术前评估(医学PPT课件).ppt

肿瘤患者手术前评估肿瘤患者手术前评估河北医科大学第四医院 外二科 李中信肿瘤患者手术前评估的意义肿瘤患者手术前评估的意义n n肿瘤正在呈现高发态势n n手术是治疗肿瘤的重要手段n n手术是把“双刃剑”许多癌症指南从来没提到过两个非常重要的预后因素：癌症护理过程癌症护理过程外科医生本身外科医生本身肿瘤患者手术前评估的意义肿瘤患者手术前评估的意义n n1 近期：降低手术风险；减轻焦虑及术后疼痛，加速康复；避免纠纷及事故。n n2 远期：延长患者的生存期，提高生活质量；n n 促进医护人员科研水平的提升 目前存在的问题目前存在的问题n n重诊治、轻预防 n n重高科技、轻普通技术 n n重治疗、轻护理 n n重科技、轻人文 肿瘤患者手术前评估的核心理念肿瘤患者手术前评估的核心理念n n1 转变观念n n 医学模式：生物医学模式生物-心理-社会综合模式n n治疗模式：治疗为主模式医疗-保健-预防-康复模式n n2 手术治疗是一个系统工程 n n 需要外科医生，护士，麻醉师，患者，家属，需要外科医生，护士，麻醉师，患者，家属，甚至心理科医生，营养师，药师等多专业人员的甚至心理科医生，营养师，药师等多专业人员的通力合作通力合作n n 术前评估的要求术前评估的要求 n n1全面：n n做好术前准备，使病人具有充分的心理准备和具有良好的机体条件，以便更安全地接受手术。n n 2 准确：n n 病情评估要准确，手术风险评估要准确 术前评估的内容术前评估的内容 n n1 全身重要脏器功能n n2 局部病变情况n n3 患者的精神心理术前评估的内容术前评估的内容 全身重要脏器功能全身重要脏器功能全身重要脏器功能全身重要脏器功能 n n 高血压WHO/ISHWHO/ISH 取消了以靶器官损害为标准的高血压取消了以靶器官损害为标准的高血压取消了以靶器官损害为标准的高血压取消了以靶器官损害为标准的高血压分期分期分期分期方法方法方法方法n n第第I I期，患有高血压临床表现且无器质性损伤期，患有高血压临床表现且无器质性损伤n n第第II II期，已发展至器质性损伤，但器官功能尚能代偿期，已发展至器质性损伤，但器官功能尚能代偿n n第第IIIIII期，则损伤的器官功能已经失代偿期，则损伤的器官功能已经失代偿 级高血压级高血压(轻度轻度)14015990 99mmHg 级高血压级高血压(中度中度)160179100109mmHg 级高血压级高血压(重度重度)180110mmHg高血压的危险性：高血压的危险性：动脉瘤破裂动脉瘤破裂 颅内血管破裂、颅内血肿及脑疝颅内血管破裂、颅内血肿及脑疝 心肌缺血、急性心肌梗死心肌缺血、急性心肌梗死 急性左心衰竭及肺水肿急性左心衰竭及肺水肿 已缝合的动脉血管裂开已缝合的动脉血管裂开 手术野出血增多手术野出血增多n n1999年WHO/ISH及中国高血压防治指南对高血压又进行了定量预后的危险分层，每级高血压的任何一位患者的危险程度都是根据血压水平、危险因素数量、严重程度、靶器官损害情况，伴有其他疾病的状况来决定的。n n这些因素包括：危险因素：危险因素：吸烟吸烟 高血脂高血脂 糖尿病糖尿病 年龄大于年龄大于60岁男性或绝经期女性岁男性或绝经期女性 心血管病家族史心血管病家族史 其他危险因素其他危险因素 如如如如 肥胖；靶器官损害肥胖；靶器官损害肥胖；靶器官损害肥胖；靶器官损害 如左心室肥如左心室肥如左心室肥如左心室肥厚，心绞痛，心衰，冠状厚，心绞痛，心衰，冠状厚，心绞痛，心衰，冠状厚，心绞痛，心衰，冠状 重建术史、脑血管意外，肾病，重建术史、脑血管意外，肾病，重建术史、脑血管意外，肾病，重建术史、脑血管意外，肾病，周围血管病和视网膜病等。周围血管病和视网膜病等。周围血管病和视网膜病等。周围血管病和视网膜病等。WHO/ISH及中国高血压防治指及中国高血压防治指南将高血压患者分为四组：南将高血压患者分为四组：低危组：低危组：男性55或女性180180110mmHg110mmHg则应取消手术。则应取消手术。一般高血压病人手术前不必停药，特殊除一般高血压病人手术前不必停药，特殊除外，如外，如利血平、胍乙定等，术前利血平、胍乙定等，术前2周停用或周停用或改用其他药物改用其他药物。术前评估的内容术前评估的内容 全身重要脏器功能全身重要脏器功能全身重要脏器功能全身重要脏器功能 心脏病心脏病n n（1）心绞痛）心绞痛 （2）心肌梗死）心肌梗死n n（3）心衰）心衰 （4）心律失常）心律失常手术前应明确三个问题：手术前应明确三个问题：1 1 1 1 是否存在心绞痛，其严重程度如何？