成人急性髓系白血病M2a型...nier坏疽1例并文献复习_李雪梅.pdf

中国当代医药2023年1月第30卷第3期CHINA MODERN MEDICINE Vol.30 No.3 January 2023病例报告恶性血液病（hematological malignancites，HM）是起源于造血系统的恶性肿瘤，主要包括急、慢性白血病，淋巴瘤，多发性骨髓瘤，骨髓增生异常综合征等。HM 患者治疗周期较长，免疫功能低下，极易发生医院感染，是医院感染的高危人群1。Fournier 坏疽（Fourniers gangrene，FG）是一种急骤进展的坏死性软组织感染。1883 年由法国医师 Fournier 首先报道，研究者普遍认为它是一种累及会阴部、肛周、生殖器及腹壁的感染性坏死性筋膜炎，多来源于结直肠、泌尿生殖系统、皮下组织、局部创伤等部位的感染，尤其多见于 2 型糖尿病患者2。FG 治疗难度大、医疗成本高，早期诊断和及时多学科诊疗可缩短患者救治时间3。成人急性髓系白血病 M2a 型合并 2 型糖尿病患者医院感染 Fournier 坏疽 1 例并文献复习李雪梅华晓莹狄佳苏州大学附属第三医院感染管理办公室，江苏常州 213003摘要 Fournier 坏疽（FG）是一种急骤进展的坏死性软组织感染疾病，是易累及会阴部、肛周、生殖器及腹壁的感染性坏死性筋膜炎疾病。FG 最常见于多种微生物（需氧菌和厌氧菌）协同造成感染，感染部位的表皮外观改变与感染的严重程度不相称，病情严重程度容易被临床医生低估。患者发生 FG 后的治疗难度大、医疗成本高，因此拓展对 FG 疾病的认识十分重要。本文回顾性收集苏州大学附属第三医院收治的 1 例成人急性髓系白血病 M2a 型（AML-M2a）合并 2 型糖尿病患者医院感染 FG 的临床资料及医院感染防控措施，并查阅相关文献进行分析总结，旨在提高临床工作者对此类患者临床特点的认识，期望能使患者尽快获得早期临床诊断、及时进行多学科诊疗和规范的感控措施应用，缩短救治时间，提高此类患者的救治率，获得更好的临床预后。关键词白血病；Fournier坏疽；感染；多学科诊疗中图分类号 R733.7文献标识码 A文章编号 1674-4721（2023）1（c）-0181-04Nosocomial Fournier gangrene in an adult patient with Acute Myeloge-nous Leukemia M2a combined with type 2 diabetes and literature reviewLI XuemeiHUA XiaoyingDI JiaDepartment of Infection Management,the Third Affiliated Hospital of Soochow University,Jiangsu Province,Changzhou213003,ChinaAbstract Fourniers gangrene（FG）is an acute necrotizing disease of soft tissue infection.It is an infectious necrotizingfasciitis disease involving perineum,perianal,genitalia and abdominal wall.FG is most commonly seen in a variety ofmicroorganisms(aerobe and anaerobic bacteria)that co-cause infection.The changes in the epidermis of the infection siteare not commensurate with the severity of the infection,and the severity of the disease is easy to be underestimated byclinicians.The treatment of patients with FG is difficult and the medical cost is high.Therefore,it