利尿剂在难治性心力衰竭中的应用.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,利尿剂在难治性心,力衰竭中的应用,目录,利尿剂的作用特点,2,临床应用方案注意事项,4,利尿剂在心衰治疗中的地位及,作用,3,3,概述,3,1,病例分享,5,高血压性心脏病,冠心病,心肌炎、心肌病,糖尿病 甲亢性心脏病、心律失常等,心脏瓣膜病,先天性心脏病,心力衰竭是各种心血管病的最后战场,难治性心力衰竭,缺血性心脏病,EF30%,风湿性心脏病,重度瓣膜病变,扩张性心肌病晚期,临终状态,低血压,肾功能 不全,难治性心力衰竭,水钠潴留,3,项最强的独立预测因素,1)BUN15.35mmol/L,2)SBP115mmHg,3)Cr243.1mmol/L,2,项阳性，病死率,13.2%,高危组,中高危组,中危组和中低危组,低危组,3,项阴性，,2.3%,1,项阳性，病死率,5.7%,3,项阳性，住院病死率约,20%,住院危险分层,Smith GL,Lichtman JH,Bracken MB,Renal impairment and outcomes in heart failure:systematic review and meta-analysis.J Am Coll Cardiol.2006 May 16;47(10):1987-96.,死亡率,肾小球滤过率,（,GFR,）小于,60ml/min,是入院治疗慢性心衰的一个强大的全因死亡率的独立预测因子,15%,7%,血肌酐,GFR,0.5mg/dl,10ml/min,肾功能与心力衰竭死亡率,预测急性心力衰竭患者住院期间预后不佳的,BUN,的最佳分界点为,27.3mg/dl,，其中敏感性为,63.9%,，特异性为,70.3%,。,与其他肾功能指标相比，基线,BUN,是急性心力衰竭患者住院期间总死亡率，特别是心源性死亡最有预测价值的预测指标，因此，在急性心力衰竭入院患者管理中应更好的利用,BUN,水平进行终点事件的预测,。,ESC2011,血尿素氮比其他肾功能指标能更好预测急性心力衰竭患者的心血管事件,ATTEND,注册研究,肾功能与心力衰竭死亡率,120-139mmHg,120mmHg,OPTIMIZE-HF,研究显示,急性心力衰竭时，收缩压是一个独立的预测死亡的危险因子,入院时收缩压低，死亡率高,住院期间,死亡率,7.2%,住院期间,死亡率,3.6%,住院期间,死亡率,2.5%,140-160mmHg,收缩压降低，病死率升高,收缩压与心力衰竭死亡率,心力衰竭的药物治疗,急性心力衰竭,血管扩张剂,利尿剂,正性肌力药,支气管解痉剂,镇静剂,慢性心力衰竭,ACEI,ARB,利尿剂,受体阻滞剂,醛固酮受体拮抗剂,正性肌力药,利尿剂至今仍是急、慢性心力衰竭标准治疗方案中必不可少的药物，是心力衰竭治疗的基石。,HF,药物的适应症,重症难治性心力衰竭,重度液体潴留,肾功能不全,低血压,？,？,？,？,？,目录,利尿剂的作用特点,2,临床应用方案注意事项,4,利尿剂在心衰治疗中的地位及,作用,3,3,概述,3,1,病例分享,5,作用部位,代表药物,作用特点,髓袢升支粗段,呋塞米、托拉塞米,利尿效果迅速、强大,远曲小管远端和集合管,阿米洛利、螺内酯、氨苯蝶啶,利尿效果温和、持久,远曲肾小管,氢氯噻嗪,肾脏集合管的,V2,受体,托伐普坦,纠正低钠血症,ADH,V,2,-Receptor,托伐普坦,不同利尿剂的作用机制与位点,作用机制,增加尿钠排泄、减轻液体潴留,降低静脉压、肺淤血、腹水、外周水肿和体重,心功能,症状,运动耐量,作用机制,短期,改善体液储留，改善症状,中期,改善心脏功能、症状、和运动耐力,远期,尚无临床试验，利尿剂对心衰的发病率和死亡率影响未知,改善症状为主,目录,利尿剂的作用特点,2,临床应用方案注意事项,4,利尿剂在心衰治疗中的地位及,作用,3,3,概述,3,1,病例分享,5,2012ESC,心力衰竭指南,急性心力衰竭处理流程,2012ESC,心力衰竭指南,慢性心力衰竭处理流程,2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline,指南,2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline,Diuretics are recommended in patients with HFrEF with fluid retention,Diuretics should be used for relief of symptoms due to volume overload,HFrEF,HFpEF,Stage C,Class I,Level of Evidence:C,利尿剂的临床应用,：,利尿剂用于,体循环容量负荷过重,的,AHF,患者,给予,负荷量后持续静脉滴注,比单一弹丸式给药更有效,噻嗪类和螺内酯可与袢利尿剂联合应用，与单一药物大剂量相比，小剂量联合应用更有效，而且副作用更小。,与增加利尿剂剂量相比，,多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸之类药物与袢利尿剂联合应用,，更有效，而且副作用更小。