胸痛的鉴别诊断和处理流程.ppt

胸痛的鉴别诊断和处理流程胸痛的鉴别诊断和处理流程2024/5/24 周五2病因v多见多见 至少有30种疾病v胸痛或胸部不适胸痛或胸部不适占急诊急诊2020-30-30。v急诊急诊：50 心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、主动脉夹层）v门诊门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患v其他疾病其他疾病 自发性气胸、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎2024/5/24 周五3流 行 病 学病因病因家庭医生家庭医生（）（）急救急救调调度中度中心（）心（）救救护车护车（）（）急急诊诊室室（）（）心源性心源性2020606069694545骨骼与肌肉骨骼与肌肉43436 65 51414肺源性肺源性4 44 44 45 5胃胃肠肠疾病疾病5 56 63 36 6精神疾患精神疾患11115 55 58 8其他其他16161919181826262024/5/24 周五4临床分析思路临床分析思路心脏疾病心脏疾病心血管性心血管性血管疾病血管疾病胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病胸膜疾病胸膜疾病呼吸系统及其他呼吸系统及其他肺部疾病肺部疾病胸腔其他脏器疾病胸腔其他脏器疾病胸痛胸痛皮肤肌肉神经疾病皮肤肌肉神经疾病胸壁疾病胸壁疾病-骨骼及关节疾病骨骼及关节疾病非胸腔脏器疾病非胸腔脏器疾病腹部疾病腹部疾病胸部外疾病胸部外疾病-全身性疾病全身性疾病2024/5/24 周五5重 要 性危及生命的胸痛 v急性冠脉综合症急性冠脉综合症(ACS)不稳定心绞痛（不稳定心绞痛（UA）急性急性ST段抬高的心梗（段抬高的心梗（STEMI）非非ST段抬高的心梗（段抬高的心梗（NSTEMI）v肺栓塞肺栓塞(PE)v急性主动脉夹层急性主动脉夹层2024/5/24 周五6确 定 与 排 除明确病例特点特征特征v部位、范围v性质、放散v时间（发作和持续）v诱因、加重及缓解因素v规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)v与活动、呼吸的关系v既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理2024/5/24 周五7查体查体v皮肤皮肤：皮肤苍白、发汗v心肺心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音v血管：血管：颈静脉怒张、脉搏v神经系统神经系统：运动异常。确 定 与 排 除 2024/5/24 周五8重要的辅助检查重要的辅助检查v必查：心电图、胸片必查：心电图、胸片v有目的：有目的：B超、超、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI确 定 与 排 除 2024/5/24 周五9重要的辅助检验重要的辅助检验v心肌坏死标记物（注意时间特征）心肌坏死标记物（注意时间特征）肌钙蛋白肌钙蛋白TnI对诊断对诊断AMI的特异性与敏感性较高）的特异性与敏感性较高）CK-MB（7hr阴性预测性高阴性预测性高肌红蛋白肌红蛋白v血常规及血型血常规及血型v凝血功能凝血功能确 定 与 排 除 2024/5/24 周五10v建立重点排除疾病组建立重点排除疾病组v逐个排除，必要时增加特殊检查逐个排除，必要时增加特殊检查胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏胸壁胸膜纵隔肺及呼吸道心脏大血管腹部膈下病变大血管腹部膈下病变v考察确诊条件，必要时增加检查确诊考察确诊条件，必要时增加检查确诊确 定 与 排 除 2024/5/24 周五11重要的症状、体征 v胸部压榨感伴呼吸困难：胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PEv胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：大汗：AMIv胸痛、乏力、呼吸困难（胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加呼吸频率突然增加）、）、晕厥、咯血和晕厥、咯血和/心脏骤停：心脏骤停：PEv突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽：急性主动脉：急性主动脉夹层夹层2024/5/24 周五12重要的症状、体征 