素问·脉要精微论篇第十七(节选).ppt

素素问问脉要精微脉要精微论论篇第十七篇第十七(节选节选)1-篇篇 解解 脉，脉脉，脉诊诊，可代表各种，可代表各种诊诊法；要，要法；要，要领领、大要之意；、大要之意；精微，精湛微妙。精微，精湛微妙。本篇本篇讨论讨论了望、了望、闻闻、问问、切的四种、切的四种诊诊法，其中以脉法，其中以脉诊为诊为主，故篇名冠以主，故篇名冠以“脉要脉要”，其，其论论理至精至微，故名理至精至微，故名“脉要精微脉要精微论论”。2-学学习习要求要求1.1.掌握掌握“诊诊法常以平旦法常以平旦”的意的意义义。2.2.掌握五掌握五脏脏“失守失守”、“失失强强”的的临临床表床表现现及及诊诊断意断意义义。3.3.掌握四掌握四时时脉象脉象变变化的一般化的一般规规律及其律及其临临床意床意义义。4.4.熟悉脉熟悉脉诊诊的原理及其在的原理及其在临临床床诊诊断中的价断中的价值值。5.5.熟悉望精明、辨五色熟悉望精明、辨五色诊诊病的原理、要点及其病的原理、要点及其临临床意床意义义。3-一、一、诊诊法运用原法运用原则则 黄黄帝帝问问曰曰：诊诊法法何何如如？岐岐伯伯对对曰曰：诊诊法法常常以以平平旦旦，阴阴气气未未动动，阳阳气气未未散散11，饮饮食食未未进进，经经脉脉未未盛盛，络络脉脉调调匀匀，气气血血未未乱乱，故故乃乃可可诊诊有有过过之之脉脉。切切脉脉动动静静，而而视视精精明明33，察察五五色色，观观五五藏藏有有余余不不足足，六六府府强强弱弱，形形之盛衰，以此参伍，决死生之分。之盛衰，以此参伍，决死生之分。1.1.阴气未阴气未动动，阳气未散：，阳气未散：互文。平旦是人气由阴出阳的交互文。平旦是人气由阴出阳的交接接时时刻，此刻，此时时人人刚刚刚刚醒寤，尚未醒寤，尚未进进食、食、劳劳作，阴阳二气未作，阴阳二气未扰动扰动、未散乱，皆、未散乱，皆处处于相于相对对平静的状平静的状态态。2.2.精明：精明：指眼睛，目光。精，睛之古字。指眼睛，目光。精，睛之古字。原文原文 4-1.1.诊诊法常以法常以“平旦平旦”平旦之平旦之时时，病人初醒，未，病人初醒，未进饮进饮食，气血平静，此食，气血平静，此时时切切诊诊，最能反映脉气的真正，最能反映脉气的真正动态动态。其。其实质实质是是诊诊病必病必须须排除排除进进食、运食、运动动等干等干扰扰气血流气血流动动的因素，从而能的因素，从而能够够清楚地察知病清楚地察知病气之脉象。气之脉象。2.2.多种多种诊诊法法“参伍参伍”切脉，察神，望色，以及切脉，察神，望色，以及审审察察脏脏腑的腑的强强弱和形体的盛弱和形体的盛衰，多法并用，彼此相参互衰，多法并用，彼此相参互证证，才能全面把握病情，正确，才能全面把握病情，正确判断病判断病势势及及预预后的吉凶。后的吉凶。这这一主一主张实为张实为后世医家后世医家“四四诊诊合合参参”思想之思想之滥觞滥觞。一、一、诊诊法运用原法运用原则则 理理论阐释论阐释 5-二、二、诊诊法概要法概要 （一）切脉（一）切脉 夫夫脉脉者者，血血之之府府也也11，长长则则气气治治，短短则则气气病病，数数则则烦烦心心，大大则则病病进进，上上盛盛则则气气高高，下下盛盛则则气气胀胀，代代则则气气衰衰，细细则则气气少少，涩涩则则心心痛痛，浑浑浑浑革革至至如如涌涌泉泉，病病进进而色弊，而色弊，绵绵绵绵其去如弦其去如弦绝绝，死，死22。