基于倾向性评分匹配法探讨糖尿病视网膜病变术后继发出血的因素.pdf

临床医学文章编号:1002-0217(2023)05-0450-04基金项目:河北省医学科学研究课题(20220290)收稿日期:2022鄄12鄄15作者简介:杨摇 娜(1986鄄),女,主治医师,(电子信箱);张月玲,女,主任医师,(电子信箱),通信作者。基于倾向性评分匹配法探讨糖尿病视网膜病变术后继发出血的因素杨摇 娜,张月玲,王丽英,温晓英,付摇 燕(保定市第一中心医院摇 眼科,河北摇 保定摇 071000)揖摘摇 要铱目的:基于倾向性评分匹配法探讨糖尿病视网膜病变(DR)术后继发出血的因素。方法:回顾性分析保定市第一中心医院 2019 年 1 月 2022 年 1 月收治的 513 例 DR 患者的临床资料,根据是否继发出血将其分为出血组和未出血组。利用倾向性评分匹配法对两组患者进行1颐1 配对,比较配对前后两组患者的一般资料,采用单因素和多因素 Logistic 回归分析匹配后 DR 术后继发出血的危险因素。结果:匹配后两组一般资料比较差异无统计学意义(P0郾 05)。出血组 DR 分期遇期、术前激光治疗次数1 次、术中剥除视网膜增殖膜占比及糖尿病病程、术前视网膜灌注压、术中收缩压(SBP)、术前空腹血糖(FBG)、术前糖化血红蛋白(HbA1c)水平均高于未出血组(P0郾 05),出血组硅油玻璃体腔填充物、术前抗血管内皮生长因子(VEGF)治疗占比低于未出血组(P0郾 05);多因素 Logistic 回归分析结果显示,匹配后糖尿病病程长以及术前视网膜灌注压、术中 SBP、术前 FBG、术前 HbA1c 升高、术中剥除视网膜增殖膜均是影响 DR 患者术后继发出血的危险因素(P0郾 05),硅油玻璃体填充物、术前抗 VEGF 治疗是其保护因素(P0郾 05).The DR stage 遇,preoperative laser treatment times(1),proportion of retinal proliferative membrane intraoperative removal,diabetes course,preoperative retinal perfusionpressure,intraoperative systolic blood pressure(SBP),preoperative fasting blood glucose(FBG)and preoperative Hb A1c levels in the bleeding groupwere higher than those in the non鄄bleeding group(P0郾 05).The proportion of silicone oil vitreous cavity filler and preoperative anti鄄vascular endothelialgrowth factor(VEGF)treatment was lower in the bleeding group than in the non鄄bleeding group(P0郾 05).Multivariate logistic regression analysisshowed that risk factors for postoperative secondary hemorrhage in DR patients included long course of diabetes,increase of preoperative retinal perfusionpressure,intraoperative SBP,preoperative FBG and preoperative glycosylated hemoglobin(Hb A1c),and removal of retinal proliferative membrane duringoperation(P0郾 05).Silicone oil vitreous filler and preoperative anti鄄VEGF treatment were protective factors(P0郾 05).Conclusion:Propensity scorematching results suggest that long course of diabetes,preoperative anti鄄VEGF treatment,silicone oil vitreous filler,intraoperative removal of retinalproliferative membrane and increase of preoperative retinal perfusion pressure,preoperative FBG,preoperative Hb A1c and intraoperative SBP are factorsaffecting postoperative secondary hemorrhage in DR patients.