究来确定这个最佳标准。参考文献：左婷婷，郑荣寿，曾红梅，等中国食管癌发病状况与趋势分析 中华肿瘤杂志，（）：郝玲瑜，杜芳，翟凤玉，等 在食管癌中的研究进展 肿瘤基础与临床，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（），：，（）：，：（），（），：，（）：，：，（）：，（）：，（），（），（），（）：，（），：，（）：，：，（），（）：，：肿瘤基础与临床 年 月第 卷第 期 ，（）：，（），（），（）：，（），：，：？，（）：，（）：（收稿日期：）丙泊酚分别复合地佐辛和纳布啡在胃癌患者无痛胃镜检查中的应用比较陆叶兰，林家燕，周诚忠（中国人民解放军联勤保障部队第 医院麻醉科，浙江 宁波 ）摘要目的比较胃癌患者无痛胃镜检查中丙泊酚分别复合地佐辛和纳布啡麻醉的安全性和临床效果。方法回顾性分析 年 月至 年 月中国人民解放军联勤保障部队第 医院收治的 例无痛胃镜检查中病理确诊的胃癌患者临床资料，分为丙泊酚复合地佐辛组和丙泊酚复合纳布啡组 组，每组均 例，比较观察 组患者平均动脉压（）、心率（）、呼吸频率（）、血氧饱和度（）、丙泊酚总用量、苏醒时间、不良反应、麻醉满意度。结果丙泊酚复合地佐辛组与丙泊酚复合纳布啡组患者 、和 麻醉期间值均低于同组基础值（丙泊酚复合地佐辛组：，；，；，；，；丙泊酚复合纳布啡组：，；，；，；，）。丙泊酚复合地佐辛组丙泊酚总用量、苏醒时间分别为（）、（），均多于丙泊酚复合纳布啡组的（）、（）（，；，）。丙泊酚复合地佐辛组不良反应总发生率 （），丙泊酚复合纳布啡组 （），差异无统计学意义（，）。丙泊酚复合地佐辛组患者麻醉满意度低于丙泊酚复合纳布啡组（，）。结论胃癌患者无痛胃镜检查中应用丙泊酚复合地佐辛或纳布啡麻醉均安全有效，纳布啡相较于地佐辛具有缩短苏醒时间和患者麻醉满意度高的优势，更值得临床推广应用。关键词无痛胃镜检查；胃癌；麻醉；地佐辛；纳布啡；丙泊酚 ：中图分类号 文献标识码 文章编号 （）胃癌是常见的消化道肿瘤之一，发病率和死亡率作者简介：陆叶兰（），女，副主任护师，主要从事术后镇痛管理工作。：通信作者：周诚忠（），男，副主任医师，主要从事恶性肿瘤诊治工作。：均较高 。胃镜是临床上疑似胃癌最常用、最可靠的检查方法，能实现临床疾病的早期诊断，但是该方法属于一种侵入式操作，易对机体产生强烈的刺激，如食管、咽喉等，引起交感神经过度兴奋，表现为咽部痉挛、呃逆及恶心呕吐等 。随着我国医疗供给侧改革的