中医医院管理中医中西医评分标准.ppt

解读解读2009年广西中医医年广西中医医院管理年中医、中西医结合院管理年中医、中西医结合评价标准及评估细则评价标准及评估细则 总结总结2010年自治区检查年自治区检查的亮点和不足的亮点和不足 制定标准的依据n n 以国家中医药管理局2009年中医医院管理年活动检查评估细则（国中医药医函200979号）为框架对部分评价指标作了适当调整n n 指标的调整幅度参照广西壮族自治区中医医院管理年活动（2008年）评价办法与评价标准有关指标拟定。新增内容n n将“医院感染管理”及“护理管理”纳入本评 价标准及评分细则中。评估分值n n本评价标准总分本评价标准总分120120分，其中：分，其中：n n发挥中医特色优势的措施发挥中医特色优势的措施 1010分分n n人员配备人员配备 1717分分n n临床科室建设临床科室建设 2525分分n n重点专科建设重点专科建设 1111分分n n中药药事管理中药药事管理 2121分分n n中医药文化建设中医药文化建设 1616分分n n医院感染管理医院感染管理 8 8分分n n护理管理护理管理 1212分分重点工作一、发挥中医特色优势的措施二、人员配备三、临床科室建设四、重点专科建设五、中药药事管理六、中医药文化建设七、医院感染管理八、护理管理评估细则重点工作重点工作评评价指价指标标评评分分细则细则一、发挥中医特色优势的措施（10分）1医院中长期发展规划体现以中医为主的发展方向，具有明确的发展目标。医院未制定中长期发展规划或发展规划中无中医内容，不得分；发挥中医特色优势措施未落实，每项扣1.5分。2.医院年度工作计划明确发挥中医药特色优势的具体措施。医院未制定年度工作计划,或工作计划中无发挥中医药特色优势的措施，不得分;工作措施未落实,每项扣1.5分。3医院管理体系中建立发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势作为重要指标。未制定发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度，不得分；已制定，未实施，扣2分。科室综合考核目标中无中医药特色优势指标，不得分；已建立，未实施，扣2分；考核结果未体现在科室分配方案中，扣1分。主要成绩n n 1、各医院都制定有中长期发展规划、工作计划、有发挥中医药特色的具体措施，大部分能落实到位。n n 2、大部分医院制定有发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度并能组织实施，大部分医院科室综合考核目标中有中医药特色优势指标并能在科室分配方案中体现。n n 3、大部分医院中医药特色优势明显，其中广西壮医医院壮医药特色及靖西县中医医院壮药特色特别突出。存在问题n n1、部分医院在医院中长期发展规划及年度工作计划中没有全面体现中医医院管理年活动的六项重点工作。或工作计划没有很好地落实。个别单位规划、计划没有以红头文件形式下发。n n2、部分医院没有制定发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度或制度没有实施，部分医院科室综合考核目标中中医药特色优势指标没有或者太少，而且没有体现在科室分配方案中。评估细则重点工作重点工作评评价指价指标标评评分分细则细则二、人员配备（17分）1优化卫生技术人员结构，配备充足的中医药人员。中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%（中西医结合医院为50%）。每低于标准1个百分点扣0.2分。中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例60%（中西医结合医院为50%）。每低于标准1个百分点，扣0.2分。护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间100学时）的比例70%。每低于标准1个百分点，扣0.2分。每个临床科室中（口腔科、手术科室除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例60%（中西医结合医院为50%）。每1个临床科室不符合要求，扣0.2分。评估细则重点工作重点工作评评价指价指标标评评分分细则细则二、人员配备（续）2根据中医医院的等级和规模，合理配备医院领导班子人员和管理人员。领导班子中中医药专业技术人员的比例应60%。每低于标准10个百分点，扣0.3分。