重视中医穴位埋线在肥胖中心化治疗中的作用.pdf

DOI:10.12289/j.issn.1008-0392.22275专家述评 收稿日期:2022-06-29 基金项目:国家自然科学基金(82170861);20222023 年度上海市卫生健康委员会中医药科研项目(2022QN070)作者简介:曲 伸(1962),男,教授、主任医师,博士,博士生导师。现任中华医学会内分泌分会常务委员、肝病及代谢学组组长,中华预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会常务委员,上海市内分泌学会副主任委员、肥胖学组组长,上海内分泌医师协会副会长.E-mail:qushencn 重视中医穴位埋线在肥胖中心化治疗中的作用曲 伸,冉津川,孙文善(同济大学附属第十人民医院内分泌代谢病科,国家标准化代谢性疾病管理中心(十院),上海 200072)【摘要】肥胖的埋线治疗因其操作简单、安全方便而成为临床常用的减重方式之一。近年来肥胖的埋线治疗在评估方面仍简单地局限于体重,在治疗目的上局限于体重下降,在治疗手段上多局限于传统的辨证治疗。借助于现代医学对于肥胖的病因机制认识、临床评估诊断方式、系统化治疗策略,将有助于在埋线减肥的过程中系统而全面地认识和评估肥胖,正确界定埋线减重的适应证,制订全面的治疗方案,提高临床疗效。【关键词】肥胖;穴位埋线疗法;肥胖治疗【中图分类号】R589【文献标志码】A【文章编号】10080392(2023)01000106Reflection of acupoint catgut embedding therapy for treatment of obesityQU Shen,RAN Jinchuan,SUN Wenshan(Department of Endocrinology and Metabolism,National Metabolic Management Center,Shanghai Tenth Peoples Hospital,School of Medicine,Tongji University,Shanghai 200072,China)【Abstract】Acupoint catgut embedding therapy has become one of the widely used methods for weight loss in treatment of obesity because of its simple operation,safety and convenience.However,the purpose and evaluation of catgut embedding therapy are still limited to body weight loss and based on syndrome differentiation of traditional Chinese medicine so far.The deep understanding of etiological mechanism of obesity and development of diagnosis,evaluation and treatment strategies in modern medicine will be conducive to better application of catgut embedding therapy for obesity treatment,and to correctly define its indications and treatment plan to improve clinical efficacy.【Key words】obesity;acupoint catgut embedding therapy;obesity treatment 肥胖是体内脂肪过多或分布异常的慢性疾病。随着我国人民饮食结构和生活方式的改变,肥胖人数越来越多,中国居民营养与慢性病状况报告(2020 年)显示,我国 18 岁及以上居民超重率和肥胖率分别为 34.3%和 16.4%,6 17 岁儿童青少年超重率和肥胖率分别为 11.1%和 7.9%1。