v突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：气胸v呼吸困难：呼吸困难：心力衰竭v呼吸困难发热：呼吸困难发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎v上腹部不适胸骨后烧灼感：上腹部不适胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反流性疾病2024/5/24 周五13心血管疾病所致胸痛特点心血管疾病所致胸痛特点v多有高血压、心脏病史多有高血压、心脏病史;v疼疼痛痛部部位位多多位位于于胸胸骨骨后后或或心心前前区区,少少数数位位于剑突下于剑突下,并可向左肩放射并可向左肩放射;v常常因因体体力力活活动动而而诱诱发发或或加加剧剧,休休息息后后可可好好转或终止转或终止;v血压常有改变血压常有改变(降低或增高降低或增高);v心心脏脏听听诊诊可可发发现现心心音音、心心率率和和心心律律异异常常改改变变,部分病人可闻及心脏杂音。部分病人可闻及心脏杂音。v心电图多有异常。心电图多有异常。2024/5/24 周五14心绞痛特点心绞痛特点v胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。较大（手掌大小）而界限不清。v放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。颌部。v胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。缩感，病人难受。v持续时间：多为持续时间：多为3-5分钟，分钟，1-15分钟分钟（95%）。）。v诱因：体力或情绪。诱因：体力或情绪。v缓解因素：休息或含服硝酸甘油缓解因素：休息或含服硝酸甘油。2024/5/24 周五15典型心绞痛典型心绞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟分钟2.劳力或情绪激动时诱发劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解休息或含服硝酸甘油后缓解v具备上述三条为典型心绞痛具备上述三条为典型心绞痛v有二条为不典型心绞痛有二条为不典型心绞痛v少于一条为非心原性胸痛少于一条为非心原性胸痛2024/5/24 周五16急性冠脉综合症（ACS）心肌梗死预测因素心肌梗死预测因素v年龄60岁、男性、有心梗病史。v胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有：年龄60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。v有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病心衰病史的患者应密切随访。2024/5/24 周五17急性心肌梗死急性心肌梗死v其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生或睡眠中发生v疼痛程度重、范围广疼痛程度重、范围广v持续时间长，超过持续时间长，超过30分钟分钟v病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感死感v少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆症混淆 2024/5/24 周五18v临床上有下列情况应高度怀疑有急性临床上有下列情况应高度怀疑有急性心肌梗死可能：心肌梗死可能：v1）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降；动耐量突然下降；v2）心绞痛发作的频度、严重程度、持续）心绞痛发作的频度、严重程度、持续时间增加，无明显的诱因，以往有效的硝时间增加，无明显的诱因，以往有效的硝酸甘油剂量变为无效酸甘油剂量变为无效v3）心绞痛发作时出现新的表现如：恶心、）心绞痛发作时出现新的表现如：恶心、呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现心功能不全或心律失常；心功能不全或心律失常；v4）心电图出现新的变化，如）心电图出现新的变化，如T波高耸，波高耸，ST段一过性明显抬高或压低，段一过性明显抬高或压低，T波倒置加波倒置加深等。深等。2024/5/24 周五19急性心肌梗死的诊断急性心肌梗死的诊断v1.典型的临床表现。典型的临床表现。v2.心电图异常。心电图异常。v3.心肌坏死标志物升高。心肌坏死标志物升高。