is very important toexpand the understanding of FG disease.In this paper,the clinical data and prevention and control measures of nosocomialinfection FG in an adult acute myeloid leukemia M2a(AML-M2a)patient with type 2 diabetes admitted to the ThirdAffiliated Hospital of Soochow University were retrospectively collected,and the relevant literature was reviewed for analysisand summary.The aim is to improve the clinical workers understanding of the clinical characteristics of such patients,andto make patients obtain early clinical diagnosis as soon as possible,timely multidisciplinary diagnosis and treatment andstandardized application of infectious control measures,shorten the treatment time,improve the treatment rate of suchpatients,and obtain a better clinical prognosis.Key words Leukemia;Fourniers gangrene;Infection;Multidisciplinary diagnosis and treatment作者简介李雪梅（1973-），女，汉族，江苏金坛人，副主任医师；研究方向：医院感染管理。通讯作者狄佳（1983-），女，汉族，江苏武进人，博士，主任医师；研究方向：肾脏病，医院感染管理。181病例报告中国当代医药2023年1月第30卷第3期CHINA MODERN MEDICINE Vol.30 No.3 January 2023本病例为一成人急性髓系白血病 M2a 型（acute myel-ogenous leukemia M2a，AML-M2a）合并 2 型糖尿病患者，在治疗过程中发生了医院感染 FG，血液科组织对该患者进行了多学科诊疗，以期获得医院感染 FG 的控制和满意的临床诊疗效果。1病历资料1.1一般资料患者，女，52 岁，已婚。因“确诊急性白血病 7 个月”于 2019 年 6 月 25 日前往苏州大学附属第三医院入院治疗，患者既往有糖尿病病史。曾于 2018 年 12月19 日入住苏州大学附属第三医院血液科日间病房，进行骨髓穿刺，住院检测报告显示：原始粒细胞49.0%，AML-M2a 可能。进行免疫分型分析：使用白细胞共同抗原/异常幼稚细胞（CD45/SSC）双参数点图上设门分析，按照 CD45 表达强度和 SSC 颗粒度大小不同将细胞分为淋巴、单核、粒、有核红细胞群和原始细胞群，经过对各群逐一分析后，确定幼稚细胞群，通过散点图，观察各群细胞抗原的表达。患者抗原表达由高到低为（CD34 96.81%，CD13：96.58%，CD117：93.19%，CD71：72.78%，CD22：60.98%）。人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）-DR：96.95%。根据患者病史及骨髓象：观察形态学（morphology，M），细胞免疫表型（immunology，I），细胞遗传学核型（cy-togenetics，C），分子生物学方法（molecular biology，M），MICM 的检查结果，明确诊断为成人 AML-M2a 型，经规范化疗后病情缓解，于 2019 年 2月 4 日出院。