揖Key words铱diabetic retinopathy;secondary bleeding;propensity score matching method;influencing factors054皖南医学院学报(Journal of Wannan Medical College)2023;42(5)摇 摇 糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病常见的慢性并发症1,可引起患者视物模糊,甚至致盲,临床常采用玻璃体切除术治疗,虽可明显改善视力,但部分患者术后存在继发出血现象2,因此探讨 DR 术后继发出血的影响因素对改善患者预后具有重要意义。既往已有探讨 DR 玻璃体切除术后继发出血影响因素的研究报道3,但由于年龄、合并症等混杂因素影响,存在均衡性不足的问题,导致研究结果易出现偏倚。倾向性评分匹配法可在设计和分析阶段有效平衡非随机对照研究中的混杂偏倚,使研究结果更接近随机对照研究结果,均衡组间差异4-5。因此,本研究利用倾向性评分匹配法探讨 DR 术后继发出血的影响因素,以期为临床防治和治疗继发出血提供参考价值。1摇 资料与方法1.1摇 研究对象摇 回顾性分析保定市第一中心医院眼科2019 年 1 月 2022 年 1 月收治的 513 例(519 眼)DR 患者的临床资料,其中男 282 例(286 眼),女231 例(233 眼);年龄 51 75(65郾 69依5郾 37)岁。纳入标准:淤符合郁 遇期增殖型 DR 诊断标准6;于首次行玻璃体切除术;盂随访时间逸6 个月;榆临床资料完整。排除标准:淤合并重大脏器功能障碍、恶性肿瘤、血液系统疾病者;于既往有视网膜疾病史;盂有白内障手术等眼部手术史;榆硅油填充后未取出者。1.2摇分组方法摇术后出血判断标准7:入组者均顺利行玻璃体切除手术,术后玻璃体腔透明。患者术后第 1 周以及第 1、3、6 个月定期来院复诊,行 B型超声、眼底检查时见玻璃体积血,且间接眼底镜下无法辨清视网膜血管。根据患者术后 6 个月内有无继发出血将其分为出血组(51 例,53 眼)和未出血组(462 例,466 眼)。1.3摇 资料收集摇收集 DR 患者临床资料,包括年龄、性别、体质量指数(BMI)、合并症高血压、冠心病、脑梗死、视网膜静脉阻塞(RVO)、虹膜新生血管(NVI)、糖尿病类型、DR 分期、糖尿病病程、手术时间、玻璃体腔填充物,术前视网膜灌注压、空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、激光治疗次数、抗血管内皮生长因子(VEGF)治疗,术中收缩压(SBP)、舒张压(DBP),人工晶体植入、视网膜光凝、术中剥除视网膜增殖膜等。将以上指标作为自变量,将 DR 患者术后继发出血作为因变量,采用倾向性评分匹配法比较两组患者的一般资料,分析匹配后患者术后继发出血的影响因素。1.4摇 统计学分析摇 采用 SPSS 18.0 软件行数据处理,计量资料以軃x依s 表示,采用 t 检验;计数资料以n(%)表示,采用 字2检验;采用多因素 Logistic 回归分析匹配后 DR 患者术后继发出血的影响因素。P0郾 05 为差异有统计学意义。2摇 结果2.1摇 两组患者匹配前后一般资料对比摇倾向性评分匹配后,共完成 47 对匹配。匹配前出血组年龄以及高血压、脑梗死、合并 RVO、合并 NVI 占比均高于未出血组(P0郾 05),见表 1。表 1摇 两组患者匹配前后一般资料对比一般资料匹配前匹配后出血组(n=51)未出血组(n=462)字2/tP出血组(n=47)未出血组(n=47)字2/tP性别摇 摇 摇 摇 摇 男322501郾 3830郾 24029270郾 1770郾 674女192121820年龄/岁67郾 13依5郾 0265郾 53依5郾 481郾 9910郾 04766郾 34依5郾 2465郾 98依5郾 370郾 4550郾 649BMI/(kg/m2)24郾 89依2郾 1624郾 31依2郾 031郾 9240郾 05524郾 21依2郾 1224郾 22依2郾 110郾 0230郾 982高血压291944郾 1340郾 04226220郾 6810郾 409冠心病14773郾 6610郾 05611130郾 2240郾 636脑梗死16864郾 6930郾 03014120郾 2130郾 645糖尿病类型1 型171042郾 9850郾 08415130郾 2030郾 6522 型343583234合并 RVO5106郾 9440郾 008350郾 1370郾 712合并 NVI81810郾 9330郾 001680郾 3360郾 5622.2摇 匹配后影响 DR 患者术后继发出血的单因素分析摇 单因素分析结果显示,出血组 DR 分期遇期占比及糖尿病病程、术前视网膜灌注压、术中 SBP、术前 FBG、术前 HbA1c、术前激光治疗次数1 次、术中剥除视网膜增殖膜占比均高于未出血组(P 0郾 05),出血组硅油玻璃体腔填充物、术前抗 VEGF154皖南医学院学报(Journal of Wannan Medical College)2023;42(5)治疗占比均低于未出血组(P0郾 05),见表 2。