是否存在心绞痛，其严重程度如何？是否存在心绞痛，其严重程度如何？是否存在心绞痛，其严重程度如何？2 2 2 2 是否发生过心肌梗塞，最后一次的发作时间？是否发生过心肌梗塞，最后一次的发作时间？是否发生过心肌梗塞，最后一次的发作时间？是否发生过心肌梗塞，最后一次的发作时间？3 3 3 3 目前的心脏功能代偿情况？目前的心脏功能代偿情况？目前的心脏功能代偿情况？目前的心脏功能代偿情况？（一）心（一）心绞痛绞痛 稳定性和不稳定性心绞痛。稳定性和不稳定性心绞痛。n n不稳定性心绞痛：介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征 分型：n n（1 1）初发劳力型心绞痛：病程在两个月内新发生的）初发劳力型心绞痛：病程在两个月内新发生的心绞痛心绞痛n n（2 2）恶化劳力型心绞痛：稳定劳力型心绞痛患者在）恶化劳力型心绞痛：稳定劳力型心绞痛患者在1 1个月内心绞痛发作的频次突然增加，持续时间延长且个月内心绞痛发作的频次突然增加，持续时间延长且程度加重程度加重n n（3 3）静息心绞痛：）静息心绞痛：n n（4 4）梗死后心绞痛：指急性心梗发病）梗死后心绞痛：指急性心梗发病2424小时后至一个小时后至一个月内发生的心绞痛月内发生的心绞痛n n（5 5）变异型心绞痛变异型心绞痛：疼痛主要由于冠脉痉挛所致：疼痛主要由于冠脉痉挛所致,睡睡眠或者寒冷刺激可诱发眠或者寒冷刺激可诱发劳力型心绞痛分级劳力型心绞痛分级级：级：日常生活的体力活动不引起心绞痛，日常生活的体力活动不引起心绞痛，但在剧烈、节奏快、时间长的工作或娱乐但在剧烈、节奏快、时间长的工作或娱乐时发生心绞痛。时发生心绞痛。级：级：日常生活稍受限，平地行走日常生活稍受限，平地行走22条街条街 区或蹬楼梯区或蹬楼梯2 2层可诱发心绞痛。层可诱发心绞痛。级：级：日常生活体力明显受限，平地行走日常生活体力明显受限，平地行走1 12 2条街区或上一层楼梯即发生心绞痛。条街区或上一层楼梯即发生心绞痛。级：级：稍活动甚或休息即发生心绞痛。稍活动甚或休息即发生心绞痛。n n不稳定性心绞痛，尤其加拿大标准不稳定性心绞痛，尤其加拿大标准-级级者，围手术期心梗发生率可达者，围手术期心梗发生率可达28且死亡率且死亡率高。故术前应改善心肌供血、控制心绞痛高。故术前应改善心肌供血、控制心绞痛发作发作（二）心肌梗死（二）心肌梗死n n 一方面，心肌梗死患者手术风险加大n n另一方面，手术应激（紧张，大出血，休克，紧张，大出血，休克，脱水，手术刺激，疼痛等脱水，手术刺激，疼痛等）又可以诱发心肌梗死围术期急性心梗发生率约围术期急性心梗发生率约0.10.40.4，死亡死亡率不低于率不低于1010，再次心梗死亡率高达再次心梗死亡率高达3030 心梗后心梗后366个月手个月手术再心梗率术再心梗率3 35 5 心梗后可否行非心脏手术，取决于心功能心梗后可否行非心脏手术，取决于心功能的恢复状况的恢复状况原则上择期手术应尽量延迟至心肌梗死原则上择期手术应尽量延迟至心肌梗死6个月个月以后施行。以后施行。心肌梗死病人具有下列危险因素中心肌梗死病人具有下列危险因素中3个或个或3个以上个以上者，围手术期易发生心血管意外：者，围手术期易发生心血管意外：有心绞痛；有心绞痛；大于大于7070岁；岁；患有糖尿病；患有糖尿病；心电图上有心电图上有Q Q波；波；有需治疗的室早。有需治疗的室早。n n吸烟会使急性心肌梗死的相对危险增加60%360%n n使冠心病介入治疗后死亡的风险平均增加76%。术前准备注意事项术前准备注意事项n n1 绝对不搬抬过重的物品或过度屏气。n n2 放松精神，避免过度紧张及激动。n n3 洗澡要特别注意。n n不宜在饱餐或饥饿时洗澡不宜在饱餐或饥饿时洗澡n n水温水温不宜太热不宜太热n n洗澡洗澡时间时间不宜过长不宜过长n n洗澡间不宜闷热洗澡间不宜闷热n n不宜单独洗澡不宜单独洗澡围手术期低体温围手术期低体温n n围手术期低体温可增加严重心脏事件的危n n险性，围手术期应积极保温，使核心温度n n35.5。n n我们来自非洲草原，我们适应了那里的高温n下图修改 字体不清晰n n 用温水冲洗胸腔 或 腹腔n n但腹膜炎例外！