医院主要负责人、业务管理领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人要经过中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。每1人不符合要求，扣0.5分。医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例应不低于60%（中西医结合医院为50%）。每低于标准5个百分点，扣0.2分。评估细则重点工作重点工作评评价指价指标标评评分分细则细则二、人员配备（续）3合理配备临床科室负责人临床科室负责人具有中医或中西医结合类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例60%（中西医结合医院为50%）。每低于标准1个百分点，扣0.2分。三级中西医结合医院临床科室负责人中应有具备高级中医或中西医结合专业技术职务任职资格、从事相关专业工作十年以上的中医或中西医结合类别执业医师。二级中西医结合医院临床科室负责人中有具有中级以上中医专业技术任务任职资格、从事相关专业工作六年以上的中医类别执业医师。技术职务任职资格不符合要求，每1个科室扣0.2分；医师类别不符合要求，每1个科室扣0.2分。主要成绩n n 1 1、大部分医院优化了卫生技术人员，中医药、大部分医院优化了卫生技术人员，中医药人员配备合理。特别是广西中医一附院中医药人人员配备合理。特别是广西中医一附院中医药人才配备充足，广西瑞康医院注重西医人员学习中才配备充足，广西瑞康医院注重西医人员学习中医知识，开办了西学中研究生班，部分学员取得医知识，开办了西学中研究生班，部分学员取得了中西医结合研究生学历，充实了中医药人才，了中西医结合研究生学历，充实了中医药人才，充分体现了中医院特色人才优势。充分体现了中医院特色人才优势。n n 2 2、大部分医院领导班子人员、管理人员和临、大部分医院领导班子人员、管理人员和临床科室负责人配备合理。床科室负责人配备合理。n n 3 3、大部分医院领导班子和管理人员对中医药、大部分医院领导班子和管理人员对中医药政策、中医药相关知识比较熟悉。中医一附院及政策、中医药相关知识比较熟悉。中医一附院及瑞康医院表现尤佳。瑞康医院表现尤佳。存在问题n n 1、部分医院中医类别执业医师及中药专业技术人员比例偏低。n n 2、个别医院领导及主要职能部门负责人对相关中医药政策，中医药知识和管理知识不熟悉。n n 3、部分医院临床科室负责人技术职务任职资格不符合要求。评估细则重点工重点工作作评评价指价指标标评评分分细则细则三、临床科室建设（25分)按照有关规定，合理设置临床科室。三级中西医结合医院临床科室12个（急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科），医技科室6个（药剂科、检验科、放射科、病理科、消毒供应室、营养部）。二级中医医院临床科室5个(内科、外科等)，医技科室3个（药剂科、检验科、放射科）每少1个科室，不得分。临床科室命名符合国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知的有关规定。医院名称不规范，扣1.5分；科室名称不规范，每1科室扣0.3分。评估细则重点工作重点工作评评价指价指标标评评分分细则细则三、临床科室建设（续)3制定并实施常见病及中医优势病种中医、中西医结合特色、诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。未制定中医、中西医结合特色、诊疗方案，每个病种扣0.2分；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣0.2分；未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣0.2分;未掌握本专科优势病种诊疗方案，每1人扣0.2分；未执行本专科诊疗方案，每份病历扣0.2分。4中医类别执业医师掌握本科中医基础理论和基本技能（含中医诊疗技术操作及常用中药方剂应用）。学科带头人或科室负责人未掌握，扣2分；其他人员未掌握，每1人扣1分。评估细则重点工作重点工作评评价指价指标标评评分分细则细则三、临床科室建设（续)5按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。中医诊疗设备配置未达到国家中医药管理局推荐设备总数的50%，不得分；应配而未配，每少一种设备扣0.1分；设备使用率低，每1种扣1分。6开展中医诊疗技术项目，积极采用非药物中医治疗方法。开展中医诊疗技术项目（以医疗服务收费项目计算）60种。每少1项，扣0.1分。采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例10%。