表 2摇 匹配后 DR 患者术后继发出血的影响因素分析影响因素出血组(n=47)未出血组(n=47)字2/tPDR 分期6郾 8590郾 032摇 郁期8摇15摇 吁期23摇26摇 遇期16*摇6糖尿病病程/年10郾 23依2郾 329郾 12依2郾 012郾 4790郾 015手术时间/min101郾 56依20郾 35 94郾 68依18郾 241郾 7260郾 088玻璃体腔填充物8郾 2650郾 016摇 灌注液2919摇 膨胀气体1210摇 硅油摇618术前视网膜灌注压/mmHg41郾 56依7郾 2338郾 23依6郾 872郾 2890郾 024术中 SBP/mmHg146郾 23依19郾 23 132郾 56依16郾 35 3郾 713 0郾 001术中 DBP/mmHg86郾 98依6郾 3584郾 67依6郾 231郾 7800郾 078术前 FBG/(mmol/L)摇8郾 56依1郾 05摇7郾 85依0郾 733郾 2700郾 002术前 HbA1c/%摇9郾 87依2郾 14摇8郾 36依1郾 473郾 987 14234术中剥除视网膜增殖膜38285郾 0870郾 024注:*与未出血组比较,P0郾 05。2.3摇 匹配后影响 DR 患者术后继发出血的多因素分析摇将表 2 中 P0郾 10 的项目作为自变量,另将术后是否继发出血作为因变量(未出血=0,出血=1)进行多因素 Logistic 回归分析。结果显示,糖尿病病程长、术前视网膜灌注压、术前 FBG、术前HbA1c 升高、术中 SBP、术中剥除视网膜增殖膜均是DR 患者术后继发出血的危险因素(P0郾 05),硅油玻璃体腔填充物、术前抗 VEGF 治疗是其保护因素(P1 次、术中剥除视网膜增殖膜占比及糖尿病病程、视网膜灌注压、SBP、FBG、HbA1c 水平高于未出血组,硅油玻璃体腔填充物、术前使用抗 VEGF 药物治疗占比低于未出血组,经多因素回归分析显示,匹配后糖尿病病程长、术前视网膜灌注压、术中 SBP、术前 FBG、术前 HbA1c 升高、术中剥除视网膜增殖膜、硅油玻璃体填充物、术前抗 VEGF 治疗均是 DR 术后继发出血的影响因素。糖尿病病程已被临床证实为 DR 术后出血的危险因素10,病程越长病情越严重,其他相关危险因素暴露时间就越长,因此提高术后继发出血发生率。视网膜灌注压升高可导致视网膜毛细血管内皮损伤,增加毛细血管脆性,上调破裂出血风险。万晶11研究发现 PDR 患者术后视网膜灌注压升高将增加 1郾 190 倍继发出血风险。SBP 升高会造成患者血管内皮损伤,诱导血小板在受损处聚集,促进血栓的形成,造成血管阻塞,激发机体出现缺氧状态,从而导致新生血管渗漏、破裂,进一步促进继发出血。FBG 和 HbA1c 可反映机体血糖水平,血糖波动可升高糖基化蛋白,减少细胞释放氧、增厚微血管基膜,加剧机体缺氧状态,从而引起红细胞聚集、变形、弹性下降,导致机体微血管障碍12,加速玻璃体出血的发生。由于视网膜和增殖膜紧密粘连,行玻璃体切割术剥膜时纤维血管膜出血,严重影响手术视野,增加手术时间,是导致术后再出血的主要原因之一。Takayama 等13发现在玻璃体切除术中采用硅油玻璃体腔填充术后继发出血发生率为 3郾 1%,明显低于其他填充物的发生率。分析原因:硅油填充可把纤维渗出和出血局限于视网膜和硅油之间的间隙中,从而达到稳定血液作用,有效阻止再出血的发生。另一方面,硅油可持久填充玻璃体腔,避免由于吸收气体导致眼压降低诱发的视网膜血管破裂再出血14。术前抗 VEGF 治疗可有效作用于 VEGF 多个靶点,抑制纤维增生的进展和新生血管生成,进一步减轻炎性渗出15,减少玻璃体出血的发生风险。综上,经倾向性评分匹配后,糖尿病病程长、术前抗 VEGF 治疗、硅油玻璃体填充物、术中剥除视网膜增殖膜以及术前视网膜灌注压、术前 FBG、术前HbA1c、术中 SBP 水平升高均是影响 DR 患者术后254皖南医学院学报(Journal of Wannan Medical College)2023;42(5)继发出血的影响因素。表 3摇 匹配后 DR 患者术后继发出血的多因素分析因素茁SEWald 字2POR95%CI糖尿病病程摇 0郾 7980郾 326摇 5郾 992摇0郾 0142郾 2211郾 172 4郾 207硅油玻璃体腔填充物-0郾 8960郾 3586郾 2640郾 0120郾 4080郾 202 0郾 823术前视网膜灌注压0郾 3560郾 1674郾 5440郾 0331郾 4281郾 029 1郾 980术前 FBG1郾 1750郾 4526郾 7580郾 0093郾 2381郾 335 7郾 852术前 HbA1c1郾 7640郾 55110郾 2490郾 0015郾 8351郾 982 17郾 179术前抗 VEGF 治疗-1郾 0450郾 3658郾 1970郾 0040郾 3520郾 172 0郾 719术中 SBP1郾 2360郾 4467郾 6800郾 0063郾 4411郾 436 8郾 248术中剥除视网膜增殖膜0郾 6830郾 2915郾 5090郾 0191郾 9801郾 119 3郾 502Constant-9郾 5242郾 77411郾 7880郾 001注:DR 分期(郁期=0,V 期=1,遇期=2),玻璃体腔填充物(硅油=0,膨胀气体=1,灌注液=2),术前激光治疗次数(臆1=0,1=1),人工晶体植入、术中视网膜光凝、术前抗 VEGF 治疗、联合白内障囊外摘除术(是=0,否=1),术中剥除视网膜增殖膜(否=0,是=1),糖尿病病程、手术时间、术前视网膜灌注压、术中 SBP、术中 DBP、术前 FBG、术前 HbA1c(实测值)。揖参考文献铱1摇 ADKI KM,KULKARNI YA.Potential biomarkers in diabetic reti鄄nopathyJ.Curr Diabetes 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