心力衰竭PPT课件.ppt

心力衰竭心力衰竭学习要求学习要求n n掌握心衰定义、原因、诱因、临床表现、处理目的与原则、常用药物n n掌握急性心力衰竭的临床表现、处理n n了解心衰的病理生理概概 念念心力衰竭（heart failure）简称心衰 指静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少和心室充盈压升高，临床上以组织、器官血液灌注不足以及肺循环和（或）体循环淤血为主要特征的一种临床综合征。心功能不全心功能不全(cardiac insufficiency)(cardiac insufficiency)心功能障碍心功能障碍(cardiac dysfunction)(cardiac dysfunction)心力衰竭心力衰竭(heart failure)(heart failure)心衰、心肌衰竭、循环衰竭的区分心衰、心肌衰竭、循环衰竭的区分病病 因因n n基本病因基本病因 原发性心肌损害 心脏容量及(或)压力负荷过重原发性心肌损害1.1.心肌病变心肌病变 节段性：心肌缺血、心肌梗死 漫性：心肌炎、心肌病2.2.原发或继发心肌代谢障碍原发或继发心肌代谢障碍 心肌缺血缺氧、心肌缺血缺氧、糖尿病心肌病等心脏负荷过重 1压压力力负负荷荷(后后负负荷荷)过过重重 见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等 2容量负荷容量负荷(前负荷前负荷)过重过重 心脏瓣膜关闭不全 如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等左、右心或动静脉分流性先天性心血管病 如间隔缺损、动脉导管未闭等伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病 如慢性贫血、甲状腺功能亢进症等3.心脏舒张受限 心肌缺血、肥厚、心包疾病诱因诱因n n感染感染诱因n n心律失常心律失常诱因n n体力、精神负荷过重体力、精神负荷过重诱因n n妊娠分娩妊娠分娩诱因n n输液过多、过快输液过多、过快诱因n n贫血出血n n肺栓塞n n电解质紊乱、酸碱平衡失调n n药物病理生理病理生理 n n代偿机制代偿机制代偿机制代偿机制 Frank FrankStarlingStarling机制机制 心肌肥厚心肌肥厚 神经体液的代偿机制神经体液的代偿机制 交感神经兴奋性增强交感神经兴奋性增强 肾素一血管紧张素系统肾素一血管紧张素系统(RAS)(RAS)激活激活 n n心力衰竭时各种体液因子的改变心力衰竭时各种体液因子的改变心力衰竭时各种体液因子的改变心力衰竭时各种体液因子的改变 心钠肽和脑钠肽心钠肽和脑钠肽(ANP and BNP)(ANP and BNP)精氨酸加压素（精氨酸加压素（AVPAVP）内皮素内皮素(endothelin)(endothelin)病理生理病理生理n n舒张功能不全的机制舒张功能不全的机制舒张功能不全的机制舒张功能不全的机制 主动舒张功能障碍主动舒张功能障碍 冠心冠心病心肌缺血病心肌缺血 心室肌的顺应性减退及充心室肌的顺应性减退及充盈障碍盈障碍 心室肥厚心室肥厚 n n心肌损害和心室重构心肌损害和心室重构心肌损害和心室重构心肌损害和心室重构 （remodelling)remodelling)在心腔扩大、心室肥厚的在心腔扩大、心室肥厚的过程中，心肌细胞、胞外过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有基质、胶原纤维网等均有相应变化，是心力衰竭发相应变化，是心力衰竭发生发展的基本机制生发展的基本机制 心力衰竭的分类 按按起病发展的速度起病发展的速度分为：分为：急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭 包括包括 急性肺水肿、急性肺水肿、心源性休克心源性休克 慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭 急性和慢性在不同的因素作用下可相互转化，表急性和慢性在不同的因素作用下可相互转化，表现不同，但无时间上的划分。现不同，但无时间上的划分。按心力衰竭的部位分为：左心衰竭左心衰竭：病理改变为肺循环淤血、肺水肿和组织灌注不足。包括：左房负荷过重性心力衰竭 左室舒张功能降低性心力衰竭 左室容量负荷过重性心力衰竭 左室收缩功能降低性心力衰竭 右心衰竭右心衰竭：病理改变为体静脉回流受阻，器官瘀血。全心衰竭全心衰竭：病理改变为静脉系统淤血和动脉系统供血不足，同时具有双侧心力衰竭的表现。