外科抗菌药物应用2012年.ppt

外科抗菌药物应用外科抗菌药物应用20122012年年O我国过去没有一个正确应用抗菌药物防治我国过去没有一个正确应用抗菌药物防治外科外科感染的规范感染的规范O中华医学会外科学分会危重病与感染学组、中华医学会外科学分会危重病与感染学组、全军普通外科专业委员会危重病学组、全军普通外科专业委员会危重病学组、中华外科杂志编辑部和中国实用外科杂中华外科杂志编辑部和中国实用外科杂志编辑部共同发起，于志编辑部共同发起，于2002.42002.4成立成立应应用抗菌药物防治外科感染的指导意见用抗菌药物防治外科感染的指导意见编写委员会，着手制定并从编写委员会，着手制定并从20032003年第年第6 6期期起在两杂志连载发表起在两杂志连载发表应用抗菌药物预防手术部位感染医生的困惑医生的困惑 围手术期应用抗生素是预防什么感染？围手术期应用抗生素是预防什么感染？哪些情况需要抗生素预防？哪些情况需要抗生素预防？怎样选择抗生素？怎样选择抗生素？什么时候开始用药？什么时候开始用药？抗生素要用多长时间？抗生素要用多长时间？围围手手术术期期使使用用抗抗菌菌药药物物的的目目的的是是预预防防手手术术部部位位感感染染（surgical surgical site site infection,infection,SSISSI)，即即发发生生在在切切口口或或手手术术深深部部器器官官或或腔腔隙的感染隙的感染 SSISSI约占全部医院感染的约占全部医院感染的15%15%约占外科病人医院感染的约占外科病人医院感染的35%35%40%40%SSISSI诊断标准诊断标准切口浅部感染切口浅部感染 术术后后3030天天内内发发生生、仅仅累累及及皮皮肤肤及及皮皮下下组组织织的的感感染染，并并至至 少具备下述情况之一者：少具备下述情况之一者：1 1切口浅层有脓性分泌物切口浅层有脓性分泌物 2 2切口浅层分泌物培养出细菌切口浅层分泌物培养出细菌 3 3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）4 4由外科医师诊断为切口浅部由外科医师诊断为切口浅部SSISSI 缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染切口深部感染切口深部感染 术术后后3030天天内内（如如有有人人工工植植入入物物则则术术后后1 1年年内内）发发生生、累累及及切切口口深深部部筋筋膜膜及及肌肌层层的的感感染染，并并至至少少具具备备下下述述情情况之一者：况之一者：1.1.从切口深部流出脓液从切口深部流出脓液 2.2.切切口口深深部部自自行行裂裂开开或或由由医医师师主主动动打打开开，且且具具备备下下列列症状体征之一：症状体征之一：体温体温 38 38；局部疼痛或压痛局部疼痛或压痛3.3.临临床床或或经经手手术术或或病病理理组组织织学学或或影影像像学学诊诊断断发发现现切切口口深深部有脓肿部有脓肿 4.4.外科医师诊断为切口深部感染外科医师诊断为切口深部感染 感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染器官腔隙感染器官腔隙感染 术术后后3030天天内内（如如有有人人工工植植入入物物则则术术后后1 1年年内内）、发发生生在在手手术术曾曾涉涉及及部部位位的的器器官官或或腔腔隙隙的的感感染染，通通过过手手术术打打开开或或其其他他手手术术处理，并至少具备以下情况之一者：处理，并至少具备以下情况之一者：1.1.放置于器官放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物腔隙的引流管有脓性引流物 2.2.器官器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌腔隙的液体或组织培养有致病菌 3.3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿腔隙有脓肿 4.4.外科医师诊断为器官外科医师诊断为器官/腔隙感染腔隙感染 人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等不同种类手术部位的器官不同种类手术部位的器官/腔隙感染腔隙感染头颅、脊柱：头颅、脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿胸部：胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎心内膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：生殖道：子宫内膜炎子宫内膜炎骨关节：骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染，骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染，鞘套感染鞘套感染血管：血管：静脉或动脉感染静脉或动脉感染在一些重大手术，器官在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，病人死亡，77%与感染有关与感染有关其中其中90%是器官是器官/腔隙严重感染腔隙严重感染 