海马结构与癫痫.ppt

海马结构与癫海马结构与癫癎癎北京大学人民医院北京大学人民医院北京大学人民医院北京大学人民医院神经内科神经内科神经内科神经内科高旭光高旭光高旭光高旭光 l海马结构的名词由来海马结构的名词由来l海马结构的解剖海马结构的解剖l海马硬化与颞叶癫癎海马硬化与颞叶癫癎l痫性发作与癫癎痫性发作与癫癎l海马结构的名词由来海马结构的名词由来l海马结构的解剖海马结构的解剖l海马硬化与颞叶癫癎海马硬化与颞叶癫癎l痫性发作与癫癎痫性发作与癫癎Hippocampus=Hippocampalformation海马结构海马结构绝非完全等同于绝非完全等同于seahorseHippocampus从希腊文（从希腊文（hippokamposseahorse，hipposhorse+kamposseamonster）演变而来演变而来Kampos（Hippokampos）高旭光。高旭光。“Hippocampus”一词的由来。中国神经免疫学和神经病学一词的由来。中国神经免疫学和神经病学杂志杂志2008；15（6）：）：441l 图卡通片中的马头鱼尾海怪Hippokampos。lVicaqdAzyr（维克（维克达济尔达济尔1786）海马结构的命名l第一个时期应用第一个时期应用“海马海马-seahorse”、“柞蚕柞蚕-silkworm”和和“公羊角公羊角-ramshorn”三种术语三种术语l第二个时期的特征是在解剖学者中涌现了许多的联想，第二个时期的特征是在解剖学者中涌现了许多的联想，把海马结构比成神的象征。术语公羊角变成阿蒙角把海马结构比成神的象征。术语公羊角变成阿蒙角（cornuammoius，海马，海马本身），类似埃及神，海马，海马本身），类似埃及神Ammon（AmmunKneph），这一命名可能由），这一命名可能由Garangeot（1742）首次应用，并一直沿用至今）首次应用，并一直沿用至今太阳神阿蒙神太阳神阿蒙神埃及城市卢克埃及城市卢克索北部索北部-卡纳卡纳克神庙克神庙l海马结构的名词由来海马结构的名词由来l海马结构的解剖海马结构的解剖l海马硬化与颞叶癫痫海马硬化与颞叶癫痫l痫性发作与癫痫痫性发作与癫痫1988年年海马结构（海马结构（hippocampal formation，HF）l 海马（海马（cornuAmmonis阿蒙角，阿蒙角，海马本身海马本身-hippocampusproper）l齿状回（齿状回（gyrusdentatus，GD）lHF全长全长44.5cm，头低尾高，约，头低尾高，约30度角度角l分为头、体和尾部分为头、体和尾部l两个两个U字形的板层，互相饺锁字形的板层，互相饺锁l两个两个“逗号逗号”环绕中脑的大脑脚环绕中脑的大脑脚海马分区l海马分为四个区域海马分为四个区域（LorentedeNo1934）lCA1CA4区（区（CA是是cornuAmmonis的缩写）的缩写）l也有分为也有分为H1H5区，区，HhippocampuslH1-CA1；H2和和H3-CA2和和CA3；H4和和H5与与C4（Rose1924）引自引自HenriM.Duvernoy的的“人类海马结构人类海马结构”一书一书 箭头处为海马裂箭头处为海马裂箭头处为海马裂箭头处为海马裂MFS：mossyfibersproutingCA1-CA4CA1-CA4神经元类型（银染）神经元类型（银染）神经元类型（银染）神经元类型（银染）齿状回齿状回齿状回齿状回（外分子层、内分子层、颗粒细（外分子层、内分子层、颗粒细（外分子层、内分子层、颗粒细（外分子层、内分子层、颗粒细胞层和多形层）胞层和多形层）胞层和多形层）胞层和多形层）古皮质古皮质 海马结构的功能海马结构的功能l近事记忆，空间记忆近事记忆，空间记忆 高旭光。