无痛取卵麻醉流程.ppt

无痛取卵麻醉治无痛取卵麻醉治疗规疗规范范郑郑大三附院麻醉科大三附院麻醉科连红连红梅梅1.前前言言门诊门诊全面开展中小型手全面开展中小型手术术已是已是现现代代综综合合医院医院发发展的一展的一项项新新动动向。近年欧美各国正在向。近年欧美各国正在大力开展此方面工作，建立了昼大力开展此方面工作，建立了昼间间手手术门诊术门诊（Day surgery/Same day surgeryDay surgery/Same day surgery）。）。2.英国哥英国哥伦伦比比压压省省1977年年门诊门诊手手术术已高达已高达51.1%,美国美国1985年，年，门诊门诊手手术仅术仅占所有占所有择择期期手手术术的的34%，现现在，在，门诊门诊手手术术占所有占所有择择期手期手术术的的60%以上，以上，预计预计很快会升至很快会升至70%以上以上。3.门诊门诊手手术术的的优优点点从国家的角度从国家的角度讲讲:(1)可可节节省大量医省大量医疗费疗费用用,(2)可可缓缓解医院床位解医院床位的的紧张紧张,(3)国家可降低新建医院的投国家可降低新建医院的投资资,(4)解决老百姓看病解决老百姓看病贵贵,看病看病难问题难问题。4.门诊门诊手手术术的的优优点点从病人的角度从病人的角度讲讲：(1)可可显显著著缓缓解病人等手解病人等手术术的的时间时间,(2)解解除病人除病人住院必住院必须须卧床休息的戒律卧床休息的戒律,(3)避免病避免病人与人与亲亲属分离属分离,(4)降低交叉性医院性感染的降低交叉性医院性感染的机会机会5.门诊门诊手手术术麻醉的条件麻醉的条件（1）有）有资资格的麻醉科医格的麻醉科医师师（2）仪仪器器设备齐设备齐全全（3）手）手术术医医师师手手术术操作熟操作熟练练（4）有家属陪同）有家属陪同（5）交通）交通电讯电讯方便方便6.（一）人（一）人员员要求要求持有麻醉持有麻醉执业执业医医师证书师证书 3年以上住院麻醉医年以上住院麻醉医师师并能独立承担全身麻醉并能独立承担全身麻醉 能能对对受受术术者者进进行行术术中全程中全程监护监护、术术后麻醉恢复期后麻醉恢复期的的监护监护 能独立能独立处处置置术术中、中、术术后突后突发发的麻醉意外的的麻醉意外的抢抢救救 麻醉医麻醉医师师和施和施术术医医师应师应配合默契、合理减少配合默契、合理减少药药物物 用量、用量、缩缩短手短手术时间术时间7.（二）（二）设备设备要求要求麻醉机麻醉机供氧供氧设备设备（中心供氧、氧气瓶、面罩）（中心供氧、氧气瓶、面罩）监护仪监护仪（心（心电图电图，血氧，血氧饱饱和度，血和度，血压压）人工气道（口咽通气道、鼻咽通气道、喉罩、气人工气道（口咽通气道、鼻咽通气道、喉罩、气管管导导管等）管等）喉喉镜镜吸痰器（或吸痰器（或负压负压吸引器）、吸痰管吸引器）、吸痰管心心脏脏除除颤颤器器具有具有术术后康复室或后康复室或术术后后观观察室察室 8.（三）必（三）必备药备药品品紧紧急插管急插管药药品品心肺复心肺复苏药苏药品品其他治其他治疗药疗药品品如：阿托品、可拉明、如：阿托品、可拉明、肾肾上腺素、酚磺乙胺（止上腺素、酚磺乙胺（止血敏）、血敏）、纳纳洛洛酮酮、氟、氟马泽马泽尼、新斯的明、尼、新斯的明、50%葡葡萄糖、萄糖、10%葡萄糖酸葡萄糖酸钙钙、麻黄素、去甲、麻黄素、去甲肾肾上腺素、上腺素、地塞米松、硝酸甘油、利多卡因、甘露醇、晶体地塞米松、硝酸甘油、利多卡因、甘露醇、晶体和胶体静脉和胶体静脉输输液等。