Infect Control and Hosp Epidemiol,1999,20(40:247-280SSISSI发生率发生率19861986年年 19961996年美国年美国593344593344例手术，发生例手术，发生SSI SSI 1552315523次，占次，占2.62%2.62%1997.101997.10 2001.9,2001.9,英国英国152152所医院报告了所医院报告了7473474734例手术的例手术的31513151例例SSISSI（占（占4.22%4.22%），按），按手术类别和手术类别和SSISSI类别进行了分析类别进行了分析不同种类手术的不同种类手术的SSISSI发生率发生率手术类别手术类别手术数手术数SSISSI数数感染率感染率(%)(%)冠状冠状a a架桥术架桥术10936109364564564.24.2血管手术血管手术405640563183187.87.8胃手术胃手术264264292911.011.0肝、胆管、胰手术肝、胆管、胰手术120120151512.512.5胆囊切除术胆囊切除术82822 22.42.4小肠手术小肠手术646646666610.210.2大肠手术大肠手术7117116916919.79.7子宫切除术子宫切除术712771271721722.42.4骨折开放复位骨折开放复位297829781231234.14.1截肢术截肢术1284128419019014.814.8人工髋关节人工髋关节26781267818308303.13.1人工膝关节人工膝关节13352133522592591.91.9不同种类手术的不同种类手术的SSISSI类别类别手术类别手术类别SSISSI数数SSISSI类别（类别（%）切口浅部切口浅部切口深部切口深部器官器官/腔隙腔隙冠状冠状a a架桥术架桥术45645668.468.425.825.85.85.8血管手术血管手术31831878.378.316.916.94.84.8胃手术胃手术292971.471.421.421.47.17.1肝、胆管、胰手术肝、胆管、胰手术151553.353.313.313.333.333.3胆囊切除术胆囊切除术2 2100.0100.00 00 0小肠手术小肠手术666652.352.335.435.412.312.3大肠手术大肠手术69169158.458.426.326.315.315.3子宫切除术子宫切除术17217278.878.813.513.57.67.6骨折开放复位骨折开放复位12312379.779.712.212.28.18.1截肢术截肢术19019069.069.028.928.92.12.1人工髋关节人工髋关节83083073.673.616.916.99.59.5人工膝关节人工膝关节25925977.977.914.214.27.97.9需要进行抗生素预防的指征需要进行抗生素预防的指征*易感因素多易感因素多*手术创伤大，时间长手术创伤大，时间长*术中污染重术中污染重容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（1 1）病人因素病人因素 高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症低下、低氧血症术前处理术前处理 术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防沐浴）、对有指征者未用抗生素预防容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（2 2）手术情况手术情况 手术时间长、术中发生明显污染、置入人工手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底液使用不良、器械敷料灭菌不彻底容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（3 3）SSISSI危险指数危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）（美国国家医院感染监测系统制定）病人术前已有病人术前已有3 3 种危险因素种危险因素污染或污秽的手术切口污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的手术持续时间超过该类手术的特定时间特定时间（T T）（或一般手术（或一般手术2 h)2 h)“手术特定时间手术特定时间”因手术种类而异因手术种类而异一种手术的一种手术的“特定时间特定时间”，是指在大，是指在大量同种手术中处于第量同种手术中处于第7575百分位的手术百分位的手术持续时间。