,静脉给予袢利尿剂有强大而快速的利尿作用，在,AHF,患者应首选应用,Class I,，,level B,指南,2008ESC,指南,Diuretics in Hospitalized Patients,2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline,(Level of Evidence:B),Patients with HF admitted with evidence of significant fluid overload should be promptly treated with intravenous loop diuretics to reduce morbidity,The effect of HF treatment should be monitored with careful measurement of fluid intake and output,vital signs,body weight that is determined at the same time each day,and clinical signs and symptoms of systemic perfusion and congestion.Daily serum electrolytes,urea nitrogen,and creatinine concentrations should be measured during the use of intravenous diuretics or active titration of HF medications.,Low-dose dopamine infusion may be considered in addition to loop diuretic therapy to improve diuresis and better preserve renal function and renal blood flow,(Level of Evidence:C),(Level of Evidence:B),2008ESC,指南推荐的监测指标,Frequency,Value,Specifics,At least daily,Weight,Determine after voiding in the morning,At least daily,Fluid intake and output,Account for possible increased food intake due to improved appetite,At least daily,Vital signs,Including orthostatic blood pressure,More than daily,Signs,Edema,Ascites,Pulmonary rales,Hepatomegaly,Increased jugular venous,Hepatojugular reflux,Liver tenderness,At least daily,Symptoms,Orthopnea,Paroxysmal nocturnal dyspnea,Nocturnal cough,Dyspnea,At least daily,Electrolytes,Potassium,、,Sodium,At least daily,Renal function,BUN,、,Serum creatinine,利尿剂在心衰治疗中地位和作用,利尿剂,缓解心力衰竭急性发作,有效控制液体潴留。,显著影响其他治疗心力衰竭药物的疗效,首选,唯一,联合,缓解症状,目录,利尿剂的作用特点,2,临床应用方案注意事项,4,利尿剂在心衰治疗中的地位及,作用,3,3,概述,3,1,病例分享,5,即刻开始治疗,急诊室,/,门诊,早期干预可改善失代偿性心衰住院患者的预后,起始剂量,平时接受襻利尿剂治疗的患者,每日口服剂量,口服改为静脉,EF,正常及降低的所有,HF,住院患者,利尿剂临床应用策略,利尿剂的选择,噻嗪类,（,100mg,达最大效应）,轻度液体潴留而肾功能正常伴有高血压者,襻利尿剂,（剂量与效应呈线形关系）,明显液体潴留伴有肾功能受损,首选,利尿剂的选择,噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）,襻利尿剂的辅助或替代药物,联合用药,呋塞米、托拉塞米、布美他尼,静脉应用,在短时间里迅速降低容量负荷,首选,2009ACC/AHA,2010,年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南,利尿剂合理使用,血容量不足,低血压,肾功能不全,液体潴留，降低,ACEI,反应,增加使用,-,受体阻滞剂的危险,大剂量,用量不足,合理使用利尿剂治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一,监测血浆,K,+,Na,+,和肾功能（每,1-2,天一次）,补充,K+,和,Mg2+,的损失,每日体重的变化,利尿剂临床应用,起始剂量,个体化,增加剂量,临床反应,减少剂量,液体潴留控制,最小有效剂量,病情控制,利尿剂不良作用,电解质丢失,钾、镁、钠,与,ACEI,螺内酯联合、补镁,神经内分泌激活,ACEI,以及,受体阻滞剂联合应用,低血压和氮质血症,缺钠性,稀释性,低钠血症,心衰进行性恶化,钠水均有潴留，水潴留多于钠潴留,高容量性 尿少而比重低,治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。