颞叶中央记忆系统（综述）临床神经病学杂志 1992；5（3）：182l颞叶癫癎与海马硬化颞叶癫癎与海马硬化l海马结构的名词由来海马结构的名词由来l海马结构的解剖海马结构的解剖l海马硬化与颞叶癫癎海马硬化与颞叶癫癎l痫性发作与癫癎痫性发作与癫癎基督显圣基督显圣颞叶近心部颞叶近心部EP综合征的特征综合征的特征l常有复杂热惊厥病史常有复杂热惊厥病史l致癎病变多为海马硬化致癎病变多为海马硬化l典型者在青春期或年轻时起病典型者在青春期或年轻时起病l先兆（恐惧、胃气上升、嗅幻觉最常见）先兆（恐惧、胃气上升、嗅幻觉最常见）l特征性颞叶发作（自动症）特征性颞叶发作（自动症）lEEG颞前部发作间期棘波颞前部发作间期棘波lMRI海马萎缩（伴或不伴有海马萎缩（伴或不伴有T2高信号）高信号）l8090%为难治性，需要外科干预为难治性，需要外科干预额叶额叶EP的特征的特征l癎性发作常为丛集性，沉重的发作负担癎性发作常为丛集性，沉重的发作负担l迅速继发全面性发作迅速继发全面性发作l突然起病，持续时间短突然起病，持续时间短l无发作后期，或很短无发作后期，或很短l不对称性强直姿势不对称性强直姿势l奇怪的运动自动症奇怪的运动自动症海马硬化海马硬化海马硬化（海马硬化（hippocampalsclerosis），主要病理表现为海马萎缩，海），主要病理表现为海马萎缩，海马结构坚如马结构坚如“皮革状皮革状”，在海马结构的一些区域内神经元脱失和，在海马结构的一些区域内神经元脱失和胶质增生胶质增生（1）Ammon角硬化角硬化（Sommer病变，病变，CA1区损害最重）区损害最重）（2）终叶硬化）终叶硬化（endfoliumsclerosis）（3）海马硬化）海马硬化（4）颞叶近心部硬化（）颞叶近心部硬化（mesialtemporalsclerosis）（5）切迹硬化（）切迹硬化（incisuresclerosis）（6）嗅周硬化（）嗅周硬化（perirhinalsclerosis）高旭光。颞叶癫痫与海马硬化（综述）。国高旭光。颞叶癫痫与海马硬化（综述）。国外医学神经病学神经外科学分册外医学神经病学神经外科学分册1993；20（2）：）：58MRI与海马结构与海马结构(HF)测量测量l 正常人群，右侧正常人群，右侧HF体积比左侧大，体积比左侧大，10%l用颅腔容积进行用颅腔容积进行HF体积标化体积标化l右侧右侧HF正常范围正常范围2.1962.952cm3左侧左侧2.0622.706cm3l海马体积与年龄、性别无关海马体积与年龄、性别无关颞、额叶癫颞、额叶癫癎癎-MRI海马测量观察海马测量观察l颞叶癫癎组，海马萎缩占颞叶癫癎组，海马萎缩占69%，无萎缩占，无萎缩占31%l额叶癫癎组（额叶癫癎组（14例），仅例），仅4例有轻度海马萎缩例有轻度海马萎缩l海马萎缩与颞叶癫癎有密切关系，与额叶癫癎海马萎缩与颞叶癫癎有密切关系，与额叶癫癎无太大的关系无太大的关系海马硬化与癫海马硬化与癫癎癎的因果关系探讨的因果关系探讨l 马桑内酯可引起大鼠海马马桑内酯可引起大鼠海马CA1CA1区神经元损伤区神经元损伤l 既使无抽搐发作时也可造成损伤既使无抽搐发作时也可造成损伤l 