即持续时间。即75%75%的手术持续时间短的手术持续时间短于于T T，而，而25%25%的手术时间长于的手术时间长于T T 超过超过T T越多，越多，SSISSI机会越大机会越大大肠手术大肠手术SSI发发生生率率危险指数危险指数长骨骨折开放性复位术长骨骨折开放性复位术危险指数危险指数SSI发发生生率率12013 手术切口分类手术切口分类 类别类别 标标 准准类（清洁）切口类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生化及泌尿生 殖道，以及闭合性创伤殖道，以及闭合性创伤 手术符合上述条件者手术符合上述条件者 类（清洁类（清洁-污染）污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成无明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术类（污染）切口类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内容性炎症但未化脓区域；胃肠道内容 有明显溢出污染；术中无菌技术有有明显溢出污染；术中无菌技术有 明显缺陷明显缺陷 (如开胸心脏按压）者如开胸心脏按压）者类（污秽类（污秽-感染）感染）有失活组织的陈旧创伤手术；有失活组织的陈旧创伤手术；切口切口 已有临床感染或脏器穿孔的手术已有临床感染或脏器穿孔的手术不同类别切口的感染率有显著不同，据不同类别切口的感染率有显著不同，据CruseCruse统计统计 清洁切口清洁切口1%1%清洁清洁-污染切口污染切口7%7%污染切口污染切口20%20%污秽污秽-感染切口感染切口40%40%切口分类是决定是否需要进行抗生素预切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据防的重要依据预防性应用抗生素的适应证预防性应用抗生素的适应证类清洁类清洁-污染切口及部分污染切口及部分类污染切口手术类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）使用人工材料或人工装置的手术使用人工材料或人工装置的手术清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）低下，高龄）类切口及严重污染的类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防菌药物，不属于预防全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINEGUIDELINESIGNSIGN（Scottish Scottish Intercollegiate Guideline NetworkIntercollegiate Guideline Network）全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINEGUIDELINESIGNSIGN（Scottish Scottish Intercollegiate Guideline NetworkIntercollegiate Guideline Network）预防用抗生素的选择预防用抗生素的选择选择相对广谱（能覆盖大多数选择相对广谱（能覆盖大多数SSISSI病原菌）、病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代首选一代头孢头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多多用二代头孢，个别用三代头孢用二代头孢，个别用三代头孢头孢头孢2 2代（头孢呋辛）对代（头孢呋辛）对G G+球菌和球菌和G G-杆菌都具有杆菌都具有强的杀菌活性（强的杀菌活性（“平衡型平衡型”），特别适用于清），特别适用于清洁洁-污染手术的预防污染手术的预防氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意一般不用喹诺酮类药物，但可用于泌尿系手术一般不用喹诺酮类药物，但可用于泌尿系手术各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择手术手术 最可能的病原菌最可能的病原菌 预防用药选择预防用药选择心脏手术心脏手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 孢唑啉或头孢拉定或孢唑啉或头孢拉定或头孢呋辛头孢呋辛 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 