（3）心衰）心衰n n基本病因：基本病因：n n 原发性心肌损害原发性心肌损害n n 心脏负荷过重心脏负荷过重n n 心室收缩不协调心室收缩不协调n n 心室顺应性减低心室顺应性减低n n诱因：诱因：诱因：诱因：n n 感染：感染：呼吸道感染最重要呼吸道感染最重要n n心律失常心律失常n n血容量增加血容量增加n n过劳或激动过劳或激动纽约心脏病协会四级分类法与手术耐受性评估纽约心脏病协会四级分类法与手术耐受性评估纽约心脏病协会四级分类法与手术耐受性评估纽约心脏病协会四级分类法与手术耐受性评估n nn n心功能心功能心功能心功能 临床表现临床表现临床表现临床表现 心功能与耐受力心功能与耐受力心功能与耐受力心功能与耐受力n n级级级级n n 体力活动完全不受限。无症状，体力活动完全不受限。无症状，体力活动完全不受限。无症状，体力活动完全不受限。无症状，n n 日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难 心功能正常心功能正常心功能正常心功能正常n n级级级级n n 日常体力活动轻度受限。可出现疲劳、日常体力活动轻度受限。可出现疲劳、日常体力活动轻度受限。可出现疲劳、日常体力活动轻度受限。可出现疲劳、n n 心悸、呼吸困难或心绞痛，休息时无症状心悸、呼吸困难或心绞痛，休息时无症状心悸、呼吸困难或心绞痛，休息时无症状心悸、呼吸困难或心绞痛，休息时无症状 心功能较差。处理恰当，耐受力仍好心功能较差。处理恰当，耐受力仍好心功能较差。处理恰当，耐受力仍好心功能较差。处理恰当，耐受力仍好n n级级级级n n 体力活动显著受限。轻度活动即出现体力活动显著受限。轻度活动即出现体力活动显著受限。轻度活动即出现体力活动显著受限。轻度活动即出现n n 临床症状，必须静坐或卧床休息临床症状，必须静坐或卧床休息临床症状，必须静坐或卧床休息临床症状，必须静坐或卧床休息 心功能不全。手术前准应备充分心功能不全。手术前准应备充分心功能不全。手术前准应备充分心功能不全。手术前准应备充分n n n n级级级级n n 静坐或卧床时即可出现心功能不全的症状静坐或卧床时即可出现心功能不全的症状静坐或卧床时即可出现心功能不全的症状静坐或卧床时即可出现心功能不全的症状n n 或心绞痛综合征，任何轻微活动都可使症状加重或心绞痛综合征，任何轻微活动都可使症状加重或心绞痛综合征，任何轻微活动都可使症状加重或心绞痛综合征，任何轻微活动都可使症状加重 心功能衰竭。耐受力极差，择期手术必须推迟心功能衰竭。耐受力极差，择期手术必须推迟心功能衰竭。耐受力极差，择期手术必须推迟心功能衰竭。耐受力极差，择期手术必须推迟择期手术应在心衰控制择期手术应在心衰控制23周周后后(4)心律失常心律失常术前应尽量纠正术前应尽量纠正房早或室早：频发（房早或室早：频发（55次次/min/min）的多源性）的多源性或或R R波与波与T T波相重的室早，易演变为心室颤波相重的室早，易演变为心室颤动，需治疗，择期手术推迟。动，需治疗，择期手术推迟。房颤：室率快的病人须用药控制在房颤：室率快的病人须用药控制在100100次次/分以下分以下如不能控制室率，提示存在严重心脏病变如不能控制室率，提示存在严重心脏病变n nAVRAVR：0 0以上房室传导阻滞或慢性双束性传以上房室传导阻滞或慢性双束性传导阻滞，均有发展为完全性心脏传导阻滞导阻滞，均有发展为完全性心脏传导阻滞的可能。需安装心脏起搏器的可能。需安装心脏起搏器.n n无症状的右束支传导阻滞，一般并不增加无症状的右束支传导阻滞，一般并不增加危险性。危险性。增加围手术期心脏并发症的临床危险因素分级增加围手术期心脏并发症的临床危险因素分级增加围手术期心脏并发症的临床危险因素分级增加围手术期心脏并发症的临床危险因素分级 n n 高危高危高危高危 中危中危中危中危 低危低危低危低危n n不稳定性冠脉综合征不稳定性冠脉综合征 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 高龄、高血压和卒中史高龄、高血压和卒中史n n急性（急性（11周）或近期周）或近期n n（1200mol/L)Cr200mol/L)决定是否可以手术的八项步骤决定是否可以手术的八项步骤n n2002年ACC/AHA根据上述心脏危险因素、病人全身耐受情况及手术范围大小提出评估心脏病人是否可施行非心脏手术的八项步骤。