每低于标准1个百分点，扣0.2分。评估细则重点工作重点工作评评价指价指标标评评分分细则细则三、临床科室建设（续)7积极使用医疗机构中药制剂和中药饮片。三级中西医结合医院常年应用的医疗机构中药制剂30种。二级中西医结合医医院常年应用的医疗机构中药制剂10种。无医疗机构中药制剂，不得分；每少1种，扣0.2分。门诊处方中，中药（饮片、成药、医院制剂）处方比例60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例30%。门诊处方中，中药（饮片、成药、医院制剂）处方比例及中药饮片处方占门诊处方总数的比例每低于标准1个百分点，扣0.1分。主要成绩n n 1 1、大部分医院临床科室设置合理、命名规范。、大部分医院临床科室设置合理、命名规范。n n 2 2、临床科室都制定了中医优势病种中医、中西、临床科室都制定了中医优势病种中医、中西医结合特色诊疗方案，并进行定期分析、总结及医结合特色诊疗方案，并进行定期分析、总结及评估，对诊疗方案进行不断优化，大部分能在临评估，对诊疗方案进行不断优化，大部分能在临床实际工作中运用。床实际工作中运用。n n 3 3、积极开展中医诊疗技术项目，采用非药物中、积极开展中医诊疗技术项目，采用非药物中医诊疗技术。医诊疗技术。n n 4 4、大部分临床医师能掌握中医基础理论和基本、大部分临床医师能掌握中医基础理论和基本技能，对本科室的诊疗方案比较熟悉。技能，对本科室的诊疗方案比较熟悉。存在问题n n1 1、部分临床科室的诊疗方案没有定期进行分析、部分临床科室的诊疗方案没有定期进行分析、总结和评估，诊疗方案执行不到位。总结和评估，诊疗方案执行不到位。n n2 2、抽考的临床医师对常见中医诊疗技术及常用方、抽考的临床医师对常见中医诊疗技术及常用方剂不熟悉，有些医师对本科室的诊疗方案不了解。剂不熟悉，有些医师对本科室的诊疗方案不了解。n n3 3、大部分医院中医诊疗设备配备未达到要求。、大部分医院中医诊疗设备配备未达到要求。n n4 4、大部分医院没有中药制剂品种或品种太少。、大部分医院没有中药制剂品种或品种太少。n n5 5、部分医院非药物中医技术治疗比例偏低。、部分医院非药物中医技术治疗比例偏低。评估细则重点工重点工作作评评价指价指标标评评分分细则细则四、重点专科建设（11分）1制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施。确定的重点病种应具有明显的中医药特色优势，主要研究课题应解决该病种中医治疗难点。未制定专科建设发展规划、工作计划和具体措施，每缺1项扣0.5分；每项内容不完整扣0.2分。未确定重点病种，扣0.5分；确定的重点病种中医药特色优势不明显，扣0.5分。2制定本专科常见病及重点病种的中医、中西医结合特色、诊疗方案。对重点病种中医临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。未制定中医、中西医结合特色、诊疗方案，每个病种扣1分；诊疗方案未实施，每份病历扣0.5分；未定期对病点病种中医临床疗效进行评价，每个病种扣1分；未分析中医治疗的难点并提出解决思路和措施，每个病种扣1分。未掌握本专科重点病种中医、中西医结合特色、诊疗方案，每1人扣1分。评估细则重点工作重点工作评评价指价指标标评评分分细则细则四、重点专科建设(续)3重视本专科名老中医学术经验继承，加强专科学术继承人培养。未开展名老中医学术经验继承工作，不得分；学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，扣1分。主要成绩n n1、各医院都制定了重点专科建设的发展规划和工作计划，有发挥中医药特色的具体措施，明确重点病种，制定有中医诊疗方案，不断优化并定期进行疗效评价，分析中医诊疗的难点，并提出解决难点的思路和措施。诊疗方案大都能在临床中运用。n n2、重点专科有较明显的中医药特色优势、疗效确切。n n3、开展了名老中医的学术经验继承工作。存在问题n n个别重点专科没有制定重点专科工作计划，诊疗方案制定不够规范；n n重点病种不够明确；n n有些专科中医特色不突出，没有定期进行疗效评估，难点分析及解决难点的措施针对性不强。n n个别重点专科未按要求开展名老中医学术继承工作。评估细则重点工作重点工作评评价指价指标标评评分分细则细则五、中药药事管理（21分）1中药房设置达到医院中药房基本标准。（续）设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。每少设置1个部门（组），扣0.2分。