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诊断症状学诊断症状学5/24/2024诊断学(diagnostics):是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一 门学科基本内容：问诊、症状和体征、体格检查、实 验室检查、辅助检查5/24/2024问诊（inquiry)：医师通过对患者或有关人员 的系统询问而获取病史资料的过程症状（symptom)：患者病后对机体生理功能异 常的自身体验和感受体征（sign)：患者的体表或内部结构发生可 察觉的改变5/24/2024【意义】疾病症状病理、病生改变病理、病生改变线索线索两者并非一一对应5/24/2024第第1 1节节发热（fever）5/24/2024 发 热 (Fever)概念：正常人的体温受体温调节中枢调控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。5/24/2024【正常体温与发热】正常人：（一般）3637成年人、安静、清晨：36.237.2（口温）36.537.7（肛温）36.037.0（腋温）影响因素：运动、进食、外界温度，性别、年龄，波动范围不1发热：口温37.3，肛温37.75/24/2024二、发 生 机 制 1、致热源性发热（内源性和外源性）外源性致热源外源性致热源内源性致热源内源性致热源体温调节中枢体温调节中枢l微生物病原体及其产物微生物病原体及其产物l炎性渗出物及无菌坏死组织炎性渗出物及无菌坏死组织l抗原抗体复合物抗原抗体复合物l类固醇物质、多糖体成分、多核苷类固醇物质、多糖体成分、多核苷酸、淋巴细胞激活因子等酸、淋巴细胞激活因子等白细胞致热源：白细胞致热源：IL-1IL-1、肿、肿瘤坏死因子、干扰素等瘤坏死因子、干扰素等通过血脑屏障通过血脑屏障发发 热热通过激活白细胞通过激活白细胞(不能直接作用于不能直接作用于 体温调节中枢体温调节中枢)产热产热 散热散热5/24/2024【发生机制】【发生机制】发热：体温发热：体温正常范围正常范围外源性致热原外源性致热原内源性致热原内源性致热原非致热原性发热非致热原性发热 体温调节中枢体温调节中枢散热散热产热产热5/24/2024致热原（pyrogen）：外源性（exogenous pyrogen）：特点：分子量大，不能直接作用于体温中枢内源性（endogenous pyrogen）：特点：分子量小，易被破坏，可直接作用于体温中枢 5/24/2024【病因与分类】（一）感染性发热（infectivefever）（二）非感染性发热（non-infectivefever）5/24/2024（一）感染性发热：特点：最常见，占5060各种病原体致的急、慢性感染5/24/2024男性，35岁，受凉后咳嗽、咳痰、寒战、高热5天。诊断为大叶性肺炎-肺炎链球菌感染所致5/24/2024男性，30岁，受凉后出现咽痛、发热1日。诊断为化脓性扁桃体炎-链球菌感染所致5/24/2024（二）非感染性发热（二）非感染性发热:1.吸收热吸收热:无菌性无菌性坏死物质的吸收坏死物质的吸收（1）机械、物理、化学性损伤：）机械、物理、化学性损伤：大手术后，大面积烧伤后（2）组织坏死与细胞破坏：）组织坏死与细胞破坏：白血病，恶性淋巴瘤，溶血反应（3）血管栓塞或血栓致内脏梗塞或肢体坏死：）血管栓塞或血栓致内脏梗塞或肢体坏死：心梗后5/24/20242.抗原-抗体反应：风湿热，药物热，结缔组织病3.内分泌与代谢疾病：甲亢（代谢旺盛、产热过多）重度脱水（散热减少）5/24/20244.皮肤散热减少：广泛性皮炎（鱼鳞癣）5.体温调节中枢性功能失常（centrisfever）：物理性（中暑）化学性（重度安眠药中毒）机械性（脑血管意外，颅脑损伤）直接作用于体温中枢 特点：高热无汗 5/24/20246.自主神经功能紊乱（功能性发热）：原因：植物神经功能紊乱产热散热表现：多为低热、自主神经功能紊乱表现常见：（1）原发性低热:热型规则,持续时间长,波动范围小（2）感染后低热（3）夏季低热:常见幼儿，秋凉自退，可连续数年（4）生理性低热:精神紧张、剧烈运动后、月经前、妊娠早期5/24/20241.