Step1非心脏手术非急症急症手术、术后监护、险情处理Step25年内曾行冠脉搭桥术心肌缺血或未做以上检查有复发或缺血症状手术Step3Step3最近冠心病病情评估、冠脉造影、应激试验无心肌缺血手术进入Step4、5无复发或缺血症状Step4高危因素已做冠脉造影和内科治疗未做冠脉造影和内科治疗根据情况进一步处理推迟手术进一步检查治疗，改善高危病人的全身情况Step5中危因素低危因素Step6Step7Step6中危病人根据全身耐受状况评定差（4MET）4METECG运动试验同位素测定高危中危低危缺血（-）缺血（+）冠脉造影、内科治疗手术Step74MET4MET手术拟高危手术需进一步检查ECG运动试验同位素测定缺血（-）手术缺血（+）做冠脉造影和内科治疗Step8符合条件进行手术n n最新进展：n n随着癌症患者生存期延长，其继发或伴随心脏病的情况越来越多，“癌症患者的心脏疾病”在国际上正得到越来越多的关注。n n临床需求的增加促进了新兴学科诞生n n 心脏心脏-肿瘤学肿瘤学 n n心脏-肿瘤学功能：n n化疗对心脏的毒性已经过时 n n肿瘤患者伴随或继发的一切心脏问题，包括术前心功能评价、并存心脏病的处理、放化疗心脏毒性的监测和应对等 术前评估的内容术前评估的内容 全身重要脏器功能全身重要脏器功能全身重要脏器功能全身重要脏器功能 呼吸系统疾病 老年人术后并发症主要是心肺问题，术后肺炎发生率高，呼吸系统障碍是导致术后直接死亡的主要原因。高龄者比青壮年对刺激时的细胞因子分泌反应强烈，高细胞因子血症是术后并发症发生的要因。关于术前戒烟关于术前戒烟吸烟的主要危害是伤口感染不愈以及肺功能障碍。既往既往：越早越好，：越早越好，至少应禁烟至少应禁烟2周周现在现在:只有戒烟只有戒烟6-8周周以上，术以上，术 后呼吸系统后呼吸系统并发症才显著降低。并发症才显著降低。原因：原因：1.戒烟早期，痰量增加，或出现新的气道反应戒烟早期，痰量增加，或出现新的气道反应性疾病或原有症状加重。性疾病或原有症状加重。2.戒烟虽能降低动脉栓塞危险，但深静脉血栓戒烟虽能降低动脉栓塞危险，但深静脉血栓危险有所增加，还可能出现尼古丁戒断相危险有所增加，还可能出现尼古丁戒断相关的激动和焦虑症状。关的激动和焦虑症状。急性上呼吸道感染患者择期手术应在治疗好转急性上呼吸道感染患者择期手术应在治疗好转后施行后施行慢性呼吸道疾病者，术前慢性呼吸道疾病者，术前3天常规应用抗生素天常规应用抗生素 术前肺功能评估包括：术前肺功能评估包括：（1）屏气试验，（）屏气试验，（2）测量胸腔周径，）测量胸腔周径，（3）吹火柴试验，（）吹火柴试验，（4）肺功能测定。）肺功能测定。(1)哮喘哮喘n n支气管痉挛未消除时，任何择期手术都应推支气管痉挛未消除时，任何择期手术都应推迟迟。1 1 特征：特征：可逆性气道阻塞、气道炎症和对多种可逆性气道阻塞、气道炎症和对多种刺激的气道反应性增高。刺激的气道反应性增高。2.2.危险：危险：围手术期哮喘发作和麻醉操作引起的围手术期哮喘发作和麻醉操作引起的支气管痉挛致通气障碍支气管痉挛致通气障碍3.3.术前详细询问病史：术前详细询问病史：评定气道阻塞以及气体交评定气道阻塞以及气体交换紊乱的程度换紊乱的程度测定气道对吸入变应原和测定气道对吸入变应原和化学物质（支气管激发试化学物质（支气管激发试验）的反应验）的反应评判药物种类及疗效评判药物种类及疗效4.4.在雾化吸入支气管扩张剂前后作肺功能试在雾化吸入支气管扩张剂前后作肺功能试验，最有助于明确气道阻塞的可逆程度。验，最有助于明确气道阻塞的可逆程度。5.5.近期急性呼吸道感染或肺部有任何感染症近期急性呼吸道感染或肺部有任何感染症状应考虑延缓手术状应考虑延缓手术6.6.术前内科处理的指征术前内科处理的指征 （1 1 1 1）病情程度在轻度持续以上但未接受正规治）病情程度在轻度持续以上但未接受正规治）病情程度在轻度持续以上但未接受正规治）病情程度在轻度持续以上但未接受正规治疗疗疗疗 （2 2 2 2）过去的过去的过去的过去的6 6 6 6个月中全身使用激素超过个月中全身使用激素超过个月中全身使用激素超过个月中全身使用激素超过3 3 3 3周，考虑周，考虑周，考虑周，考虑应激剂量替代治疗应激剂量替代治疗应激剂量替代治疗应激剂量替代治疗 (2)慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 COPD是因慢性支气管炎或肺气肿导致的通气障碍。多数COPD病人同时具有慢性支气管炎和肺气肿的特征。