冠状动脉造影PPT课件.ppt

冠状动脉造影冠状动脉造影冠心病的诊断冠心病的诊断无创检查：无创检查：v依据相应的病理生理改变引起的心肌代谢、心脏电生理以及心脏功能变化对冠心病作出间接的诊断v具有简单易行、创伤小的特点v但不能明确冠状动脉解剖和冠状动脉管腔的狭窄程度，缺乏冠心病诊疗的客观、直接的依据。有创检查有创检查冠状动脉造影血管内超声波检查冠脉内压力导丝冠状动脉造影术冠状动脉造影术v定义：是利用导管对冠状动脉解剖进行的放射影像学检查。冠脉起源和分布的变异、解剖功能的异常冠脉间和冠脉内的侧支交通情况v目的：目的：检查冠脉血管树，为冠心病诊断提供可靠的解剖和功能的信息，为介入治疗或冠脉搭桥术方案的选择奠定科学依据。冠脉造影发展三个阶段冠脉造影发展三个阶段v非选择性冠状动脉造影术：主动脉根部造影，使左、右冠状动脉同时显影，造影剂不能充分充盈整个冠状动脉血管树使之清晰显影，尤其是远端血管，v半选择性冠状动脉造影术：主动脉窦（Valsalva窦）内造影，分别显影左或右冠状动脉，此造影结果优于非选择性造影，但仍不能满足临床治疗的要求。v选择性冠状动脉造影术：特制的尖端呈弧形的造影导管远端分别置于左、右冠脉口，将造影剂直接注入左或右冠脉内而使其清晰显影。冠脉造影冠脉造影-冠心病解剖冠心病解剖“金指标金指标”v冠状动脉管腔狭窄存在与否以及狭窄的严重程度。v病变的位置、长度、直径和病变的形状；v狭窄病变的特点（包括动脉内壁脂肪的沉积，血栓形成，内膜撕裂，痉挛或心肌桥）；v冠脉血流的评价；v冠脉侧枝血管存在与否及其程度的评价。冠脉造影的临床应用v冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够的理由排除冠心病的患者；v确定冠状动脉狭窄的存在和病变的程度；v评价不同形式的治疗，如经皮冠状动脉内球囊 扩 张 术（PTCA）或 外 科 搭 桥 手 术（CABG）方法的可行性与适宜性；v评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展和转归。半选择性冠脉造影选择性冠脉造影支架植入术急性冠脉综合症患者支架植入术右前斜位逐渐加大右前斜位逐渐加大v左主干明显缩短左主干明显缩短v前降支与回旋支逐渐分开，右前斜位前降支与回旋支逐渐分开，右前斜位60-75度时，前降支显影最长度时，前降支显影最长，间隔支完全分，间隔支完全分开开v右前斜位右前斜位60-90度时，回旋支和钝缘支显影度时，回旋支和钝缘支显影最佳最佳左前斜位逐渐加大左前斜位逐渐加大v各血管走行与相应的右前斜位影像呈镜像各血管走行与相应的右前斜位影像呈镜像改变改变v左前斜位左前斜位75-90度时，前降支显影最长度时，前降支显影最长头颅位逐渐加大头颅位逐渐加大v左主干，前降支近段和回旋支近段逐渐伸左主干，前降支近段和回旋支近段逐渐伸长长v前降支和左回旋支逐渐分开前降支和左回旋支逐渐分开v左回旋支向视野上方移动，造成与其他血左回旋支向视野上方移动，造成与其他血管的重叠管的重叠尾倾逐渐加大尾倾逐渐加大v左主干长度渐加大左主干长度渐加大v前降支近端移向影像的顶端，在左前斜前降支近端移向影像的顶端，在左前斜30度至右前斜度至右前斜30度时与回旋支近端分开，右度时与回旋支近端分开，右前斜尾倾时对角支显影清楚前斜尾倾时对角支显影清楚v右前斜时左回旋支与钝缘支及对角支重叠，右前斜时左回旋支与钝缘支及对角支重叠，左前斜角度较大时可显现，加大左或右前左前斜角度较大时可显现，加大左或右前斜时前三叉可显现斜时前三叉可显现左冠状动脉主要血管不同体位下走行示意图左冠状动脉主要血管不同体位下走行示意图Proudilit冠状动脉狭窄程度分级冠状动脉狭窄程度分级v一级，正常，无冠状动脉狭窄一级，正常，无冠状动脉狭窄v二级，轻度狭窄，狭窄小于二级，轻度狭窄，狭窄小于30%v三级，中度狭窄，狭窄介于三级，中度狭窄，狭窄介于30%50%间间v四级，重度狭窄，狭窄介于四级，重度狭窄，狭窄介于50%90%间间v五级，次全闭塞，狭窄程度大于五级，次全闭塞，狭窄程度大于90%v六级，完全闭塞，管腔完全闭塞，无血流六级，完全闭塞，管腔完全闭塞，无血流通过通过冠状动脉狭窄的形态特征冠状动脉狭窄的形态特征v向心性狭窄向心性狭窄v偏心性狭窄偏心性狭窄v局限性狭窄局限性狭窄 