白血病患者以发热入院，发热原因?2.患者大面积烧伤后，随即出现高热，发热原因？5/24/2024【发生机制】（一）发热的分度低热 37.338中等度热 38.139 高热 39.141 超高热 41 以上5/24/2024（二）临床过程及特点：体温上升期：体温上升期：体温中枢体温中枢交感神经()运动神经()皮肤血管收缩 骨骼肌不随意周期收缩 浅层血流减少皮温下降寒战、发热寒战、发热皮肤苍白皮肤苍白 畏寒畏寒散热 产热表现：出汗方式：骤降（crisis）、渐降（lysis）5/24/2024【热型及临床意义】1.稽留热（continuedfever）特点：T39，24h波动39，24h波动2，均正常见于：各种败血症、肝脓肿、重症肺结核5/24/2024 3.间歇热间歇热（intermittent fever）特点：T骤升骤降,高热和无热期交替出现,高热期持续数小时,无热期持续1-数天。见于：疟疾、急性肾盂肾炎 4.波状热波状热（undulant fever）特点：T渐升39数天渐至正常，数天渐升。见于：布鲁菌病5/24/20245.回归热（recurrentfever）特点：T急升39,持续数天骤降至正常，高热期、无热期各持续数天，规律性交替。见于：回归热、淋巴瘤、周期热6.不规则热（irregularfever）特点：无规律。5/24/20244039383736C稽留热1234567891011121314151617天数5/24/20244039383736驰张热C12345678910111213141516171234567891011121314151617天数天数5/24/20244039383736间歇热C12345678910111213141516171234567891011121314151617天数天数5/24/20244039383736波状热C12345678910111213141516171234567891011121314151617天数天数5/24/20244039383736不规则热12345678910111213141516171234567891011121314151617天数天数5/24/2024下列患者的发热的热型是什么？1发热10天，每日体温波动于39-402发热10天，每日体温波动于39-41.53间歇发热1月，体温时高时低，骤升骤降，高热期和间歇期各为数天1.稽留热 2.驰张热3.间歇热5/24/2024 注意：1、两种或两种以上热型可以交互出现2、与个体反应有关3、两种情况可致不典型(1)抗生素的应用(2)年老体弱者5/24/2024【伴随症状】1.寒战（rigor）常见于大叶性肺炎等各种化脓性细菌性感染、药物热。2.结膜充血（兔眼）：常见于传染性疾病（麻疹、流行性出血热、钩体病、恙虫病等）3.单纯疱疹：常见于急性发热性疾病（大叶性肺炎、流感等）5/24/20244.淋巴结肿大：血液病、传染病多见5.肝脾肿大：传染病、血液病多见6.出血：重症感染、急性传染病、某些血液病7.关节肿痛：结缔组织病、痛风、风湿热8.皮疹：传染病、血液病9.昏迷：先热后昏：流脑、乙脑、中毒性菌痢先昏后热：脑出血、巴比妥类药中毒5/24/2024【问诊要点】1.发热情况：起病时间，季节，缓急、程度、病程、频度、诱因2.伴随症状：畏寒/寒战、大汗/盗汗3.多系统症状：头痛、呕吐、昏迷等神经系统症状：中枢神经系统感染咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸系统症状：肺及胸膜疾病腹泻、腹痛等消化系统症状：肠道感染5/24/20244.一般状况：一般状况：精神、食欲、体重、睡眠、大小便精神、食欲、体重、睡眠、大小便5.诊治经过：诊治经过：6.传染病接触史、疫水接触史、手术史、传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产流产/分娩史、服药史、职业特点分娩史、服药史、职业特点第3 3节水肿（edemaedema）【定义】过多的液体在组织间隙内积聚。【分类】1.全身性：全身组织间隙均有液体积聚局限性：局部组织间隙有液体积聚2.凹陷性：水肿部位按压后出现凹陷非凹陷性：水肿部位按压后无明显凹陷【病因】1.1.