心力衰竭课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,P,o,w,e,r,B,a,r,中国专业,PPT,设计交流论坛,（,Heart Failure,）,心力衰竭,.,心力衰竭,教学目的,与要求,1.,了解心力衰竭基本概念及分型,2.,掌握心力衰竭发病特点及急救要点,3.,掌握急性心力衰竭诊断要点及抢救措施,重 点,难 点,1.,急性心力衰竭的诊断,2.,急性心力衰竭的鉴别诊断,3.,急性心力衰竭的抢救要点,本课题,新进展,1.,主动脉内球囊反搏和经皮心肺支持治疗,2.,心力衰竭的干细胞移植,复习思考题,1.,肺源性哮喘与心源性哮喘的特点,2.,急性心力衰竭的抢救要点,心力衰竭的基本概念,心力衰竭的病因和诱因,心力衰竭的临床类型,慢性心衰的流行病学、临床表现,慢性心衰的诊断和治疗方法,急性心衰的临床表现,急性心衰的抢救措施,心力衰竭的最新治疗进展,定义：,心力衰竭是指心脏在有适量静脉回流的情况下，不能维持足够的心排血量以满足组织代谢需要的一种综合征,。,Heart Failure is the pathophysiological state in which the heart is unable to pump blood at a rate commensurate with the requirements of the metabolizing tissues or can do so only from an elevated filling pressure.,又称为心功能不全,（,Cardiac dysfunction or Cardiac insufficiency,）,病因,（,Causes,）,基本病因,（,Underlying Causes and Fundamental Causes,）,1.,原发性心肌损害,2.,心室负荷过重,2000,年我国住院心衰患者,(2178,例,),的病因分析,:,冠心病占,55.7%;,扩张性心肌病占,7.5%,高血压占,13.9%;,其他占,14.0%,风湿性瓣膜病占,8.9%;,中华心血管病杂志,2003,30(1):24-27,诱因,（,Precipitating Causes,）,心力衰竭的住院患者约有,93%,有心力衰竭的诱因,1.,感染,（,Infection,）,2.,心律失常,（,Arrhythmia,）,3.,水电解质紊乱，钠盐过多，输液过多过速,（,Fluid overload,）,4.,体力过劳，精神压力过重，情绪激动,（,Physical and Emotional Excesses),5.,环境、气候的急剧变化,（,Environmental Excesses),6.,心脏负荷加重,（,High-output state,）,:,如妊娠、分娩等，以及合并有甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞,7.,治疗不当,（,Inappropriate therapy,）,:,如洋地黄过量,心脏抑制药物等,心力衰竭发病率,心力衰竭的死亡率,Framingham,的研究（,1948,年,1988,年）：,有症状的心力衰竭患者，男性患者平均存活时间为,3.2,年，女性为,5.4,年。,心力衰竭死亡率与恶性肿瘤相同,男性结肠癌,女性结肠癌,男性心力衰竭,女性心力衰竭,前列腺癌,乳腺癌,存活率,100,90,80,70,60,50,40,30,20,0 1 2 3 4 5 6,诊断后存活年,临床类型,（,Forms,of,Heart Failure,）,1.,根据发展速度,分为急性（,Acute,）和慢性（,Chronic,）,2.,根据发生部位,分为左心（,Left-sided,）、右心（,Right-sided,）和全心衰竭,3.,根据发生机制,可分为收缩性（,Systolic,）和舒张性（,Diastolic,）,4.,根据心排血量,可分为高排血量型（,High-output,）和低排血量型（,Low-output,）,5.,根据症状,可分为无症状性,（,asymptomatic,）,和充血性,（,Congestive,）,慢性心力衰竭,（,Chronic Heart Failure,）,又称为充血性心力衰竭（,Congestive Heart Failure,）,.,左心衰竭,主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征,。,1.,肺循环淤血为主的症状,(1),呼吸困难,（,Respiratory Distress,Breathlessness,）,劳力性；夜间阵发性；端坐呼吸；急性肺水肿,(2),咳嗽,(Cough),、,咯痰,(Sputum),和,咯血,(Hemoptysis),2.,心排血量降低为主的症状,主要为疲乏无力,(,Fatigue and weakness),、发绀,(Cyanosis),等。