液等。9.（四）管理要求（四）管理要求具有麻醉意外具有麻醉意外抢抢救的救的应应急急预预案案严严格格执执行麻醉相关核心制度行麻醉相关核心制度10.（五）适（五）适应证应证自愿要求接受取卵手自愿要求接受取卵手术术且无禁忌且无禁忌证证自愿要求麻醉自愿要求麻醉镇镇痛，无麻醉痛，无麻醉药药及全身麻醉禁忌及全身麻醉禁忌证证符合美国麻醉医符合美国麻醉医师协师协会（会（ASA）制定的）制定的“术术前病前病情情评评估估标标准准”III级级 11.（六）禁忌（六）禁忌证证各种疾病的急性各种疾病的急性阶阶段段生殖器炎症，未生殖器炎症，未经经治治疗疗全身健康状况不良，不能耐受手全身健康状况不良，不能耐受手术术和麻醉和麻醉有麻醉禁忌有麻醉禁忌证证（过过敏体敏体质质、过过敏性哮喘史、麻醉敏性哮喘史、麻醉药过药过敏史）敏史）术术前未禁食、禁水前未禁食、禁水术术前两次（前两次（间间隔隔4h）测测量体温，均在量体温，均在37.5以上以上（受（受术术者必者必须须具有适具有适应证应证且无禁忌且无禁忌证时证时，才能在，才能在门诊门诊接受接受应应用麻醉用麻醉镇镇痛技痛技术术）12.（七）（七）术术前准前准备备术术前前访视访视-放松、悠放松、悠闲闲和关和关怀怀（1）术术前麻醉医前麻醉医师须对师须对受受术术者者进进行与麻醉相关行与麻醉相关的病史的病史问诊问诊和体和体检检，进进行麻醉前行麻醉前评评估并提出麻醉估并提出麻醉计计划划 （2）术术前受前受术术者者须签须签署手署手术术同意同意书书及麻醉知及麻醉知情同意情同意书书13.（七）（七）术术前准前准备备按照指南按照指南选择选择性性进进行一些必要的行一些必要的检查检查（1）对对受受术术者做体格者做体格检查检查、妇妇科科检查检查、测测血血压压、脉搏、呼吸、体温和体重脉搏、呼吸、体温和体重（2）血常）血常规规、凝血功能、肝、凝血功能、肝肾肾功能、功能、心心电图电图和和传传染病染病检查检查14.禁食禁食与住院患者接受麻醉与住院患者接受麻醉时时的要求相同的要求相同术术前受前受术术者者须须禁食固体食物（包括牛奶）禁食固体食物（包括牛奶）8小小时时、禁、禁饮饮清亮清亮饮饮料料4小小时时术术前受前受术术者排空膀胱者排空膀胱（七）（七）术术前准前准备备15.（八）麻醉步（八）麻醉步骤骤麻醉前建立外周静脉通路麻醉前建立外周静脉通路由由专业专业麻醉医麻醉医师实师实施麻醉或施麻醉或镇镇痛痛术术中持中持续对续对受受术术者的心者的心电图电图、血、血压压、呼吸、血氧、呼吸、血氧饱饱和度和度进进行行监测监测。严严密密观观察受察受术术者者对对麻醉麻醉药药的反的反应应，根据反，根据反应应适量适量使用麻醉使用麻醉药药物。物。术术中使受中使受术术者持者持续续面罩吸氧，保持上呼吸面罩吸氧，保持上呼吸道通道通畅畅。