毛细血管压升高2.2.血浆胶体渗透压降低3.3.毛细血管通透性增高4.4.钠水潴留5.5.淋巴回流障碍【临床表现】全身性水肿：1.心源性：病因：右心功能不全、心包炎机制：静脉回流受阻，静脉压升高发生：踝部和腰骶部开始劳累后明显，休息后减轻2.2.肾源性：多见:急性、慢性肾衰机理:钠水潴留、低蛋白血症、胶体渗透压降低发生:眼睑和颜面部开始3.3.肝源性：多见:肝功能下降机理:钠水潴留、低蛋白血症、胶体渗透压降低、门脉高压发生:双下肢开始4.4.营养性：营养缺乏、慢性消耗全身性，发生较慢5.5.内分泌代谢障碍局限性水肿：机理：局部静脉、淋巴回流受阻、毛细血管通透性增加可见：上腔静脉综合症血管神经性水肿局限性粘液水肿有效循环血量有效循环血量 肾血流量肾血流量 继发性醛固酮继发性醛固酮 肾小管重吸收钠肾小管重吸收钠 钠、水潴留钠、水潴留静脉压静脉压 水水 肿肿伴随症状：颈静脉怒张、伴随症状：颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高肝肿大、静脉压升高水肿部位水肿程度特点特点：1 1、先出现于身体下垂、先出现于身体下垂部位部位 2 2、呈对称性、凹陷性、呈对称性、凹陷性 3 3、颜面部一般不水肿、颜面部一般不水肿全身性水肿全身性水肿心源性心源性大量蛋白尿大量蛋白尿低蛋白血症低蛋白血症钠、水潴留钠、水潴留血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 水水 肿肿特点特点：先有眼睑、先有眼睑、颜面浮肿，渐发展颜面浮肿，渐发展至全身。至全身。伴随症状：低蛋白伴随症状：低蛋白血症、血症、高脂血症、高脂血症、尿液改变尿液改变 、高血压、高血压、肾功能减退肾功能减退球管失衡球管失衡肾实质缺血肾实质缺血醛固酮增加醛固酮增加全身性水肿肾源性肝脏合成减少肝脏合成减少低蛋白血症低蛋白血症血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 水水 肿肿伴随症状：伴随症状：肝功能减退肝功能减退 门脉高压门脉高压门静脉压力门静脉压力 肝淋巴液回流障碍肝淋巴液回流障碍肝脏灭活减少肝脏灭活减少全身性水肿全身性水肿肝源性肝源性【诊断】1.1.水肿的发生、发展情况，有无心、肾、肝 病史，有无营养障碍2.2.伴随症状3.3.实验室检查5/24/2024第4节咳嗽与咳痰(cough and expectoration)5/24/2024【定义】咳嗽（cough）：人体保护性反射动作，气道内的病理性分泌物和外界进入气道的异物籍以排出体外；由延髓咳嗽中枢受刺激所致。咳痰（expectoration）：呼吸道内病理性分泌物，由咳嗽运动而排出口腔外的动作。5/24/2024感受器：呼吸道、胸膜、心血管效应器效应器：咽肌、声门、膈及其它呼吸肌传出神经传出神经：喉下、膈、脊髓中枢中枢：延髓咳嗽中枢传入神经传入神经：迷走、舌咽、三叉炎症、瘀血、物理、化学性、过敏性 咳嗽咳嗽5/24/2024【病因】1.呼吸道疾病：鼻、咽、气管、支气管、肺刺激性气体吸入，异物、炎症、肿瘤、出血 2.胸膜疾病：气胸、胸膜炎3.心血管疾病：肺水肿、瘀血、栓塞 4.中枢神经因素：脑炎、脑膜炎、随意性咳嗽5/24/2024【临床表现】【临床表现】1 1、性质：、性质：干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量少。干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量少。急性咽喉炎、气管支气管炎初期、胸膜炎急性咽喉炎、气管支气管炎初期、胸膜炎湿性咳嗽：伴有痰液。湿性咳嗽：伴有痰液。肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺脓肿、空洞性肺结核空洞性肺结核2 2、时间与规律：、时间与规律：发作性：发作性：气管炎，支气管异物，白日咳，隆突受压气管炎，支气管异物，白日咳，隆突受压长期慢性：慢性支气管炎、支气管扩张、长期慢性：慢性支气管炎、支气管扩张、空洞性肺结核空洞性肺结核体位有关且伴有脓痰：支气管扩张、肺脓肿体位有关且伴有脓痰：支气管扩张、肺脓肿夜间加重：左心衰竭、肺结核夜间加重：左心衰竭、肺结核5/24/20243.