按心力衰竭时心排血量分类：低心排血量型心力衰竭低心排血量型心力衰竭：因心肌舒缩功能受损或心脏整合功能不全等造成心排血量减少。全身血管收缩、发冷、苍白、发绀、脉压变小。高心排血量型心力衰竭高心排血量型心力衰竭：休息时心排血量大于正常，但比出现心力衰竭前的心排血量仍然减少，不能满足机体的需要。四肢温暖潮红、脉压增大。按心脏收缩和舒张功能分为：收缩功能障碍性心力衰竭收缩功能障碍性心力衰竭：心脏收缩无力，心排血量减少。舒张功能障碍性心力衰竭舒张功能障碍性心力衰竭：心室主动松弛功能（顺应性）下降和心室僵硬度增加，异常增高的左心室充盈压使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血，同时左室充盈不足，心排血量减少。混合性心力衰竭混合性心力衰竭：同时具有收缩和舒张功能不全。依据症状的有无及治疗反应，可将心力衰竭分为三个阶段无症状性心力衰竭无症状性心力衰竭（asymptomatic failure,silent heart failure）系指左室已有功能障碍，左室射血分数降低（LVEF2.5L/（minm2)PCWP12mmHg 漂浮导管示意图诊 断 n n诊断依据：诊断依据：1.1.有明确的器质性心脏病的病史有明确的器质性心脏病的病史 2.2.有心力衰竭的临床表现有心力衰竭的临床表现 3.3.必要的辅助检查阳性结果必要的辅助检查阳性结果n n诊断内容：诊断内容：病因、诱因、病理、病生、心律、心功能病因、诱因、病理、病生、心律、心功能 心功能的分级 n n美国纽约心脏病学会（美国纽约心脏病学会（NYHANYHA）心功能分级（四级）心功能分级（四级）、心衰分度（三度）方案、心衰分度（三度）方案(主观评估主观评估)I I级级：患患者者患患有有心心脏脏病病，但但活活动动量量不不受受限限制制，平平时时一一般般活活动动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。心功能代偿期心功能代偿期 级级：心心脏脏病病患患者者的的体体力力活活动动受受到到轻轻度度的的限限制制，休休息息时时无无自自觉觉症症状状，但但平平时时一一般般活活动动下下可可出出现现疲疲乏乏、心心悸悸、呼呼吸吸困困难或心绞痛。难或心绞痛。（轻）度心衰（轻）度心衰 级级：心心脏脏病病患患者者体体力力活活动动明明显显受受限限，小小于于平平时时一一般般活活动动即引起上述的症状。即引起上述的症状。（中）度心衰（中）度心衰 级级：心心脏脏病病患患者者不不能能从从事事任任何何体体力力活活功功，休休息息状状态态下下也也出现心衰的症状，体力活动后加重。出现心衰的症状，体力活动后加重。（重）度心衰（重）度心衰心功能的分级n n 6 6分钟步行试验分钟步行试验：用以评定慢性心衰患者的运动耐用以评定慢性心衰患者的运动耐力、心脏的储备功能的方法。并常用以评价心衰治疗的疗力、心脏的储备功能的方法。并常用以评价心衰治疗的疗效效 患者在平直走廊里尽可能快的行走，测定患者在平直走廊里尽可能快的行走，测定6 6分钟的步行距分钟的步行距离离 150m 150m 重度心功能不全重度心功能不全 150 150425m 425m 中度心功能不全中度心功能不全 426 426550m 550m 轻度心功能不全轻度心功能不全鉴别诊断 n n支气管哮喘 n n心包积液、缩窄性心包炎n n肝硬化腹水伴下肢水肿治治 疗疗n n治疗目的治疗目的 1.1.纠正血流动力学异常，缓解症状，提高运动耐纠正血流动力学异常，缓解症状，提高运动耐 量，量，改善生活质量改善生活质量 2.2.阻止或延缓心室重塑，防止心肌损害进一步加重，阻止或延缓心室重塑，防止心肌损害进一步加重，预防心力衰竭的发生和延缓其进展预防心力衰竭的发生和延缓其进展 3.3.改善预后，降低死亡率改善预后，降低死亡率 治治 疗疗 n n治疗原则治疗原则 病因治疗、诱因治疗病因治疗、诱因治疗 调节代偿机制调节代偿机制 改善心功能改善心功能 减轻心脏负荷减轻心脏负荷 增强心肌收缩力增强心肌收缩力 改善心脏舒张功能改善心脏舒张功能 支持与对症处理支持与对症处理治疗方法治疗方法n n心力衰竭并非仅局限于心脏本身，它还涉及机体心力衰竭并非仅局限于心脏本身，它还涉及机体对心功能障碍的一系列反应。这些反应包括对心功能障碍的一系列反应。这些反应包括 血流动力学变化血流动力学变化血流动力学变化血流动力学变化 神经内分泌的激活神经内分泌的激活神经内分泌的激活神经内分泌的激活 细胞水平的变化细胞水平的变化细胞水平的变化细胞水平的变化治疗方法治疗方法 1n n1.病因治疗 基本病因的治疗 消除诱因 改变生活方式 降低危险因素治疗方法治疗方法 2n n2.