v心肌坏死标志物升高及动态演变心肌坏死标志物升高及动态演变确诊确诊AMI2024/5/24 周五20ACS可能性危险分层评评价价项项目目高度可能高度可能中度可能中度可能低度可能低度可能病史病史主要症状主要症状:胸部或左上肢胸部或左上肢疼痛，既往疼痛，既往证实证实的心的心绞绞痛痛再再发发，已知冠心病史，包，已知冠心病史，包括括AMI主要症状胸部或主要症状胸部或左上肢疼痛或不左上肢疼痛或不适，年适，年龄龄50岁岁可能的缺血症状：可能的缺血症状：近期近期应应用可卡因用可卡因查查体体新新发暂时发暂时性二尖瓣返流、性二尖瓣返流、低血低血压压、出汗、肺水、出汗、肺水肿肿或或肺部肺部罗罗音音心心脏脏外血管疾病外血管疾病触摸触摸诱发诱发胸部不胸部不适适心心电图电图新新发发或可能或可能为为新新发暂时发暂时性性ST段偏移段偏移0.05mv或或T波波倒置倒置0.2mv固定的固定的Q波，未波，未证实为证实为新新发发的的ST段或段或T波改波改变变T波平坦波平坦/以以R波波为为主的主的导联导联T波波倒置；正常心倒置；正常心电电图图血清心血清心标标志物志物TnT/TnI升高、升高、CK-MB升高升高正常正常正常正常2024/5/24 周五21急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征无无ST抬高抬高ST抬高抬高不稳定心绞痛不稳定心绞痛急性心肌梗塞急性心肌梗塞非非Q波心梗波心梗有有Q波心梗波心梗无无ST抬高的心梗抬高的心梗2024/5/24 周五22ACS的治疗对策的治疗对策vST段抬高的急性冠状动脉综合征段抬高的急性冠状动脉综合征开通已经闭塞的冠状动脉开通已经闭塞的冠状动脉避免形成避免形成Q波波溶栓或者直接溶栓或者直接PCIvST段不抬高的急性冠状动脉综合征段不抬高的急性冠状动脉综合征避免冠状动脉闭塞避免冠状动脉闭塞避免形成避免形成ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死不能溶栓不能溶栓抗栓抗栓+抗缺血抗缺血+PCI2024/5/24 周五23ST段不抬高段不抬高ACS的治疗对策的治疗对策vST段不抬高急性冠状动脉综合征的段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预介入干预高危病人高危病人GPII/IIIa基础上的早期干预基础上的早期干预v入院入院24小时以内小时以内药物治疗稳定后较早期介入干预（药物治疗稳定后较早期介入干预（FRISC-II）v入院后入院后1周内周内保守药物治疗保守药物治疗+紧急介入干预紧急介入干预v充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人2024/5/24 周五24ST段抬高型段抬高型ACS治疗策略治疗策略vAMIAMI在在3 3小时内溶栓与小时内溶栓与PCIPCI疗效相似疗效相似,可首选可首选溶栓。溶栓。vAMIAMI在在3-63-6小时小时,PCI,PCI优于溶栓优于溶栓,但溶栓仍有但溶栓仍有效。效。vAMIAMI在在6-126-12小时内溶栓疗效不佳小时内溶栓疗效不佳,应选择应选择PCIPCI。vAMIAMI大于大于1212小时小时,仍有胸痛及仍有胸痛及STST段抬高的患段抬高的患者应进行者应进行PCIPCI。2024/5/24 周五25再灌注治疗策略：溶栓治疗再灌注治疗策略：溶栓治疗v溶栓治疗的好处溶栓治疗的好处v有效有效v对设备和人员培训要求低对设备和人员培训要求低v方便，迅速应用方便，迅速应用v广泛应用广泛应用v溶栓治疗不足之处溶栓治疗不足之处v再通率为再通率为6080%且残留狭且残留狭窄窄再通者中达再通者中达TIMI血流血流3级级者约为者约为5060%再通者中，再通者中，TIMI血流血流2级级者再梗塞率高者再梗塞率高临床缺少可靠再灌注指标临床缺少可靠再灌注指标不是全部不是全部AMI患者都适合患者都适合于溶栓于溶栓(约约25%)12%出血并发症出血并发症心肌缺血发生率高心肌缺血发生率高心源性休克效果差心源性休克效果差2024/5/24 周五26ST段抬高型段抬高型ACS的溶栓治疗的溶栓治疗v溶栓指征：溶栓指征：1 1、持续胸痛、持续胸痛30分钟以上、分钟以上、6小时。小时。2、二个相邻、二个相邻导联导联ST段抬高：段抬高：胸导联胸导联 0.2mv，肢体导联，肢体导联 0.1mvv应在应在AMIAMI发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始发病后，争分夺秒，尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间，目的使梗塞相关血管得到早期、充分、持溶栓的时间，目的使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。续再开通。v症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，症状出现后越早进行溶栓治疗，降低病死率效果越明显，3 3小时内最佳，小时内最佳，6 6小时为溶栓时间窗，但对小时为溶栓时间窗，但对6 612h12h仍有胸仍有胸痛及痛及STST段抬高的患者如无条件行段抬高的患者如无条件行PCIPCI而行溶栓治疗仍可而行溶栓治疗仍可获益。