音色：声嘶：声带炎、声带癌或肿瘤压迫喉返神经。金属声（气管受压）：纵隔肿瘤，主动脉瘤，支气管肺癌 鸡鸣样咳嗽：会厌和喉部疾患，气管受压低微或无声：极度衰弱，声带麻痹5/24/20244.痰性状和量：大量脓痰：支扩、肺脓肿、肺囊肿合并感染。无痰或痰量少：急性呼吸道炎症。颜色及性状：粘液痰：慢支 浆液、粉红色泡沫痰：肺水肿 脓痰：支扩，脓肿（静置分层：泡沫，浆液性/浆液脓性，坏死组织)血性：TB，支扩，肺脓肿 5/24/2024 铁锈色：大叶性肺炎 果酱样：克雷伯氏杆菌肺炎 巧克力样：阿米巴肺脓肿 黄绿、翠绿：绿脓杆菌感染 白、粘稠、拉丝、难咳：白色念珠菌 恶臭：厌氧菌5/24/2024【伴随症状】1.发热：感染2.胸痛：病变波及胸膜均可3.呼吸困难：气道阻塞或大面积肺受损(喉水肿、肿瘤，COPD，肺TB，胸腔积液，气胸，肺水肿）5/24/20244.咯血：肺结核、支扩、肺癌、肺脓肿等5.杵状指：慢性缺氧或严重化脓症、肿瘤(支扩，肺脓肿，肺癌等)6.哮鸣音：哮喘、弥漫性泛细支气管炎、心源性哮喘，气管支气管异物、肺癌等致大气道不完全阻塞。5/24/2024【问诊要点】1.咳嗽的急慢性、缓急、时间性、规律性2.咳嗽的性质、程度、音色、影响因素3.痰的颜色、性状、量、气味、咯血4.伴随症状：气喘、发热、胸痛 第第5 5节节咯血（hemoptysis）咯咯血血定定义义 喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出。注 意：与口腔、鼻、咽部出血鉴别 上消化道出血引起的呕血鉴别【病因】1.支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌2.肺部疾病：肺结核、肺炎球菌肺炎3.心血管疾病：二尖瓣狭窄4.4.血液系统疾病：血小板减少性紫癜、血友病5.5.传染病：钩端螺体病、流行性出血热6.6.结缔组织病：结节性多动脉炎支气管扩张症支气管扩张症支支 气气 管管 肺肺 癌癌肺部疾病：肺部疾病：肺结核肺结核肺肺 炎炎心血管疾病：心血管疾病：二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜 白血病白血病血友病血友病再生障碍性贫血再生障碍性贫血 血液病：血液病：病病因因与与机机制制肺结核出血机制：肺结核出血机制：结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出（痰中带血）结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出（痰中带血）累及小血管使管壁破溃（中等量咯血）；累及小血管使管壁破溃（中等量咯血）；空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂（大咯血）。空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂（大咯血）。病病因因与与机机制制 心血管疾病 小量咯血或痰中带血丝、大咯血、粉红色泡沫样血痰、粘稠小量咯血或痰中带血丝、大咯血、粉红色泡沫样血痰、粘稠暗红色血痰暗红色血痰 机制：由于肺淤血造成肺泡或支气管内膜毛细血管破裂，支机制：由于肺淤血造成肺泡或支气管内膜毛细血管破裂，支气管内膜下静脉曲张破裂气管内膜下静脉曲张破裂【临床表现】1.1.年龄：各种疾病的发生率均与年龄密切相关，年青人咯血：肺结核、支扩、风心二窄40岁以上：高度警惕肺癌2.2.咯血量：24h咯血量500ml或一次100500ml-大量咯血大咯血常见：肺结核空洞、支扩、慢性肺脓肿3.3.咯血的颜色和性状：鲜红色：肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结核铁锈色：大叶性肺炎砖红色胶冻样血痰：克雷伯氏杆菌肺炎暗红色：二尖瓣狭窄粉红色泡沫样血痰：急性左心衰竭粘稠暗红色血痰：肺栓塞【伴随症状】伴发热：支气管或肺的炎症、肿瘤、梗塞伴胸痛：病变波及胸膜、大叶性肺炎、肺结核伴呛咳：肺癌、支原体肺炎伴脓痰：肺脓肿伴皮肤粘膜出血：传染病、血液病伴黄疸：钩体病、大叶性肺炎【问诊要点】1.