减轻心脏负荷n n 休息、镇静n n 控制钠盐、水分摄入n n 利尿剂的应用治疗方法治疗方法2-血流动力学变化（减轻血流动力学变化（减轻心脏前负荷）心脏前负荷）-利尿剂的应用利尿剂的应用 在在CHFCHF治疗中的地位治疗中的地位 缓缓解解肺肺淤淤血血，降降低低颈颈静静脉脉压压，减减轻轻腹腹水水、外外周周水水肿、体重，改善心功能、症状、运动耐量肿、体重，改善心功能、症状、运动耐量 机理机理：排钠排水减轻心脏的容量负荷（前负荷）：排钠排水减轻心脏的容量负荷（前负荷）治疗方法治疗方法 2-血流动力学变化（减轻血流动力学变化（减轻心脏前负荷）心脏前负荷）-利尿剂的应用利尿剂的应用适应证适应证适应证适应证：所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据：所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据 或原先有过液体潴留者或原先有过液体潴留者不良作用不良作用不良作用不良作用 1.1.电解质紊乱电解质紊乱 2.2.神经内分泌激活神经内分泌激活 3.3.低血压和氮质血症低血压和氮质血症治疗方法治疗方法 2-血流动力学变化（减轻血流动力学变化（减轻心脏前负荷）心脏前负荷）-利尿剂的应用利尿剂的应用n n排钾利尿剂 1.噻嗪类利尿剂 以以氢氯噻嗪氢氯噻嗪（双氢克尿噻（双氢克尿噻)为代表为代表 机理机理机理机理:作用于肾远曲小管，抑制钠、钾的再吸收作用于肾远曲小管，抑制钠、钾的再吸收 适应证适应证适应证适应证:轻度心力衰竭首选轻度心力衰竭首选 用量：用量：HCT HCT 轻度轻度 25mg 25mg 每周每周2 2次或隔日次或隔日1 1次次 较重较重 25mg tid 25mg tidqidqid 治疗方法治疗方法 2-血流动力学变化（减轻血流动力学变化（减轻心脏前负荷）心脏前负荷）-利尿剂的应用利尿剂的应用n n排钾利尿剂 2.袢利尿剂 以呋塞米(速尿)为代表 机理机理机理机理:作用于作用于HenleHenle袢的升支袢的升支,在排钠的同时在排钠的同时 也排钾，为强效利尿剂也排钾，为强效利尿剂 适应证适应证适应证适应证:重重重重度心力衰竭首选，肾功能不全度心力衰竭首选，肾功能不全 用量：用量：重度重度100mg100mg，每日，每日2 2次次(口服或静注口服或静注)治疗方法治疗方法 2-血流动力学变化（减轻血流动力学变化（减轻心脏前负荷）心脏前负荷）-利尿剂的应用利尿剂的应用n n保钾利尿剂保钾利尿剂 作作作作用用用用机机机机理理理理:作作用用于于肾肾集集合合管管，干干扰扰醛醛固固酮酮的的作作用用，使使钾钾离离子子吸吸收收增增加加，同同时时排排钠钠利利尿尿，但但利利尿尿效效果果不强。不强。剂量剂量剂量剂量:螺内酯螺内酯(安体舒通安体舒通)：20mg20mg每日每日3 3次次 治疗方法治疗方法 2-血流动力学变化（减轻血流动力学变化（减轻心脏前负荷）心脏前负荷）-利尿剂的应用利尿剂的应用n n利尿剂的临床应用:1.保钾利尿剂与排钾利尿剂合用，能加强利尿并减保钾利尿剂与排钾利尿剂合用，能加强利尿并减少钾的丢失少钾的丢失2.2.排钾利尿剂与排钾利尿剂与ACEIACEI或或ARBARB合用合用3.3.间断用药间断用药4.4.注意水、电解质紊乱注意水、电解质紊乱 治疗方法治疗方法 3-血流动力学变化（增血流动力学变化（增加心脏排血量）加心脏排血量）-正性肌力药正性肌力药n n一.洋地黄类药物：在在CHFCHF治疗中的地位治疗中的地位 19971997年结束的年结束的DIGDIGDIGDIG(Digitalis Investigation Digitalis Investigation Group trialGroup trial)临床试验临床试验(7788(7788例例)结果显示结果显示 地高辛地高辛(digoxin)(digoxin)对总死亡率的影响为对总死亡率的影响为中性中性，显著，显著降低因心力衰竭住院的危险性，可改善运动耐量、降低因心力衰竭住院的危险性，可改善运动耐量、左室功能、可明显改善症状。左室功能、可明显改善症状。治疗方法治疗方法 3-血流动力学变化（增血流动力学变化（增加心脏排血量）加心脏排血量）-正性肌力药正性肌力药n n 1.1.药理作用药理作用药理作用药理作用 正性肌力作用正性肌力作用正性肌力作用正性肌力作用：抑制心肌细胞膜上的：抑制心肌细胞膜上的Na+Na+K+ATPK+ATP酶酶 细胞内细胞内Na+Na+浓度浓度 Na+Na+与与CaCa2+2+进行交换进行交换 K+K+浓度浓度（洋地黄中毒的重要原因）（洋地黄中毒的重要原因）Ca Ca2+2+浓度浓度 使心肌收缩力增强使心肌收缩力增强 电生理作用电生理作用电生理作用电生理作用：一一般般剂剂量量：可可抑抑制制心心脏脏传传导导系系统统，对对房房室室交交界界区区的的抑抑制制最最为明显。