,3.,体征：,(1),心脏增大（,Cardiomegaly,）,(2),奔马律（,Gallop sounds,）,(3),肺罗音（,Pulmonary Rales,）包括湿罗音（,bubbling rales,）、哮鸣音（,wheezes,）和 干罗音（,rhonchi,）,(4),部分病人有交替脉（,Pulses Alternates,）,(5),原有心脏病的体征,右心衰竭,主要表现为体循环淤血为主的综合征,症状：,主要有：烦闷不适（,discomfort,）、食欲不振（,Anorexia,）、恶心（,nausea,）、呕吐（,Vomiting,）、腹胀（,Bloating,）、便秘（,Constipation,）、少尿（,Oliguria,）、夜尿（,Nocturia,）等。,体征：,(1),颈静脉充盈或怒张,，代表全身静脉压增高。半卧位，,Hepatojugular Reflux,肝颈返流征,(2),充血性肝肿大,（,Congestive Hepatomegaly,）,和压痛,(3),水肿,（,Edema,）,(4),胸水和腹水,（,Hydrothorax and Ascites,）,(5),其它：心脏增大，奔马律、三尖瓣收缩期杂音,全心衰竭,左、右心衰的临床表现同时存在。,当右心衰出现时反而使左心衰的症状减轻。,实验室检查,(,Laboratory Findings),1.,X,线检查,（,Chest Roentgenogram,）,2.,超声心动图,（,Echocardiography,）,测定各腔室大小，并可测定左室收缩和舒张功能，尤其是,LVEF,。,3.,化验血脑利钠肽,3.,心电图,（,Electrocardiograph,）,4.,放射性核素,（,Nuclear Cardiology,）和,磁共振显像,（,Magnetic Resonance Imaging,）,5.,运动试验,（,Exercise testing,）,6.,创伤性血液动力学检查,(Interventional Catheterization,）,实验检查,X,线检查,心影大小及外形,肺淤血：直接反映心功能状况,急性肺泡性水肿：肺门呈蝴蝶状,D,Preferential right upper lobe distribution of pulmonary edema in a 65-year-old man with mitral regurgitation.,E,Right pleural effusion and residual right upper and bilateral lower lobe edema in a patient with acute mitral regurgitation.,实验检查,超声检查,心脏结构,心脏功能,血浆脑钠肽,BNP,，阴性诊断率,90%,，主要反映心力衰竭的程度及,左心衰竭与肺部疾病的鉴别,实验检查,诊断和鉴别诊断,一、诊断,器质性心脏病是诊断的基础,心衰的症状是诊断的依据,病因,-,诱因,-,症状,-,体征,-,实验检查,二、鉴别诊断,急性左心衰竭与支气管哮喘,心包积液、缩窄性心包炎,肝硬化腹水伴下肢浮肿,心功能分级,（,Functional Classification,）,NYHA,分级,（,1964,年修订）,级,体力活动不受限制。日常活动不引起,乏力、心悸,或,呼吸困难,等症状。,II,级,体力活动轻度受限制。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸或呼吸困难。,III,级,体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。,级,不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，体力活动后加重。,（,NYHA,）心功能的分级和心衰的分度,心功能分为四级，心衰分为三度：,I,级、,II,级、,III,级、,IV,级,I,度、,II,度、,III,度,美国,ACC/AHA,公布的慢性心衰诊断治疗指南提出心衰分期方法,(2001),A,期,：,心衰高危，但是没有器质性心脏病或心力衰竭症状,(,如有高血压、冠心病、使用心脏毒性药物、酗酒、风湿热史等）,。,B,期,：,有器质性心脏病，但是没有心衰症状,(,如左室肥厚或纤维化、左心室舒张或收缩力降低、无症状的心瓣膜病,有心肌梗死史等,),。,C,期,：,有器质性心脏病，并且既往或目前有心衰症状,。,D,期,：,需要特殊干预治疗的难治性心衰,(,因心衰频繁住院治疗且不能从医院安全出院者、等待心脏移植者、在家中接受静脉支持治疗者、正在使用机械循环辅助装置者、在重症病房接受心衰治疗者等,),。,治疗,（,Management,）,治疗原则,1.,去除充血性心衰发生发展的始动机制,原发病的治疗。,2.,避免适应不良,拮抗神经内分泌激活，防止心肌细胞死亡和左室扩大。,3.,缓解心功能异常,减轻心脏负荷，增加心排血量。,治疗目的,1.,缓解症状。,2.,提高运动耐量，改善生活质量。,3.,防止心肌损害进一步加重。,4.,降低死亡率。