反复严重的的抽搐发作又可进一步加重海反复严重的的抽搐发作又可进一步加重海马马CA1CA1区的病损区的病损l 抽搐次数越多，损伤越重抽搐次数越多，损伤越重l 海马硬化可能是抽搐反复发作造成的结果海马硬化可能是抽搐反复发作造成的结果 海马硬化与癫海马硬化与癫癎癎的因果关系探讨的因果关系探讨氯化锂氯化锂-匹罗卡品致癎大鼠模型，幼鼠具有与匹罗卡品致癎大鼠模型，幼鼠具有与成鼠同样的行为与病理形态学改变成鼠同样的行为与病理形态学改变幼鼠早期长时间的癎性发作（幼鼠早期长时间的癎性发作（SESE）可导致脑可导致脑损伤，以海马结构的易损区为明显损伤，以海马结构的易损区为明显即早基因即早基因C-JUNC-JUN和和C-FOSC-FOS表达及其表达的程度表达及其表达的程度可能与SE后脑损伤的部位与分布有关；地西泮有对抗匹罗卡品致癎作用，对脑组地西泮有对抗匹罗卡品致癎作用，对脑组织有保护作用织有保护作用幼鼠幼鼠SESE后在海马结构的后在海马结构的CA3CA3区和齿状回可见区和齿状回可见到明显的到明显的MFSMFS现象；现象；幼鼠早期癎性发作造成的海马结构损伤性幼鼠早期癎性发作造成的海马结构损伤性改变可持续至成鼠阶段改变可持续至成鼠阶段幼鼠早期长时间的癎性发作与成鼠后海马幼鼠早期长时间的癎性发作与成鼠后海马硬化有关硬化有关一些致癎幼鼠发育至成鼠后并无海马硬化一些致癎幼鼠发育至成鼠后并无海马硬化现象，推测与环境因素和个体的遗传易感现象，推测与环境因素和个体的遗传易感性有关性有关l海马结构的名词由来海马结构的名词由来l海马结构的解剖海马结构的解剖l海马硬化与颞叶癫痫海马硬化与颞叶癫痫l癎性发作与癫癎癎性发作与癫癎 癫癎癫癎(epilepsies)包括了一组疾病和综合包括了一组疾病和综合征，以反复猝发的大脑神经元异常放电所致征，以反复猝发的大脑神经元异常放电所致的暂时性大脑功能失常为特征的暂时性大脑功能失常为特征大脑功能失常可引起运动、感觉、自主大脑功能失常可引起运动、感觉、自主神经、精神症状等异常表现，每次发作或每神经、精神症状等异常表现，每次发作或每种发作称为癎性发作（种发作称为癎性发作（Seizure）癫癎的定义癫癎的定义l2次以上的癎性发作次以上的癎性发作l不是由其它的疾病或条件所诱发不是由其它的疾病或条件所诱发l70为部分性癎性发作为部分性癎性发作l多数病因不明（多数病因不明（62）l卒中卒中9，头外伤，头外伤9，酗酒，酗酒6，神经变性病，神经变性病4，staticencephalopathy3.5，脑瘤，脑瘤3，感染感染2。l老年人脑血管病更常见老年人脑血管病更常见l但但65岁以上的老年人有岁以上的老年人有2540病因不明病因不明 病因病因 不同于之前特发性、症状性及隐源性病因分类 2017年癫癎癎分类提出6大病因：遗传性、结构性、感染性、免疫性、代谢性以及未知病因l部分性发作部分性发作（过去分类）（过去分类）简单部分性发作；简单部分性发作；如如伴伴有有意意识识障障碍碍，发发作作后后不不能能回回忆忆，称为复杂部分性发作称为复杂部分性发作伴有运动症状的发作伴有运动症状的发作Todd瘫痪瘫痪持续性部分性癫癎，病灶在运动区持续性部分性癫癎，病灶在运动区或其邻近的额叶或其邻近的额叶Jackson癫癎，病灶在对侧大脑的运癫癎，病灶在对侧大脑的运动区动区 体感性发作体感性发作特殊感觉性发作特殊感觉性发作嗅觉性发作嗅觉性发作视觉性发作视觉性发作味觉性发作味觉性发作眩眩晕晕性性发发作作（旋旋转转感感、漂漂浮浮感感等等，病病灶灶在在岛回或顶叶）岛回或顶叶）几几乎乎全全部部特特殊殊感感觉觉性性发发作作在在某某次次发发作作中中为为复复杂部分性发作或杂部分性发作或GTCS的先兆或最早症状的先兆或最早症状l伴有自主神经症状伴有自主神经症状如如胃胃气气上上升升感感、呕呕吐吐、面面色色苍苍白白、多多汗汗、潮潮红红、竖竖毛毛、瞳瞳孔孔扩扩大大等等。