踝关节撞击综合征.ppt

踝关节撞击综合征踝关节撞击综合征概 念n n各种原因引起关节内或关节周围组织间发生摩擦，各种原因引起关节内或关节周围组织间发生摩擦，产生疼痛的一组疾患。产生疼痛的一组疾患。n n该病既可以是造成踝关节生物力学改变的原因，也该病既可以是造成踝关节生物力学改变的原因，也可以因生物力学改变而发生。可以因生物力学改变而发生。n n按撞击组织类型分类：按撞击组织类型分类：n n骨性撞击骨性撞击n n软组织撞击：关节镜应用于临床之后才被发现。软组织撞击：关节镜应用于临床之后才被发现。WolinWolin（19501950）：半月板样组织撞击；）：半月板样组织撞击；DeBerardinoDeBerardino（19971997）：最终定名）：最终定名“软组织撞击软组织撞击”n n根据撞击发生部位分类：根据撞击发生部位分类：n n前外撞击前外撞击n n前方撞击前方撞击n n前内撞击前内撞击n n后方撞击后方撞击踝关节前外撞击综合征 n n病因 n n骨性撞击：骨性撞击：n n距胫关节前外缘骨赘距胫关节前外缘骨赘 n n距骨切线骨软骨折距骨切线骨软骨折n n胫骨或距骨骨折胫骨或距骨骨折 n n软组织撞击：软组织撞击：n n距腓前韧带断裂距腓前韧带断裂n n瘢痕瘢痕n n滑膜增生滑膜增生n n下胫腓前韧带远侧束下胫腓前韧带远侧束n n半月板样组织半月板样组织踝关节前外撞击综合征下胫腓前韧带远侧束撞击半月板样组织踝关节前外撞击综合征n n病理（软组织撞击）n n滑膜炎性增生滑膜炎性增生n n肉芽组织形成肉芽组织形成n n致密结缔组织伴软骨化致密结缔组织伴软骨化生（半月板样组织）生（半月板样组织）踝关节前外撞击综合征n n临床表现临床表现n n创伤史创伤史n n踝前外侧疼踝前外侧疼痛痛n n肿胀肿胀 n n深蹲痛深蹲痛n n背伸受限背伸受限n n查体查体n n关节肿胀关节肿胀 n n背伸角度受限背伸角度受限 n n前外侧关节间隙压痛前外侧关节间隙压痛 n n踝被动背伸和外翻痛踝被动背伸和外翻痛n n撞击试验阳性撞击试验阳性踝关节前外撞击综合征Molloy S,Solan MC,Bendall SP:Synovial impingement in the ankle:A new physical sign.Journal of Bone and Joint Surgery.2003;85(3):330-333撞击试验撞击试验踝关节前外撞击综合征撞击试验撞击试验踝关节前外撞击综合征n n影像学检查 n nX X线：对骨性撞击有诊断价值，可以显示线：对骨性撞击有诊断价值，可以显示骨折、骨软骨骨折、外踝撕脱骨折和骨赘骨折、骨软骨骨折、外踝撕脱骨折和骨赘等等n nCTCT：可以显示骨性撞击：可以显示骨性撞击n nMRIMRI：骨性撞击、软组织撞击均可显示：骨性撞击、软组织撞击均可显示 MRAMRA可以提高准确性可以提高准确性踝关节前外撞击综合征踝关节前外撞击综合征n n治疗n n保守治疗：理疗、制动休息、口服非甾体保守治疗：理疗、制动休息、口服非甾体类消炎药、康复锻炼类消炎药、康复锻炼 、局部封闭、局部封闭n n软组织撞击首先采用保守治疗，骨性撞击通软组织撞击首先采用保守治疗，骨性撞击通常需手术治疗常需手术治疗n n手术治疗手术治疗n n骨性撞击：骨性撞击：n n骨折骨折 ：复位、内固定：复位、内固定n n骨软骨骨折：取出，骨床清理、微骨折、骨软骨移骨软骨骨折：取出，骨床清理、微骨折、骨软骨移植或软骨细胞移植植或软骨细胞移植 