为明显。大大剂剂量量：可可提提高高心心房房、交交界界区区及及心心室室的的自自律律性性，当当血血钾钾过过低时，易发生各种快速性心律失常。低时，易发生各种快速性心律失常。迷走神经兴奋作用迷走神经兴奋作用迷走神经兴奋作用迷走神经兴奋作用：对抗心衰时交感神经兴奋的不利影：对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响。响。治疗方法治疗方法 3-血流动力学变化（增血流动力学变化（增加心脏排血量）加心脏排血量）-正性肌力药正性肌力药n n2.2.洋地黄制剂的选择洋地黄制剂的选择洋地黄制剂的选择洋地黄制剂的选择：地高辛地高辛(digoxin)(digoxin)药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学：口服后经小肠吸收：口服后经小肠吸收2 23 3小时血浓度达高峰。小时血浓度达高峰。4 48 8小时获最大效应。小时获最大效应。地高辛地高辛8585由肾脏排出由肾脏排出，1010l5l5由肝胆系统排至肠道。本药的半衰期为由肝胆系统排至肠道。本药的半衰期为1.61.6天，连续口天，连续口服相同剂量服相同剂量7 7天后血浆浓度可达有效稳态天后血浆浓度可达有效稳态 临床应用：临床应用：临床应用：临床应用：维持量法，维持量法，每日每日1 1次次0.125mg-O.25mg0.125mg-O.25mg 适用于中度心力衰竭维持治疗适用于中度心力衰竭维持治疗 对对7070岁以上或肾功能不良减量岁以上或肾功能不良减量 治疗方法治疗方法 3-血流动力学变化（增血流动力学变化（增加心脏排血量）加心脏排血量）-正性肌力药正性肌力药毛花苷丙毛花苷丙毛花苷丙毛花苷丙(1anatoside C(1anatoside C(1anatoside C(1anatoside C，西地兰，西地兰，西地兰，西地兰)药代动力学：药代动力学：药代动力学：药代动力学：静脉注射后静脉注射后1010分钟起效。分钟起效。l l2 2小时达高峰小时达高峰 临临临临床床床床应应应应用用用用：每每次次0.20.20.4mg0.4mg稀稀释释后后静静注注，2424小小时时总总量量0.81.2mg0.81.2mg。适适用用于于急急性性心心力力衰衰竭竭或或慢慢性性心心衰衰加加重重时时，特特别适用于心衰伴快速心房颤动者。别适用于心衰伴快速心房颤动者。治疗方法治疗方法 3-血流动力学变化（增血流动力学变化（增加心脏排血量）加心脏排血量）-正性肌力药正性肌力药临床应用要点临床应用要点临床应用要点临床应用要点1 1.适应证：适应证：适应证：适应证：任何程度的收缩功能不全伴心室率快的房颤或其他室上性心律失常任何程度的收缩功能不全伴心室率快的房颤或其他室上性心律失常ACEIACEI和利尿剂治疗效果欠佳者和利尿剂治疗效果欠佳者2.2.地高辛没有明显的降低心力衰竭死亡率的作用，不主张早期应用。建地高辛没有明显的降低心力衰竭死亡率的作用，不主张早期应用。建议先使用那些能减少死亡和住院危险的药物议先使用那些能减少死亡和住院危险的药物(ACE(ACE抑制剂和抑制剂和 受体阻受体阻滞剂滞剂)及利尿剂，如果症状仍持续存在，则加用地高辛。如症状已改及利尿剂，如果症状仍持续存在，则加用地高辛。如症状已改善，可不用或停用地高辛。善，可不用或停用地高辛。3.3.禁忌证禁忌证 ：1.1.窦性停搏、窦房阻滞、二度或高度房室传导阻滞无永窦性停搏、窦房阻滞、二度或高度房室传导阻滞无永久起搏器保护的患者。久起搏器保护的患者。2.2.肥厚性梗阻型心肌病肥厚性梗阻型心肌病 3.3.窦性心律的单纯二窦性心律的单纯二窄窄治疗方法治疗方法 3-血流动力学变化（增血流动力学变化（增加心脏排血量）加心脏排血量）-正性肌力药正性肌力药洋地黄中毒及其处理洋地黄中毒及其处理洋地黄中毒及其处理洋地黄中毒及其处理影响洋地黄中毒的因素影响洋地黄中毒的因素影响洋地黄中毒的因素影响洋地黄中毒的因素：心肌严重病变、缺血、缺氧心肌严重病变、缺血、缺氧 电解质、酸碱平衡紊乱，特别是低血钾电解质、酸碱平衡紊乱，特别是低血钾 肾功能不全肾功能不全 甲低甲低 老人老人 与其他药物的相互作用与其他药物的相互作用 心血管病常用药物如胺碘酮、维拉帕米心血管病常用药物如胺碘酮、维拉帕米(异搏定异搏定)及阿司及阿司匹林等均可降低地高辛的经肾排泄率匹林等均可降低地高辛的经肾排泄率 治疗方法治疗方法 3-血流动力学变化（增血流动力学变化（增加心脏排血量）加心脏排血量）-正性肌力药正性肌力药洋地黄中毒表现：心脏心脏心脏心脏：心律失常，由心肌兴奋性过强及传导系统的传导阻滞构成心律失常，由心肌兴奋性过强及传导系统的传导阻滞构成 