肥胖给日常生活带来诸多不便,并且会引起一系列并发症,给社会经济及医疗卫生体系带来沉重的负担。近年来,穴位埋线作为传统医学延伸出的现代特色针灸疗法,因安全方便、疗效显著、作用持久等优势广为肥胖患者接受。在临床研究中,穴位埋线治疗不仅是广泛使用的减重方式之一,而且与其他疗法结合后大大提高了减重的疗效。但是肥胖的治疗涉及到患者认知、肥胖诊断、肥胖治疗、饮食行为干预和健康教育等方面,非常复杂;同时,穴位埋线疗法的方式方法和针具材料种类繁多,治疗过程中不同医者对肥胖的认识、诊断标准、适应证和饮食营养存在差异,均导致疗效参差不齐。为了系统化、标1第 44 卷第 1 期2023 年 2 月同 济 大 学 学 报(医 学 版)JOURNAL OF TONGJI UNIVERSITY(MEDICAL SCIENCE)Vol.44 No.1Feb.2023准化管理肥胖,中医治疗肥胖需借助现代医学对肥胖的研究、诊断评估和治疗思路,以此完善和规范穴位埋线治疗肥胖的流程,确保埋线减重的疗效。1 重视脂肪测定,以减少体内脂肪为基础尽管医学上将肥胖作为一种代谢性疾病,但大部分人是从审美等其他角度来认识肥胖的。一项关于女大学生的调查发现,82%的女大学生认为肥胖是影响个人形象的首要因素;但仅 14%的女大学生认为肥胖影响健康2,说明与健康相比,女大学生更重视肥胖对美的影响。另外,调查还表明,女大学生认为的肥胖是体重超标,但往往不考虑或忽视身体成分及个人体型特点。在穴位埋线治疗肥胖的过程中,患者往往也存在同样的问题:过分看重总体重变化而忽视脂肪变化,存在着要求减重速度快,减重期望值过高,忽视脂肪过多引起代谢紊乱这些误区。但现实情况是总体重不可能按照患者的意愿大幅度下降,所以肥胖患者在看不到体重明显变化时常常放弃治疗,最后导致治疗失败。因此,在埋线治疗肥胖期间,要不断进行肥胖健康教育,强调以减少体内脂肪为目标的治疗效果,在评估效果时,不能仅仅以体重作为唯一的指标。对于肥胖患者来说,减少脂肪比减少体重更为关键。因此,在进行肥胖埋线治疗之前,需要客观地评价体内脂肪含量,有条件的应当使用体脂分析、双能 X 线分析(DXA)进行脂肪含量测定,评估体内脂肪的含量和分布;同时,系统测定身体各种维度的数据、体脂成分数据及相关内分泌和代谢指标,并以脂肪含量为主要结局指标进行随访和疗效评估,避免错误地以体重为治疗效果的指标评价3。2 全面诊断评估,正确界定适应证在穴位埋线治疗之前,要从年龄、肥胖程度、病因和并发症等方面界定肥胖的情况,确定穴位埋线治疗肥胖的适应证。只有严格界定适应证,才能够稳定的提高埋线的疗效,为系统化、标准化管理肥胖提供依据。2.1 年龄埋线治疗肥胖比较适合的年龄段应该为 18 65岁。18 岁以下的青少年不宜采用埋线治疗肥胖,青少年正处于生长发育期,应以健康教育、改变不良的饮食习惯为主,同时,检查内分泌激素和骨龄等指标,明确内分泌疾病,及时对因治疗。年龄超过 65岁的人群也不宜采用埋线治疗肥胖,随着年龄的增长,由于内分泌激素改变和身体基础代谢率下降4,年长者多伴有肥胖并发症,同时,各种心脑血管疾病发生率逐渐增加5,身体情况多复杂,单纯埋线治疗不易取得效果,故不建议用埋线方式进行肥胖治疗。2.2 肥胖度埋线治疗肥胖的效果和肥胖程度相关。WHO认为亚洲人度肥胖时 BMI 为 2529.9 kg/m2,度肥胖为 BMI30 kg/m2。临床实践表明,埋线治疗度肥胖效果较好,对于度肥胖伴有并发症,单纯埋线治疗疗效不佳,应该结合药物治疗或建议手术治疗为宜。特别要指出的是,许多 BMI 正常甚至偏低的一些女性虽然有减重的诉求,但并不属于埋线减重的范畴,建议加强健康宣教,建立对肥胖的正确认识,合理饮食,均衡营养,重视健康,不可因为减肥而损害健康。2.3 肥胖病因肥胖按照病因可分为 3 种类型:(1)单纯由遗传及生活行为因素所造成的原发性肥胖;(2)由下丘脑、垂体炎症等其他明确诊断的疾病引起的继发性肥胖;(3)因药物和治疗手段导致的医源性肥胖。埋线治疗主要针对原发性肥胖,而对于继发性肥胖和药源性肥胖,单纯的埋线治疗效果不佳。因此,在埋线治疗肥胖之前,一定要明确肥胖病史,做好各种相关检查,分清原发性肥胖与继发性肥胖,以及用药情况,对是否适合埋线治疗进行评估。