排除喉以上出血、呕血2.年龄、病程、咯血量、血颜色、性状、持续/间断、用药的情况、与咳嗽咳痰的关系3.伴随症状：是否伴发热、胸痛、呼吸困难4.全身状况：是否存在黄疸、出血等【鉴别诊断】1、呕血：见表2、口腔、咽部、鼻部出血咯血与呕血的鉴别咯咯 血血呕呕 血血病因病因肺肺结结核核、支支扩扩、肺肺癌癌、肺炎、肺脓肿、心脏病肺炎、肺脓肿、心脏病消消化化性性溃溃疡疡、肝肝硬硬化化、急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变出血前症状出血前症状喉部疼痛、胸闷、咳嗽喉部疼痛、胸闷、咳嗽上腹不适、恶心、呕吐上腹不适、恶心、呕吐出血方式出血方式咳出咳出呕出、可为喷射状呕出、可为喷射状颜色颜色鲜红鲜红棕黑、暗红、有时鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物血中混有物痰、泡沫痰、泡沫食物残渣、胃液食物残渣、胃液反应反应碱性碱性酸性酸性黑便黑便除非咽下、否则没有除非咽下、否则没有有有、可可为为柏柏油油样样便便、呕呕血停止后仍持续数日血停止后仍持续数日出出血血后后痰痰性性状状常有血痰数日常有血痰数日无痰无痰危险危险窒息而死窒息而死失血过多失血过多1.23岁，男性，醉酒后，呕吐1h，伴呕血2次急诊，拟“上消化道出血”收入消化科，仔细检查发现是醉酒后呕吐时，咬伤舌头所致。仔细检查发现是醉酒后呕吐时，咬伤舌头所致。2.急诊胃镜：轻度的浅表性胃炎，无明显的上消化道出血急诊胃镜：轻度的浅表性胃炎，无明显的上消化道出血第第6 6节节胸痛(chestpain)【病因与发病机制】1.1.胸壁疾病：带状疱疹、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎等2.2.心血管疾病：心绞痛、急性心梗、心肌炎、主动脉瘤、主动夹层等3.呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、肺炎、肺癌等4.4.纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤、食道癌等5.5.其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等各种外伤、炎症、缺血、肿瘤、神各种外伤、炎症、缺血、肿瘤、神经精神性因素经精神性因素肋间肋间神经神经支配支配心脏和主动脉心脏和主动脉的交感神经的交感神经支配支配气管支气管气管支气管的迷走神经的迷走神经膈膈神经神经痛觉痛觉感觉神经纤感觉神经纤维维【临床表现】(注意其临床特点)1.1.发病年龄2.2.胸痛部位(疼痛部位及放射部位)3.3.胸痛性质 4.4.持续时间5 5.影响疼痛因素(诱因、加重与缓急因素)【伴随症状】1.吞咽困难或咽下疼痛：食道疾病；2.呼吸困难：肺较大范围病变：气胸、胸膜炎；3.面色苍白、大汗、血压下降：心梗、主动脉夹层临床特点发病年龄疼痛的部位疼痛的性质、强度疼痛的时限及发作的时间 促发和缓解疼痛的因素 胸壁疾病引起胸痛的特点胸痛固定在病变所在部位；胸廓活动(呼吸、咳嗽、手臂运动)时疼痛加剧，主要由炎症、外伤引起。心血管疾病所致胸痛的特点疼痛部位多数在胸骨后、心前区，少数可以在剑突下，且向左肩臂放射。常因体力活动诱发或加剧，休息后好转或停止。心绞痛：部位：胸骨后、心前区，少数在剑突下。放射：左肩左臂尺侧第四、五指尖。性质和特点：压榨样疼痛，伴有窒息感持续时间：数分钟，不超过30分钟。急性心梗疼痛持续时间较长，更剧烈并伴有恐惧、濒死感。诱因：运动、情绪激动、饱餐、寒冷。缓解：休息、硝酸甘油类药物。原发病：高血压、冠心病。心电图：心肌缺血。呼吸系统疾病胸痛的特点常因呼吸、咳嗽加剧；胸壁无压痛；伴有原发病的症状和体征：咳嗽、发热、呼吸困难等。体格检查可发现阳性体征，X线或CT检查可发现病灶。纵膈、食道疾病胸痛的特点部位：胸骨后；食道炎疼痛为烧灼痛，进食或吞咽时加重；反流性食道炎的胸骨后灼痛，饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重。服用抗酸剂和促动力药如西沙必利可减轻或消失。