病病灶灶在在杏杏仁仁核核、岛岛回或扣带回回或扣带回l伴有精神症状伴有精神症状如如记记忆忆障障碍碍性性发发作作、似似曾曾相相识识、似似不不相相识识感感、快快速速回回顾顾往往事事、强强迫迫思思维维、视视物物变变形形、环环境境失失真真感感、梦梦样样状状态态等等。病病灶灶多多在在海海马马部部。恐恐惧惧、欣快等，病灶多在扣带回。、欣快等，病灶多在扣带回。复杂部分性发作（过去分类）复杂部分性发作（过去分类）过过去去称称精精神神运运动动性性发发作作，一一种种表表现现先先有有简简单单部部分分性性发发作作，继继有有意意识识障障碍碍。有有自自动动症症(automatism)另一种表现开始既有意识障碍，自动症另一种表现开始既有意识障碍，自动症 全全面面性性发发作作临临床床变变化化提提示示两两侧侧大大脑脑半半球球自自开开始始即即同同时时受受累累，意意识识障障碍碍可可以以是是最最早早现现象象，运运动动症症状状和和脑脑电图变化均属双侧性电图变化均属双侧性l失神发作失神发作过去称小发作过去称小发作脑电图见规律和对称的脑电图见规律和对称的3周周/秒棘秒棘-慢波合，慢波合，症症状状为为突突发发突突止止的的意意识识障障碍碍，一一次次持持续续530秒秒，患者当时停止活动，呼之不应。患者当时停止活动，呼之不应。不典型失神发作不典型失神发作肌阵挛发作肌阵挛发作阵挛性发作阵挛性发作强直性发作强直性发作癫癎和癫癎综合征的分类包括四个方面：癫癎和癫癎综合征的分类包括四个方面：部分性（与部位有关）癫癎症（特发部分性（与部位有关）癫癎症（特发性、症状性）性、症状性）全面性癫癎症（特发性、特发性和全面性癫癎症（特发性、特发性和/或或症状性、症状性）症状性、症状性）不能确定为部分性或全面性的癫癎不能确定为部分性或全面性的癫癎特殊综合征（如高热惊厥、反射性癫特殊综合征（如高热惊厥、反射性癫癎等）癎等）l特发性癫癎主要的特点：特发性癫癎主要的特点：l与年龄明显有关，发作相对稀少与年龄明显有关，发作相对稀少l神经系统检查无定位体征神经系统检查无定位体征l无智力和发育方面的异常无智力和发育方面的异常l神经影像学正常神经影像学正常l对小剂量抗癎药反应良好对小剂量抗癎药反应良好l有明显的自愈倾向有明显的自愈倾向症状性癫癎主要的特点：症状性癫癎主要的特点：年龄相关性不是非常明显年龄相关性不是非常明显有比较明确的病因可循有比较明确的病因可循发作比较多，癫癎持续状态发生率高发作比较多，癫癎持续状态发生率高有神经定位体征有神经定位体征神经影像学异常神经影像学异常智力异常，精神发育障碍智力异常，精神发育障碍部分有难治倾向部分有难治倾向l癫癎综合征癫癎综合征影响到一定的年龄段，有特殊的临影响到一定的年龄段，有特殊的临床表现，脑电图有特征性改变，多床表现，脑电图有特征性改变，多找不到原因找不到原因婴儿早期癫癎性脑病婴儿早期癫癎性脑病（大田原综合征）（大田原综合征）属于症状性全面性癫癎症属于症状性全面性癫癎症在生后的早期（在生后的早期（186天）表现为强直和部分性发作天）表现为强直和部分性发作脑电图呈暴发脑电图呈暴发-抑制抑制典典型型者者伴伴