获益。vAMIAMI患者存在患者存在STST段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，段抬高或可能有新的束支传导阻滞时，必须立即考虑行再灌注治疗的可行性，应在患者到达的必须立即考虑行再灌注治疗的可行性，应在患者到达的3030分钟内进行。分钟内进行。3 3小时内选择溶栓治疗则不必行小时内选择溶栓治疗则不必行PTCAPTCA。2024/5/24 周五27急性心肌梗塞的静脉溶栓治疗急性心肌梗塞的静脉溶栓治疗1、UK-尿激酶尿激酶40%2 2、r-PAr-PA瑞通立瑞通立 70-80%70-80%3 3、STST或或BBBBBB的的AMIAMI者溶栓后绝对有益，死亡率者溶栓后绝对有益，死亡率4 4、ST ST 加加BBBBBB的的AMIAMI者死亡率者死亡率21%21%（P P0.00001)0.00001)5 5、获益与溶栓开始时间迟早有关、获益与溶栓开始时间迟早有关 延迟获益关系为非线性延迟获益关系为非线性2024/5/24 周五28再灌注治疗策略：直接再灌注治疗策略：直接PCIv好处好处v更有效，更高的再灌注更有效，更高的再灌注率率(80%以上达以上达TIMI3级级)v颅内出血少颅内出血少v早期了解冠脉病理解剖早期了解冠脉病理解剖和左室功能和左室功能v不足之处不足之处v对设备和人员培训要求对设备和人员培训要求高高v治疗廷迟治疗廷迟(平均医院平均医院-气气囊时间为囊时间为90分钟分钟)v已被广泛应用已被广泛应用2024/5/24 周五29为什么为什么AMI后需后需PCIv急性期直接血运重建，优于或替代溶栓治急性期直接血运重建，优于或替代溶栓治疗疗v不完全不完全AMIAMI后残余狭窄所至缺血症状后残余狭窄所至缺血症状v溶栓治疗后持续或间断缺血症状溶栓治疗后持续或间断缺血症状2024/5/24 周五30AMI后PCI的分类v直接直接PTCAPTCA：目前公认为最佳治疗方案，血运重：目前公认为最佳治疗方案，血运重建成功率及建成功率及TIMITIMI血流血流级率高。级率高。v即刻即刻PTCAPTCA：溶栓成功后即刻：溶栓成功后即刻PCIPCI，目前已不提，目前已不提昌。昌。v延迟延迟PTCAPTCA：溶栓成功或自溶后：溶栓成功或自溶后10-1410-14天再行天再行PCIPCI。v挽救挽救PTCAPTCA：溶栓失败后立即行：溶栓失败后立即行PCIPCI，其并发症，其并发症没有明显增加，成功率高。没有明显增加，成功率高。v易化易化PTCAPTCA：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早：溶栓成功后病人仍有胸痛可提早PCIPCI。2024/5/24 周五31AMI:转院进行直接PCI？v存在溶栓禁忌，梗塞面积较大 -YES！vv溶栓失败，溶栓失败，1212小时内小时内 -YES-YES！v心源性休克，36小时内 -YES！v没有溶栓禁忌，时间窗以内:3小时内溶栓，3小时以上PCI。2024/5/24 周五32再灌注策略危险和获益v静脉溶栓静脉溶栓直接直接PCI时间时间 时间时间 2024/5/24 周五332024/5/24 周五34冠脉造影后的选择2024/5/24 周五35肺 栓 塞v症状：症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。v危险因素：危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。v心电图：心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。v胸片：胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。v血检验：血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。v螺旋螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。v肺动脉造影：肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。