神经外科手术神经外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或拉定，头孢曲松头孢唑啉或拉定，头孢曲松 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 血管外科手术血管外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌乳房手术乳房手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头颈外科手术头颈外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌经口咽部粘膜切经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉（或头孢拉定）头孢唑啉（或头孢拉定）口的大手术口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌）口咽部厌氧菌（如消化链球菌）甲硝唑甲硝唑腹外疝外科腹外疝外科 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 应用植入物或假应用植入物或假 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定体的手术体的手术 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛头孢呋辛矫形外科手术矫形外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢拉定或头孢唑啉；头孢拉定或头孢唑啉；(包括用螺钉、包括用螺钉、凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛头孢呋辛钢板、金属关钢板、金属关 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌节置换节置换)胸外科手术胸外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；头孢唑啉或头孢拉定；头孢头孢 （食管、肺）（食管、肺）呋辛呋辛 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 头孢曲松头孢曲松 肺炎链球菌，革兰阴性杆菌肺炎链球菌，革兰阴性杆菌 胃十二指肠手术胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌革兰阴性杆菌，链球菌 头孢呋辛头孢呋辛；头孢美他醇；头孢美他醇 口咽部厌氧菌口咽部厌氧菌(如消化链球菌如消化链球菌)胆道手术胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛头孢呋辛或头孢哌酮或或头孢哌酮或 (如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌）头孢曲松头孢曲松阑尾手术阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛头孢呋辛或头孢噻肟；或头孢噻肟；(如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌）甲硝唑甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛头孢呋辛或头孢曲松或或头孢曲松或 (如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌）头孢噻肟；甲硝唑头孢噻肟；甲硝唑泌尿外科手术泌尿外科手术 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 头孢呋辛头孢呋辛；环丙沙星；环丙沙星妇产科手术妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌革兰阴性杆菌，肠球菌 头孢呋辛头孢呋辛或头孢曲松或或头孢曲松或 B B族链球菌，厌氧菌族链球菌，厌氧菌 头孢噻肟；头孢噻肟；+甲硝唑甲硝唑注注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起用药时机：用药时机：SSISSI发生过程发生过程细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除定植：定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除不易迅速清除 机制是：机制是：G G-菌菌毛；菌菌毛；G