n n骨赘撞击骨赘撞击 ：切除：切除n n软组织撞击：关节镜下切除软组织撞击：关节镜下切除踝关节前外撞击综合征n n常规采用前内及前外入路进行关节镜探查，观察软常规采用前内及前外入路进行关节镜探查，观察软组织撞击和软骨损伤情况，同时在关节镜下切除造组织撞击和软骨损伤情况，同时在关节镜下切除造成撞击的组织，软骨损伤可以采用清理、微骨折、成撞击的组织，软骨损伤可以采用清理、微骨折、骨软骨移植或软骨细胞移植等方法处理。处理距腓骨软骨移植或软骨细胞移植等方法处理。处理距腓关节间撞击时可于腓骨尖前方另附加前外入路关节间撞击时可于腓骨尖前方另附加前外入路 n n文献报道和北京大学运动医学研究所的研究结果证文献报道和北京大学运动医学研究所的研究结果证明其总体优良率在明其总体优良率在878795%95%之间之间 n nKimKim等关节镜治疗等关节镜治疗5252例前外侧软组织撞击撞击综合例前外侧软组织撞击撞击综合征征5252例，分为关节稳定和关节不稳两组，平均随访例，分为关节稳定和关节不稳两组，平均随访3030个月，总体治疗优良率为个月，总体治疗优良率为9494，两组之间治疗效，两组之间治疗效果无明显差异，认为关节稳定性不影响本病的关节果无明显差异，认为关节稳定性不影响本病的关节镜治疗效果镜治疗效果 。即使如此，对于合并不稳的病例手术。即使如此，对于合并不稳的病例手术指征需慎重选择指征需慎重选择踝关节前外撞击综合征前外侧撞击（滑膜）前外侧撞击（滑膜）切除后切除后踝关节前方撞击综合征 n n前方撞击为骨性撞击，即距胫关节退变，胫骨前缘和距骨颈近侧相对面骨赘形成，踝背伸时相互撞击，产生疼痛、背伸受限等症状。n n病因n n踝关节跖屈位前方直接创伤（牵拉骨赘）踝关节跖屈位前方直接创伤（牵拉骨赘）n n反复背伸伤（撞击骨赘）反复背伸伤（撞击骨赘）n n反复扭转损伤反复扭转损伤 （牵拉、撞击均存在）（牵拉、撞击均存在）踝关节前方撞击综合征n n病理：两种解释n n强迫背伸动作引起胫骨和距骨的反复微小强迫背伸动作引起胫骨和距骨的反复微小创伤和骨膜下血肿，刺激新骨形成，发生创伤和骨膜下血肿，刺激新骨形成，发生“骨刺骨刺”n n被动跖屈引起踝关节前方关节囊牵拉、撕被动跖屈引起踝关节前方关节囊牵拉、撕脱损伤而诱发骨赘形成脱损伤而诱发骨赘形成 踝关节前方撞击综合征n n临床表现临床表现 n n反复强迫背伸、跖屈创伤或疲劳损伤反复强迫背伸、跖屈创伤或疲劳损伤 n n踝前肿痛踝前肿痛n n背伸受限背伸受限 n n深蹲时踝前疼痛加重深蹲时踝前疼痛加重 n n查体查体n n踝前肿胀踝前肿胀n n前踝间隙压痛明显前踝间隙压痛明显n n可及骨赘突起可及骨赘突起n n被动背伸痛被动背伸痛踝关节前方撞击综合征n n影像学检查 n nX线检查：正侧位，双侧对比n n距胫角：距胫角：603mm3mm，距骨无骨赘，距骨无骨赘n nIIIIII度，胫骨骨赘较大，伴或不伴分裂，距度，胫骨骨赘较大，伴或不伴分裂，距骨颈骨赘形成，常伴分裂骨颈骨赘形成，常伴分裂n nIVIV度，踝关节前部骨关节破坏，可同时有度，踝关节前部骨关节破坏，可同时有内、外和后方退变表现内、外和后方退变表现 踝关节前方撞击综合征踝关节前方撞击综合征n nMRIn n判断骨赘范围和位置判断骨赘范围和位置n n显示关节软骨破坏情况、骨髓水肿和滑膜显示关节软骨破坏情况、骨髓水肿和滑膜炎性增生炎性增生 踝关节前方撞击综合征n