1.1.脉者，血之府：脉者，血之府：府，物聚之府，物聚之处处。言。言经经脉是血与气的脉是血与气的汇汇聚和聚和流通之流通之处处。李中梓云：。李中梓云：“营营行脉中，故行脉中，故为为血府。然行是血者，血府。然行是血者，是气是气为为之司也。逆之司也。逆顺顺篇曰：篇曰：脉之盛衰者脉之盛衰者,所以候血气所以候血气之虚之虚实实。则则知此知此举举一血而气在其中，即下文气治、气病，一血而气在其中，即下文气治、气病，义义益益见见矣。矣。”原文原文 2.2.浑浑浑浑革至如涌泉，病革至如涌泉，病进进而色弊，而色弊，绵绵绵绵其去如弦其去如弦绝绝，死：，死：据据甲乙甲乙经经、脉、脉经经、千金、千金诸书诸书，可校，可校为为：“浑浑浑浑革革革，至如涌泉，病革，至如涌泉，病进进而危；弊弊而危；弊弊绵绵绵绵，其去如弦，其去如弦绝绝，死。，死。”6-脉象脉象具体表具体表现现 主病主病机机 理理长长脉脉超超过过本位而冲和本位而冲和气治气治气血充盛气血充盛调调和和短脉短脉不及本位不及本位气病气病气虚血少气虚血少数脉数脉往来急速，一息五至以上往来急速，一息五至以上烦烦心心热扰热扰心神心神大脉大脉脉象脉象满满指而大指而大病病进进邪气亢盛邪气亢盛上盛上盛近腕部偏盛近腕部偏盛气高气高邪壅于上而喘邪壅于上而喘满满下盛下盛远远腕部偏盛腕部偏盛气气胀胀邪滞于下，腹部邪滞于下，腹部胀满胀满代脉代脉极极软软弱而无胃气，或弱而无胃气，或谓动谓动而而中止，止有定数，良久方来中止，止有定数，良久方来气衰气衰脏脏气虚衰气虚衰脉脉 象象 主主 病病7-脉象脉象具体表具体表现现 主病主病机机 理理细细脉脉脉脉细细如如丝丝气少气少精气精气亏亏损损,气血衰少气血衰少涩涩脉脉往来往来艰涩艰涩心痛心痛气血凝气血凝涩涩引引发发心痛心痛浑浑浑浑革革革革,至如涌泉至如涌泉脉来脉来滚滚滚滚而急而急,如泉水涌出如泉水涌出病病进进而危而危 邪气亢盛邪气亢盛,病情加重病情加重弊弊弊弊绵绵绵绵,去如弦去如弦绝绝脉来微脉来微细细欲欲绝绝,忽忽如琴瑟弦断如琴瑟弦断死死正气正气败败亡亡 8-（二）望色察精明（二）望色察精明 夫夫精精明明五五色色者者，气气之之华华也也，赤赤欲欲如如白白裹裹朱朱，不不欲欲如如赭赭11；白白欲欲如如鹅鹅羽羽，不不欲欲如如盐盐；青青欲欲如如苍苍璧璧22之之泽泽，不不欲欲如如蓝蓝33；黄黄欲欲如如罗罗裹裹雄雄黄黄，不不欲欲如如黄黄土土；黑黑欲欲如如重重漆漆色色，不不欲欲如如地地苍苍4。五五色色精精微微象象见见矣矣55，其其寿寿不不久久也也。夫夫精精明明者者，所所以以视视万万物物，别别白白黑黑，审审短短长长，以以长为长为短，以白短，以白为为黑，如是黑，如是则则精衰矣。精衰矣。1.1.赤欲如白裹朱，不欲如赭：赤欲如白裹朱，不欲如赭：白，通帛，即白色白，通帛，即白色丝织丝织物；物；朱，朱砂。帛裹朱，朱，朱砂。帛裹朱，说说明明红红色色润润而不露。赭，代赭石，其而不露。赭，代赭石，其色赤而晦黯不色赤而晦黯不泽泽。“欲欲”、“不欲不欲”说说明面色以明明面色以明润润含蓄含蓄为顺为顺，枯槁暴露，枯槁暴露为为逆。逆。2.2.苍苍璧：璧：一种青色的玉器，多一种青色的玉器，多为为外外圆圆而内有方孔之状。此而内有方孔之状。此以以苍苍璧璧喻喻碧碧绿绿而明而明润润之色。之色。3.3.蓝蓝：蓝蓝草，可用来制作染料靛青，其色深草，可用来制作染料靛青，其色深蓝蓝而黯滞。