最常见最常见 多源性室性期前收缩多源性室性期前收缩 房性期前收缩房性期前收缩 心房颤动及房室传导阻滞心房颤动及房室传导阻滞 特征性表现特征性表现 快速房性心律失常伴传导阻滞快速房性心律失常伴传导阻滞 非阵发性交界区心动过速非阵发性交界区心动过速 双向性室性心动过速双向性室性心动过速 心衰加重心衰加重 胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐：厌食、恶心、呕吐 中枢神经的症状中枢神经的症状中枢神经的症状中枢神经的症状：视力模糊、黄视、倦怠：视力模糊、黄视、倦怠 血药浓度血药浓度治疗方法治疗方法 3-血流动力学变化（增血流动力学变化（增加心脏排血量）加心脏排血量）-正性肌力药正性肌力药洋地黄中毒的处理洋地黄中毒的处理：1.1.立即停药立即停药2.2.快速性心律失常快速性心律失常 如血钾浓度低如血钾浓度低 静脉补钾、镁静脉补钾、镁 如血钾不低如血钾不低 可用利多卡因或苯妥英钠可用利多卡因或苯妥英钠 电复律一般禁用，因易致心室颤动电复律一般禁用，因易致心室颤动 3.3.传导阻滞及缓慢性心律失常传导阻滞及缓慢性心律失常 可用阿托品可用阿托品0.5-1.0mg0.5-1.0mg皮下或静脉注射皮下或静脉注射 根据血流动力学改变决定是否安置临时心脏起搏器根据血流动力学改变决定是否安置临时心脏起搏器治疗方法治疗方法 3-血流动力学变化（增血流动力学变化（增加心脏排血量）加心脏排血量）-正性肌力药正性肌力药二、二、非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药环腺苷酸（环腺苷酸（cAMPcAMP）依赖性正性肌力药）依赖性正性肌力药cAMPcAMP依赖性正性肌力药包括依赖性正性肌力药包括:(1)(1)肾上腺素能激动剂肾上腺素能激动剂:如多巴酚丁胺、如多巴酚丁胺、多巴胺多巴胺;(2)(2)磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂：如米力农。：如米力农。作用机理：作用机理：作用机理：作用机理：通过提高细胞内通过提高细胞内cAMPcAMP水平而增加心肌收缩力水平而增加心肌收缩力,而而且兼有外周血管扩张作用且兼有外周血管扩张作用,短期应用短期应用均有良好的血液动力均有良好的血液动力学效应。学效应。在在在在CHFCHFCHFCHF治疗中的地位治疗中的地位治疗中的地位治疗中的地位PROMISE(PROMISE(PROMISE(PROMISE(米力农米力农米力农米力农)、PRIME(Ibopamine)PRIME(Ibopamine)PRIME(Ibopamine)PRIME(Ibopamine)证实增加死亡率证实增加死亡率治疗方法治疗方法 3-血流动力学变化（增血流动力学变化（增加心脏排血量）加心脏排血量）-正性肌力药正性肌力药 1 1、肾上素能受体兴奋剂、肾上素能受体兴奋剂 多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺 去钾肾上腺素的前体去钾肾上腺素的前体 较较小小剂剂量量225ug/(kgmin)5ug/(kgmin)心心肌肌收收缩缩力力增增强强，血血管管扩扩张，特别是肾小动脉扩张，心率加快不明显张，特别是肾小动脉扩张，心率加快不明显 大大剂剂量量或或更更大大剂剂量量55lOug/(kgmin)lOug/(kgmin)心心率率加加快快及及血管收缩血管收缩 多多多多巴巴巴巴酚酚酚酚丁丁丁丁胺胺胺胺 多多巴巴胺胺的的衍衍生生物物，通通过过兴兴奋奋11受受体体增增强强心心肌肌收收缩缩力力，扩扩血血管管作作用用、加加快快心心率率作作用用小小，剂剂量量227.5ug/(kgmin)7.5ug/(kgmin)治疗方法治疗方法 3-血流动力学变化（增血流动力学变化（增加心脏排血量）加心脏排血量）-正性肌力药正性肌力药 2 2、磷酸二酯酶抑制剂、磷酸二酯酶抑制剂 临床应用的制剂临床应用的制剂 米米力力农农(milrinone)(milrinone)50ug/kg50ug/kg稀稀释释后后静静注注，继继以以O.375O.3750.75ug/(kgmin)0.75ug/(kgmin)静脉滴注维持静脉滴注维持 治疗方法治疗方法 3-血流动力学变化（增血流动力学变化（增加心脏排血量）加心脏排血量）-正性肌力药正性肌力药cAMPcAMPcAMPcAMP正性肌力药的临床应用要点正性肌力药的临床应用要点正性肌力药的临床应用要点正性肌力药的临床应用要点：1.1.