药剂科、中药房主任或副主任中，三级医院应有副主任中药师以上专业技术职务任职资格；二级医院应有主管中药师以上专业技术职务任职资格。不符合要求，不得分。评估细则重点工作重点工作评评价指价指标标评评分分细则细则五、中药药事管理(续)1中药房设置达到医院中药房基本标准。中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格。煎药室负责人应为具有中药师以上专业技术职务任职资格的人员，煎药人员须为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。中药饮片调剂室面积，三级医院100平方米，二级医院80平方米；中成药调剂室面积，三级医院60平方米，二级医院40平方米。不符合要求，每人扣0.5分房屋面积每项不符合要求，扣1分。评估细则重点工作重点工作评评价指价指标标评评分分细则细则五、中药药事管理(续)2严格执行医院中药饮片管理规范。中药饮片验收制度健全并认真落实。无制度或无记录，不得分；制度不完善，记录不完整，扣1分。建立中药饮片调剂制度，严格处方审核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在5%以内。（小包装中药饮片推广单位此项不计分）无饮片调剂制度，扣0.5分；抽查一日的中药饮片处方，1张未按规定审核或无复核签字，扣0.5分（最多扣1分）；抽查调剂后的中药饮片20剂，重量误差1剂不符合要求，扣0.5分（最多扣1分）。评估细则重点工作重点工作评评价指价指标标评评分分细则细则五、中药药事管理(续)3小包装中药饮片推广单位应按照要求使用小包装中药饮片。属于小包装中药饮片推广单位的，未使用小包装中药饮片，不得分。4严格执行医疗机构中药煎药室管理规范。有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。医疗机构中药煎药室管理规范要张贴上墙。无工作制度和相关设备的标准化操作程序，不得分；质量控制、监测工作不到位，扣0.5分；医疗机构中药煎药室管理规范未张贴上墙，扣1分。评估细则重点工作重点工作评评价指价指标标评评分分细则细则五、中药药事管理(续)4严格执行医疗机构中药煎药室管理规范。（续）煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。布局不合理，扣1分；流程不合理，扣0.5分；设施设备和辅助用具配备不完善，扣0.5分。煎药操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。每1处不符合要求，扣1分。5严格执行关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知。中药饮片调剂、给付不符合规定，每1种扣1分。主要成绩n n1、建立有中药饮片调剂制度并实施。n n2、制定有煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制，监测工作。n n3、煎药操作方法基本符合要求。存在问题n n大多数医院中药房设置未达到医院中药房基本标准。n n煎药室面积过小，煎药室布局、流程不合理；煎药设备不能满足临床要求。n n部分药剂科负责人、煎药室负责人专业技术职务任职资格不符合要求。n n中药饮片验收制度不完善。n n中药饮片调剂给付大部分不符合要求。评估细则重点工作重点工作评评价指价指标标评评分分细则细则六、中医药文化建设（16分）1贯彻执行关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见、中医医院中医药文化建设指南及相关文件要求。无相关会议记录，不得分；未制定实施方案，扣1分。2医院宗旨等医院价值观念体系中充分体现中医药文化。医院核心价值理念中未体现中医药文化，不得分；体现不充分，扣2分。3建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。医院相关管理未体现中医药文化，扣2分；行为和服务未体现中医药文化，每1人扣1分。4建筑风格、内部装饰、医院标识、庭院等医院环境形象体系建设体现中医药文化。建筑风格、内部装饰、医院标识、庭院等未体现中医药文化特色，每1项扣1分。主要成绩n n大部分医院能认真贯彻落实中医药文化建设相关文件精神，医院宗旨、发展战略、院训及建筑风格、内部装饰、医院标识等能体现中医药文化特色。中医一附院、瑞康医院这方面表现突出。n n大部分医院员工比较熟悉中医药文化建设的相关内涵。存在问题n n所查六家医院均没有院歌。所查六家医院均没有院歌。n n个别医院没有院训。个别医院没有院训。