而黯滞。4.4.地地苍苍：张张介介宾宾：“地之地之苍苍黑，枯暗如黑，枯暗如尘尘。”5.5.五色精微象五色精微象见见矣：矣：见见，同，同“现现”。指五。指五脏脏之真之真脏脏色暴露色暴露于外，而毫无藏蓄，于外，而毫无藏蓄，为为真气外泄之逆象。真真气外泄之逆象。真脏脏色色,谓谓五五脏脏之之气皆化气皆化为为色相而外露。色相而外露。原文原文 9-赤赤如白裹朱如白裹朱白白黄黄青青黑黑如如鹅鹅羽羽如如苍苍璧之璧之泽泽如如罗罗裹雄黄裹雄黄如重漆色如重漆色如赭如赭如如盐盐如如蓝蓝如黄土如黄土如地如地苍苍面色明面色明润润含蓄含蓄,标标志精志精气未衰气未衰,预预后好后好面色枯槁晦黯面色枯槁晦黯,标标志精气衰减志精气衰减,预预后差后差五五 色色五欲（善）五欲（善）五不欲（五不欲（恶恶）特点特点特点特点五色精微象五色精微象见见矣，其寿不久也矣，其寿不久也10-五五藏藏者者，中中之之守守也也11。中中盛盛藏藏满满，气气胜胜伤伤恐恐者者，声声如如从从室室中中言言22，是是中中气气之之湿湿也也。言言而而微微，终终日日乃乃复复言言者者，此此夺夺气气也也33。衣衣被被不不敛敛，言言语语善善恶恶不不避避亲亲疏疏者者，此此神神明明之之乱乱也也。仓仓廩廩不不藏藏者者，是是门门户户不不要要也也44。水水泉泉不不止止者者，是膀胱不藏也是膀胱不藏也55。得守者生，失守者死。得守者生，失守者死。（三）（三）闻闻声声问问症，察五症，察五脏脏是否失守是否失守1.1.五五脏脏者，中之守也：者，中之守也：五五脏脏主藏精气，藏而不泻，故主藏精气，藏而不泻，故谓谓“中中之守之守”。2.2.中盛藏中盛藏满满，气，气胜伤胜伤恐者，声如从室中言：恐者，声如从室中言：张张琦素琦素问释义问释义注：注：“气气胜胜五字衍文。湿五字衍文。湿伤伤脾土，故中脾土，故中满满盛。盛。”声如从室声如从室中言，中言，谓语谓语声重声重浊浊不清。不清。3.3.言而微，言而微，终终日乃复言者，此日乃复言者，此夺夺气也：气也：语语声低微，气不接声低微，气不接续续，很很长时间长时间才能才能说说下句下句话话，是气被劫，是气被劫夺夺所致。所致。4.4.仓仓廩不藏者，是廩不藏者，是门户门户不要也：不要也：仓仓廩，指脾胃。要，通廩，指脾胃。要，通约约。张张介介宾宾注：注：“要，要，约约束也。幽束也。幽门门、阑门阑门、魄、魄门门皆皆仓廪仓廪之之门户门户，门户门户不能固，不能固，则肠则肠胃不能藏，所以泄利不禁，脾胃不能藏，所以泄利不禁，脾脏脏之失守也。之失守也。”5.5.水泉不止者，是膀胱不藏也：水泉不止者，是膀胱不藏也：水泉不止，指小便失禁。水泉不止，指小便失禁。张张介介宾宾注：注：“膀胱与膀胱与肾为肾为表里，所以藏津液。水泉不止而表里，所以藏津液。水泉不止而遗遗溲溲失禁，失禁，肾脏肾脏之失守也。之失守也。”原文原文 11-闻闻 诊诊：中盛中盛脏满脏满，气，气胜伤胜伤恐，声如从室中言恐，声如从室中言-中气之湿中气之湿-脾失守脾失守 (湿阻中焦湿阻中焦)言而微，言而微，终终日乃复言日乃复言-夺夺气气-肺失守肺失守 (肺气内肺气内夺夺，正气大衰，正气大衰)衣被不衣被不敛敛，语语言善言善恶恶不避不避亲亲疏疏-神明之乱神明之乱-心失守心失守 （心神被（心神被扰扰）问问 诊诊：仓仓廩不藏者廩不藏者-门户门户不要不要-脾失守脾失守(脾气衰脾气衰败败)水泉不止者水泉不止者-膀胱不藏膀胱不藏-肾肾失守失守(膀胱失膀胱失约约)12-夫夫五五藏藏者者，身身之之强强也也。