G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体多糖丝状体感染：感染：细菌大量繁殖引起炎症细菌大量繁殖引起炎症预防用药时机预防用药时机用药用药时机极为关键时机极为关键 应赶在污染发生之前，赶在污染发生之前，“严阵以待严阵以待”过早给药无益，属无的放矢过早给药无益，属无的放矢应在手术开始前应在手术开始前30 min30 min开始给药，保开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（到有效浓度（MIC 90 MIC 90）在手术室给药而不是在病房应召给药在手术室给药而不是在病房应召给药应用方法应用方法应静脉给药，应静脉给药，2020 30 min30 min滴完滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用织的药物浓度，不宜采用常用常用-内酰胺类抗生素半衰期为内酰胺类抗生素半衰期为1 1 2 h2 h，若手术超过，若手术超过 h h，应给第个剂量，必要时还可用第次，应给第个剂量，必要时还可用第次结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1 1天给，天给，不宜连用不宜连用3 3天天 Scher Scher Scher Scher 观察观察观察观察801801801801例例例例清洁清洁清洁清洁-污染手术，发现若手术时间污染手术，发现若手术时间污染手术，发现若手术时间污染手术，发现若手术时间长于长于长于长于3hr3hr3hr3hr，追加，追加，追加，追加1 1 1 1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（显降低感染发生率（显降低感染发生率（显降低感染发生率（Am Surg,1997,63:59Am Surg,1997,63:59Am Surg,1997,63:59Am Surg,1997,63:59）手术时间长短与用药对手术时间长短与用药对SSISSI的影响的影响择期手术后择期手术后一般无须继续使用抗生素一般无须继续使用抗生素大大量量对对比比研研究究证证明明，手手术术后后继继续续用用药药数数次或数天并不能降低手术后感染率次或数天并不能降低手术后感染率Kager Kager 比比较较了了结结、直直肠肠手手术术预预防防应应用用1 1次次和和3 3次次拉拉氧氧头头孢孢结结果果，证证实实并并无无差差异异；用用 3 3 次次者者，肠肠道道假假单单胞胞菌菌和和真真菌菌有有增增殖殖过过多的趋势多的趋势若若病病人人有有明明显显感感染染高高危危因因素素或或使使用用人人工工植入物，可再用植入物，可再用1 1次或数次次或数次北京、南京、武汉、沈阳等北京、南京、武汉、沈阳等1313所医院用所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）（前瞻、对照）用药用药1 1天者，感染率为天者，感染率为0.84%0.84%（3/3583/358）用药用药3 3天者，感染率为天者，感染率为2.68%2.68%（10/37310/373）杨志英杨志英 等，等，20002000年年 248248例开放性骨折随机双盲研究（例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger.Arch Dellinger.Arch Surg,1988,123:339Surg,1988,123:339）表明，用药表明，用药5 5天并不天并不 比单次用药好比单次用药好抗生素抗生素用药期限用药期限感染发生率感染发生率头孢尼西头孢尼西单次单次14%14%头孢尼西头孢尼西5 5天天14%14%头孢孟多头孢孟多5 5天天11%11%P0.05 用药前已发生污染者，术后用药前已发生污染者，术后24h24h用药数次可能有益，用药数次可能有益，但也无需连续用药数日但也无需连续用药数日 Fabian对对280280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药到用药 3 h2小小时；（；（2）手）手术涉及重要涉及重要脏器，如器，如头颅、心、心脏、眼内手、眼内手术；（；（3）异物植入手）异物植入手术，如人工瓣膜植，如人工瓣膜植入、永久性心入、永久性心脏起搏器放置、人工关起搏器放置、人工关节置置换等；（等；（4）年）年龄70岁；（；（5）糖尿病、）糖尿病、免疫缺陷等；（免疫缺陷等；（6）应用免疫抑制用免疫抑制剂、化、化疗；（；（7）极度）极度营养不良。养不良。