有有严严重重的的大大脑脑结结构构异异常常脑脑病病症症状状不不能能消消退退，导致严重的发育迟滞和持续性抽搐导致严重的发育迟滞和持续性抽搐Dravet综合征综合征婴儿严重肌阵挛性脑病（婴儿严重肌阵挛性脑病（SMEI）有热性惊厥和有热性惊厥和EP家族史家族史发病前智力运动发育正常发病前智力运动发育正常发病后出现精神、智力和运动停滞或倒退发病后出现精神、智力和运动停滞或倒退抗痫药物治疗不理想抗痫药物治疗不理想WEST综合征综合征症状性或隐原性症状性或隐原性婴儿痉挛婴儿痉挛精神运动发育停止精神运动发育停止特征性的特征性的EEG改变为高度节律失常改变为高度节律失常多数预后不良多数预后不良 Lennox-Gastaut综合征综合征多种癎性发作类型（摔倒发作、非典型失神多种癎性发作类型（摔倒发作、非典型失神发作、发作、GTC和肌阵挛）和肌阵挛）全面性认知功能障碍全面性认知功能障碍EEG呈全面性慢的棘呈全面性慢的棘-慢波慢波为症状性和隐原性为症状性和隐原性常见有常见有SE总的来说预后不良总的来说预后不良儿童良性部分性癫癎伴中央颞部棘波儿童良性部分性癫癎伴中央颞部棘波314岁起病岁起病局灶性运动或感觉症状，累及面部和手部局灶性运动或感觉症状，累及面部和手部常在夜间发生癎性发作常在夜间发生癎性发作EEG的特征性改变是中央和颞部的高波的特征性改变是中央和颞部的高波幅棘波幅棘波多数在多数在1120岁时癎性发作自动停止岁时癎性发作自动停止 诊断程序诊断程序 是癎性发作还是非癎性发作是癎性发作还是非癎性发作是癎性发作还是非癎性发作是癎性发作还是非癎性发作 是有诱发条件的还是非诱发条件的是有诱发条件的还是非诱发条件的是有诱发条件的还是非诱发条件的是有诱发条件的还是非诱发条件的 起病部分性起病部分性起病部分性起病部分性 起病为起病为起病为起病为全面性全面性全面性全面性颞叶性颞叶性颞叶性颞叶性 颞外性颞外性颞外性颞外性 特发性特发性特发性特发性 症状性症状性症状性症状性有病灶有病灶有病灶有病灶 无病灶无病灶无病灶无病灶 特殊综合征特殊综合征特殊综合征特殊综合征 特殊疾特殊疾特殊疾特殊疾病病病病 抗癫痫药物（抗癫痫药物（AED）用药原则）用药原则一次发作是否用药？一次发作是否用药？根据发作类型选择根据发作类型选择AED尽量选择单一尽量选择单一AED定期检测血药浓度定期检测血药浓度停药问题停药问题 抗癎药物治疗的原则抗癎药物治疗的原则一次癎性发作是否用药？一次癎性发作是否用药？（1）局灶性发作）局灶性发作（2）癫癎持续状态）癫癎持续状态（3）Todds瘫瘫（4）脑电图局灶性异常）脑电图局灶性异常（5）脑电图有弥漫性棘波，背景异常脑电图有弥漫性棘波，背景异常抗癎药物的选择（按过去分类）抗癎药物的选择（按过去分类）癎性发作类型癎性发作类型一线治疗药物一线治疗药物替换治疗药物替换治疗药物部分性发作部分性发作卡马西平卡马西平苯巴比妥，扑癎酮，苯巴比妥，扑癎酮，（简单和复杂）（简单和复杂）丙戊酸丙戊酸非氨酯，加巴贲丁非氨酯，加巴贲丁苯妥英钠苯妥英钠拉莫三嗪拉莫三嗪GTCS同上同上同上同上失神发作失神发作乙琥胺乙琥胺氯硝西泮氯硝西泮丙戊酸丙戊酸非典型失神发作，非典型失神发作，丙戊酸丙戊酸氯硝西泮氯硝西泮肌阵挛肌阵挛常用常用AED新药新药丙戊酸缓释片（德巴金），丙戊酸缓释片（德巴金），VPA左乙拉西坦（开普兰），左乙拉西坦（开普兰），LVT奥卡西平（曲莱），奥卡西平（曲莱），OKZ拉莫三嗪（利必通），拉莫三嗪（利必通），LTG托吡酯（妥泰），托吡酯（妥泰），TPM癫癎药物（癫癎药物（AED）临床搭配）临床搭配VPALVT（搭配）（搭配）OKZVPA+TPMTPMVPA+LVTLTG三种药联合三种药联合LVT+OKZ四种药物以上四种药物以上LVT+TPMSE治疗的主要目标治疗的主要目标l 