头头者者，精精明明之之府府11，头头倾倾视视深深22，精精神神将将夺夺矣矣。背背者者，胸胸中中之之府府33，背背曲曲肩肩随随，府府将将坏坏矣矣44。腰腰者者，肾肾之之府府，转转摇摇不不能能，肾肾将将惫惫矣矣。膝膝者者，筋筋之之府府，屈屈伸伸不不能能，行行则则偻偻附附，筋筋将将惫惫矣矣。骨骨者者，髓髓之之府府，不不能能久久立立，行行则则振振掉掉，骨骨将将惫惫矣矣。得得强强则则生生，失失强强则则死死55。1.1.头头者，精明之府：者，精明之府：灵枢灵枢大惑大惑论论：“五五脏脏六腑之精气六腑之精气,皆上注于目而皆上注于目而为为之精。之精。”精明即指目而言。精明即指目而言。2.2.头倾视头倾视深：深：头倾头倾，头头低垂而不能低垂而不能举举。视视，眼睛；，眼睛；视视深，即深，即两眼凹陷无神。两眼凹陷无神。张张志志聪聪注云：注云：“髓海不足，髓海不足，则头为则头为之之倾倾；神；神气衰微，气衰微，则视则视深目陷。深目陷。”3.3.背者，胸中之府：背者，胸中之府：胸中，指居于胸中之胸中，指居于胸中之脏脏。（四）察形体，（四）察形体，观观五五脏脏是否失是否失强强4.4.背曲肩随，府将坏矣：背曲肩随，府将坏矣：随，同随，同“垂垂”。背曲不能直。背曲不能直，肩垂肩垂不能不能举举，是，是脏脏气精微不能气精微不能营营于肩背，心肺失于肩背，心肺失强强之象。之象。5.5.得得强强，失，失强强：五五脏脏精气旺盛，身形精气旺盛，身形强强健健，谓谓之之“得得强强”；五五脏脏精气衰精气衰败败，身形，身形败败坏坏，谓谓之之“失失强强”。原文原文 13-n头头-精明之府精明之府-头倾视头倾视深深-精神将精神将夺夺也也 （五（五脏脏精气衰精气衰败败）n背背-胸中之府胸中之府-背曲肩随背曲肩随-府将坏矣府将坏矣 （心肺之气衰（心肺之气衰败败）n腰腰-肾肾之府之府-转摇转摇不能不能-肾肾将将惫惫矣矣(肾肾气衰气衰败败)n膝膝-筋之府筋之府-屈伸不能，行屈伸不能，行则偻则偻附附-n骨骨-髓之府髓之府-不能久立，行不能久立，行则则振掉振掉-部位部位 五五 府府 症症 状状 病病 变变筋将筋将惫惫矣矣（肝气衰（肝气衰败败）骨将骨将惫惫矣矣（肾肾气衰气衰败败）14-帝帝曰曰：脉脉其其四四时时动动奈奈何何？知知病病之之所所在在奈奈何何？知知病病之之所所变变奈奈何何？知知病病乍乍在在内内奈奈何何？知知病病乍乍在在外外奈奈何何？请请问问此此五五者者，可可得得闻闻乎乎？岐岐伯伯曰曰：请请言言其其与与天天运运转转大大也也。万万物物之之外外，六六合合之之内内，天天地地之之变变，阴阴阳阳之之应应，彼彼春春之之暖暖，为为夏夏之之暑暑，彼彼秋秋之之忿忿，为为冬冬之之怒怒。四四变变之之动动，脉脉与与之之上上下下，以以春春应应中中规规，夏夏应应中中矩矩，秋秋应应中中衡衡，冬冬应应中中权权。是是故故冬冬至至四四十十五五日日，阳阳气气微微上上，阴阴气气微微下下；夏夏至至四四十十五五日日，阴阴气气微微上上，阳阳气气微微下下。阴阴阳阳有有时时，与与脉脉为为期期，期期而而相相失失，知知脉脉所所分分，分分之之有有期期，故故知知死死时时。