【问诊要点】1.发病年龄、起病缓急；2.部位、范围、性质、程度、持续时间、放射痛、诱因、加重/缓解3.伴随症状第第7 7节节发绀（cyanosis）【定义】血中还原型血红蛋白(Hb)(Hb)增多，使皮肤、粘膜呈青紫色的现象。但广义上说：包括由异常血红蛋白衍生物所致的皮肤粘膜青紫现象。出现部位：皮肤薄、色素少、毛细血管丰富的皮肤和粘膜部位。【发生机制】血中血红蛋白分：氧合型Hb-鲜红色：血氧饱和度；还原型Hb-暗红色：血氧未饱和度；还原HB5g/dl（50g/L)时：皮肤粘膜即可出现紫绀。小心除外二种情况：1.真性红细胞增多症：即使血中还原Hb浓度正常，但绝对值2.严重贫血：即使全部Hb均氧合，也不一定出现紫绀【病因与临床表现】1.1.血中还原HbHb中心型紫绀：特点：全身性皮肤温和按摩不消原因：心、肺疾病所致分类：肺性：各种严重的呼吸道阻塞，肺部、胸膜、肺血管病肺通气或换气功能-肺氧合心性混血性：先心-右左分流（1/3心输出量时）周围性紫绀：特点：末梢或下垂部位皮肤冰冷按摩加温退原因：周围循环血流障碍分类：瘀血性：体循环瘀血，氧被摄取过多（右心衰、局部静脉病变）缺血性：严重周围组织血流灌注不良（休克）混合性紫绀：上二者并存，见于：心衰2.血液中存在异常Hb衍生物：高铁Hb血症：定义：当血中高铁HB30g/L特点：急骤出现，暂时性亚甲篮或大量VitC静脉注射可退原因：药品、化学物品（亚硝酸盐、苯胺、硝基苯）先天性高铁Hb血症：无心肺疾病硫化HbHb血症：定义：当血中硫化Hb5g/L特点：持续时间长（几个月）Hb不可恢复血呈篮褐色原因：致高铁Hb血症的药物、化学物质同时有便秘或服硫化物（如含硫氨基酸）【伴随症状】1.伴呼吸困难：重症心肺疾病、急性呼吸道梗阻、气胸2.伴杵状指：先心3.伴意识障碍：某些药物急性中毒、休克、急性肺部感染【问诊要点】1.发病年龄、诱因、起病时间、缓急2.分布及范围：全身/局部、心肺情况3.有无伴随症状：杵状指、意识障碍4.曾否服用药物、接触化学用品、月经史第第8 8节节呼吸困难（dyspnea）【定义】病人自觉：空气不足或呼吸费力客观上可见：鼻翼扇动、发绀、张口呼吸、辅助呼吸肌参与呼吸活动，并有呼吸频率、深度或节律异常。【病因及临床表现】【病因及临床表现】1.肺源性呼吸困难：肺源性呼吸困难：2.心源性呼吸困难：心源性呼吸困难：3.中毒性呼吸困难：中毒性呼吸困难：4.精神神经性呼吸困难：精神神经性呼吸困难：5.血液病：血液病：最常见最常见空气（氧）空气（氧）肺肺心心血血定义：呼吸系统疾病通气换气功能障碍缺氧和（或）CO2潴留 1.肺源性呼吸困难：肺源性呼吸困难：分类：分类：吸气性吸气性 呼气性呼气性 混合性混合性 特点特点 吸气三凹征吸气三凹征 呼气费力呼气费力 吸呼费力吸呼费力吸气吸气T延长延长 呼气呼气T延长延长 呼吸频率浅快呼吸频率浅快伴随伴随吸气干罗音吸气干罗音 哮鸣音哮鸣音 呼吸音异常呼吸音异常 见于见于 喉部、气管喉部、气管肺气肿、肺气肿、重症肺炎、重症肺炎、大气道大气道疾患疾患哮喘哮喘肺纤维化肺纤维化呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍缺缺O O2 2和（或）和（或）COCO2 2 肺性呼吸困难的发生机制肺性呼吸困难的发生机制胸骨上窝胸骨上窝锁骨上窝锁骨上窝肋间隙肋间隙三三 凹凹 征征(three depression sign)(three depression sign)临床病例：42岁女性患者，因呼吸困难半个月入院，查体发现患者存在吸气延长，吸气三凹征，伴吸气金属声，应高度怀疑患者可能是？a.支气管炎致小气道阻塞b.大量胸腔积液致呼吸面积减少c.喉部或气管疾患所致左心衰竭呼吸困难机制左心衰竭呼吸困难机制1.1.肺淤血肺淤血 气体弥散功能气体弥散功能2.2.肺泡张力肺泡张力 刺激牵张感受器，反射性兴奋呼刺激牵张感受器，反射性兴奋呼吸中枢；吸中枢；3.3.肺泡弹性肺泡弹性 肺活量肺活量4.4.肺循环压力肺循环压力 反射性刺激呼吸中枢反射性刺激呼吸中枢 心源性呼吸困难心源性呼吸困难(左、右心衰所致左、右心衰所致)1.1.有引起左心衰的基础病因有引起左心衰的基础病因2.2.活动时出现或加重，休息时缓解或减轻活动时出现或加重，休息时缓解或减轻3.3.