由于缺乏有效的证据由于缺乏有效的证据,以及考虑到此类药物的毒性以及考虑到此类药物的毒性,不主不主张对慢性心力衰竭患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌张对慢性心力衰竭患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。力药。2.2.对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭、急性心肌梗死以及难治性心力衰所致的急性心力衰竭、急性心肌梗死以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用竭可考虑短期支持应用3 35 5。治疗方法治疗方法-血流动力学变化（减轻血流动力学变化（减轻心脏前后负荷）心脏前后负荷）-血管扩张药血管扩张药适应症：适应症：1.1.有肺淤血表现有肺淤血表现 2.2.有周围循环灌注不足有周围循环灌注不足 3.3.瓣膜关闭不全、室缺、肺高压瓣膜关闭不全、室缺、肺高压制剂选择：制剂选择：1.1.硝普钠硝普钠 机理：机理：扩动、静脉扩动、静脉 适应证：急性左心衰、肺水肿、难治性适应证：急性左心衰、肺水肿、难治性心衰心衰 剂量：剂量：15ug/min-300ug/min15ug/min-300ug/min治疗方法治疗方法-血流动力学变化（减轻血流动力学变化（减轻心脏前后负荷）心脏前后负荷）-血管扩张药血管扩张药n n制剂选择：2.硝酸酯类 机理：机理：扩静、动脉（肺、冠脉、外周）扩静、动脉（肺、冠脉、外周）适应证：急性左心衰、肺水肿、难治性心衰、二适应证：急性左心衰、肺水肿、难治性心衰、二尖瓣狭窄及关闭不全伴肺高压和肺淤血尖瓣狭窄及关闭不全伴肺高压和肺淤血 剂量：硝甘剂量：硝甘 10ug/min-200ug/min 10ug/min-200ug/min三套车负重加鞭（正性肌力药物）负重减速（负性肌力药物）轻装加速（利尿、扩血管药物）治疗方法治疗方法n n药物治疗 心力衰竭并非仅局限于心脏本身，它还涉及机体心力衰竭并非仅局限于心脏本身，它还涉及机体对心功能障碍的一系列反应。这些反应包括对心功能障碍的一系列反应。这些反应包括 血流动力学变化血流动力学变化血流动力学变化血流动力学变化 神经内分泌的激活神经内分泌的激活神经内分泌的激活神经内分泌的激活 细胞水平的变化细胞水平的变化细胞水平的变化细胞水平的变化血管紧张素心脏交感神经活性1受体1受体2受体心肌肥厚、凋亡、缺血、心律失常、心肌坏死、纤维化心室重塑血管收缩Renin-angiotensinsystemandconceptofitsinhibitoryactionAngiotensinogenLiverKid-neyLungAngiotensinAngiotensinVascularcontractionAngiotensionIIReceptorantangonistsACEInhibitorsAngiotensinconvertingenzyme(ACE)ReninReniningibitorsetc.etc.etc.Receptor治疗方法治疗方法-神经内分泌的激活 针对RAS1.1.血管紧张素转换酶（血管紧张素转换酶（ACEACE）抑制剂）抑制剂作用机制作用机制作用机制作用机制：抑制抑制RASRAS、SAS:SAS:扩血管，抑制醛固酮生成，促进水钠排出，减轻前后负荷扩血管，抑制醛固酮生成，促进水钠排出，减轻前后负荷 心脏组织中的心脏组织中的RASRAS的抑制的抑制 改善和延缓心室重塑改善和延缓心室重塑作用于激肽酶作用于激肽酶，抑制缓激肽的降解，抑制缓激肽的降解 缓激肽、前列腺素生成增多缓激肽、前列腺素生成增多 血管扩张、抗组织增生作用血管扩张、抗组织增生作用治疗方法治疗方法-神经内分泌的激活 针对RAS作用作用作用作用：1.1.缓解心衰症状缓解心衰症状2.2.预防或延缓心力衰竭的发生与进展预防或延缓心力衰竭的发生与进展3.3.降低死亡率，改善预后。降低死亡率，改善预后。治疗方法治疗方法-神经内分泌的激活 针对RAS在在在在CHFCHFCHFCHF治疗中的地位治疗中的地位治疗中的地位治疗中的地位 已已 有有 3939个个 应应 用用 ACEACE抑抑 制制 剂剂 治治 疗疗 慢慢 性性 收收 缩缩 性性 心心 力力 衰衰 竭竭(LVEF45%)(LVEF45%)的的临临床床试试验验(8308(8308例例心心力力衰衰竭竭,1361,1361例例死死亡亡)结结果果 改善轻、中、重度心力衰竭临床症状改善轻、中、重度心力衰竭临床症状 延缓心室重塑延缓心室重塑,防止心室扩大的发展防止心室扩大的发展 使死亡的危险性下降使死亡的危险性下降 24%24%这这些些临临床床试试验验奠奠定定了了ACEACE抑抑制制剂剂作作为为心心力力衰衰竭竭治治疗疗的的基基石石和和首选药物的地位。