n n医院宗旨、医院价值观念体系、医院内部装饰、医院宗旨、医院价值观念体系、医院内部装饰、庭院环境未能充分体现中医药文化内涵。庭院环境未能充分体现中医药文化内涵。n n个别医院管理人员对中医药文化内涵不熟悉。个别医院管理人员对中医药文化内涵不熟悉。n n医院管理文化及服务文化没有充分体现中医药文医院管理文化及服务文化没有充分体现中医药文化特色。化特色。n n个别医院制定的中医药文化建设实施方案过于简个别医院制定的中医药文化建设实施方案过于简单，缺乏可操作性，医院员工对中医药文化建设单，缺乏可操作性，医院员工对中医药文化建设的相关内涵知晓率不高。的相关内涵知晓率不高。评估细则重点工作重点工作评价指标评价指标评分细则评分细则七、医院感染管理（8分）1根据医院感染管理办法要求，建立健全医院感染管理组织，各级组织人员组成合理，履行职责，有效开展工作。配备医院感染管理专（兼）职人员，每年接受省级以上专业培训。每年开展医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、必要的环境卫生学监测，监测方法正确，监测结果符合要求。定期开展医院感染管理质量检查，并纳入全院医疗质量管理范围。开展细菌耐药性监测。发现问题及时反馈、及时整改。定期总结、分析与反馈医院感染管理工作情况。各级组织开展工作应有记录。床位数设置100张以上的医院，应建立医院感染管理委员会-医院感染管理科-临床科室医院感染管理小组；床位数设置100张的医院应建立医院感染管理委员会（或医院感染管理领导小组）-指定医院感染管理分管部门-临床科室医院感染管理小组。各级组织人员组成合理。医院感染管理科专职人员数：床位数设置500张以上的医院至少应有3人；床位数设置在300500张的医院至少应有2人；床位数设置在100300张的医院至少应有1人。100张以下的医院应有医院感染管理专职或兼职人员1人。评估细则重点工作重点工作评价指标评价指标评分细则评分细则七、医院感染管理（8分）1根据医院感染管理办法要求，建立健全医院感染管理组织，各级组织人员组成合理，履行职责，有效开展工作。配备医院感染管理专（兼）职人员，每年接受省级以上专业培训。每年开展医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、必要的环境卫生学监测，监测方法正确，监测结果符合要求。定期开展医院感染管理质量检查，并纳入全院医疗质量管理范围。开展细菌耐药性监测。发现问题及时反馈、及时整改。定期总结、分析与反馈医院感染管理工作情况。各级组织开展工作应有记录。（续）医院感染管理专（兼）职人员应根据医院感染管理办法规定的医院感染管理科职责要求，并结合医院规模开展必要的工作，每年接受省级以上专业培训至少1次；医院感染管理委员会每年召开工作会议不少于2次；临床科室医院感染管理小组负责并开展本科室的医院感染管理工作。细菌室每年应汇总分析12次临床标本细菌耐药性，并向临床反馈。询问各级人员开展工作情况，询问主任委员和院感专职人员是否了解职责，查看文件和资料，一处不符合要求扣0.2分。评估细则重点工作重点工作评价指标评价指标评分细则评分细则七、医院感染管理（8分）2依据国家有关法律、法规和标准、规范，结合医院实际情况，制定医院感染管理各项规章制度。对医院感染控制重点项目（如呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染等）制定有相关的预防控制措施。查资料，基本制度缺一项扣0.4分，制度违反有关法律、法规和标准、规范要求的一项扣0.4分，未结合医院实际情况制定的一项扣0.4分。至少制定有两个重点项目的预防控制措施，少一项扣0.2分。评估细则重点工作重点工作评评价指价指标标评评分分细则细则七、医院感染管理（续）3加强对医院感染控制重点部门的管理，加强手卫生工作，落实医院感染管理各项规章制度和各重点部门的有关管理规定，建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。感染性疾病科、口腔科、手术室、消毒供应室、ICU、产房、新生儿病房、内镜室、血透室、导管室、检验科等医院感染控制重点部门管理到位。现场抽查4个重点科室的建筑布局、清洗消毒和手卫生设施、工作流程及管理情况，抽考4名医务人员对手卫生掌握情况，一处不符合要求扣0.2分。4医院废物及污水处理符合要求。医院废物处理工作流程和分类收集方法、使用工具正确，标识清楚；有交接登记，；使用有效防护用品。查医疗废物处理程序和医疗废物暂存间的管理；污水站建设和每天污水余氯浓度监测资料及每年上级污水采样监测结果合格。一处不符合要求扣0.1分。