2.4 肥胖分期在埋线治疗肥胖过程中,中医临床多以辨证治疗为主,普遍缺乏对肥胖分期治疗的认识,且并不是所有的肥胖时期都适合穴位埋线治疗。在不同的肥胖发展时期,肥胖的严重程度不同,相应的治疗方式也不同。根据 2016 年美国内分泌医师学会提出的肥胖发展阶段及本中心的临床经验,对于 0 期,即超重,无超重或肥胖相关疾病前期或相关疾病,应在埋线减肥的基础上,合理膳食、增加运动、改变行为习惯等生活方式干预;对于 1 2 期,即超重或肥胖,伴有 1 种或多种超重或肥胖相关疾病,建议生活方式干预后体重仍有上升趋势者可考虑配合使用减重药物;对于 3 期,即超重或肥胖,伴有 1 种或多种超重或肥胖相关疾病重度并发症,建议在开始生活方式干预同时,配合减重药物治疗,对于重度肥胖患者,2 同济大学学报(医学版)第 44 卷应考虑手术减重,不建议再以埋线为主要减肥治疗方式。2.5 并发症美国内分泌医师学会在肥胖诊疗指南中,将代谢综合征、脂代谢异常、糖尿病前期、2 型糖尿病、非酒精性脂肪肝(或代谢相关性脂肪肝病)、多囊卵巢综合征、高血压、女性不孕症、男性性腺功能低下、阻塞性睡眠呼吸暂停、哮喘/反应性呼吸道疾病、骨关节炎、张力性尿失禁、胃食管反流综合征以及抑郁症列举为肥胖相关的并发症6。在埋线治疗肥胖的过程中,对于有并发症的,要同时注意并发症治疗。临床研究已证实,穴位埋线在治疗肥胖伴有高脂血症7、高血压8、糖尿病前期9、多囊卵巢综合征10、非酒精性脂肪肝11等并发症中取得了良好的效果。但值得注意的是,在采用埋线治疗时,要考虑到并发症的严重程度,必要时要采用埋线和药物联合治疗,伴有严重并发症的肥胖患者不适合埋线治疗。3 借助肥胖诊断分型,实现个体化治疗随着对肥胖的深入研究,现代医学不仅仅是从体重对超重/肥胖进行分型,而是根据肥胖的不同临床特点提出多种分型方法:按照肥胖病因诊断分型,肥胖可分为原发性肥胖和继发性肥胖;按照脂肪分布分为外周型肥胖和中心型肥胖;按照肥胖与健康、肥胖与并发症的关系,2008 年美国内科学年鉴提出代谢健康型肥胖(metabolically healthy obesity,MHO)与代谢非健康型肥胖(metabolically unhealthy obesity,MUO)的概念12;按照肥胖诊治与轻重判断,美国内分泌医师协会指南也提出应充分考虑肥胖所伴随的代谢性疾病和相关并发症6;按照肥胖的内分泌代谢指标,肥胖诊断分类被分为高代谢、低代谢、正常代谢等类型13-14,这些分类在指导临床治疗方面具有重要价值。而在中医埋线治疗肥胖的临床中,肥胖的辨证分型仍是根据患者的临床症状进行脏腑辨证。在症状上,除了形体肥胖外,主要关注患者的汗出情况、精力情况、运动情况、寒热情况等;在消化方面则需要关注食欲、胃肠道症状;在情绪方面则需要关注是否存在因情绪化饮食或异常情绪;女性则需要关注月经情况。根据患者的临床症状,肥胖可分为脾虚湿阻证、胃热湿阻证、肝郁气滞证、脾肾阳虚证、阴虚内热证15。在教科书中医内科学中,肥胖主要证候为胃热滞脾证、痰湿内盛证、脾虚不运证、脾肾阳虚证16。史晓娜等17发现,肥胖证候处于前 5 位的是脾虚湿困证、胃热湿阻证、脾虚痰湿证、肝郁证、脾肾两虚证,占56.6%,认为肥胖文献中传统辨证得到的证候特征基本一致。埋线治疗肥胖的诊断多以上述症状为基础,按照上述脏腑辨证来分类来取穴18-19。但近年文献报道未形成统一。且这些证型虽然基本上代表了减肥人群的常见体质特征,但实际的临床运用中,肥胖患者临床症状非常复杂,很难简单地根据症状划分肥胖的证型。例如一个食欲亢进、便秘、舌红苔腻辨证为湿热的患者,可能同时伴畏寒;一个动辄气短,大便溏薄,肌肉组织胖而松弛,舌淡而胖,脉濡缓无力的脾虚患者可能伴情志不畅、月经不调。这时就必须根据主要症状,脉症合参,抓住主要病机而选择穴位。除此之外,中医的诊断都依据症状,部分患者症状过于主观,这样开展诊断对临床医师的临床经验有要求,诊断具有难度,故而从诊断与分型的角度出发,建议在辨证分型的基础上,加强与西医现代医学肥胖分型诊断的结合,充分考虑肥胖病的内分泌代谢紊乱特点,增加客观指标,综合从不同角度对肥胖进行分型。只有明确肥胖的分型,在肥胖的埋线治疗中,才能更加针对性开展治疗。