,大量利尿后,容量减少性,体位性低血压，尿少而比重高,治疗应予补充钠盐,利尿剂不良作用,托伐普坦,适应症,治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度,125mEq/L,，或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌异常综合征（,SIADH),的患者,作用机理,有效性,与肾脏的,V2,受体结合，阻止水的重吸收，增加不含电解质的自由水排出,能有效纠正血钠，无论是短期（,7,天）和长期（,2,年）的试验都是有效的，能减轻患者的高容量（水肿）状况,口服后,24,小时开始起效，排水能力超过呋塞米（速尿）,新型利尿剂,下丘脑垂体激素及其类似物 血管加压素,II,型受体拮抗剂（,V,2,受体拮抗剂）,目录,利尿剂的作用特点,2,临床应用方案注意事项,4,利尿剂在心衰治疗中的地位及,作用,3,3,概述,3,1,病例分享,5,相关指南,HF,具有不同的临床特点和治疗策略,导致,HF,的基础心脏疾病不同、危险度分层不同、合并症情况不同,复杂性,最新进展,我国临床实际,结,合,难治性心力衰竭的治疗策略,现病史,既往史,主诉,主诉：间断胸闷、喘息,20,年，下肢水肿,3,年，加重,1,周,20,年前出现间断胸闷、喘息，劳力后为著，诊为风湿性心脏病，未规律治疗。,3,年前上述症状加重伴下肢水肿，肝脾肿大，腹水，诊为心功能不全，口服药物治疗。,1,周前受凉后喘息明显，伴腹胀、纳差、少尿，全身浮肿,高脂血症,10,年,高血压病,20,年,否认糖尿病史,患者李某，男性，,65,岁,病例,T36.8,，,P96,次,/,分，,R25,次,/,分，,BP85/60mmHg,被动体位，恶液质，颈静脉怒张，口唇紫绀，黄疸（,+,）,双肺呼吸音弱，双肺散在干湿啰音,心界两侧扩大，右心扩大为主，,HR 96bpm,，律不齐，心音低钝，心尖部可闻舒张期及收缩期杂音，三尖瓣可闻及舒张期杂音,腹膨隆，肝肋下,10cm,、剑下,15cm,，重度腹水可见脐疝,双下肢水肿（,+,）,病例,血细胞计数，血小板计数,检查,WBC4.83,10,9,/L NE86.6%RBC4.36,10,12,/L,HGB105g/L,PLT189,10,9,/L,INR,在抗凝或严重的心力衰竭时检查 正常,CRP,检查,52.54mg/L,D-,二聚体,1.2ug/ml,Na K,尿素 血肌酐 血糖,检查,BUN20.06mmol/L,Cr227.1umol/L,Na+120.4mmol/L,K,+,5.67mmol Cl-84.8mmol/l Glu 9.08mmol/L,CK-MB cTnT/cTnI,检查,CK-MB 46U/L TnT 0.2ng/ml,动脉血气分析,在严重的心力衰竭或糖尿病病人时检查,PH7.32 PaCO,2,40mmHg PaO,2,50mmHg BE-8.7mmol/L,。,转氨酶,检查,ALT 249U/L AST 284 U/L ALB 23.8g/L,ALP367 U/L,尿常规,应考虑检查 无明显异常,血浆,BNP,或,NT-proBNP,应考虑检查,BNP4500pg/ml,结合指南要求进行实验室检查,心电图,胸片检查,超声心动图,超声心动图,超声心动图,超声心动图,关于诊断,风湿性心脏病,全心衰竭,心功能,级（,stage D,）,心律失常,心房颤动,I,型呼吸衰竭,慢性肾功能不全,氮质血症期,心源性肝硬变,低蛋白血症,电解质紊乱,-,低钠、低氯血症,病例特点,中老年男性，风湿性心脏病晚期,重度二尖瓣狭窄导致双房明显扩大，顽固右心衰竭，低血压。,心源性肝硬变，肝大，腹水，高度水肿，消瘦，贫血。,稀释性低钠血症，低蛋白血症。,心肾综合征，少尿，肾功能不全。,长期口服利尿剂及地高辛治疗，不能改善症状。,人工瓣膜置换术适应症,适应症,严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜做分离术者,二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全者,手术时机,有症状而无严重肺动脉高压时进行,严重的肺动脉高压增加手术的风险！,稀释性,低钠血症,难治性水肿,问题,心源性肝硬变，心肾综合症,病例中什么是心衰加重的,始动因素,哪些情况是顽固心衰难以纠正的,病理生理状态,如何寻找治疗的,突破点,利尿剂如何使用,稀释性低钠血症,如何补钠,提高血浆渗透压,如何补充白蛋白,稀释性,低钠血症,难治性水肿,心源性肝硬变，心肾综合症,问题,严格限制输液量,(250ml/day),，,积极静脉应用托拉塞米或呋塞米（剂量据尿量调整用药剂量）,纠正稀释性低钠血症，监测电解质变化,间断补充白蛋白，纠正顽固低蛋白血症,除外风湿活动，洋地黄中毒，抗凝，抗感染等,治疗策略,24,小时左右尿量由,10ml/h,增加至,60ml/h,，,48,小时尿量,100ml/h,，,72,小时,150ml/h,，,HR,维持在,85,次,/,分。两周,内浮肿逐渐消退，腹,水减少。血浆肌酐降,至,175umol/L,临床症,状改善，可高枕位，,床旁活动。,治疗,严格限制输液量,(250ml/day),，,3%,氯化钠,10ml/h,；间断补充白蛋白，纠正严重低蛋白血症及电解质失调；,每天记录体重，出入量，电解质，肾功能,呋塞米静脉负荷,40mg,后,200-600mg,持续泵入,氨茶碱,0.5/,日持续静脉泵入,