患者本次在苏州大学附属第三医院入院查体示：体温 36.5；脉搏 80 次/min；呼吸：19 次/min；血压：126/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。一般情况平稳，贫血面容。全身无肿大的浅表淋巴结。无巩膜黄染。结膜及口唇苍白。颈项软，双侧甲状腺触之无结节，心率80 次/min，率齐，双肺呼吸音粗糙，无杂音。腹壁柔软，无压痛，移动性浊音（-）。四肢活动正常。神经系统检查无异常。辅助检查：骨髓穿刺显示：原始粒细胞49.0%。空腹血糖 8.68 mmol/L，尿白细胞 211.7/l，上皮细胞 70.80/l。诊断：成人 AML-M2a；2 型糖尿病。患者入院后有明确化疗指征，进行相关检查，评估患者病情及一般情况，口服降糖药，排除禁忌后进行规范的化疗。患者于 2019 年 7 月 9、16、19 日检查 C-反应蛋白（C-reaction protein，CRP）分别为 25.5、56.6、136.6 mg/L持续升高，提示有感染病灶的存在，于 2019 年 7 月15日、19 日查血培养和导管血培养为均无细菌生长，2019 年 7 月 15 日患者主诉感到尿意频繁，排尿时刺痛，尿常规检查为：粪肠球菌104cfu/ml，药敏监测为敏感菌株。根据病情考虑尿路感染，为医院感染。予以利奈唑胺葡萄糖注射液（江苏豪森药业集团有限公司，国药准字 H20150223，生产批号：705220401，规格：100 ml利奈唑胺 200 mg 与葡萄糖 4.57 g）进行抗感染治疗，患者尿路刺激症状缓解，2019 年 7 月27 日复查尿常规为无菌生长。但患者于 28 日开始又出现不间断发热伴头晕头痛，诉下腹部会阴疼痛，查体：会阴部肿胀，局部皮肤红肿。送检阴道分泌培养为无细菌生长。2019 年 8 月 4 日患者反复发热，会阴部肿胀、红肿，临床使用达托霉素（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字 H20163346，批号：201120RJ，规格：0.5 g）抗感染治疗，8 月 5 日进行导管血培养无菌生长。8 月 7 日患者发热，会阴部肿胀，局部破溃，考虑会阴部皮肤软组织感染，反复发热，使用达托霉素抗阳性菌感染治疗不缓解，经专家会诊，血液科主任审批后加用泰能（杭州默沙东制药有限公司，国药准字J20180060，批号：W004749，规格：亚胺培南 500 mg和西司他丁 500 mg）覆盖阴性菌治疗，并联合奥硝唑氯化钠注射液（南京圣和股份有限公司，国药准字H20020029，生产批号：201902021，规格：100 ml奥硝唑 250 mg 与氯化钠 850 mg）进行抗厌氧菌治疗。2019 年 8 月 12 日患者测体温为 39.2，诉会阴部排尿时疼痛肿胀加剧。当日，妇科会诊后，使用碘伏+硫酸镁+银离子对症治疗。2019 年 8 月 20 日患者测体温为 37.8，局部有破溃未愈合，诉肿痛较前缓解。2019 年 8 月 16 日、20 日分别监测患者的 CRP 为283.7、281.8 mg/L，持续升高明显，提示感染存在且较严重。2019 年 8 月 21 日，血液科汇报感染管理办公室和医务处，医务处召集妇科、药剂科、检验科、伤口护理组等各学科专家进行多学科会诊。1.2医院感染诊断根据医院感染诊断标准（试行）（2001 版）4，对照患者临床症状和实验室检查，诊断医院感染为：会阴部软组织感染。软组织感染包括：坏死性筋膜炎、感染性坏疽、坏死性蜂窝组织炎、淋巴结炎及淋巴管炎等多种临床表现形式。根据患者临床特点，诊断为其中的一种特殊感染 FG。2 FG多学科诊疗2.1诊疗过程此患者发生医院感染 FG 后，2019 年 8 月 21 日，血液科和感染管理办公室，汇报医务处召集妇科、伤口中心组、药剂科、检验科等专家组成员对此患者进182中国当代医药2023年1月第30卷第3期CHINA MODERN MEDICINE Vol.30 No.3 January 2023病例报告行多学科会诊。由床位医师报告简要病史，各学科专家从专业方面提出诊疗建议，血液科汇总专家们的意见，征求患者及家属同意后，实施相应的诊疗方案。