基于一气周流理论浅谈功能性便秘的诊治.pdf

21江西中医药 2023 年 11 月第 11 期总第 54 卷第 491 期学术探讨基于一气周流理论浅谈功能性便秘的诊治王诗洁1苏国阳2（1.湖北中医药大学武汉430000；2.湖北中医药大学附属医院武汉 430000）摘要功能性便秘（FC）西医多用泻剂对症治疗，在短时间内收效佳，但长期使用会产生依赖性，加重便秘。中医一气周流理论以脾胃为中轴，肝、肺、心、肾为四轮，强调补中气、条畅气机的重要性，将该理论用于 FC 的治疗往往效果较好。基于该理论，主要从运脾补气、宣降肺气、疏肝行气三方面论治 FC；“运脾补气”包括补脾气、温脾阳、升清阳；“宣降肺气”包括降肺气、清肺气、宣肺气、畅肺气、降胃气；“疏肝行气”包括疏肝、柔肝、平肝、清肝、升肝胆之气。关键词功能性便秘；一气周流；运脾补气；宣降肺气；疏肝行气中图分类号：R256.35 文献标志码：A功能性便秘（functionalconstipation，FC）是临床较为常见的胃肠道功能性疾病，以排便困难或费力、排便不畅、排便次数减少、粪质干结量少为主要症状1。我国功能性便秘的发病率逐年升高，发病率逐渐趋于年轻化、幼龄化2。长期便秘会引起或加重如直肠炎、肛裂、痔疮等直肠肛门疾病，诱发心脑血管疾病的发生，还会增加罹患直肠癌的概率，对患者的身心造成巨大影响，降低其生活质量。西医认为 FC 的发生与生活习惯、精神因素、肠道菌群失调、胃肠道动力异常等有关，常用泻药对症治疗，但长期使用会形成药物依赖性，使自主排便更加困难，甚至会出现结肠黑变病3。中医药治疗 FC 具有副作用小、远期疗效好等优势。笔者应用一气周流理论诊治消化系统疾病，取得良好效果，故本文以该理论为主，并结合中医辨证，浅谈其在治疗 FC 中的具体应用。1 一气周流理论基础一气周流理论出自四圣心源，是清代著名医学家黄元御的学术观点。一气周流中的“一气”多指中气4，“一气”斡旋，阳生阴降，化为水、火、木、金四象5。四圣心源记载：“祖气之内，含抱阴阳，阴阳之间，是谓中气。中者，土也，土分戊己，中气左旋，则为己土，中气右转，则为戊土。戊土为胃，己土为脾。”脾胃为气机升降枢纽，脾左升带动左路肝肾升发，胃右降带动右路肺心敛降。肝脾左升，带动肾水左升上济心火使心火不亢；肺胃右降，心火亦随肺胃右降下温肾水使肾水不寒。中气如轴，四象为轮，轴运则轮转，轮利而轴健4。黄元御认为肝郁源头在于脾气不升；肺气上逆之因，在于胃气不降，脏腑气机升降出入失调皆取决于中气，故主张“中气之治”。2 从一气周流角度解析功能性便秘的病机素问灵兰秘典论曰：“大肠者，传道之官，变化出焉。”可知本病病位在大肠，诸因素造成的腑气不通为其基本病机。“百病之作，率由土湿”，湿性黏滞，易阻气机，叶天士临证指南医案认为“脾宜升则健，胃宜降则和”，湿邪困脾，脾不升清，胃不降浊，胃右降不及则肺气亦不降，肺与大肠相表里，则大肠气机阻滞，糟粕难排。四圣心源曰：“水谷精华，化为雾气，游溢而上，归于肺家，肺金清肃，雾气降洒，化而为水，如釜水沸腾，气蒸为雾也。”肺主宣发肃降，能将水谷精微向下布散于大肠，使肠道濡润。若肺失宣降，不行津液于大肠，则肠道如江河无水，舟楫不行也。四圣心源又言：“凡病之起，无不因于木气之郁，以肝木主生，而人之生气不足者，十常八九，木气抑郁而不生，是以病也。”可见该病的发生与肝气郁滞有关。肝脾不升，肾水不上济于心，心火过旺，津伤液耗，肠失濡润。肺胃不降，心火不下温肾水，肾水寒，蒸腾气化失司，影响大肠的传导。上述诸条均与中气虚联系紧密，虚表现在两方面：一是脾胃气虚；二是脏腑气机紊乱，因乱致虚，盖中气为气机升降枢纽，带动四象之气的转运。