,二、治疗方法,（,一）病因治疗,基本病因治疗和消除诱因,（二）减轻心脏负荷,休息,控制钠盐摄入,利尿剂的应用,噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞；袢利尿剂：呋塞米（速尿）；保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）,注意,：,水电解质紊乱,血管扩张剂的应用,制剂的选择,：,硝普钠、硝酸酯类、,ACEI,、,钙通道阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂（,AT,1,）、哌唑嗪,（三）正性肌力药物,洋地黄类药物,适应证与禁忌证：慢性充血性心衰效果好，如伴房颤则是的最佳适应证；高排血量心衰疗效欠佳；肺心病导致右心衰应慎用；肥厚型心肌病禁用。,制剂的选择：速效类（西地兰）、中效和慢效类（地高辛）,洋地黄中毒及处理,诱因：缺氧、低钾、肾功不全等,中毒的临床表现：胃肠道症状、心脏表现（心律失常）、神经系统症状,中毒的治疗：早期诊断、立即停用洋地黄及导致钾盐丢失的药物、补充钾盐及镁盐、心律失常处理,非洋地黄类正性肌力药,肾上腺能受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂,（四）,ACEI,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,），全部心力衰竭患者，包括无症状性心力衰竭，除非有禁忌或不能耐受，均需应用,ACEI,，且需无限期的终生应用。,1,、扩血管作用；,2,、抑制醛固酮；,3,、抑制交感；,4,、改善重构；,目前,ARBs,被推荐为不能耐受,ACE inhibitor,的心率患者,Angiotensin II AT,1,ReceptorBlocking Agents,可减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用，使,受体上调，改善舒张功能；减少心肌细胞,Ca,内流，减少心肌耗氧量；减慢心率和控制心律失常；防止、减缓和逆转心肌重塑。,NYHA II-III,级应给予,受体阻滞剂,（五）,受体阻滞剂,（六）,醛固酮受体拮抗剂,安体舒通,-,螺内酯,阻断醛固酮效应,醛固酮拮抗剂的使用,严重心力衰竭患者，应考虑使用安体舒通（,20mg/,天）。,但轻中度心力衰竭患者是否有效，尚无结论。,在使用速尿药时常规连用安体舒通,7.,其它,血液超滤、,双心室起搏除颤器、,心室辅助装置：主动脉内球囊反搏，经皮心肺支持系统,心脏移植,。,双心室起搏除颤器治疗心衰,器官移植技术和替代技术,人工心脏辅助装置,心脏移植（异体心脏，异种心脏，人工心脏）,细胞移植（心肌干细胞，骨髓间充质干细胞，骨骼肌细胞）,已列为标准治疗或常规治疗的药物,1.,利尿剂,2.ACE,抑制剂,3.,受体阻滞剂,4.,地高辛,1,3,联合应用，或,1,4,联合应用,中华心血管病杂志,2002,30:7-23,5.,醛固酮受体拮抗剂,（八）,难,治性心力衰竭,经合理的强心剂、利尿剂及血管扩张剂等药物治疗均无效而持续恶化，称难治性心衰。,难治性心衰的判断：病因诊断是否正确；心衰诊断是否正确；诱因是否去除；治疗措施是否合理,难治性心衰的处理：纠正原因和诱因；合理联合用药；经常规强化治疗无效时，按病情可选用特殊疗法：如采用人工呼吸机呼气末正压通气、心脏电复律与人工心脏起搏器、透析疗法、机械辅助循环及心脏移植等方法,急性心力衰竭,（,Acute Heart Failure,）,主要讨论急性左心衰竭,.,定义,是指急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。临床上急性左心衰较为常见，是严重的急危重症,。,临床表现,（,Clinical Manifestations,）,主要表现为急性肺水肿,1.,症状：患者突发重度呼吸困难、呼吸急促、烦燥不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、面色灰白、紫绀、咯粉红色泡沫痰。,2.,体征：两肺满布湿罗音和哮鸣音，心脏听诊可有奔马律、心率增快，早期动脉血压常升高。,治疗（,Management,）,急性肺水肿是危重急症应积极迅速地抢救,（一）抢救措施,（二）确定并治疗诱因,（三）基本病因的诊断和治疗,抢救措施,1.,病人取坐位,，两腿下垂,2.,高流量氧气吸入,（,10,20L/min,），可应用酒精或有机硅消泡剂。可给予正压呼吸（,positive endexpiratory pressure PEEP,）,3.,建立静脉通道,，有条件时行心电血压监护。,4.,吗啡,静脉注射，无静脉通道时可皮下或肌肉注射（,5,10mg,）。,5.,快速利尿,速尿（呋塞米，静注,20,40mg,）。,6.,血管扩张剂,硝普钠或硝酸甘油静滴。,抢救措施,7.,强心甙,静注，适用于房颤伴快速心室率和已知有左心室收缩功能不全者，禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者以往用过洋地黄者慎用。,8.,氨茶碱,静注或静滴，对心源性哮喘与支气管哮喘不易鉴别时亦有效。,9.,四肢轮流结扎,。,10.,其他,紧急血液透析或血液超滤；糖皮质激素；人工呼吸机的应用,复习思考题,急性左心衰竭与支气管哮喘的鉴别诊断,