n治疗n n保守治疗：早期保守治疗：早期n n目的：减轻和消除炎症反应目的：减轻和消除炎症反应 n n主要措施：减少造成创伤的运动或动作、制主要措施：减少造成创伤的运动或动作、制动、休息、理疗（如短波、超声等）、应用动、休息、理疗（如短波、超声等）、应用非甾体类消炎药，重者可局部封闭治疗非甾体类消炎药，重者可局部封闭治疗 n n手术治疗n n指征指征n n保守治疗效果不佳保守治疗效果不佳n n关节活动度受限关节活动度受限 踝关节前方撞击综合征n n单纯症状性骨赘n n关节镜下进行骨赘切除、滑膜清扫、射频关节镜下进行骨赘切除、滑膜清扫、射频汽化汽化n n骨赘巨大骨赘巨大切开手术处理切开手术处理 n n合并关节内其它损伤：应同时处理n n原则n n疼痛为主，行关节清理疼痛为主，行关节清理n n活动度（如背伸）受限为主，应切除骨赘活动度（如背伸）受限为主，应切除骨赘n n骨关节病：切除骨赘后疼痛可能加重骨关节病：切除骨赘后疼痛可能加重注意鉴别及手术指征的选择注意鉴别及手术指征的选择踝关节前内撞击综合征n n病因n n骨性撞击骨性撞击n n距骨内侧或距骨内侧或/和内踝骨软骨骨折和内踝骨软骨骨折 n n距骨内侧剥脱性骨软骨炎距骨内侧剥脱性骨软骨炎 n n陈旧外踝不稳陈旧外踝不稳n n软组织撞击软组织撞击n n距胫前韧带断裂距胫前韧带断裂n n瘢痕瘢痕n n滑膜增生滑膜增生n n半月板样组织半月板样组织n n距胫前韧带增厚距胫前韧带增厚踝关节前内撞击综合征n n病理n n骨性撞击骨性撞击n n骨软骨切线骨折骨软骨切线骨折n n剥脱性骨软骨炎剥脱性骨软骨炎n n陈旧外踝不稳：内侧距胫关节软骨损伤陈旧外踝不稳：内侧距胫关节软骨损伤n n软组织撞击软组织撞击n n类似类似“前外侧软组织撞击前外侧软组织撞击”踝关节前内撞击综合征n n临床表现临床表现n n踝关节扭伤史踝关节扭伤史n n前内侧肿痛前内侧肿痛n n跖屈内翻时疼痛加重跖屈内翻时疼痛加重 n n可伴内侧弹响和交锁可伴内侧弹响和交锁 n n长距离行走或运动疼痛加重长距离行走或运动疼痛加重 n n查体查体n n踝关节活动度正常或受限踝关节活动度正常或受限n n踝前内侧肿胀踝前内侧肿胀 n n踝前内侧压痛踝前内侧压痛n n被动内翻痛被动内翻痛n n前内侧撞击试验阳性前内侧撞击试验阳性 n n骨赘、游离体可触及骨赘、游离体可触及踝关节前内撞击综合征n n影像学检查n nX X线检查线检查n n内侧骨软骨块内侧骨软骨块n n软骨下骨的囊变软骨下骨的囊变n n骨赘骨赘n n内翻应力位片：外踝陈旧不稳内翻应力位片：外踝陈旧不稳 n nMRIMRIn n诊断软骨、骨软骨损伤、韧带断裂诊断软骨、骨软骨损伤、韧带断裂n nMRAMRA：有诊断意义：有诊断意义踝关节前内撞击综合征距内踝关节游离体踝关节前内撞击综合征n n治疗n n保守治疗保守治疗n n参见参见“踝关节前外侧撞击综合征踝关节前外侧撞击综合征”n n对于移位不明显的骨软骨剥脱可采用石膏固定，对于移位不明显的骨软骨剥脱可采用石膏固定，如症状长期存在，则采取手术治疗如症状长期存在，则采取手术治疗n n手术治疗手术治疗n n骨软骨骨折或骨软骨骨折或OCDOCD：骨软骨块取出：骨软骨块取出+软骨修复软骨修复n n不稳性内侧撞击不稳性内侧撞击 ：重建外侧稳定性：重建外侧稳定性+软骨修复软骨修复 n n软组织撞击软组织撞击 ：关节镜下切除：关节镜下切除踝关节后方撞击综合征 n