须须密切注意呼吸是否抑制，持密切注意呼吸是否抑制，持续监测续监测血氧血氧饱饱和度，和度，使其使其维维持在持在93%以上，必要以上，必要时时置入人工气道和置入人工气道和辅辅助呼吸助呼吸要求要求记录术记录术前、前、术术中及中及术术后的基本生命体征、后的基本生命体征、给药给药量及麻量及麻醉方式，按要求填写麻醉醉方式，按要求填写麻醉记录单记录单 16.（九）麻醉（九）麻醉诱导诱导及及维维持持应应用静脉全身麻醉用静脉全身麻醉静脉麻醉静脉麻醉药药和和镇镇痛痛药药物物联联合使用合使用不推荐使用不推荐使用氯氯胺胺酮酮、安定和、安定和哌哌替替啶啶17.门诊门诊手手术术的理想麻醉的理想麻醉药药是什么？是什么？18.门诊门诊手手术术麻醉特点是要求患者麻醉特点是要求患者术术后早期离开。后早期离开。因此理想的麻醉因此理想的麻醉药应该药应该是：是：1、起效迅速、起效迅速2、能快速恢复到、能快速恢复到术术前清醒、安静的水平前清醒、安静的水平3、对对心血管和呼吸功能无有害影响心血管和呼吸功能无有害影响4、能提供、能提供术术中中遗遗忘、忘、镇镇痛、肌松，并且有抗痛、肌松，并且有抗恶恶心、呕吐的特征心、呕吐的特征到到现现在仍然没有一种如此神奇的在仍然没有一种如此神奇的药药物存在物存在19.我们的用药目前常用：目前常用：喷喷他佐辛他佐辛30mg+丙泊酚丙泊酚200mg20.术术后管理后管理疼痛疼痛术术后后恶恶心呕吐心呕吐出院出院标标准准21.恶恶心、呕吐的原因是什么？哪些措施可降心、呕吐的原因是什么？哪些措施可降低其低其发发生率或生率或严严重程度重程度22.是是门诊门诊患者最常主患者最常主诉诉的并的并发发症，也是症，也是门诊门诊患者患者术术后住院的主要原因后住院的主要原因23.引起引起术后后恶心和呕吐的因素心和呕吐的因素24.防治防治PONVPONV指南指南危危险因素：女性、因素：女性、PONV史或史或晕车史、不吸烟、史、不吸烟、术后使用阿片后使用阿片药物物低低风险201个危个危险因素因素未未预防性用防性用药中度中度风险402个危个危险因素因素1种止吐种止吐药高高风险603个危个危险因素因素2种止吐种止吐药极高极高风险804个危个危险因素因素3种止吐种止吐药复合其它手段复合其它手段止吐止吐药物：物：5HT3拮抗拮抗剂、氟、氟哌利多、地塞米松、利多、地塞米松、东莨菪碱、莨菪碱、NK1拮抗拮抗剂、乘乘晕宁、异丙宁、异丙嗪（仅在在补救救时用）用）补充措施：充措施：P6穴位穴位针灸刺激灸刺激 其它干其它干预措施：措施：补液治液治疗、使用非阿片、使用非阿片类镇痛痛药物、区域麻醉、全静脉麻醉物、区域麻醉、全静脉麻醉 25.术后后恶心和呕吐的心和呕吐的预防和治防和治疗26.患者离开患者离开门诊门诊手手术术中心前必中心前必须须达到的出院达到的出院标标准是什么准是什么?27.门诊门诊手手术术安全出院指南安全出院指南28.（十）（十）安全离院安全离院标标准准生命体征平生命体征平稳稳1小小时时以上以上定向力恢复，意定向力恢复，意识识清晰，可以自行穿衣行走清晰，可以自行穿衣行走基本无基本无恶恶心、呕吐、心、呕吐、剧剧痛，无大量出血痛，无大量出血由由负责负责的成年人陪伴的成年人陪伴离院后出离院后出现紧现紧急情况急情况时时可双方可双方联联系系经经麻醉医麻醉医师师及手及手术术医医师认师认可可29.