妇科对患者进行早期清创术，去除坏死组织；伤口护理组每天进行清洗创面，并根据病情安排再次清创，重点做好患者伤口换药等术后创面护理；药剂科针对抗菌药物合理使用进行指导；血液科对患者进行规范的化疗，调节控制血糖并进行支持治疗，提高患者免疫力，同时，加强患者生活和心理护理；检验科进行尿液、血液、创面等标本细菌学监测和药敏实验，及时反馈至血液科，指导临床诊疗；感染管理专职人员指导患者置单间保护性隔离，对病房的空气、物品和地面进行清洁消毒；并对医务人员加强手卫生宣教，对无菌操作的执行、尿管相关性尿路感染防控措施的落实进行督察。2019 年 8 月 22 日，妇科会诊后，对患者进行阴道创面的清创术，患者取截石位，保留导尿，消毒外阴及阴道，铺无菌单。见两侧大小阴唇水肿，变黑，阴道口、尿道口、阴道壁可见多量坏死腐烂组织，伴恶臭，放置窥阴器后见宫颈萎缩，阴道前壁中上 1/3 可见正常阴道壁黏膜组织，中下 2/3 阴道组织结构均已破坏，见多量腐烂筋膜组织，阴道后壁中上 2/3 可见正常阴道壁黏膜组织，中下 1/3 阴道外口及后联合均见腐烂组织，碘伏溶液稀释后反复冲洗创面，利多卡因局部麻醉后剪刀剪除部分坏死组织后，再次予以双氧水及碘伏冲洗，术中无活动性出血。患者尿培养为奇异变形杆菌105cfu/ml，阴道分泌物培养为变形杆菌，均为敏感菌，加用头孢他定（齐鲁制药有限公司，国药准字 H20013075，生产批号：211471A50，规格：1.0 g）进行抗感染治疗。血液科对患者进行规范的化疗和抗菌药物使用，调节控制血糖及对症支持治疗，患者因多次化疗，生活质量下降，又并发医院感染FG，患处疼痛剧烈且伴有恶臭，心理产生波动，血液科护士及时对患者进行了心理护理和健康教育，伤口护理组多次清创和局部创面换药，患者会阴部感染创面愈合。于 2019 年 9 月 19 日出院。2.2患者医院感染FG会阴部创面第一次妇科对患者会阴部创面进行清创，见两侧大小阴唇水肿，变黑，阴道口、尿道口、阴道壁可见大量坏死腐烂组织，伴恶臭，见图 1A；第二次伤口护理组对患者会阴部进行清创和局部创面换药，阴道内清除出多量腐烂筋膜组织，见图 1B。A：2019 年 8 月 22 日第一次清创会阴部外表面；B：2019 年 8 月 28日第二次清创阴道内腐烂组织图1医院感染FG患者会阴部创面3讨论Foumier 坏疽为会阴、外阴及肛周部位的坏死性筋膜炎，疾病导致病变部位皮下的小血管血栓形成，进而造成覆盖其表面的皮肤发生坏疽，本病发病率低，起病凶险，病死率极高5-6。相关文献报道7，多数情况下糖尿病、酗酒、肥胖、免疫抑制、局部创伤、泌尿生殖系感染、获得性免疫缺陷综合征、恶性肿瘤、肝肾功能障碍等疾病是引起 FG 的诱因，因为这会导致宿主的免疫力下降，加速疾病的进展，同时可致 FG 感染预后不良。由于此患者卧床时间较长，个人生活及清洁卫生均有他人协助完成，会阴部清洁度不够，容易被尿液粪便污染。会阴部的皮下组织较疏松，为有菌环境，温度和湿度均有利于细菌生长8，也是诱发医院感染 FG 的重要因素。疼痛、肿胀和发热是 FG 最常见的早期症状，部分患者起病隐匿，早期无明显临床表现9。但感染易沿筋膜层快速扩散，导致筋膜、皮肤和皮下软组织等多种组织坏死，甚至伴发全身性脓毒症，如果对患者诊疗不及时，会导致死亡10。据报道FG 多发生于男性11，但女性和儿童也可发生。Czymek等12研究数据表明，由于女性的盆腔解剖生理特殊结构，有利于坏疽沿筋膜扩散，女性患者病死率为 50%，远远高于男性 7.7%病死率。因此，针对女性患者，临床的诊疗措施要更为积极。该病例为 AMLM2a 合并 2 型糖尿病的女性患者，发生医院感染 FG，感染较重，病情进展快，清创处理可以减少毒素的吸收和炎性递质释放，减轻中毒症状13，故应尽早进行。杨小明等14报道的 FG 患者住院期间手术次数为26 次，均 I 期临床治愈出院。姜华等9在对 15 例 FG患者进行回顾性研究后认为，早期进行彻底的清创引流可提高患者的治愈率。而要对患者充分控制感染，平均需进行 3.5 次清创手术，手术后规范换药和规范使用抗生素，都是治愈 FG 关键措施15。张建等16在临床中研究联合使用负压封闭引流（vacuum sealingdrainage，VSD）修复 FG 的创面，增加清创后的血液灌183病例报告中国当代医药2023年1月第30卷第3期CHINA MODERN MEDICINE Vol.30 No.3 January 2023注，促进了创面愈合，提高了患者的治愈率。