临床表现临床表现2024/5/24 周五36肺 栓 塞(PE)总分总分6分分高度高度;2-6分分中度中度;100次次/分钟分钟1.54W内运动减少内运动减少/外科手术外科手术1.5DVT临床症状和体征临床症状和体征3与其他诊断相比，很可能为肺栓塞与其他诊断相比，很可能为肺栓塞3癌症癌症1咯血咯血1WellsWells评分评分2024/5/24 周五37肺 栓 塞(PE)总分总分9分分高度；高度；5-8分分中度；中度；4分分低度低度GENEVAGENEVA评分评分项目项目评分评分项目项目评评分分PE/DVT史史2PaCO2100次次/分钟分钟1PaO26.5(mmHg)6.5-7.998.0-9.499.5-10.994321制动制动3年龄年龄(岁岁)60-798012胸片胸片肺不张肺不张膈抬高膈抬高112024/5/24 周五38肺 栓 塞(PE)评价评价PE可能可能诊断策略诊断策略D-dimer下肢静脉超声下肢静脉超声螺旋螺旋CT治疗治疗低中危险低中危险高危险高危险肺动脉造影肺动脉造影鉴别诊断鉴别诊断2024/5/24 周五39主动脉夹层主动脉夹层v70岁以上的男性占75 v危险因素危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压v高度怀疑高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失2024/5/24 周五40v查体查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等v10的胸片最初是正常的的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。v没有单一的发现可以排除主动脉夹层v突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别别96的病例。的病例。主动脉夹层主动脉夹层2024/5/24 周五41自发性气胸自发性气胸v胸痛胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。v危险因素危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。v症状：症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。v查体查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音v胸片胸片：立位可明确诊断。2024/5/24 周五42v患者患者v社区医生社区医生v急诊调度中心急诊调度中心v急救车救护急救车救护v医院医院胸痛胸痛“快速通道快速通道”5个关键部分个关键部分2024/5/24 周五43胸痛胸痛“快速通道快速通道”5个关键部分个关键部分患者：患者：v开通AMI患者的梗死相关动脉具有时间依赖性，开始灌注越早，再灌注获益越大。v症状的严重性、年龄、性别、社会以及教育状况对胸痛患者延迟寻求治疗存在影响。v50的心肌梗死与冠心病死亡出现于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周动脉疾病以及脑卒中病史的患者是出现冠心病死亡的高危人群，这些患者是宣教的重点。v对公众进行健康教育十分重要。内容包括：出现预示可能为冠状动脉事件症状时的正确处理方式。2024/5/24 周五44社区医生社区医生v根据医疗记录与简单的检查做出诊断，v当突发的症状及体征提示病情较重时，在转诊前已经采取了口服阿司匹林负荷量300mg、缓解疼痛、减轻焦虑、稳定血液动力学及电生理紊乱等治疗措施v如果患者不能在30内到达医院，有必要进行院前的溶栓。胸痛胸痛“快速通道快速通道”5个关键部分个关键部分2024/5/24 周五45急诊调度中心急诊调度中心(正确处理急诊呼叫)v确定症状的轻重程度v确定急诊调度的先后次序v电话通知有关医疗机构v必要时通知医疗机构准备进行心肺复苏胸痛胸痛“快速通道快速通道”5个关键部分个关键部分2024/5/24 周五46急救车救护急救车救护v稳定病情，建立初步诊断v立即开始治疗以缓解症状v预防并发症v入院前的ECGv降低院内延迟v指导入院前的治疗胸痛胸痛“快速通道快速通道”5个关键部分个关键部分2024/5/24 周五47医院医院v急诊室5分钟内心电图检查，缓解疼痛，稳定血流动力学，v如果ST段变化提示患者为Q波心肌梗死，应在30分钟内开始溶栓治疗。v如果怀疑急性冠脉综合症，尽可能口服阿司匹林并在急诊室开始使用低分子肝素，v入院时应采血监测肌钙蛋白T或者I，以及CK-MB，有利于对患者进行危险分层评估。胸痛胸痛“快速通道快速通道”5个关键部分个关键部分2024/5/24 周五48小 结v胸痛乃常见症状，心血管急诊占较大比例胸痛乃常见症状，心血管急诊占较大比例v危及生命的胸痛：危及生命的胸痛：ACS、肺栓塞、急性、肺栓塞、急性主动脉夹层、气胸主动脉夹层、气胸v鉴别诊断：临床特点重要辅助检查检验鉴别诊断：临床特点重要辅助检查检验v四种危重症胸痛的诊断要点四种危重症胸痛的诊断要点v胸痛胸痛“快速通道快速通道”5个关键部分个关键部分2024/5/24 周五49