第四章解热镇痛药.ppt

第四章解热镇痛药第四章解热镇痛药2024/5/24周五2概概 述述解热镇痛药(antipyreticanalgesic)为一类具有解热、镇痛药理作用，同时具显著抗炎、抗风湿作用的药物。故又名解热镇痛抗炎药。鉴于其抗炎作用与糖皮质激素(glucocorticoid)不同，自1974年始国际上将这类药物归入非甾体类抗炎药类(non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)。2024/5/24周五3NSAID药物作用机制环氧酶(cyclooxygenase，COX)为前列腺素合成酶，主要有如下主要亚型COX-1：结构型，主要存在于血管、胃、肾等组织中，参与血管舒缩、血小板聚集、胃粘膜血流、胃粘液分泌及肾功能等的调节；COX-2：诱导型，各种理化和生物致病因子可以诱导COX2表达，增加PGs合成。2024/5/24周五4NSAIDs的解热镇痛抗炎作用与抑制COX-2有关；抗血栓作用及多数不良反应则可能与抑制COX-1有关。选择性COX-2抑制药的研制提高了NSAIDs对胃的安全性。2024/5/24周五5NSAIDs的药理作用1解热作用特点：降低发热者体温，对正常人无影响。仅影响散热过程，不影响产热过程。机理：抑制下丘脑体温调节中枢环加氧酶(前列腺素合成酶，COX2)活性，从而抑制该部位前列腺素(PG)的合成。使体温调节中枢的体温定点恢复正常。2024/5/24周五62.镇痛作用为非麻醉性(非成瘾性)镇痛药，无欣快感、耐受性、呼吸抑制。镇痛强度弱于哌替啶，对慢性钝痛有效，对创伤性剧痛、内脏绞痛无效。镇痛作用部位主要在外周。镇痛机制是抑制局部PG合成，减轻PG致痛作用，且降低痛觉感觉器对缓激肽致痛作用的敏感性。2024/5/24周五73.抗炎作用PG既是致痛物质，又是致炎物质，这类药物通过抑制COX-2的诱导，进而抑制PG合成达到抗炎作用。苯胺类药物无抗炎作用2024/5/24周五8分类非选择性COX抑制药水杨酸类：阿司匹林（Aspirin）苯胺类：对乙酰氨基酚（Paracetamol）吲哚基和茚基乙酸类：吲哚美辛（Indomethacin）芳基酸类：双氯芬酸（Diclofenac），布洛芬（Ibuprofen）烯醇类：吡罗昔康（Piroxicam）吡唑酮类：保泰松（Phenylbutazone）烷酮类：萘丁美酮（Nabumetone）2024/5/24周五9选择性COX2抑制药吲哚基乙酸：依托度酸（Etodolac）烯醇酸类：美洛昔康（Meloxicam）二芳基吡唑类：塞来昔布（Celecoxib）二芳基呋喃酮类：罗非昔布（Rofecoxib）磺酰苯胺类：尼美舒利（Nimesulide）2024/5/24周五10一、水杨酸类水杨酸类（Salicylates）是应用最早的NSAIDs，临床使用最为广泛和持久的为阿司匹林（Aspirin)，又称乙酰水杨酸（Acetylsalicylicacid）。早在公元前400年就利用柳树皮治疗发热在1832年提取了有效成分水杨素1899年合成乙酰水杨酸，投入市场使用2024/5/24周五11阿司匹林Aspirin药理作用和临床应用解热镇痛：Aspirin降低发热者体温，不影响正常体温。对轻、中度体表疼痛，尤其是炎症性疼痛有明显疗效。临床常用于感冒发热头痛、偏头痛、牙痛、神经痛、关节痛、肌肉痛和痛经等。抗炎抗风湿：大剂量（3-5g/d）有明显消炎抗风湿，使急性风湿热患者退热，关节红、肿、痛缓解，血沉下降，主观感觉良好。目前仍是首选药。2024/5/24周五12抗血栓形成：低浓度Aspirin不可逆地抑制了COX-1的活性，干扰了TXA2的生物合成，影响了血小板聚集，并防止血栓的形成，达到抗凝作用。因此小剂量Aspirin可用于预防和治疗心肌梗塞、冠状动脉硬化性疾病。实验证明，血小板的COX-1对阿司匹林的敏感性大于血管壁内的COX-1，故在小剂量时主要是抑制血小板中的COX-1，使TXA2合成减少2024/5/24周五13体内过程吸收：本药口服后迅速吸收，在肠粘膜、肝脏和红细胞中水解成水杨酸。分布：水杨酸血浆蛋白结合率约85%，游离型可分布到全身各组织器官。消除：主要经肝脏代谢，由肾脏排泄。排泄速度和量与尿液pH有关，碱化尿液使药物排出增加。小量（1g）呈一级消除动力学特征，而大量则呈零级动力学特征2024/5/24周五14不良反应胃肠道反应（最常见）抑制COX-1和PGs合成，降低胃黏膜的保护功能；出现恶心、呕吐、胃溃疡等；饭后服用本药可减轻胃肠道反应。溃疡病患者应禁用。过敏反应出现荨麻疹等过敏反应。罕见过敏性休克和“aspirin哮喘”。哮喘的发生与抑制了COX及PGE合成有关。