FG 最常见于多种微生物（需氧菌和厌氧菌）协同造成感染，有研究表明，最易感染的是大肠杆菌和铜绿假单胞菌17。该患者阴道分泌物和尿培养均为敏感的变形杆菌，为条件致病菌。多学科协作诊疗模式是通过组织相关学科的专家，以患者为中心，进行讨论、分析、制订最适合患者的治疗方案，从而改善患者预后的诊疗模式18。因为 FG 患者具有起病时临床症状不典型，感染病灶进展迅速的特点，发现时可能处于感染的不同的阶段，故需要多学科、跨专业的协同诊断及治疗13。多学科协作诊疗模式组建专业化的团队，制订更科学的治疗方案，快速改善了患者的病情，缩短了救治时间。同时，专家们共同制订精准的诊疗方案，可以明显改善患者预后和生存质量19。因此，FG 患者的多学科诊疗十分必要。本文报告了苏州大学附属第三医院对 1 例AML-M2a 合并 2 型糖尿病医院感染 FG 的患者进行了多学科诊疗的病例，有利于增强临床医务人员对此类患者感染 FG 的识别，并进行早期诊断，及时治疗，有效控制感染，提高患者的生存率。参考文献1孙庆芬，于莉，段秀琴，等.集束化干预预防恶性血液病患者医院感染的效果J中国感染控制杂志，2020，19（2）：137-141.2田日升，朴敏虎.Fournier 坏疽的临床分析（附 11 例报告）J.中华男科学杂志，2020，26（4）：380-383.3杨小明，易成智，李帅，等.Fournier 坏疽的治疗经验J.中华泌尿外科杂志，2016，37（9）：710-711.4中华人民共和国卫生健康委员会.医院感染诊断标准（实行）S.卫医发20012 号.5彭郭，钟艳，谭金齐，等.1 例复发白血病合并 Fournier 坏疽的护理J.当代护士，2020，27（32）：160-161.6夏文翰，杨小刚，贺慧为，等.广泛耐药致病菌感染引发Foumier 坏疽 2 例报告并文献复习J.中国感染与化疗杂志，2016，16（5）：568-570.7孙宝澍，邵为民，陈涤平，等.Fournier 坏疽的诊疗进展J.中国性科学，2018，27（7）：130-133.8高金龙，赖载礼，傅强，等.2 型糖尿病合并肛周感染快速发展为 Fournier 坏疽（5 例报告）J.中华男科学杂志，2017，23（1）：87-89.9姜华，张聂珂，陈恕求，等.Foumier 坏疽进展及治疗转归基于 15 例患者病例分析J.中国男科学杂志，2021，36（6）：83-87.10许争，温东朋，陆莹莹，等.会阴部坏死性筋膜炎的研究现状J.临床外科杂志，2016，24（5）:389-39111井维斌，刘锐，翟明翠，等.肠内外营养联合负压封闭引流治疗会阴部坏死性筋膜炎的疗效观察J.中华损伤与修复杂志（电子版），2021，16（1）：15-20.12Czymek P，Frank P，Limmer S，et al.Fourniers gangrene：isthe female gender a risk factor?J.Langenbecks Arch Surg，2010，395（2）：173-180.13孔祥力，石凯，薛岩，等.Fournier 坏疽的研究进展J.中华烧伤杂志，2020，36（1）：70-76.14杨小明，易成智，李帅，等.Fournier 坏疽的治疗经验J.中华泌尿外科杂志，2016，37（9）：710-711.15孙静，郝丹，李晓雪，等.Fournier 坏疽 17 例患者治疗及转归分析J实用皮肤病学杂志，2019，12（1）：23-2516张健，查天建，刘小龙，等.负压封闭引流联合对流冲洗修复 Fournier 坏疽创面的疗效研究J.中华损伤与修复杂志，2018，13（1）：17-23.17刘毓，宋鸿彬，孙文东，等.Fournier 坏疽 3 例J.中国感染与化疗杂志，2017，17（6）：687-69118金群龙，王贵宪，孙振强，等.多学科协作模式对局部进展期直肠癌诊治及预后的影响J.郑州大学学报（医学版），2020，1（1）：13-17.19张坚，王勇，胡强，等.阴囊外伤后继发 Fournier 坏疽 6 例报告并复习文献J.中国男科学杂志，2017，31（5）：57-58.（收稿日期：2022-05-25）184