清洁手术通常不需预防应用抗菌药物，清洁手术通常不需预防应用抗菌药物，清洁手术通常不需预防应用抗菌药物，清洁手术通常不需预防应用抗菌药物，上述情况可考虑使用上述情况可考虑使用上述情况可考虑使用上述情况可考虑使用感染预防要点（除抗菌药物外）手术前O尽量缩短患者术前住院时间；O患者生理状态，有效控制糖尿病患者的血糖水平；O正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染备皮；O消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求。O医务人员保证健康状态手术人员要严格按照医务人员手卫生规范进行外科手消毒。外科手术部位感染预防与控制技术指南外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行试行)手术中应采取措施O保证手术室环境，最大限度减少人员数量和流动。O保证使用的手术器械等达到灭菌水平。O医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。O手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。O保持患者体温正常，防止低体温。O冲洗手术部位时，使用37无菌生理盐水等液体。O引流管的放置，确保引流充分。外科手术部位感染预防与控制技术指南外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行试行)手术后O医务人员换药接触手术部位进行手卫生。O要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。O术后保持引流通畅，尽早为患者拔除引流管。O定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。外科手术部位感染预防与控制技术指南外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行试行)预防用药易犯的错误预防用药易犯的错误u无指征无指征u时机不当时机不当 u时间太长时间太长u选药不当选药不当 缺乏针对性缺乏针对性 典型病例1O1：患者男，45岁，近年来反复出现腰部酸痛、下肢麻木发冷、无力、抽搐，并逐渐加重，CT扫描提示为腰椎管狭窄症。药物治疗未见缓解，来院脊柱骨病科住院治疗，于2009年11月5日进行手术。11月4日临时医嘱为头孢地嗪2.0克，加入到0.9%氯化钠注射液250毫升中使用用药分析O该患者患有腰椎管狭窄症，没有其他感染存在，其手术切口为类手术切口，不宜使用头孢地嗪为手术预防用药。因该药属于第三代头孢菌素，档次偏高，不符合抗菌药物临床应用指导原则的要求。典型病例2O患者男，56岁，外出活动时意外摔伤上肢，导致上肢骨折，活动明显异常，住入创伤上肢病区接受手术治疗。术前使用葡萄糖依诺沙星注射液每次0.2克（100毫升），每日两次静脉滴注。用药分析O该患者意外摔伤导致上肢骨折，没有外伤伤口，手术切口属于类切口，预防用药可以选择使用第一、第二代头孢菌素。但该病例选择使用了喹诺酮类抗菌药物葡萄糖依诺沙星注射液，违反了2009年卫生部颁发的关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知的要求，通知明确指出，类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉啶，应严格控制氟喹诺酮类药物的使用，因此属于用药不当。典型病例3O患者女，41岁，两年来，一侧甲状腺肿大、疼痛，伴有胸闷、失眠等症状。药物治疗后症状缓解，但不久后又会复发。经检查后确诊为甲状腺囊肿，行甲状腺次全切手术，手术历时1.5小时。术前1日使用头孢孟多每次2.0克，每日2次，加入到0.9%氯化钠注射液250毫升中静脉滴注，以预防手术感染。用药分析O该患者患有甲状腺囊肿，是良性囊肿，手术为甲状腺次全切，手术时间不长，属于类手术切口，按照抗菌药物临床应用指导原则，是不需要使用抗菌药物作为预防用药的。该病例并没有使用抗菌药物预防用药的指征，在此使用属于用药不当。典型病例4O患者女，42岁，3年前出现手麻木、腰酸、头晕、记忆力下降、颈项僵硬，有时伴有恶心、呕吐；CT颈部扫描显示为颈椎增生，需手术治疗。手术前1天使用头孢替安每次3.0克，每日两次，加入到0.9%氯化钠注射液中静脉滴注。用药分析O该患者接受颈椎手术，手术切口为类切口，使用抗菌药物主要为预防感染。而在此使用第二代头孢菌素头孢替安，不但违反了2009年卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知要求的“对颈部外科（含甲状腺）手术使用第一代头孢菌素”，而且用药剂量偏大。按照规定该药每次剂量不应该超过2.0克，在此每次使用3.0克明显属于超剂量用药。典型病例5O患者女，49岁，甲状腺左叶增大，右叶大小尚可；超声检查发现甲状腺实质内探及多个回声，成囊性，彩超显示为结节性甲状腺肿大并囊性变。住院后给予甲状腺次全切手术治疗。9月15日手术，手术时间较长，超过3小时。