保证患者的重要生命指征保证患者的重要生命指征l识别并治疗病因或促发因素识别并治疗病因或促发因素l尽快终止癫癎发作尽快终止癫癎发作癫癎持续状态（癫癎持续状态（SE）的抢救）的抢救（一）（一）立即控制抽搐立即控制抽搐（1）地西泮地西泮10-20mgiv（2）阿米他阿米他0.5+注射用水注射用水10mliv（3）10%水合氯醛水合氯醛10-20ml灌肠灌肠（4）generalanesthesia。在有气管插管保证的前提！。在有气管插管保证的前提！（二）（二）保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅，必要时气管切开，必要时气管切开（三）控制脑水肿（三）控制脑水肿（四）水电解质平衡（四）水电解质平衡，营养供给（鼻饲），营养供给（鼻饲）（五）（五）预防感染预防感染抗生素抗生素（六）治疗原发病（六）治疗原发病（肿瘤、低血糖、糖尿病、尿毒症）（肿瘤、低血糖、糖尿病、尿毒症）（七）护理（七）护理（高热、吸氧）（高热、吸氧）SE的分类的分类l强直强直-阵挛（大发作）、简单部分（局灶性）、复杂部阵挛（大发作）、简单部分（局灶性）、复杂部分（精神运动）和失神发作（小发作）性分（精神运动）和失神发作（小发作）性SEl临床上可将临床上可将SE分为惊厥性和非惊厥性分为惊厥性和非惊厥性SEl成人惊厥性成人惊厥性SE、儿童惊厥性、儿童惊厥性SE、复杂部分发作、复杂部分发作SE和失和失神发作神发作SE、局灶性、局灶性SE和连续部分性癫癎和连续部分性癫癎l连续连续GTCS所引起的所引起的SE是最严重的类型，常危及患者是最严重的类型，常危及患者的生命，致残和致死率很高的生命，致残和致死率很高l非抽搐性非抽搐性SE（NCSE）是指）是指EEG上有连续或反复上有连续或反复发作的痫性活动，持续时间超过发作的痫性活动，持续时间超过30min，但临床，但临床上不伴有抽搐，可表现有精神或行为异常以及意上不伴有抽搐，可表现有精神或行为异常以及意识障碍。临床诊断识障碍。临床诊断NCSE比较困难，主要依赖于比较困难，主要依赖于EEGl睡眠中持续痫样放电的癫癎发作（睡眠中持续痫样放电的癫癎发作（ESES），是惟），是惟一仅有一仅有EEG改变而临床表现症状很少的癫癎，也改变而临床表现症状很少的癫癎，也应列为应列为SE范畴范畴难治、超级难治性癫癎持续状态难治、超级难治性癫癎持续状态难治性难治性SE（RSE）:经足量的一种经足量的一种BZ类类药物以及随后的一种可接受的药物以及随后的一种可接受的AED治疗后，患者治疗后，患者仍有临床或仍有临床或EEG发作发作（2012年）年）超级难治性超级难治性SE（SRSE）:RSE经麻醉经麻醉药治疗药治疗24h后仍可见发作或复发（包括麻醉药减量后仍可见发作或复发（包括麻醉药减量或撤除过程中的复发）或撤除过程中的复发）（2011年）年）关注癫癎患者的生活质量关注癫癎患者的生活质量l认知功能认知功能l心理障碍性疾病心理障碍性疾病l歧视和偏见歧视和偏见l汽车驾驶汽车驾驶l婚姻、就业婚姻、就业谢谢谢谢在阅读中你在阅读中你会找到美妙会找到美妙和轻松和轻松