n nCOPD是肺癌的风险因素是肺癌的风险因素n nCOPD还增加围手术期死亡率还增加围手术期死亡率n n肿瘤反过来加重肿瘤反过来加重COPD术前有以下指征需暂缓手术：术前有以下指征需暂缓手术：急性呼吸系统感染期急性呼吸系统感染期肺部听诊闻及哮鸣音肺部听诊闻及哮鸣音近期痰量增多或性状改变近期痰量增多或性状改变呼吸困难在安静时或轻微活动时即发生呼吸困难在安静时或轻微活动时即发生肺动脉高压肺动脉高压长期全身应用皮质类固醇长期全身应用皮质类固醇 n n本人体会n n如必须手术治疗，则充分的围手术期康复n n（最好一周以上的准备），可以最大限度n n地保障手术的安全性n n肿瘤去除之后，炎症因子减少，COPD可能好转术前评估的内容术前评估的内容 全身重要脏器功能全身重要脏器功能全身重要脏器功能全身重要脏器功能 糖尿病围手术期相关风险围手术期相关风险1 1 轻型或控制良好的病人耐受性较好，围轻型或控制良好的病人耐受性较好，围术期死亡率与常人无异。术期死亡率与常人无异。2 2 手术可明显增加血糖，诱导手术可明显增加血糖，诱导型糖尿病型糖尿病病人出现酮症酸中毒。病人出现酮症酸中毒。3 3 相关脏器功能改变，如缺血性心脏病和相关脏器功能改变，如缺血性心脏病和肾功能不全等肾功能不全等1、择期手术空腹血糖应控制在、择期手术空腹血糖应控制在4.4 8.3mmol/L4.4 8.3mmol/L，最高不超过最高不超过11.0mmol/L11.0mmol/L。2、术前口服降糖药病人，应予、术前口服降糖药病人，应予术前术前1天天改用正规改用正规胰岛素控制血糖；胰岛素控制血糖；对使用中长效胰岛素病人，最好与术前对使用中长效胰岛素病人，最好与术前13天改用天改用正规胰岛素正规胰岛素，以免术中发生低血糖。，以免术中发生低血糖。3、合并酮症酸中毒及高渗性昏迷病人，应禁、合并酮症酸中毒及高渗性昏迷病人，应禁止择期手术。止择期手术。4、急诊病人，应考虑是否有酮症酸中毒，及、急诊病人，应考虑是否有酮症酸中毒，及酸中毒的程度。酸中毒的程度。5、术前检查除血糖、尿糖外还应包括心电图、术前检查除血糖、尿糖外还应包括心电图、血、尿常规，电解质、肾功能如肌酐、尿血、尿常规，电解质、肾功能如肌酐、尿素氮等。素氮等。术前内分泌科会诊指征术前内分泌科会诊指征1.1.口服降糖药或胰岛素治疗血糖控制不理口服降糖药或胰岛素治疗血糖控制不理想想2.2.胰岛素治疗血糖控制理想但准备接受胰岛素治疗血糖控制理想但准备接受中等创伤以上手术者中等创伤以上手术者3.3.伴有感染、创伤等应激情况伴有感染、创伤等应激情况4.4.妊娠糖尿病患者妊娠糖尿病患者5.5.其他特殊类型的糖尿病如柯兴氏综合其他特殊类型的糖尿病如柯兴氏综合征、嗜铬细胞瘤、甲亢等引起的糖尿病。征、嗜铬细胞瘤、甲亢等引起的糖尿病。术前评估的内容术前评估的内容 全身重要脏器功能全身重要脏器功能全身重要脏器功能全身重要脏器功能 肾功能不全肾功能不全n n肾功能不全是由多种原因引起的，肾小球和/或肾小管间质损伤,使身体在排泄代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合征群。n n分类：急性肾功能不全和慢性肾功能不全n n老年病人术前伴有的肾功能不全常为慢性肾功能不全；n n而术中与术后出现的急性肾功能不全则多由于病情严重如严重梗阻性黄疸，手术、麻醉创伤过大，水和电解质失衡，血流动力学紊乱，感染未能有效控制所致；n n而慢性并存病，如心血管疾病、糖尿病等又会增加肾功不全的发生率与病死率。危危 害害n n术前存在肾功能不全对手术的重要影响是引起水、电解质及酸碱平衡紊乱，凝血功能障碍出血倾向，免疫抑制引起的感染，创口延迟愈合等。n n伴有慢性肾功能不全的病人进行大手术时，术后发生循环功能不全等并发症的几率明显增加n n目前临床广泛应用的肌酐(SCr)检测方法虽简便易行，但 SCr 易受年龄、性别、种族、肌肉量、饮食中肉类摄入量等的影响。另外，由于肾脏强大的代偿能力，在肾脏早期或轻度损害时，血SCr可以表现为正常。n n实际上，临床上常规肾功能检查正常者而已经实际上，临床上常规肾功能检查正常者而已经存在储备功能减退的现象，并非少见存在储备功能减退的现象，并非少见n n病人无明显肥胖，病人无明显肥胖，血血SCrSCr超过超过100100 mol/L mol/L，提示可能存在储备功能不足提示可能存在储备功能不足进一步检查：进一步检查：2424小时内生肌酐清除率小时内生肌酐清除率更敏感检查：肾图更敏感检查：肾图肾脏负荷试验：不常规推荐肾脏负荷试验：不常规推荐 肾功能损害程度分级肾功能损害程度分级 正常组正常组正常组正常组 轻度损害轻度损害轻度损害轻度损害 中度损害中度损害中度损害中度损害 重度损害重度损害重度损害重度损害24242424小时内生小时内生小时内生小时内生肌酐清除率肌酐清除率肌酐清除率肌酐清除率（ml/minml/minml/minml/min）80-100 51-80 21-50 2080-100 51-80 21-50 2080-100 51-80 21-50 2080-100 51-80 21-50 6.0mmol/L,术前需做1-2次腹膜(或血液)透析n n长期接受透析治疗的病人，亦需要在术前1-2d进行透析治疗，使内环境达到平衡，尤其术前24h施行血液透析，对高钾血症、氮质血症的纠正尤为重要。