4 综合肥胖定性、定度、定因,确立埋线治疗思路肥胖的埋线治疗目前以脏腑功能调节为基础,其主要病因病机是痰湿,健脾、利湿、化痰成为治疗肥胖的主要思路20-21。虽然文献报道在肥胖的脏腑辨证方面大同小异,在处方配穴思路方面有辨证分型取穴,主穴+辩证配穴,主穴+症状取穴等方式,但实际上用穴方面基本一致。此外,因为肥胖的部位有不同,根据黄帝内经“经脉所过,主治所及”的治疗思想,身体肥胖的部位均应在相应的经络循行部分开展治疗:例如腹部肥胖,应在腹部任脉、胃经、脾经、肾经所过取穴,背部肥胖应在膀胱经所过取穴,腰部肥胖应在带脉所过取穴从经络循行的角度出发,在肥胖局部或远端进行取穴治疗。在传统的中医脏腑辨治和经络取穴之外,发汗、祛湿、化痰、利尿、通便被认为是针灸治疗肥胖的 5个基本环节22。肺失宣降、表实无汗者需发汗解表,脾阳不足、水湿不运者需健运脾阳,以此化除体内水湿;脾虚聚而生痰者需健脾除湿、化痰通络;肺3 第 1 期曲 伸 等:重视中医穴位埋线在肥胖中心化治疗中的作用肾气虚或脾肾阳虚小便不利者需温补肺脾肾,胃肠实热或气阴两虚大便不利者需清泻胃肠实热、滋养肾阴、润肠通便,二便通利从而帮助减重。临床肥胖患者大多为实证,或虚实夹杂,这些方式虽然以脏腑辨证为基础,实际上是从祛邪扶正的角度达到治疗肥胖的目的,这种思路目的比较明确,在埋线治疗方面也是值得借鉴的。肥胖的形成既然是多种因素共同作用的结果,其治疗需从多方面共同开展治疗。肥胖的诊疗应定性、定度、定因、定法。定性需根据肥胖以及相关症状进行辨证;定度需关注肥胖程度及并发症;定因需尽可能找出肥胖的真正病因;定法需确定治疗方式。肥胖的发生发展是多因素引起的,因此除辨证和埋线治疗之外,还需针对病因开展多种手段干预。综合干预因为涉及到多个方面,这就需要从事肥胖的埋线医生、内分泌医生、营养师、心理师、运动教练和减重外科医生形成减重团队,根据具体情况,选择合适的方案进行联合评估和干预。具体而言,团队需先访谈、观察收集患者情况,然后团队成员共同评估、制定方案,各成员再与患者沟通建立信息反馈机制,在患者的治疗过程中进行长期的随访与监测,根据反馈优化治疗方案23-24。5 基于内分泌和代谢指标,设定埋线减重目标根据现代医学对肥胖病的认识,肥胖治疗效果的评估更应该着重于体脂是否减轻,代谢是否改善,生活质量是否提高。例如,对于 BMI25 kg/m2的代谢综合征患者或糖尿病前期患者,不仅要将体重目标设定为下降 10%,而且要积极预防 2 型糖尿病的发生。对于血脂异常的肥胖患者,除了要降低体重体脂外,临床要以降低甘油三酯水平、提升高密度脂蛋白水平和降低低密度脂蛋白水平为目标。对于肥胖伴有高血压地患者,在减重的同时以减少降压药的数量和剂量控制血压为目标。对于多囊卵巢综合征要以月经正常、增强胰岛素敏感性和降低血清雄激素水平为目标。6 选择膳食结构模式,合理进行饮食干预合理饮食是肥胖管理的基础。在埋线治疗肥胖的过程中,由于埋线医师普遍缺乏专业营养知识需与营养师配合,在健康教育方面,单纯通过简单的食谱,要求患者以管住嘴迈开腿、不吃主食等方式进行饮食管理减重较为困难。特别是我国传统饮食种类繁多,很难让患者在食物面前做出正确的选择。根据体重营养管理的膳食结构模式,已经证明有效的结构模式包括低能量平衡饮食、低碳水化合物饮食、地中海饮食等,这些饮食方式均可减重并助力相关并发症的治疗25。其中,限能平衡饮食是最常用的营养减肥方法,在临床肥胖治疗中患者容易坚持26。一般可以采用限能量代餐或间歇性饮食的方式,提高患者的依从性。但是,由于涉及到能量的计算问题,对患者来说仍然有一定的难度。在 20世纪 60 年代,低碳生酮饮食被证明是一种良好的营养减重方式27-28。患者可根据生活情况或疾病治疗目的要求,在埋线治疗肥胖的同时,根据个人意愿在营养师的指导下采用恰当的饮食方案,可大大提高埋线治疗肥胖的疗效。7 完善穴位埋线治疗肥胖研究临床研究已证实穴位埋线可有效减轻体重,缩小腰围,降低甘油三酯,且短期的体重减轻可能主要是源于外周脂肪体积的减少28。但穴位埋线治疗肥胖的机制仍然缺乏相关研究,考虑到长时间针刺是穴位埋线治疗的主要方式,推测穴位埋线和针刺、电针是相似的。一般来说,针灸治疗涉及中枢系统、脂质代谢和能量代谢、脂肪组织转化和炎症反应。