首选药物的地位。治疗方法治疗方法-神经内分泌的激活 针对RAS临床应用临床应用 适应证适应证适应证适应证:(1)(1)所有左心室收缩功能不全所有左心室收缩功能不全(LVEF40%)(LVEF225(225/)6.6.高血钾症高血钾症(5.5(5.5/)7.7.低血压低血压(收缩压收缩压90225.2 mol/L SCr225.2 mol/L应停用应停用 高钾血症高钾血症 监测血钾监测血钾 血钾血钾5.5mol/L5.5mol/L应停用应停用 (2)(2)激肽积聚有关的不良反应激肽积聚有关的不良反应 咳嗽咳嗽 血管性水肿血管性水肿治疗方法治疗方法-神经内分泌的激活 针对RAS2.Ang2.Ang2.Ang2.Ang受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂(ARB)(ARB)(ARB)(ARB)作用机制作用机制作用机制作用机制：可阻断经：可阻断经ACEACE和非和非ACEACE途径产生的途径产生的Ang Ang 和和AT1AT1受受体结合。体结合。在在在在CHFCHFCHFCHF中的地位中的地位中的地位中的地位ELITEELITEELITEELITE、Val-HeFTVal-HeFTVal-HeFTVal-HeFT研究显示：研究显示：ARBARB减低病死率、病残减低病死率、病残率及住院率率及住院率治疗方法治疗方法-神经内分泌的激活 针对RAS临床应用建议临床应用建议临床应用建议临床应用建议1.1.未应用过未应用过ACEACE抑制剂和能耐受抑制剂和能耐受ACEACE抑制剂的心力衰竭患者抑制剂的心力衰竭患者,仍以仍以ACEACE抑制剂为首选。抑制剂为首选。2.2.ARBARB可用于不能耐受可用于不能耐受ACEACE抑制剂不良反应的心力衰竭患者抑制剂不良反应的心力衰竭患者,如有咳嗽如有咳嗽,血管性水肿时。血管性水肿时。ARBARB和和ACEACE抑制剂相同抑制剂相同,亦能引亦能引起低血压起低血压,高血钾及肾功能恶化高血钾及肾功能恶化,应用时仍需小心。应用时仍需小心。3.3.心力衰竭患者对心力衰竭患者对 受体阻滞剂有禁忌证时受体阻滞剂有禁忌证时,可可ARBARB与与ACEACE抑制剂合用。抑制剂合用。治疗方法治疗方法-神经内分泌的激活 针对RAS3.3.醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂醛固酮醛固酮(ALD)(ALD)的作用：心肌细胞外基质重构的作用：心肌细胞外基质重构醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂在在在在CHFCHFCHFCHF中的地位中的地位中的地位中的地位RALES(Randomized Aldactone Evaluation Study)RALES(Randomized Aldactone Evaluation Study)RALES(Randomized Aldactone Evaluation Study)RALES(Randomized Aldactone Evaluation Study)结果：结果：螺内酯降低螺内酯降低NYHANYHA心功能心功能级患者总死亡率级患者总死亡率29%29%，因心力衰，因心力衰竭住院率降低竭住院率降低36%36%，任何原因引起的死亡或住院的复合终，任何原因引起的死亡或住院的复合终点降低点降低22%22%。临床应用建议临床应用建议临床应用建议临床应用建议:对近期或目前为对近期或目前为NYHANYHA心功能心功能级心力衰竭患者级心力衰竭患者,可考虑应可考虑应用小剂量的螺内酯用小剂量的螺内酯2020/。治疗方法治疗方法-神经内分泌的激活 针对交感神经兴奋4.-4.-4.-4.-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 作用机制：作用机制：减轻儿茶酚胺毒性减轻儿茶酚胺毒性 上调上调-受体受体，增强心肌收缩反应性，改善舒张增强心肌收缩反应性，改善舒张功能功能 减少心肌细胞减少心肌细胞CaCa内流，减少氧耗内流，减少氧耗 减慢心率，控制心律失常减慢心率，控制心律失常 防止、减缓和逆转心室重塑防止、减缓和逆转心室重塑 治疗方法治疗方法-神经内分泌的激活 针对交感神经兴奋在治疗在治疗在治疗在治疗CHFCHFCHFCHF中的地位中的地位中的地位中的地位 目前为止，已有目前为止，已有2020多个以上随机对照试验，超过多个以上随机对照试验，超过1000010000例心例心力衰竭患者应用力衰竭患者应用 受体阻滞剂治疗。受体阻滞剂治疗。