微微妙妙在在脉脉，不不可可不不察察，察察之之有有纪纪，从从阴阴阳阳始始，始始之之有有经经，从从五五行行生生，生生之之有有度度，四四时时为为宜宜。补补泻泻勿勿失失，与与天天地地如如一一，得得一一之之情情，以以知知死死生。是故声合五音，色合五行，脉合阴阳。生。是故声合五音，色合五行，脉合阴阳。三、脉三、脉应应四四时时与与诊诊脉的基本要求脉的基本要求 原文原文 15-是是故故持持脉脉有有道道，虚虚静静为为保保11。春春日日浮浮，如如鱼鱼之之游游在在波波；夏夏日日在在肤肤，泛泛泛泛乎乎万万物物有有余余；秋秋日日下下肤肤，蟄蟄虫虫将将去去22；冬冬日日在在骨骨，蟄蟄虫虫周周密密，君君子子居居室室。故故曰曰：知知内内者者按按而而纪纪之，知外者之，知外者终终而始之。此六者，持脉之大法。而始之。此六者，持脉之大法。1.1.保：保：通通“宝宝”。2.2.去：去：通通“弆弆”，即藏之意。，即藏之意。16-冬至冬至四十四十五日五日阳气微上阳气微上阴气微下阴气微下春春应应中中规规-春日浮，如春日浮，如鱼鱼之游在波之游在波夏夏应应中矩中矩-夏日在肤，泛泛乎万物有余夏日在肤，泛泛乎万物有余夏至夏至四十四十五日五日阴气微上阴气微上阳气微下阳气微下秋秋应应中衡中衡-秋日下肤秋日下肤,蛰蛰虫将去虫将去冬冬应应中中权权-冬日在骨冬日在骨,蛰蛰虫周密虫周密,君子居室君子居室四四变变之之动动脉与之上下脉与之上下1.脉脉应应四四时时的的规规律（律（“阴阳有阴阳有时时，与脉，与脉为为期期”）理理论阐释论阐释 17-2.“2.“持脉有道，虚静持脉有道，虚静为为保保”“持脉有道，虚静持脉有道，虚静为为保保”，即云虚静是，即云虚静是诊诊脉脉时时最最为为宝宝贵贵的。的。诊诊察脉象察脉象时时，不但，不但应应当要求病人平静，医当要求病人平静，医生更生更应该应该做到做到“虚静虚静”，即排除，即排除杂杂念念，保持心静。保持心静。18-是知阴盛是知阴盛则则梦涉大水恐惧，阳盛梦涉大水恐惧，阳盛则则梦大火燔灼，阴梦大火燔灼，阴阳俱盛阳俱盛则则梦相梦相杀杀毁毁伤伤。上盛。上盛则则梦梦飞飞，下盛，下盛则则梦堕。甚梦堕。甚饱饱则则梦予，甚梦予，甚饥则饥则梦取。肝气盛梦取。肝气盛则则梦怒，肺气盛梦怒，肺气盛则则梦哭。梦哭。短虫短虫11多多则则梦聚众，梦聚众，长长虫虫22多多则则梦相梦相击击毁毁伤伤。1.1.短虫：短虫：指指蛲蛲虫。虫。2.2.长长虫：虫：指蛔虫。指蛔虫。四、四、释释梦梦诊诊法法 内内经经以阴阳以阴阳脏脏腑盛衰腑盛衰释释梦，摒弃了梦是鬼神作梦，摒弃了梦是鬼神作祟的旧祟的旧说说，将梦幻情景与机体的某些不适，将梦幻情景与机体的某些不适联联系起来，作系起来，作为为疾病疾病发发生的征兆，生的征兆，对诊对诊察疾病有一定的参考价察疾病有一定的参考价值值，而，而与占梦与占梦术术有着本有着本质质的区的区别别。原文原文 19-练习题练习题1.1.主主张张在平旦在平旦时间诊时间诊脉的意脉的意义义如何？如何？2.2.切脉切脉动动静、静、视视精明、望五色的原理是什么？精明、望五色的原理是什么？3.3.短脉、数脉、大脉、代脉、短脉、数脉、大脉、代脉、细细脉、脉、涩涩脉主病脉主病为为何？何？4.4.五色善五色善恶恶具体表具体表现现如何？如何？5.5.五五脏脏失守、失失守、失强强的表的表现现如何？如何？6.6.如何理解脉如何理解脉应应四四时时？20-