如调控下丘脑组织中的激活沉默信息调节因子1SIRT1 蛋白表达和叉头状转录因子 O1(forkhead transcription factor O1,FoxO1)乙酰化水平,促进抑食欲肽阿黑皮素原表达,抑制食欲肽 AgRP 表达,从而影响中枢食欲肽来改善肥胖29-31。电针关元、中脘、天枢或足三里、丰隆均可能调节瘦素、胆囊收缩素延迟为排空,加快小肠推进率,减少食量32。电针丰隆穴大鼠脂肪细胞面积减小,新生脂肪细胞较少,且脂肪组织中转录因子过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR-)表达在治疗后降低,这可能是丰隆穴减少脂肪合成,抑制脂肪分化的重要途径33。电针关元、中脘、足三里、丰隆可以减小白色脂肪组织细胞质量和大小,上调脂联素和调整抵抗素基因表达,改善胰岛素抵抗状态;激活沉默信息调节因子1(SIRT1)蛋白表达,介导 Wnt/-catenin 通路,抑制下游成脂基因 PPAR 的表达调控脂质生成34-35。电针大鼠白色脂肪组织的脂体比模型组显著降低,可能提高白色脂肪组织中的过氧化物酶体增殖物活化受体 辅助活化因子 1 以及解耦联蛋白1 表达,调控白色脂肪棕色化36-37。电针双侧带脉穴位可改善4 同济大学学报(医学版)第 44 卷肝脏脂质代谢38。电针中脘、关元、足三里、丰隆上调肝脏 FoxO1 的蛋白表达,使 FoxO1 磷化后从细胞核内转移至胞浆,进而介导下游载脂蛋白 MTP、Apo C的基因表达水平被下调,极低密度脂蛋白合成减少,最终导致总胆固醇、甘油三酯向细胞外的转运减少,极低密度脂蛋白的构建被抑制39。电针也能下调脂肪组织中 IL-6 和波形纤维蛋白(vimentin)的表达,可能是调节肥胖模型慢性炎症反应减轻体质的效应之一40。抑制胰岛素抵抗肥胖大鼠肝脏组织中 TLR4/NF-B 通路减轻炎性反应,下调肝脏组织和脂肪组织 TNF-、IL-6 的表达,从而提高外周胰岛素敏感性,对胰岛素抵抗肥胖有较好的调节作用;且不同腧穴配伍电针调节作用有差异,其差异可能对炎性相关信号因子的调控有关41-43。为了验证穴位埋线的机制,今后应多从穴位埋线干预方式进行研究。随着现代医学对肥胖发生机制、诊断分型和临床治疗的不断研究,埋线治疗肥胖作为一种安全、简便、有效的治疗方式,其目的不应再仅仅局限于体重的下降和围度的减少,而应从肥胖的程度、分期和并发症等方面综合考虑,正确认识和确立埋线治疗肥胖的适应证;在诊断和评估疗效方面,有必要借助现代医学检查指标,对肥胖的病因进行鉴别,对肥胖的程度进行精确评估;在治疗方面,也不应仅仅局限于辨证配穴治疗,而应基于肥胖系统全面的诊断和评估;在治疗机制方面,提供更多可靠依据。在进行埋线治疗的同时,进行包括营养指导、药物治疗、运动治疗在内的综合治疗,使肥胖从单一方式治疗向多元化、中心化治疗转变。【参考文献】1 中国居民营养与慢性病状况报告(2020 年):我国超过一半成年居民超重或肥胖J.中华医学信息导报,2020,35(24):15.2 王洪琴.女大学生对肥胖认识状况的调查分析J.中国健康教育,2003,19(7):531-532.3 袁虎,曲伸.肥胖诊断和评估技术J.同济大学学报(医学版),2020,41(2):166-171.4 张懿,甘春龙.中老年人能量代谢特点研究综述J.湖北体育科技,2019,38(10):900-902.5 张锐芝,巢健茜,徐辉,等.老年人肥胖与主要慢性病的关系J.中华疾病控制杂志,2017,21(3):233-236.6 GARVEY W T,MECHANICK J I,BRETT E M,et al.American association of clinical endocrinologists and American college of endocrinology comprehensive clinical practice guidelines for medical care of patients with obesityJ.Endocr Pract,2016,22:1-203.7 李海霞,陈楠楠.穴位埋线治疗腹型肥胖合并高脂血症临床研究J.针灸临床杂志,2020,36(1):29-33.8 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