主要成绩n n六、医院感染n n1、医院感染管理组织健全，制度规范完善，落实到位，专兼职人员业务素质较好。n n2、大部分医院重点科室布局合理，管理规范。n n3、污水管理、废物管理总体规范。n n4、抽查手卫生情况良好。存在问题n n1 1、多数医院存在无菌包的包装不符合国家中华人、多数医院存在无菌包的包装不符合国家中华人民共和国卫生行业标准（民共和国卫生行业标准（WS310.2-2009WS310.2-2009）（医）（医院消毒供应中心院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及灭菌技术操作规范）关于封包的要求。）关于封包的要求。n n2 2、有些医院检验科布局欠合理，生物安全存在隐、有些医院检验科布局欠合理，生物安全存在隐患（无生物安全柜及洗眼装置）。患（无生物安全柜及洗眼装置）。n n3 3、个别医院无污水处理系统。、个别医院无污水处理系统。n n4 4、个别医务人员不能正确戴口罩。、个别医务人员不能正确戴口罩。n n5 5、个别医院医疗废物分类收集存在混放现象。、个别医院医疗废物分类收集存在混放现象。n n6 6、医疗废物暂存间的标识欠规范。、医疗废物暂存间的标识欠规范。n n7 7、个别医院消毒供应室缺超声清洗机，污染区与、个别医院消毒供应室缺超声清洗机，污染区与清洁区之间无双扉传递窗（手术器械存隐患）清洁区之间无双扉传递窗（手术器械存隐患）n n8 8、口腔手机、牙钻等物品灭菌质量存在安全隐患。、口腔手机、牙钻等物品灭菌质量存在安全隐患。评估细则重点工作重点工作评评价指价指标标评评分分细则细则八、护理管理（12分）护理管理考评分共100分，权重分12第一条（15分）严格遵照护士条例规定，实施护理管理工作1.建立护士注册管理信息系统，规范护士执业行为。独立从事护理活动的护士必须取得护士执业证书。2.有护士在职培训计划并落实，对各专业岗位人员进行培训（ICU、急诊、手术室）3.病房实际床位与护士比1：0.4；ICU 实际床位与护士比1：2.5-3，4.合同护士与编制护士同工同酬。1.实地抽查2个病房，独立从事护理活动的护士是否取得护士执业证书，发现1例违规现象扣5分；2.实地抽查1个病房及各专业岗位人员培训情况（ICU、急诊、手术室），无培训计划扣3分，一处不落实扣1分3.实地抽查病房、ICU各一个，一个科室不达到要求扣1.5分，4.随机询问2名临床合同护士，未同工同酬扣2分评估细则重点工重点工作作评价指标评价指标评分细则评分细则八、护理管理（续）第二条：(20分)建立完善的护理管理组织体系，健全护理规章制度和岗位职责，开展不良事件报告、分析，进行护理安全教育，全面提高护理质量。5.护理管理部门根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系，实行目标管理责任制，结合医院实际，制定护理工作规划、年度计划并进行经常性的监督检查，并落实。5.查护理部资料，了解有无完善的护理管理组织及开展工作情况：三级医院和二级医院，分别实行三级和二级护理管理，科护士长、护士长配备齐全，符合工作需要；无完善管理组织扣1分；无切实可行的护理工作规划及年度计划各扣1分；每月护理部进行督查少于1次扣1分；落实不到位扣分。评估细则重点工作重点工作评价指标评价指标评分细则评分细则八、护理管理（续）第二条：(20分)建立完善的护理管理组织体系，健全护理规章制度和岗位职责，开展不良事件报告、分析，进行护理安全教育，全面提高护理质量。（续）6.健全的护理规章制度和人员岗位职责，各类疾病护理常规和技术操作规程.7.能够按照临床实际护理工作量，实施对全院护士人力资源配置、调配；6.查阅护理规章制度，人员岗位职责，各类疾病护理常规和技术操作规程，要求成册并及时补充、修改、完善。7.不按照临床实际护理工作量，实施对全院护士人力资源配置、调配，扣2分；评估细则重点工作重点工作评价指标评价指标评分细则评分细则八、护理管理（续）第二条：(20分)建立完善的护理管理组织体系，健全护理规章制度和岗位职责，开展不良事件报告、分析，进行护理安全教育，全面提高护理质量。（续）8护理部设置护理质量管理委员会进行护理质量管理，职责明确，每季至少进行一次科室质量考核，收集信息，对主要及普遍存在的问题分析与反馈，提出整改意见，并追踪落实改进。每月对重症监护室、急诊、血液透析中心、手术室等重点部门有护理质量检查和改进措施。8.设置护理质量管理委员会（或质量控制领导小组），职责明确，查委（成）员名单、查质控管理工作记录、检查2008年、2009年开展质量监测工作情况、查护理部质控管理工作记录等，每少一次扣2分；查科室整改情况，整改措施督查及落实不到位一处扣1分。