仰卧时明显，坐位时减轻（仰卧时明显，坐位时减轻（强迫体位，强迫体位，端坐呼吸端坐呼吸）3.3.夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 左心衰竭呼吸困难特点左心衰竭呼吸困难特点夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）定义：定义：夜间睡眠中突感胸闷气急、被迫坐起，惊恐夜间睡眠中突感胸闷气急、被迫坐起，惊恐不安，数分钟或数十分钟缓解；重症可见端坐呼吸、不安，数分钟或数十分钟缓解；重症可见端坐呼吸、面色发绀、大汗、咳浆液性粉红色泡沫痰。面色发绀、大汗、咳浆液性粉红色泡沫痰。夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难1.1.迷走神经迷走神经 冠状动脉收缩冠状动脉收缩2.2.回心血量回心血量肺淤血加重肺淤血加重心肌供血心肌供血心功心功机制：机制：3.小支气管收缩肺泡通气量4.呼吸中枢敏感性缺氧明显时刺激呼吸中枢作出应答反应1.1.右心房和上腔静脉压右心房和上腔静脉压 刺激压力感受器刺激压力感受器 反射性兴奋呼吸中枢反射性兴奋呼吸中枢2.2.血氧含量血氧含量,酸性代谢产物堆积酸性代谢产物堆积 刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢3.3.淤血性肝大、胸水、腹水淤血性肝大、胸水、腹水 呼吸运动受限呼吸运动受限 肺交换面积减少肺交换面积减少 右心衰竭呼吸困难右心衰竭呼吸困难 (体循环淤血体循环淤血)常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病等常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病等 机制:2.心源性呼吸困难：左心衰竭左心衰竭 右心衰竭右心衰竭原因原因 肺瘀血肺瘀血,肺泡弹性肺泡弹性体循环瘀血体循环瘀血机制机制 肺瘀血肺瘀血,气体弥散功能气体弥散功能上腔上腔V、右房压力、右房压力,呼中呼中+肺泡张力肺泡张力迷走迷走N,呼中呼中+血氧血氧酸性产物酸性产物,呼中呼中+肺泡弹性肺泡弹性：VCVE瘀血肝大、胸腹水：膈运动瘀血肝大、胸腹水：膈运动肺循环压力肺循环压力：呼中：呼中+特点特点 活动后加重活动后加重 活动后加重活动后加重端坐呼吸端坐呼吸 能平卧能平卧夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 持续时间长、感染时加重持续时间长、感染时加重见于见于 高心、冠心、风心、心肌病高心、冠心、风心、心肌病 肺心病肺心病 病例1：男性，70岁，反复咳嗽，咳痰20余年，加重伴双下肢浮肿1周，患者口唇紫绀，呼吸困难明显，能平卧。经抗感染，解痉，通畅气道等治疗-呼吸困难好转（肺心，右心衰竭）病例2：男性，40岁，肾移植术后，突然夜间端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，即测血压：260/210mmHg。即给予利尿，降压，强心治疗-呼吸困难好转（急性左心衰竭）-心源性与肺源性呼吸困难的鉴别心源性肺源性诱因劳累加重感染体位平卧时加重无关常见夜间出现多于季节变化时与季节无关治疗抗心衰抗感染3.中毒性呼吸困难：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肾小管酸中毒-酸性产物刺激呼吸中枢深大呼吸急性感染-刺激呼吸中枢呼吸加快某些药物或化学物质中毒-抑制呼吸中枢呼吸缓慢（K Ku us ss sm ma au ul l呼呼 吸吸）1.1.机制机制:血中酸性代谢产物血中酸性代谢产物，刺激颈动脉，刺激颈动脉窦、主动脉体窦、主动脉体,或直接兴奋呼吸中枢或直接兴奋呼吸中枢.2.2.特点特点:呼吸深长而规则，常伴鼾声呼吸深长而规则，常伴鼾声3.3.常见疾病常见疾病:尿毒症、糖尿病酮症等。尿毒症、糖尿病酮症等。酸中毒性大呼吸酸中毒性大呼吸4.精神神经性呼吸困难：颅脑病变(重症颅脑疾患,如脑出血、脑外伤、脑膜炎、脑肿瘤等.-呼吸节律改变、多慢而深癔病-呼吸频速且表浅5.5.