全身麻醉并全身麻醉并发发症及症及处处理理30.全身麻醉并全身麻醉并发发症症呼吸抑制，呼吸呼吸抑制，呼吸暂暂停停喉喉痉挛痉挛、支气管、支气管痉挛痉挛胸壁肌肉僵硬胸壁肌肉僵硬 反流、反流、误误吸吸 过过敏敏/类过类过敏反敏反应应/过过敏性休克敏性休克 恶恶心呕吐心呕吐 术术后后迟发迟发性呼吸抑制性呼吸抑制 心律失常、心心律失常、心脏骤脏骤停停 31.呼吸系呼吸系统统并并发发症症全麻全麻较较常常见见和和严严重的呼吸系重的呼吸系统统并并发发症主要是指气症主要是指气道梗阻、道梗阻、喉喉痉挛痉挛、呼吸抑制、呼吸抑制、肺肺误误吸等。吸等。如如处处理不及理不及时时可引起缺氧甚至危及生命可引起缺氧甚至危及生命严严密密观观察和察和监护监护、及及时发现时发现和迅速和迅速处处理是确保病理是确保病人安全度人安全度过过全麻全麻过过程的关程的关键键32.气道梗阻气道梗阻梗阻不梗阻不严严重者可无明重者可无明显显症状，梗阻症状，梗阻严严重者重者可呈可呈现现呼吸困呼吸困难难、潮气量降低潮气量降低、气道阻力、气道阻力高高、缺氧紫、缺氧紫绀绀、心率增快和血心率增快和血压压降低降低如如处处理不及理不及时时可危及患者的生命可危及患者的生命33.气道梗阻的气道梗阻的处处理理及及时时清理呼吸道分泌物，确保呼吸气道的通清理呼吸道分泌物，确保呼吸气道的通畅畅向前向上托起下向前向上托起下颌颌或或给给予置入鼻咽或口咽通气道予置入鼻咽或口咽通气道，使患者，使患者头头偏向一偏向一侧侧并后仰或并后仰或侧侧卧卧全麻全麻术术后患者下后患者下颌颌骨和舌肌松弛骨和舌肌松弛，会因仰卧位，会因仰卧位时时在重力作用下舌体在重力作用下舌体坠坠向咽腔，向咽腔，侧侧卧位可开放气道卧位可开放气道，可减少或避免舌根后，可减少或避免舌根后坠坠引起的气道梗阻引起的气道梗阻34.喉喉痉挛痉挛喉喉痉挛痉挛指喉部肌肉反射性指喉部肌肉反射性痉挛痉挛收收缩缩使声使声带带内收，内收，声声门门部分或完全关部分或完全关闭闭而而导导致患者出致患者出现现不同程度的不同程度的呼吸困呼吸困难难，甚至完全性的呼吸道梗阻，甚至完全性的呼吸道梗阻原因：气道内操作，常在浅麻醉下或缺氧原因：气道内操作，常在浅麻醉下或缺氧时时刺激刺激喉喉头头而而诱发诱发。气道内血液、分泌物或呕吐、返流气道内血液、分泌物或呕吐、返流的胃内容物等刺激的胃内容物等刺激诱发诱发；搬；搬动动患者等患者等表表现现：呼吸困：呼吸困难难，吸气，吸气时时有有鸡鸣鸡鸣声，可因缺氧而声，可因缺氧而发发生紫生紫绀绀35.喉喉痉挛痉挛的的处处理理轻轻度喉度喉痉挛痉挛，经经面罩加面罩加压纯压纯氧吸入，氧吸入，轻轻提下提下颌颌可可缓缓解。解。中度喉中度喉痉挛痉挛，立即停止一切刺激，立即停止一切刺激，请请求求他人他人协协助助处处理理加深麻醉，加深麻醉，暴露并清除咽喉部分泌物暴露并清除咽喉部分泌物，保持呼，保持呼吸道通吸道通畅畅，必要必要时时可可经环经环甲膜穿刺置管行加甲膜穿刺置管行加压给压给氧氧，多数均可，多数均可缓缓解解对对上述上述处处理无效或理无效或严严重喉重喉痉挛痉挛者，者，可静注琥珀胆可静注琥珀胆碱碱020mg后行气管内插管后行气管内插管36.