手术当日使用抗菌药物头孢孟多注射液，每次2.0克，每天两次，加入到0.9%氯化钠注射液250毫升中静脉滴注，9月22日停药。用药分析O该患者为甲状腺次全切手术，手术切口为类切口。因为患者手术时间超过3个小时，可以使用抗菌药物预防感染，但使用时间应该采用术前使用1次，术中可追加1次的方法，使用时间不应该超过48小时，而该患者使用抗菌药达7天，属于超时间用药。外科感染应用抗菌药物治疗外科感染应用抗菌药物治疗抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物 敏感试验结果选用抗菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择三、按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择 用药用药四、抗菌药物治疗方案应综合四、抗菌药物治疗方案应综合 患者病情、病原菌患者病情、病原菌 种类及抗菌药物特点制订种类及抗菌药物特点制订 在制订治疗方案时应遵循下列原则：在制订治疗方案时应遵循下列原则：(一一)品种选择品种选择 根据病原菌种类及药敏结果根据病原菌种类及药敏结果 选用抗菌药物。选用抗菌药物。(二二)给药剂量给药剂量 按各种抗菌药物的治疗剂量范按各种抗菌药物的治疗剂量范 围给药。围给药。(三三)给药途径给药途径(四四)给药次数给药次数(五五)疗程疗程(六六)抗菌药物的联合应用要有明确指征抗菌药物的联合应用要有明确指征:1.1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺 陷者的严重感染。陷者的严重感染。2.2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌 混合感染，混合感染，2 2种或种或2 2种以上病原菌感染。种以上病原菌感染。3.3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内 膜炎或败血症等重症感染。膜炎或败血症等重症感染。4.4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物 产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5.5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒 性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B B与与 氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的 剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。选药依据：感染的部位和种类估计是哪一类细菌引起该类细菌可能对哪些抗菌药物敏感患者其他情况原先用药情况和效果金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌最常见，三者合计占了50%以上其他是肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌、克雷伯菌属总体上G-杆菌占60%65%，G+球菌占30%35%，其余是真菌外科感染常见病原菌外科感染常见病原菌 感染部位感染部位 常见病原菌常见病原菌头颈、四肢感染头颈、四肢感染 葡萄球菌为主葡萄球菌为主烧伤创面感染烧伤创面感染 葡萄球菌，绿脓葡萄球菌，绿脓胸、腹、盆腔感染胸、腹、盆腔感染 G G肠道杆菌肠道杆菌,非发酵菌（绿脓、非发酵菌（绿脓、不动），肠球菌不动），肠球菌肺部感染肺部感染G G杆菌占杆菌占75%75%，G G+球菌占球菌占25%25%尿路感染尿路感染大肠，葡萄球菌，肠球菌大肠，葡萄球菌，肠球菌静脉导管感染静脉导管感染葡菌，大肠，绿脓，真菌葡菌，大肠，绿脓，真菌不同种类外科感染的常见病原菌不同种类外科感染的常见病原菌不同种不同种类外科感染的常外科感染的常见病原菌病原菌及及经验性用性用药选择感染种类常见病原菌可选药物一般软组织感染金黄色葡萄球菌，化脓性链球菌 青霉素，苯唑西林，氯唑西林，氨基糖苷类（庆大霉素、阿米卡星），第一代头孢软组织创伤后感染金葡菌，化脓性链球菌，G-杆菌广谱青霉素头孢1、2代感染种类病原菌可选药物软组织混合感染（坏死性筋膜炎，非梭菌坏死性蜂窝织炎，咬伤感染）厌氧菌（消化链球菌，类杆菌，梭菌）甲硝唑，克林霉素，金黄色葡萄球菌，链球菌，肠道需氧杆菌广谱青霉素，头孢西丁不同种不同种类外科感染的常外科感染的常见病原菌病原菌及及经验性用性用药选择感染种类常见病原菌可选药物梭菌性蜂窝织炎或肌肉坏死（气性坏疽）厌氧产气荚膜梭状芽胞杆菌青霉素，头孢类，甲硝唑，替硝唑破伤风 