n踝关节反复或急性跖屈损伤造成距骨及其周围组织在跟骨及胫骨后方之间收到挤压、撞击，引起骨性或软组织病变，产生后踝疼痛症状，称为踝关节后方撞击综合征n n古典芭蕾舞、足球、篮球、径赛和排球等 踝关节后方撞击综合征n n病因病因n n骨性撞击骨性撞击n n距后三角骨损伤；距后三角骨损伤；7 7n n距骨外侧凸过长（距骨外侧凸过长（Stiedas processStiedas process）或骨折）或骨折n n胫骨后缘过度向下倾斜胫骨后缘过度向下倾斜n n跟骨后凸过度突出跟骨后凸过度突出n n后踝游离体形成后踝游离体形成n n软组织撞击软组织撞击 n n踇长屈肌腱腱鞘炎踇长屈肌腱腱鞘炎n n胫距和距下关节炎，滑膜增生胫距和距下关节炎，滑膜增生n n后踝间韧带（后踝间韧带（IMLIML）n n三角韧带后部（距胫后韧带）深层三角韧带后部（距胫后韧带）深层n n距腓后韧带及下胫腓后韧带损伤距腓后韧带及下胫腓后韧带损伤踝关节后方撞击综合征n n临床表现临床表现n n反复跖屈损伤或一次急性跖屈伤史反复跖屈损伤或一次急性跖屈伤史 n n踝关节后方肿胀、疼痛踝关节后方肿胀、疼痛 n n下蹲、跳跃、芭蕾舞演员做足尖点地动作等疼痛下蹲、跳跃、芭蕾舞演员做足尖点地动作等疼痛n n足跖屈动作痛足跖屈动作痛n n踇趾扒地动作痛踇趾扒地动作痛n n查体查体n n后踝肿胀后踝肿胀n n跖屈受限跖屈受限n n跟腱内外侧压痛跟腱内外侧压痛n n被动跖屈痛被动跖屈痛n n跖屈抗阻痛跖屈抗阻痛n n屈踇抗阻痛屈踇抗阻痛n n内外侧距胫关节隙压痛内外侧距胫关节隙压痛 踝关节后方撞击综合征n n影像学检查影像学检查 n nX X线检查：骨性撞击线检查：骨性撞击n nCTCT检查：鉴别距后三角骨、距骨外侧凸过长及其骨检查：鉴别距后三角骨、距骨外侧凸过长及其骨折折n nMRIMRI：具有诊断意义：具有诊断意义n n距骨外侧凸距骨外侧凸n n距后三角骨距后三角骨n n显骨挫伤或隐性骨折所致的骨髓水肿显骨挫伤或隐性骨折所致的骨髓水肿n n滑膜增生嵌入滑膜增生嵌入n n踇长屈肌腱腱鞘炎踇长屈肌腱腱鞘炎n n后踝间韧带、距胫后韧带、距腓后韧带或下胫腓后韧带损后踝间韧带、距胫后韧带、距腓后韧带或下胫腓后韧带损伤后撞击伤后撞击n nMRAMRA：提高诊断准确性：提高诊断准确性踝关节后方撞击综合征距后三角骨损伤踝关节后方撞击综合征距骨后外侧凸过长踝关节后方撞击综合征距骨后外侧凸骨折，距后三角骨踝关节后方撞击综合征IML后踝关节滑膜嵌入踝关节后方撞击综合征屈踇肌腱腱鞘炎踝关节后方撞击综合征n n治疗n n保守治疗：理疗、制动、骨折需石膏固定、保守治疗：理疗、制动、骨折需石膏固定、非甾体类消炎药、肌肉力量训练、平衡训非甾体类消炎药、肌肉力量训练、平衡训练，可局部封闭治疗练，可局部封闭治疗 n n手术治疗：保守治疗效果不佳，影响训练、手术治疗：保守治疗效果不佳，影响训练、比赛甚至日常生活比赛甚至日常生活 n n距后三角骨损伤：切除（关节镜）距后三角骨损伤：切除（关节镜）n n距骨外侧凸过长及骨折距骨外侧凸过长及骨折 ：切除外侧凸及骨折：切除外侧凸及骨折块（关节镜）块（关节镜）n n游离体：取出（关节镜）游离体：取出（关节镜）n n踇长屈肌腱腱鞘炎：清理（镜下或切开）踇长屈肌腱腱鞘炎：清理（镜下或切开）踝关节后方撞击综合征后内侧入路后正中入路后外侧入路附加后外侧入路踝关节后方撞击综合征IML骨赘踝关节后方撞击综合征游离体踝关节后方撞击综合征距后三角骨