持续接受血液透析的病人，与其术后效果相关的高危因素高危因素包括：n n血尿素氮升高n n低蛋白n n贫血n n急诊手术注意事项注意事项n n对于接受过单肾切除患者，如果肾脏储备功能减低，其单肾功能更容易受到损害n n对于腹膜后肿物等复杂手术，应检测分肾功能n n术前肌酐升高与术后肾功能异常和心脏并发症有关。BUNBUN和肌酐升高的病人，术前应该和肌酐升高的病人，术前应该继续使用继续使用血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIACEI），这），这类药物可显著改善心衰病人术后的生存率。类药物可显著改善心衰病人术后的生存率。注意事项注意事项n n肾功能不全病人术前适当限制蛋白质的摄入；n n在保证最低蛋白质需要量中，尽量采用含必需氨基酸丰富的蛋白质(如鸡蛋、牛奶等)；n n同时给予充足热量，以减少蛋白质分解，亦可加用苯丙酸诺龙等，促进蛋白质合成并使血中氮的代谢产物下降。术前评估的内容术前评估的内容 全身重要脏器功能全身重要脏器功能全身重要脏器功能全身重要脏器功能n n 肝功能障碍肝功能障碍n n我国是肝炎大国我国是肝炎大国n n手术创伤、麻醉药物及其它因素（如肿瘤）手术创伤、麻醉药物及其它因素（如肿瘤）影响影响,会导致病人的肝功能损害进一步加重会导致病人的肝功能损害进一步加重n n肝功能损害的营养代谢失调是一特征性病理反应n n表现：蛋白合成不足、血浆氨基酸谱比例失调(支链氨基酸不足)、肝糖原异生受限、必需脂肪酸缺乏,机体处于负氮平衡n n 临床显示明显的营养不良n n这些也是继发凝血机制异常、钠水潴留、腹水形成和免疫功能低下的直接原因。Child-Pugh肝功能分级肝功能分级n nA级(5-6分)病人经一般准备后即可手术；n nB级(7-9分)病人应于术前作好充分准备，改善病人情况后再手术；n nC级（10分）病人术后发生肝功能衰竭的可能性很大,通常应禁忌手术。术前准备注意事项术前准备注意事项 营养支持：营养支持：静脉营养、输注白蛋白,尽快逆转负氮平衡,这是纠正肝功能损害的基本保证。饮食：饮食：高蛋白，高碳水化合物，低脂肪饮食，高蛋白，高碳水化合物，低脂肪饮食，维生素维生素改善凝血功能改善凝血功能，补充维生素，补充维生素K1术前准备注意事项术前准备注意事项纠正贫血：纠正贫血：争取争取HbHb120 g/L120 g/L120 g/L120 g/L，红细胞在，红细胞在3 3 3 3101010109 9/L/L以上，血清总蛋白高于以上，血清总蛋白高于60 g/L60 g/L，白，白蛋白在蛋白在30 g/L30 g/L以上以上消除腹水：消除腹水：待腹水消退后稳定两周再行手术待腹水消退后稳定两周再行手术 措施：措施：措施：措施：限制钠盐的摄入，应用利尿剂和输注白蛋白限制钠盐的摄入，应用利尿剂和输注白蛋白术前术前1 12 2日给予广谱抗生素治疗，以抑制肠日给予广谱抗生素治疗，以抑制肠道细菌，减少术后感染。道细菌，减少术后感染。术前准备注意事项术前准备注意事项n n保肝抗病毒：保肝抗病毒：使转氨酶降低近正常水平n n病毒的复制、肝炎的活动,将促发肝衰的发生,除抢救生命外,择期性手术应推迟时间,以至肝炎获得有效的治疗。n n即使是限期性的肝癌手术,也必须给予必要的治疗,以防止术后并发症的发生老年人手术前评估老年人手术前评估n n老龄化社会，老年肿瘤患者越来越多n n老年人常合并心肺功能、肝肾功能障碍；糖尿病；营养不良；机体运动功能衰退；认知障碍n n手术风险加大老年人手术前评估老年人手术前评估 （Checklist for the Optimal Preoperative Assessment of the Checklist for the Optimal Preoperative Assessment of the Geriatric Surgical PatientGeriatric Surgical Patient）n nAssess the patients Assess the patients cognitive ability cognitive ability and and capacitycapacity to understand the to understand the anticipated surgery.anticipated surgery.