评估细则重点工作重点工作评价指标评价指标评分细则评分细则八、护理管理（续）第二条：(20分)建立完善的护理管理组织体系，健全护理规章制度和岗位职责，开展不良事件报告、分析，进行护理安全教育，全面提高护理质量。9.建立护理不良事件主动报告制度，重点安全指标（给药差错、跌倒、压疮、管路滑脱、意外事件）有监测、分析及反馈9.未建立护理不良事件主动报告制度不得分，发生护理不良事件，未按制度主动报告、组织讨论、分析1次扣1分，未落实改进措施1次扣2分。评估细则重点工作重点工作评价指标评价指标评分细则评分细则八、护理管理（续）第三条（45分）贯穿“以病人为中心”服务理念，严格执行护理质量和安全核心制度，正确实施治疗和护理措施，密切观察患者病情变化，提供康复与健康指导，保障患者安全和护理工作质量10.病房有护理岗位职责、护理常规、护理技术操作规程（包括中医护理常规及技术操作标准）各种仪器设备操作程序及护理质量安全核心制度：分级护理、查对制度、交接班制度、护理差错上报管理制度；护士知晓；各项工作落实到位；各种抢救药品及器材处于备用状态，完好率100%。10.查3个科室（部门）的管理制度、各班各岗位工作职责、疾病的护理常规、护理技术操作规程、各种的仪器、设备操作程序及核心制度，缺一项扣1分；询问护士4人，了解科室疾病护理常规或操作规程的知晓情况，1人不知晓扣1分。随机抽查1名护士长和1名护士每人1个核心制度知晓情况，漏一项扣0.1分；抽查内、外各1个病区护理核心制度执行情况，做不到1项扣1分；查看抢救药品及器材的完好情况：缺一种抢救药品扣2分；抢救器材完好率100%扣2分。评估细则重点工作重点工作评评价指价指标标评评分分细则细则八、护理管理（续）第三条（45分）贯穿“以病人为中心”服务理念，严格执行护理质量和安全核心制度，正确实施治疗和护理措施，密切观察患者病情变化，提供康复与健康指导，保障患者安全和护理工作质量11.临床各科、门诊、急诊、手术室，消毒供应室、重症监护室、血液透析中心、产房有健全的质控组织和制度，定期开展工作。各病区、科护士长按计划开展科室质量管理工作，病区每半月、大科每月进行一次护理质控及评价工作，制定整改措施，认真追踪改进。11.查看大科、病区有无质控组织、职责、制度、计划、记录，缺一项扣0.5分；质控组织未按计划开展工作发现1次扣1分；对存在问题不分析、无整改措施扣1分、不追踪落实改进扣1分；抽查2008、2009年质量监控资料：制度、计划、记录，缺一项扣0.5分。评估细则重点工作重点工作评评价指价指标标评评分分细则细则八、护理管理（续）第三条（45分）贯穿“以病人为中心”服务理念，严格执行护理质量和安全核心制度，正确实施治疗和护理措施，密切观察患者病情变化，提供康复与健康指导，保障患者安全和护理工作质量（续）12.护士护士能掌握患者的病情，落实相应护理措施。12.随机抽查2名护士对所负责的患者病情、护理措施的了解情况，漏一项扣0.5分；随机抽查2名一级护理患者，护理措施是否到位；一项不到位扣分。13.建立健全急诊与病房；急诊与手术室；急诊与ICU；手术与病房；手术与ICU；产房与病房之间的管理流程和交接规范，并建立识别和交接记录。13.检查是否建立上述管理流程和交接规范，缺一项扣0.5分；检查护士执行上述管理流程和交接规范的情况，一项不合格扣0.5分；检查识别和交接记录内容，缺项扣0.5分评估细则重点工作重点工作评评价指价指标标评评分分细则细则八、护理管理（续）第三条（45分）贯穿“以病人为中心”服务理念，严格执行护理质量和安全核心制度，正确实施治疗和护理措施，密切观察患者病情变化，提供康复与健康指导，保障患者安全和护理工作质量（续）14.对于手术，昏迷，神志不清，无自主能力的重症患者使用腕带标识，作为各项治疗操作前辨识患者的种方法。14检查护士利用腕带标识进行患者识别的执行情况，对于未使用腕带标识，而执行治疗操作，查出一例扣1分.。15.提高用药安全，高浓度电解质制剂、肌肉松驰剂、细胞毒性等高危药品应单独存放，并有醒目标识。护士在执行注射剂医嘱时，应根据配伍禁忌，认真核查，输液过程中根据患者病情及药物作用，科学调节静脉输注速度，积极预防输液反应。15.检查高危药品是否单独存放，是否有醍目标识，一处不合格扣1分；检查护士是否按照配伍原则执行注射剂医嘱，发现一例配伍禁忌扣1分，抽查输液患者的输液速度是否科学、合理。未按要求执行，一例扣0.5分。评估细则重点工作重点工作评评价指价指标标评评分分细则细则八、护理管理（续）第三条（45分）贯穿“以病人为中心”服务理念，严格执行护理质量和安全核心制度，正确实施治疗和护理措施，密切观察患者病情变化，提供康复与健康指导，保障患者安全和护理工作质量（续）16.体现人性化服务，护士对患者入院、出院、用药、治疗、特殊检查、围手术期等要提供规范的服务，落实患者知情同意与隐私保护。