“燥湿调停，在乎中气”，中气不运，湿邪由生。木生于水而长于土，脾虚湿郁遏其升发条达之性，左路肝不升，右路肺降不及，大肠传导失司，糟粕不通信作者：苏国阳，硕士，主任医师，硕士生导师。E-mail:。22JIANGXI JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE学术探讨下。综上可知，便秘主要与脾虚失运、肺失宣降、肝气郁滞有关。3 治疗方法3.1 运脾补气中气衰则脾胃斡旋失司，百病从生，盖“中气者，和济水火之机，升降金木之轴”，四维之病，皆受制于中气。“运脾”包括三方面：补脾气、温脾阳、升清阳。脾气充盛，则中气升降正常，轴与轮转动灵活，病邪无处藏身；“水土温和，则肝木发荣，木静而风恬”，可知肝气的升发条达需要脾阳的温化；“脾以升为健”，当脾气虚下陷时，不仅要补脾气，还要升脾之清阳，恢复脾气的正常生理功能。临床常用药物有：炙甘草、人参、党参、黄芪、炒白术、生白术、苍术、法半夏、黄连、干姜、升麻、葛根。其中法半夏、干姜、黄连辛开苦降，则脾胃气机升降适宜；黄芪补气升阳，守中有通；人参补五脏之气；白术守中焦之气；炙甘草守全身之气；苍术健脾通便；升麻、葛根升脾胃清阳而通便，脾升则肝气随之亦升，肝气升则肺气降，肺气降则大便通。本草正义中记载白术：“能振动脾阳，而又疏通经络，然又最富脂膏，虽苦温能燥，而亦滋津液，且以气胜者流行迅利，本能致津液通气也。”说明白术富含油脂，滋阴液，润肠滋阴以通便。生白术较炒白术滋阴作用强，且具有降气功能6，尤宜于津液亏虚，燥屎难去者，用量宜大，不少于 30g。现代研究亦表明白术具有止泻与通便双向调节作用7。苍术通便作用可能与其含有的物质可以提高胃动素水平、抑制生长抑素的释放，从而促进胃排空有关8。3.2 宣降肺气肺与大肠相表里，肺气肃降则大肠之气亦降，肺失宣降则大便难畅也，正如朱丹溪言“盖肺气不降，则大便难传送”。胃不右降则肺不降，故临床宣降肺气的具体方法有：降肺气、清肺气、宣肺气、畅肺气、降胃气，常用药物有：杏仁、苏子、牛蒡子、五味子、黄芩、麦冬、桔梗、胖大海、紫苏、桑叶、蝉蜕、枳实、厚朴、莱菔子、槟榔。杏仁、苏子、牛蒡子降肺气以通腑；五味子敛降肺气，生津止渴，外形似肾，兼有补肾之功，常用于大便秘结兼肾虚津伤者；黄芩苦寒清肺降气，热秘多用；麦冬养肺阴，清上焦郁热，下行入肠胃，阴虚秘多用；桔梗宣发肺气，助通便，取“提壶揭盖”之意；胖大海甘寒宣肺兼润肠通便，常用于肺热肠燥便秘；紫苏、桑叶、蝉蜕畅肺气，用量宜小；枳实、厚朴、莱菔子、槟榔降胃气以助降肺气，而不用大黄类峻下之品，以防伤正，加重便秘。3.3 疏肝行气“盖肾司二便，而传送之职，则在庚金，疏泄之权，则在乙木”，肝失疏泄，木郁乘脾，脾虚左升无力，百病从生；肝郁升发不足，肝不左升，肺不右降，大肠传导不畅，发为便秘。治疗之首要即恢复肝的条达之性，具体治法有：疏肝、柔肝、平肝、清肝、升肝胆之气，常用药物有：桂枝、香附、佛手、香橼皮、合欢花、玫瑰花、当归、炒白芍、乌梅、煅龙骨、煅牡蛎、薄荷、柴胡。黄元御曰：“若木郁不能疏泄，宜加桂枝，以达木气。”可见桂枝为条达木气之佳品；香附疏肝力强，与疏肝清肝之轻品薄荷配伍使用，效果尤佳；肝为刚脏，宜轻清疏散，不宜攻之伐之，故用佛手、香橼皮、合欢花体轻味香，性温而不燥，主入气分9，玫瑰花为血中气药，行气活血；当归养血活血以升达木气，常用于肝郁兼血虚型便秘；炒白芍柔肝止痛，以助疏肝；乌梅酸柔养津而升达；煅龙骨、煅牡蛎平肝潜阳安神，在便秘兼失眠惊悸患者中多用；柴胡小量（36g）升肝胆之气，中量（9g）疏肝，与陈皮配伍增强疏肝之效，大量（12g）清肝热。