破伤风梭状芽胞杆菌青霉素，甲硝唑，替硝唑不同种不同种类外科感染的常外科感染的常见病原菌病原菌及及经验性用性用药选择不同种不同种类外科感染的常外科感染的常见病原菌病原菌及及经验性用性用药选择感染种类常见病原菌可选药物烧伤感染金黄色葡萄球菌MRSA绿脓杆菌见上万古霉素哌拉西林，阿米卡星，环丙沙星，头孢哌酮，他啶,氨曲南，头孢吡肟，亚胺培南肠道杆菌见腹腔感染不同种不同种类外科感染的常外科感染的常见病原菌病原菌及及经验性用性用药选择感染种类常见病原菌可选药物颅脑创伤或手术后感染（脑膜炎，脑室炎，脑脓肿）金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，链球菌氯霉素，青霉素，万古肠道杆菌氨曲南，头孢曲松，头孢唑肟，头孢噻肟，环丙沙星革兰阳性厌氧菌甲硝唑不同种不同种类外科感染的常外科感染的常见病原菌病原菌及及经验性用性用药选择感染种类常见病原菌可选药物胸部外科感染（伤口感染，脓胸）葡萄球菌，链球菌见一般软组织感染肠道杆菌见腹腔感染骨和关节化脓性感染金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，链球菌肠道杆菌头孢拉定,头孢呋辛，克林霉素,环丙沙星不同种不同种类外科感染的常外科感染的常见病原菌病原菌及及经验性用性用药选择种类常见病原菌可选药物腹腔感染 大肠杆菌，克雷伯杆菌 哌拉西林，氨基糖苷类(庆大霉素，阿米卡星，奈替米星)第二、三代头孢菌素肠杆菌属(阴沟杆菌，产气杆菌)，加酶抑制剂的-内酰胺类，头孢吡肟,阿米卡星,喹诺酮类,亚胺培南不同种不同种类外科感染的常外科感染的常见病原菌病原菌及及经验性用性用药选择种类常见病原菌可选药物腹腔感染（续）绿脓杆菌见烧伤感染肠球菌青霉素，氨苄，氨苄/舒巴坦，氯霉素氨基糖苷类，诺酮类，喹氟，万古厌氧类杆菌甲硝唑，第三代头孢菌素不同种不同种类外科感染的常外科感染的常见病原菌病原菌及及经验性用性用药选择种类常见病原菌可选药物肝胆系感染肠道杆菌哌拉西林，头孢哌酮，曲松，他啶，氨曲南，必要时加用氨基糖苷类绿脓杆菌见烧伤感染厌氧类杆菌甲硝唑，克林霉素不同种不同种类外科感染的常外科感染的常见病原菌病原菌及及经验性用性用药选择感染种类常见病原菌可选药物胰腺感染肠道杆菌第三代头孢(噻肟，他啶、唑肟、曲松)，氟喹诺酮类，氨曲南、亚胺培南肠球菌美洛西林，亚胺培南厌氧类杆菌甲硝唑伪膜性肠炎厌氧难辨梭菌甲硝唑，万古（均口服）2010版美国感染病学会(IDSA)复杂腹腔感染(cIAI)指南腹腔感染定义（Intra-abdominal Infections）O狭义：腹腔感染是指腹膜炎和腹腔脓肿 O广义：腹腔感染包括了腹膜腔感染、腹膜后感染和腹部器官的感染性外科疾病，如阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、肝脓肿O复杂性腹腔感染（cIAI）：属于继发性腹腔感染范畴，是指感染致病菌超越原发受累的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿。此类感染单靠手术不能治愈，必须辅以恰当的抗菌药物治疗2010年年1月月临床感染病杂志临床感染病杂志成人及儿童复杂性腹腔感染诊断与治疗指南成人及儿童复杂性腹腔感染诊断与治疗指南复杂性腹腔感染(cIAI)分类O社区获得性感染 胃或十二指肠穿孔 小肠或结肠穿孔 阑尾穿孔或阑尾周围脓肿l医源性感染 腹部手术后腹腔内感染社区获得性和医院获得性腹腔感染的微生物学特征Fredric M,pieracci,philip S.Barie.Intra-abdominal infections.curr Opin Cric.2007,13:440-449新版指南经验治疗用药建议O恰当的初始经验治疗对病情预后非常重要O经验治疗要覆盖革覆盖革兰阴性阴性肠杆菌和革杆菌和革兰阳性球菌阳性球菌，并尽可能选择可以覆盖覆盖厌氧菌氧菌的抗生素O初始治疗获得满意临床疗效时不需要改变治疗方案，即使之后报告显示存在未被覆盖的病原体O不推荐常规使用氨基糖甙类药物O治疗严重社区获得性感染和医源性感染的药物不不推荐推荐用于治疗轻中度社区感染成年人、社区获得性、胆道外复杂性腹腔感染初始经验治疗轻-中度感染中度感染严重感染重感染单一用一用药O头孢西丁O厄他培南O莫西沙星O替加环素O替卡西林/克拉维酸O亚胺培南/西司他丁O美罗培南O多利培南O哌拉西林/他唑巴坦联合用合用药O头孢唑啉，头孢呋辛，头孢曲松或 头孢噻肟+甲硝唑O环丙沙星或左氧氟沙星+甲硝唑O头孢他啶或头孢吡肟+甲硝唑O环丙沙星或左氧氟沙星+甲硝唑轻轻-中度社区获得性中度社区获得性cIAI：2010版指南不再推荐使用氨苄西林/舒巴坦治疗2010版指南新加了莫西沙星、替加环素及头孢西丁等单药治疗方案重度重度社区获得性社区获得性cIAI：2010版指南不再推荐头孢曲松、头孢噻肟和头孢唑肟等三代头孢菌素治疗2010版与版与2003版指南推荐用药区别：版指南推荐用药区别：社区获得性腹腔感染中，大肠