血液病：重度贫血，COCO中毒-呼吸慢而深【伴随症状】1.发作性呼吸困难伴哮鸣音：支哮、心源性哮喘、大面积肺栓塞等2.骤然发生的呼吸困难：急性喉头水肿、气管异物、自发性气胸等3.一侧胸痛：大叶性肺炎、胸膜炎、心包炎等4.发热：肺感染性疾病5.咳嗽、咳脓痰：慢支、COPD、肺脓肿等6.大量浆液性泡沫痰：急性左心衰竭、有机磷农药中毒等7.昏迷：脑血管病变、休克性肺炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等【问诊要点】1.呼吸困难的诱因、表现：诱发情况：劳累、夜间、用力突发吸气性/呼气性/混合性2.发病情况：突发、缓慢发作性3.与活动、体位的关系，昼夜变化4.伴随症状：发热、胸痛、咳嗽、咳痰等5.既往：病史、药物/毒物接触史等第第9 9节节心悸（palpitation）【定义】患者自觉心跳或心慌，并伴有心前区不适感。心脏搏动强烈，心率增快。【病因及临床表现】1.1.生理性：剧烈运动、精神紧张，饮酒、咖啡后，应用某些药物2.2.病理性：心脏搏动增强心律失常神经官能症(1)心脏搏动增强:心室肥大：高心、风心、梅毒心、先心、心肌病心输出量增加的疾病：严重贫血、发热、甲亢、结核(2)心律失常心律失常 心动过速：窦速、阵发性心动过速、(快速型)房颤房扑 心动过缓：房室传导阻滞、病窦综合征、自发性室性心律 心律不齐：早搏、房颤【诊断】1.病史2.体征3.实验室检查水肿（edemaedema）【定义】过多的液体在组织间隙内积聚。【分类】1.全身性：全身组织间隙均有液体积聚局限性：局部组织间隙有液体积聚2.凹陷性：水肿部位按压后出现凹陷非凹陷性：水肿部位按压后无明显凹陷【病因】1.1.毛细血管压升高2.2.血浆胶体渗透压降低3.3.毛细血管通透性增高4.4.钠水潴留5.5.淋巴回流障碍【临床表现】全身性水肿：1.心源性：病因：右心功能不全、心包炎机制：静脉回流受阻，静脉压升高发生：踝部和腰骶部开始劳累后明显，休息后减轻2.2.肾源性：多见:急性、慢性肾衰机理:钠水潴留、低蛋白血症、胶体渗透压降低发生:眼睑和颜面部开始3.3.肝源性：多见:肝功能下降机理:钠水潴留、低蛋白血症、胶体渗透压降低、门脉高压发生:双下肢开始4.4.营养性：营养缺乏、慢性消耗全身性，发生较慢5.5.内分泌代谢障碍局限性水肿：机理：局部静脉、淋巴回流受阻、毛细血管通透性增加可见：上腔静脉综合症血管神经性水肿局限性粘液水肿有效循环血量有效循环血量 肾血流量肾血流量 继发性醛固酮继发性醛固酮 肾小管重吸收钠肾小管重吸收钠 钠、水潴留钠、水潴留静脉压静脉压 水水 肿肿伴随症状：颈静脉怒张、伴随症状：颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高肝肿大、静脉压升高水肿部位水肿程度特点特点：1 1、先出现于身体下垂、先出现于身体下垂部位部位 2 2、呈对称性、凹陷性、呈对称性、凹陷性 3 3、颜面部一般不水肿、颜面部一般不水肿全身性水肿全身性水肿心源性心源性大量蛋白尿大量蛋白尿低蛋白血症低蛋白血症钠、水潴留钠、水潴留血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 水水 肿肿特点特点：先有眼睑、先有眼睑、颜面浮肿，渐发展颜面浮肿，渐发展至全身。至全身。伴随症状：低蛋白伴随症状：低蛋白血症、血症、高脂血症、高脂血症、尿液改变尿液改变 、高血压、高血压、肾功能减退肾功能减退球管失衡球管失衡肾实质缺血肾实质缺血醛固酮增加醛固酮增加全身性水肿肾源性肝脏合成减少肝脏合成减少低蛋白血症低蛋白血症血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 水水 肿肿伴随症状：伴随症状：肝功能减退肝功能减退 门脉高压门脉高压门静脉压力门静脉压力 肝淋巴液回流障碍肝淋巴液回流障碍肝脏灭活减少肝脏灭活减少全身性水肿全身性水肿肝源性肝源性【诊断】1.1.水肿的发生、发展情况，有无心、肾、肝 病史，有无营养障碍2.2.伴随症状3.3.实验室检查思考题：1.呼吸困难有哪些类型，常见于什么情况？2.热型分类、各型的特点。3.咯血与呕血的鉴别。4.胸痛常见原因。5.发绀的定义及意义。