根据一气周流理论，还会出现肾水不上济于心的心肝火旺的热秘，以及心火不下济于肾的肾阳虚秘。热秘可加连翘、栀子，连翘开郁散结、清心除烦，栀子苦寒引热下行，使心气速降；肾阳虚秘可加鹿茸、肉苁蓉、锁阳补阳益精血，润肠通便，对老年人阳虚精血亏虚型便秘效果好。4 典型医案患者马某，男，68 岁，2021 年 6 月 10 初诊。自诉反复排便困难 8 年余，质干，量少，每天 12 次，矢气频，伴口干、口苦、心慌，口中黏腻不爽，纳食一般，睡眠差，多梦，舌暗苔白，脉弦缓。曾多次于别处就诊，疗效不佳，遂经人介绍于吾师门诊就诊。既往有冠心病、高血压、糖尿病等病史，四诊合参，诊断为便秘病（气虚气滞，腑气不通证）。治法：调气通腑，活血消食。处方：法半夏 12g，黄连 6g，黄芩 12g，柴胡 12g，党参 15g，佛手 12g，虎杖 15g，厚朴 15g，枳实 15g，乌贼骨 20g，煅龙骨 30g，莱菔子 12g，生白术 20g，炒白芍 20g，桂枝 12g，炒山楂 12g，黄芪 20g，炒白术 15g，枳壳15g，香橼皮 15g，合欢花 15g。14 剂，水煎服，日1 剂，分早晚温服。嘱注意饮食，保持心情舒畅。2021 年 6 月 23 日二诊：诉矢气较前缓解，口中黏腻感较前减轻，纳食增加，睡眠好转，大便每天 1 次，舌淡苔白，脉弦缓。上方去炒白术，生白23江西中医药 2023 年 11 月第 11 期总第 54 卷第 491 期学术探讨术加量至 30g，黄芪加量至 30g，加锁阳、肉桂、肉苁蓉温补肾阳、益精血、润肠通便。14 剂，水煎服，日 1 剂，分早晚温服。2021 年 7 月 7 日三诊：诉排便较前明显好转，但仍有矢气，偶感口麻，舌暗苔干，脉弦缓，上方去枳壳，莱菔子加量至 15g 增强降胃气之功，炒白芍加量至 30g 增其养肝血柔肝、润肠通便之力，加生地养阴生津、润肠通便，决明子清肝润肠通便，当归养血生津助疏肝、润肠通便。14 剂，水煎服，日 1 剂，分早晚温服。2021 年 7 月 21 四诊：诉现无特殊不适，排便畅快，每天 1 次，质软，睡眠大为好转，纳食可，偶有心悸，舌暗苔干，脉沉弦缓。上方去香橼皮、合欢花，柴胡减至 10g 以疏肝，加炙甘草、柏子仁补气养心，安神定悸。14 剂，水煎服，日 1 剂，分早晚温服。按：该患者年老久病，耗伤正气，久病多虚多瘀，首先伤中焦脾胃，而致脾气虚，可见排便费力、纳食不佳；脾胃为气血生化之源，脾虚则生化乏源，血液无以化生而致肝血虚，则见大便干结、睡眠差；脾虚生湿，舌脉为佐证；气虚推动无力，大肠糟粕不下，阻滞气机，则见矢气频；脾气不升，肝气亦不升，土湿木壅，久则生热，可见口干、口苦，热灼伤津液，使大便更加干结。治疗应补益脾气，恢复气机升降，则诸证自减。方中黄芪、党参、炒白术、生白术补气健脾，黄芪兼升阳，炒白术兼燥湿，生白术滋阴通便；枳实、枳壳、厚朴、虎杖、莱菔子降气通腑，法半夏健脾燥湿，助脾左升，则胃右降，合黄连、黄芩、党参取法半夏泻心汤，辛开苦降；黄芩清肺泄火；合欢花、香橼皮、佛手疏肝解郁；桂枝升发肝气，炒白芍滋养肝血，桂枝合炒白芍散敛相兼，营卫相合；柴胡清肝火，合黄芩和解少阳；煅龙骨平肝潜阳、重镇安神；黄连清心火；乌贼骨制酸止痛；炒山楂消食活血。参考文献1葛均波,徐永健,王辰.内科学 M.9 版.北京:人民卫生出版社,2018:373.2宾东华,高亚,朱卫,等.王爱华教授治疗功能性便秘经验举隅 J.湖南中医药大学学报,2017,37(3):285-287.3陈静,吕文良.中医药防治功能性便秘研究进展 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