凝血障碍本药大量、长期使用可抑制血小板聚集功能，使出血时间延长。大剂量可抑制肝脏合成凝血酶原。Vitk可预防。2024/5/24周五15水杨酸反应过量时出现的中毒反应，表现为头痛、头晕、耳鸣、视听力障碍等综合症。应静脉滴注碳酸氢钠碱化尿液，加快本药从尿中排出。瑞夷(Reye)综合征病毒感染伴发热的儿童有发生Reye综合症危险，表现严重肝功能不良合并脑病，虽少见，但可致死，宜用对乙酰氨基酚代替。肾脏老人及肾功障碍者易致肾损害。2024/5/24周五16药物相互作用Aspirin与香豆素类抗凝药、磺酰脲类降糖药、氯丙嗪等合用，因发生与血浆蛋白结合的置换作用，能增强上述药物的作用；Aspirin与呋噻米合用，因竞争肾小管分泌系统而使水杨酸排泄减少造成蓄积中毒；2024/5/24周五17二、苯胺类对乙酰氨基酚（acetaminophen）又名扑热息痛（paracetamol），是目前应用量最大的解热镇痛药物之一。是WHO推荐的儿童首选退热药。本身是非那西丁的活性代谢产物本身是非那西丁的活性代谢产物2024/5/24周五18药理作用及临床应用解热镇痛作用与aspirin相当，几乎无抗炎作用。临床仅用于解热镇痛。无明显胃肠刺激作用，对不宜使用aspirin的头痛、发热患者，适用本药。2024/5/24周五19不良反应与注意事项Acetaminophen为非处方药。偶见皮肤粘膜过敏反应。极少数患者可致肾毒性。过量误服（105g以上），可致急性中毒性肝坏死。药物相互作用长期饮酒或应用肝药酶诱导药如巴比妥类患者，长期大量服用本药，易发生肝脏毒性反应本品与抗病毒药齐多夫定（Zidovudine）合用时，可增加其毒性，应避免同服。2024/5/24周五20 三、吲哚衍生物及类似物吲哚美辛Indomethacin别名消炎痛，强大非选择性COX抑制剂，抗炎、镇痛和解热作用强大。目前临床主要用于抗炎和镇痛，如关节炎、腱鞘炎、强直性脊椎炎等。对痛经也有较好疗效。一般不作首选药，主要用于风湿、类风湿关节炎和癌性发热2024/5/24周五21不良反应以眩晕、前额痛、精神障碍等CNS不良反应发生频率最高；诱发或加重胃和十二指肠溃疡等胃肠反应次之；也可出现过敏反应、哮喘发作、中性粒细胞和血小板减少等。2024/5/24周五22四、芳基丙酸类丙酸类衍生物是应用较广的NSAIDs。常用药物包括布洛芬（ibuprofen）萘普生(naproxen)酮布芬(ketoprofen)等。抗炎作用突出，胃肠反应发生率低。主要用于风湿性关节炎、强直性关节炎等，也可用于痛经的治疗。2024/5/24周五23选择性COX-2抑制剂选择性环氧酶-2抑制剂近来已经合成了多种选择性COX-2抑制剂，如罗非昔布(Rofecoxib)、塞来昔布(celecoxib)和尼美舒利(nimesulide)等用于治疗风湿性关节炎、骨关节炎及其他炎症性疼痛。疗效确实、不良反应较轻、少等优点。WrightJM.,CMAJ.2002Nov12;167(10):1131-7.从表中说明选择性只是相对的从表中说明选择性只是相对的2024/5/24周五24美洛昔康（meloxicam）是一种新型的NSAIDs，对COX-2抑制作用比COX-1强十倍以上。抗炎作用强，胃肠道和肾的不良反应较少。2024/5/24周五25氯诺昔康（lornoxicam）抗炎作用，用于风湿、类风湿关节炎和强直性脊柱炎。镇痛作用强大，无成瘾性，被WHO推荐作为控制癌症疼痛的第一阶梯用药。未见明显肾毒性。2024/5/24周五26塞来昔布(celecoxib)药理作用抑制COX-2是COX-1的375倍治疗剂量对TXA2的合成影响较小。抑制PGI2的合成临床应用可以用于类风湿性关节炎关和骨关节炎的治疗；亦可用于术后镇痛、牙痛、痛经不良反应胃肠道副作用较小；有肾脏损害作用2024/5/24周五27尼美舒利（nimesulide）具有明显的抗炎、镇痛和解热作用。具有抗过敏和抗组胺作用，对阿司匹林等过敏的哮喘患者可用。胃肠道反应轻。2024/5/24周五28用药护理了解患者有无药物过敏史，有哮喘史者禁用阿司匹林。了解患者有无出现胃痛、便血、牙龈出血、月经量增多、紫癜等现象，并及时反馈医生。维生素K可预防阿司匹林引起的出血。解热时需提醒患者多饮水，发热可不显蒸发大量水分，退热药通过增加散热可引起虚脱。2024/5/24周五29镇痛、抗风湿时，应告知患者：药物仅对症治疗，需长期服用。消化性溃疡者禁用。了解患者联合用药情况，阿司匹林与香豆素类抗凝药合用增加其作用及毒性；与肾上腺皮质激素合用更易诱发溃疡加重胃肠道出血。如有以上联合，应及时反馈医生。小儿感冒发热不宜用阿司匹林，最好用对乙酰氨基酚替代。2024/5/24周五30