改善临床症状改善临床症状 改善左室功能改善左室功能 降低住院率降低住院率 降低死亡率降低死亡率 受体阻滞剂并用受体阻滞剂并用 ACE ACE抑制剂的荟萃分析抑制剂的荟萃分析,死亡危险性下死亡危险性下降降36%(95%36%(95%25%25%45%),45%),提示同时抑制二种神经内分泌提示同时抑制二种神经内分泌系统可产生相加效应。系统可产生相加效应。治疗方法治疗方法-神经内分泌的激活 针对交感神经兴奋临床应用临床应用临床应用临床应用 适应证适应证适应证适应证：所有：所有NYHANYHA心功能心功能、级患者病情稳定，级患者病情稳定，LVEF40%LVEF50bpm50bpm 3.3.病情不稳定的或病情不稳定的或 NYHA NYHA心功能心功能级的心力衰竭患者级的心力衰竭患者 ，一般不用，一般不用 受体阻滞剂。但受体阻滞剂。但NYHANYHA心功能心功能级患者，如病情已稳定（级患者，如病情已稳定（4d4d不需要不需要静脉用药，已无液体潴留，体重恒定），可考虑在严密监护下，由专静脉用药，已无液体潴留，体重恒定），可考虑在严密监护下，由专科医师指导应用科医师指导应用 4.4.不能应用于不能应用于“抢救抢救”急性心力衰竭患者、难治性心力衰竭需静急性心力衰竭患者、难治性心力衰竭需静脉给药者脉给药者治疗方法治疗方法-神经内分泌的激活 针对交感神经兴奋禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证:支气管痉挛性疾病支气管痉挛性疾病心动过缓心动过缓(心率心率5050次次/)、二度及以上房室、二度及以上房室传导阻滞传导阻滞(除非已安装起搏器除非已安装起搏器)慢性收缩性心力衰竭治疗建议概要不同心功能分级心力衰竭患者的治疗不同心功能分级心力衰竭患者的治疗NYHANYHA心功能心功能级级:控制危险因素控制危险因素;ACE;ACE抑制剂。抑制剂。NYHANYHA心功能心功能级级:ACE:ACE抑制剂抑制剂;利尿剂利尿剂;受体阻滞剂受体阻滞剂;用或不用或不用地高辛。用地高辛。NYHANYHA心功能心功能级级:ACE:ACE抑制剂抑制剂;利尿剂利尿剂;受体阻滞剂受体阻滞剂;地高辛。地高辛。NYHANYHA心功能心功能级级:ACE:ACE抑制剂抑制剂;利尿剂利尿剂;地高辛地高辛;醛固酮受体拮醛固酮受体拮抗剂抗剂;病情稳定者病情稳定者,谨慎应用谨慎应用 受体阻滞剂。受体阻滞剂。舒张性心力衰竭的治疗舒张性心力衰竭的治疗n n 去除病因去除病因n n1 1受体阻滞剂受体阻滞剂 改善心肌顺应性改善心肌顺应性n n 2 2钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂 降降低低心心肌肌细细胞胞内内钙钙浓浓度度，改改善善心心肌肌主主动舒张功能，主要用于肥厚型心肌病动舒张功能，主要用于肥厚型心肌病n n 3 3ACEACE抑抑制制剂剂 有有效效控控制制高高血血压压，改改善善心心肌肌及及小小血血管管重重构构，有有利利于于改改善善舒舒张张功功能能，最最适适用用于于高高血血压压心心脏脏病病及及冠冠心心病病n n 4 4尽尽量量维维持持窦窦性性心心律律，保保持持房房室室顺顺序序传传导导，保保证证心心室室舒舒张期充分的容量张期充分的容量n n 5 5对对肺肺淤淤血血症症状状较较明明显显者者，可可适适量量应应用用静静脉脉扩扩张张剂剂或或利利尿剂降低前负荷尿剂降低前负荷n n 6 6在无收缩功能障碍的情况下，在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物禁用正性肌力药物顽固性心力衰竭及不可逆心力衰竭的治疗顽固性心力衰竭及不可逆心力衰竭的治疗n n难治性心力衰竭定义：慢慢性性心心衰衰经经合合理理的的最最佳佳治治疗疗方方法法治治疗疗，仍仍不不能能改善症状或持续恶化改善症状或持续恶化n n难治性心力衰竭的判定 1.1.病因诊断是否正确病因诊断是否正确 2.2.心衰诊断是否正确心衰诊断是否正确 3.3.诱因是否去除诱因是否去除 4.4.治疗措施是否合理治疗措施是否合理顽固性心力衰竭及不可逆心力衰竭的治疗顽固性心力衰竭及不可逆心力衰竭的治疗n n顽固性心力衰竭（难治性心力衰竭）顽固性心力衰竭（难治性心力衰竭）的治疗的治疗 1.1.努力寻找潜在的原因和诱因进行治疗努力寻找潜在的原因和诱因进行治疗 2.2.控制液体潴留控制液体潴留:饮食控制、利尿剂、血液超滤饮食控制、利尿剂、血液超滤 3.3.合理应用神经体液拮抗剂合理应用神经体液拮抗剂 5.5.血管扩张剂及正性肌力药的应用血管扩张剂及正性肌力药的应用 4.4.安置三腔心脏同步起搏器，安置三腔心脏同步起搏器，IAPBIAPBn n不不可可逆逆心心力力衰衰竭竭的的治治疗疗:心心脏脏移移植植，应应用用体体外外机机械械辅辅助助泵泵急性心力衰竭 定