呼吸抑制呼吸抑制呼吸抑制表呼吸抑制表现为现为浅快呼吸，肺活量下降，多呈限浅快呼吸，肺活量下降，多呈限制型通气障碍，制型通气障碍，严严重者致呼吸重者致呼吸暂暂停停，患者出，患者出现渐现渐进进性低氧血症和高二氧化碳血症性低氧血症和高二氧化碳血症常由于常由于术术前并存呼吸系前并存呼吸系统统疾病疾病麻醉麻醉药药因素：全麻因素：全麻药药、麻醉性、麻醉性镇镇痛痛药药37.呼吸抑制的呼吸抑制的处处理理立即立即经经面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者面罩人工呼吸，有上呼吸道梗阻者可置入口咽通气道可置入口咽通气道如无效，可插入喉罩，施行人工如无效，可插入喉罩，施行人工辅辅助呼吸助呼吸必要必要时时可在肌松可在肌松药辅药辅助下插入气管助下插入气管导导管管38.恶恶心呕吐和心呕吐和误误吸吸麻醉麻醉药药物抑制或手物抑制或手术创术创口疼痛刺激均可引起全麻口疼痛刺激均可引起全麻术术后后发发生生恶恶心呕吐，心呕吐，加上麻醉性加上麻醉性镇镇痛痛药对药对胃排空胃排空有影响，有影响，使胃使胃肠肠蠕蠕动动减弱，减弱，胃内胃内积积存大量液体，存大量液体，术术后病人后病人烦烦躁躁，咳嗽以及吸引器刺激咽部均可，咳嗽以及吸引器刺激咽部均可导导致呕吐致呕吐，以，以术术后后2h内呕吐最明内呕吐最明显显，处处理不及理不及时时可引起可引起误误吸、窒息、甚至危及生命吸、窒息、甚至危及生命肺肺误误吸是指由于患者咽喉反射吸是指由于患者咽喉反射迟钝迟钝或消失，呕吐或消失，呕吐或胃或胃肠肠内容物反流内容物反流进进入气道造成气道阻塞或吸入入气道造成气道阻塞或吸入性肺炎性肺炎39.预预 防防成人成人应应禁食禁食68h，禁水，禁水4h术术前或前或术术中中应应用甲氧用甲氧氯氯普胺普胺1020mg,iv术术前晚口服或前晚口服或术术前前lh肌肉注射西咪替丁肌肉注射西咪替丁0.4mg,或或雷尼替丁雷尼替丁300mg,或法莫替丁或法莫替丁40mg减减轻轻或消除内或消除内脏牵脏牵拉反拉反应应应应用抗胆碱用抗胆碱药药物：阿托品，物：阿托品，长长托宁等托宁等40.肺肺误误吸的吸的处处理理加加强强全麻全麻术术后后苏苏醒期的醒期的监护监护，尤其是，尤其是术术后后2h内呕内呕吐的吐的监护监护，可有效防止，可有效防止误误吸、窒息的吸、窒息的发发生生一旦一旦发发生生误误吸，吸，应头应头低低侧侧卧位，卧位，保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅，清理吸引咽喉及气管内分泌物，清理吸引咽喉及气管内分泌物，解除梗阻，解除梗阻，再行人工呼吸，再行人工呼吸，使用呼吸使用呼吸兴奋剂兴奋剂，必要，必要时时行气行气管插管，气管插管后立即气管内吸引，在管插管，气管插管后立即气管内吸引，在纤纤支支镜镜下吸引和冲洗。下吸引和冲洗。严严重呕吐者可重呕吐者可给给予予镇镇吐吐药药41.心跳心跳骤骤停停按心肺按心肺脑脑复复苏抢苏抢救流程救流程进进行行处处理理42.结结语语加加强强监护监护是有效防止全麻并是有效防止全麻并发发症的关症的关键键不不应过应过分依分依赖监护仪赖监护仪而放弃直接而放弃直接细细致的致的临临床床观观察察43.谢谢谢谢！44.