（认知能力）（认知能力）（认知能力）（认知能力）n n Screen the patient for Screen the patient for depressiondepression.（抑郁）（抑郁）（抑郁）（抑郁）n nIdentify the patients risk factors for developing postoperative Identify the patients risk factors for developing postoperative deliriumdelirium.（谵妄危险因素）（谵妄危险因素）（谵妄危险因素）（谵妄危险因素）n nScreen for Screen for alcoholalcohol and other and other substance abuse/dependencesubstance abuse/dependence.（酒精（酒精（酒精（酒精计药物依赖）计药物依赖）计药物依赖）计药物依赖）n nPerform a preoperative Perform a preoperative cardiac evaluation cardiac evaluation according to the according to the American College of Cardiology/American Heart Association American College of Cardiology/American Heart Association algorithm for patients undergoing noncardiac surgery.algorithm for patients undergoing noncardiac surgery.（心功能）（心功能）（心功能）（心功能）n nIdentify the patients risk factors for postoperative Identify the patients risk factors for postoperative pulmonary pulmonary complicationscomplications and implement appropriate strategies for prevention.and implement appropriate strategies for prevention.（肺功能）（肺功能）（肺功能）（肺功能）老年人手术前评估老年人手术前评估n nDocument Document functional status functional status and history of and history of fallsfalls.（跌倒危险）（跌倒危险）（跌倒危险）（跌倒危险）n n Determine baseline Determine baseline frailtyfrailty score.score.（虚弱评分）（虚弱评分）（虚弱评分）（虚弱评分）n nAssess patients Assess patients nutritional status nutritional status and consider preoperative and consider preoperative interventions if the patient is at severe nutritional risk.interventions if the patient is at severe nutritional risk.（营养状态）（营养状态）（营养状态）（营养状态）n nTake an accurate and detailed Take an accurate and detailed medication history medication history and consider and consider appropriate perioperative adjustments.Monitor for appropriate perioperative adjustments.Monitor for polypharmacypolypharmacy.