16.无规范扣分，一项服务不到位扣0.分；随机抽查2名护士是否在治疗或特殊检查前告知患者注意事项,未告知不得分，漏一项扣0.5分17.健康知识宣传、病房须知介绍，适宜地与病人交流，向病人提供适当的服药及治疗的告知服务；能与患者进行护患沟通及心理护理；17.查3个科室各1名病人了解健康教育开展情况，未开展健康教育扣1分；未介绍住院须知1人1次扣1分；病人（家属）不知道自己病情（特殊情况除外）扣1分；危重及一级护理病人（家属）不知道责任护士是谁扣0.5分；无健康教育资料扣1分评估细则重点工作重点工作评评价指价指标标评评分分细则细则八、护理管理（续）第三条（45分）贯穿“以病人为中心”服务理念，严格执行护理质量和安全核心制度，正确实施治疗和护理措施，密切观察患者病情变化，提供康复与健康指导，保障患者安全和护理工作质量（续）18.病房环境整洁、有序；病房排班合理18.病房环境脏、乱，一处扣分；病房排班不合理（存在夜班1人值全夜班等不合理现象），扣1分。主要成绩n n1 1、领导重视、精心组织，按部署开展医院管理年、领导重视、精心组织，按部署开展医院管理年各项活动。进一步规范了护理人员的行为规范，各项活动。进一步规范了护理人员的行为规范，提高了护理人员的安全意识。提高了护理人员的安全意识。n n2 2、大部分医院有健全的护理管理组织及护理质量、大部分医院有健全的护理管理组织及护理质量管理委员会，能按计划对各级各类护理人员进行管理委员会，能按计划对各级各类护理人员进行考核评价及护理质量管理工作。护理部和各护理考核评价及护理质量管理工作。护理部和各护理单元有护理管理目标，有护理工作规划、年度工单元有护理管理目标，有护理工作规划、年度工作计划和总结。有明确的各级护理人员岗位职责，作计划和总结。有明确的各级护理人员岗位职责，护士熟悉并能认真履行。护士熟悉并能认真履行。主要成绩n n3 3、大部分医院能结合医院各学科发展的特点，及、大部分医院能结合医院各学科发展的特点，及时修订完善了护理管理制度、疾病护理常规、护时修订完善了护理管理制度、疾病护理常规、护理技术操作规程（包括常用的中医护理操作规程）理技术操作规程（包括常用的中医护理操作规程），并将中医护理理论融入重点科室的疾病护理常，并将中医护理理论融入重点科室的疾病护理常规中，大部分护理人员能较好地掌握并落实于护规中，大部分护理人员能较好地掌握并落实于护理工作中。理工作中。n n4 4、护理质量实行三级或二级质量控制并持续改进。、护理质量实行三级或二级质量控制并持续改进。护理质控组织健全，有兼职质控员，各护理单元护理质控组织健全，有兼职质控员，各护理单元均设有质量控制小组。有较健全的护理质量考核均设有质量控制小组。有较健全的护理质量考核标准、考核办法及持续改进方案，建立了可追溯标准、考核办法及持续改进方案，建立了可追溯机制。能按要求开展质量监管和考评工作。机制。能按要求开展质量监管和考评工作。主要成绩n n5 5、加强重点环节的管理，大部分医院有重点护理、加强重点环节的管理，大部分医院有重点护理环节的管理措施、应急预案与处理流程，建立了环节的管理措施、应急预案与处理流程，建立了患者安全管理制度、措施和实施方案；有切实可患者安全管理制度、措施和实施方案；有切实可行的护理风险管理、防范措施及处理程序。做到行的护理风险管理、防范措施及处理程序。做到大部分护士知晓。医院建立并实施患者识别和交大部分护士知晓。医院建立并实施患者识别和交接记录，对于手术，昏迷，神志不清，无自主能接记录，对于手术，昏迷，神志不清，无自主能力的重症患者使用腕带标识。建立了高危药品安力的重症患者使用腕带标识。建立了高危药品安全管理制度，能按规范对高危药品进行管理。全管理制度，能按规范对高危药品进行管理。n n6 6护理文书书写基本符合广西卫生厅护理文书书写基本符合广西卫生厅病历书写病历书写基本规范基本规范要求。一览表、床头牌标识齐全、清要求。一览表、床头牌标识齐全、清晰、正确。各种治疗准确、及时。晰、正确。各种治疗准确、及时。主要成绩n n7 7各级护理管理组织较重视护士在职培训，通过各级护理管理组织较重视护士在职培训，通过举办培训班、专题讲座知识擂台赛、护理情景演举办培训班、专题讲座知识擂台赛、护理情景演示等方式，加强对护理人员的培训，大部分医院示等方式，加强对护理人员的培训，大部分医院制订了切实可行的各级各类护理人员分层次培训制订了切实可行的各级各类护理人员分层次培训计划并认真落实。同时，非常重视对护理人员进计划并认真落实。同时，非常重视对护理人员进行中医药知识的培训，能根据医院的专科特点，行中医药知识的培训，能根据医院的专科特点，将中医药知识的培训纳入在护士在职培训计划，将中