狭窄长度小于狭窄长度小于10毫米毫米v管状狭窄管状狭窄 狭窄长度介于狭窄长度介于1020毫米间毫米间v弥漫性狭窄弥漫性狭窄 狭窄长度大于狭窄长度大于20毫米毫米v管腔不规则管腔不规则 狭窄程度小于狭窄程度小于25%的弥漫性的弥漫性病变病变v管腔闭塞管腔闭塞冠状动脉造影的适应症冠状动脉造影的适应症（1）-稳定心绞痛病人稳定心绞痛病人vCCS分级 III到IV级的症状严重的心绞痛；v药物治疗后仍不能控制症状，或对抗心绞痛药物不能耐受的患者；v虽然进行了抗心绞痛的药物治疗，但无创检查提示病情在恶化；v曾经发生过心源性猝死或持续性室速的心绞痛患者；v对于CCS分级I到II级的患者，由于其所从事的职业影响其他人的生命安全（如飞行员，火车驾驶员，消防队员，校车司机和运动员等），即使负荷试验没有高度危险的征象，也应进行冠脉造影。冠造适应症冠造适应症（2）不稳定心绞痛不稳定心绞痛/非非STST段抬高心梗段抬高心梗v高危组患者再发心肌缺血（胸痛或伴有有意义的心电图改变）肌钙蛋白升高在观察期间出现血流动力学不稳定伴有严重心律失常（反复发生室性心动过速，室颤）急性心肌梗塞早期出现不稳定心绞痛v低危组的患者：应在出院前后进行负荷试验，了解心肌缺血情况，如果存在较大范围的心肌缺血，应进行冠脉造影“金指标金指标”的挑战的挑战v冠脉造影的局限性仅显示被造影剂充填的管腔轮廓不能判断管壁尤其斑块性质及稳定性v血管内超声技术-“活病理检查”提供管腔形态及管壁的形态、结构及功能状态帮助病变的判断并指导和评价介入治疗 支架植入后的血管内超声图象左图：可见支架与管壁之间存在间隙，此间隙能被造影剂充盈，因而在冠脉造影时无法鉴别。右图：为高压球囊扩张后的血管内超声图象。冠脉造影的主要并发症冠脉造影的主要并发症v冠状动脉急性闭塞 多数发生在导管室内，少数发生在术后612h，发生率25。v原因：冠状动脉夹层，血栓形成，痉挛和其他不明原因急性闭塞的临床表现v突然发生胸痛见于90的患者vST段抬高见于75的患者v低血压见于20的患者v室颤和传导阻滞导致的心性猝死见于110的患者。处理策略v原则：稳定血液动力学状态和恢复血运同时进行。v恢复血运：痉挛硝酸甘油、钙拮抗剂、球囊扩张 夹层支架 血栓b/a受体拮抗剂、球囊、支架v稳定血液动力学状态：维持血压和灌注升压及正性肌力药、IABPv对抗迷走反射v紧急CABG血管穿刺并发症v出血（皮下淤血、血肿、腹膜后血肿）v血管迷走反射v假性动脉瘤v动静脉瘘v（深）静脉血栓形成血管迷走反射（VVR）vVVR较常见，发生率35。v发生在穿刺时与疼痛和紧张有关，术后拔管时发生则与疼痛和血容量偏低有关。处理策略v保持卧位，血压正常而以心率慢为主者可给予阿托品0.5-1mg静推；若有血压降低则可以给予多巴胺510mg静推，同时静脉快速补液。vVVR多为良性经过，但合并严重瓣膜病及冠心病者可出现严重后果。腹膜后血肿v腹膜后血肿较少见，发生率为0.7左右，是一种严重并发症。v多由于股动脉穿刺点过高v治疗：升压药物、补液、输血，压迫止血、手术。动静脉瘘（AVF）v发生率为0.15-0.87%。v腹股沟处疼痛、出现包块、可听到连续性吹风样血管杂音和（或）震颤。彩色多普勒超声波及血管造影检查有确诊价值。DVT的危害与处理v肺栓塞患者的栓子7090来自于下腔静脉区域，尤其是急性髂股静脉血栓形成；5070%的DVT患者并发肺栓塞。vDVT的治疗主要是溶栓或抗凝治疗，另外可行永久或临时下腔静脉滤器置入术，但长期效果不理想。假性动脉瘤（PSA）vPSA的发生率不等，一般均1mg/dl，一过性肾功能损害高达50。v常见原因有糖尿病肾病，多发性骨髓瘤、血容量不足、左心室功能不全、造影剂量过大，肾栓塞，降主动脉夹层，主动脉内球囊反博位置过低。心室颤动 发生率0.4%。大多数在右冠状动脉介入治疗时发生。其原因有v导管嵌顿v推注造影剂时间过长v右冠粗大或伴有严重病变v使用高渗离子造影剂v冠状动脉内注入了空气