（药（药（药（药物史）物史）物史）物史）n nDetermine the patients Determine the patients treatment goals treatment goals and and expectationsexpectations in the in then ncontext of the possible treatment outcomes.context of the possible treatment outcomes.（治疗目标）（治疗目标）（治疗目标）（治疗目标）n nDetermine patients Determine patients familyfamily and and social support systemsocial support system.（家庭和社区服（家庭和社区服（家庭和社区服（家庭和社区服务）务）务）务）n nOrder appropriate preoperative Order appropriate preoperative diagnostic tests diagnostic tests focused on elderly focused on elderly patients.patients.（决定合适的术前检查）（决定合适的术前检查）（决定合适的术前检查）（决定合适的术前检查）Figure术前评估的内容术前评估的内容 局部病变情况局部病变情况n n定量性评价手术创伤侵袭影响程度对于把握病情转归和预后至关重要。评价手术创伤程度常用手术部位、手术术式、手术时间、出血量等临床指标。术前评估的内容术前评估的内容 局部病变情况局部病变情况局部病变情况局部病变情况n n1 下肢深静脉血栓n n2吻合口瘘n n3感染n n4疼痛 1 下肢深静脉血栓（下肢深静脉血栓（DVT）n n DVT是指血液在下肢深静脉系统内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。n n危害：DVT最大危害是血栓脱落导致肺栓塞。有较高的发病率及死亡率，据统计，其死亡率约10%。n n 是沉默的杀手，是导致医疗纠纷的是沉默的杀手，是导致医疗纠纷的最重要原因之一最重要原因之一三大病因三大病因n n静脉内膜损伤n n血流缓慢n n高凝状态n n1）一级预防：n n高危因素：n n年龄大于年龄大于4040岁，肥胖（岁，肥胖（BMIBMI大于大于2525），血栓病史，），血栓病史，下肢静脉曲张，吸烟，大手术（大于下肢静脉曲张，吸烟，大手术（大于4545分钟），分钟），糖尿病，肿瘤，炎性肠病史，近期大手术（糖尿病，肿瘤，炎性肠病史，近期大手术（1 1个月个月内），避孕药或激素，腹腔镜手术，中心静脉置内），避孕药或激素，腹腔镜手术，中心静脉置管，管，COPD,COPD,长时间卧床（大于长时间卧床（大于7272小时）。小时）。n n策略：预防性应用抗凝药；术中使用弹力袜；戒烟；尽早活动下肢（方法）；间歇气压疗法；避免在同一部位尤其是下肢输液。n n目前国际上的指南大多建议，对腹部肿瘤手术等高危人群应预防性抗凝治疗10-30天n n2）二级预防：早发现，早诊断，早治疗n n三大表现：下肢疼痛，肿胀、浅静脉怒张n n疼痛：疼痛为最早出现的症状，多出现在小腿腓肠肌，大腿或腹股沟等部位。大多数病人自觉疼痛呈痉挛或紧张感，活动后加剧。卧床休息或抬高患肢可减轻。一般情况下疼痛出现后逐渐加重，并持续数天。n n肿胀：n n最主要的表现，除少数因下腔静脉血栓形n n成而表现为双下肢肿胀外，绝大多数为单n n侧下肢肿胀。如果血栓位于下肢主干静脉，n n可迅速引起静脉回流障碍，导致患肢肿胀。n n检查：n n多普勒超声：能准确判断主干静脉内是否有血栓，是一种简便有效无创的检查方法，对血栓的检测有较高的敏感性和特异性，可在一定程度上代替静脉造影检查。n n注意：要在病床上检查，千万不可下地！多普勒超声：多普勒超声：n n3）三级预防：减少并发症，降低死亡率n n血栓机化的过程一般需2周左右完成，而静脉血栓的附壁性在12周内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的12周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床