基层妇产科在产科出血救治中的几个问题.ppt

基层妇产科在产科出血救治中的几个问题基层妇产科在产科出血救治中的几个问题 孕产妇死亡率指标孕产妇死亡率指标 /10万万 中国中国 特别联大特别联大 联合国联合国 20002000年年 53.1*53.1*（下降（下降44%44%）20102010年年 在在0000年指标基础上年指标基础上 1/4 1/4 1/3 1/3 39.8 39.8 36.6 36.6 20152015年年 联合国千年发展目标联合国千年发展目标 3/4 3/4 22.2 22.2 2010年孕产妇死亡率年孕产妇死亡率 /10万万 城市城市 农村农村 全国全国 16.0 21.7 19.3 产产 科科 出出 血血妊妊 娠娠高血压高血压 产褥产褥 感染感染 内内 科科 合并症合并症羊羊 水水 栓栓 塞塞其他其他全国全国27.119.571.35 30.7613.88 17.25城市城市19.7910.10 0.93 34.3314.85 19.9农村农村31.139.281.58 28.8113.36 15.7920102010年全国孕产妇死因构成年全国孕产妇死因构成%20092009年孕产妇死亡分析资料年孕产妇死亡分析资料 /10万万 可避免死亡可避免死亡 77.4%77.4%不可避免死亡不可避免死亡 22.59%22.59%医疗保健机构知识技能医疗保健机构知识技能 33.8%33.8%管理管理 33.5%33.5%产科出血产科出血 孕产妇死亡第一位原因孕产妇死亡第一位原因 一、病种一、病种 孕早期孕早期 -异位妊娠异位妊娠 9-13%孕晚期、产时孕晚期、产时-产前出血产前出血 产后产后 -产后出血产后出血80%二、死因二、死因 出血出血 -失血性休克失血性休克三、问题三、问题 早期识别早期识别 有效止血有效止血 容量的及时补充（液体、成分血）容量的及时补充（液体、成分血）异位妊娠的危险因素异位妊娠的危险因素 既往异位妊娠史既往异位妊娠史输卵管手术史（结扎、复通术）输卵管手术史（结扎、复通术）卵管炎症的病史卵管炎症的病史仅用孕激素避孕仅用孕激素避孕宫内避孕器避孕宫内避孕器避孕宫内接触乙烯雌酚史宫内接触乙烯雌酚史 可能会发生于可能会发生于无危险因素的妇女无危险因素的妇女 !异位妊娠异位妊娠 病理生理和症状病理生理和症状 I I妊娠妊娠着床于输卵管着床于输卵管正常正常hCGhCG停经停经妊娠症状妊娠症状 异位妊娠异位妊娠 病理生理和症状病理生理和症状 IIII血运减少血运减少胎盘坏死胎盘坏死hCGhCG下降下降侵蚀输卵管侵蚀输卵管妊娠症状妊娠症状 消消 失失出血出血和剥脱和剥脱疼痛疼痛 早期识别重要！早期识别重要！80%可在破裂前诊断！可在破裂前诊断！异位妊娠异位妊娠 病理生理和症状病理生理和症状 IIIIII腹腔内出血腹腔内出血休克休克死亡死亡腹痛、腹痛、放射至肩部，放射至肩部，肛门坠感，肛门坠感，晕厥晕厥体位性低血压体位性低血压 死亡死亡 诊断诊断 病史；生命体征：病史；生命体征：血压、脉搏血压、脉搏/休克指数休克指数腹部体征：腹部体征：压痛、反跳痛、移动性浊音压痛、反跳痛、移动性浊音 最容易诊断！最容易诊断！又最不容易诊断！又最不容易诊断！误诊误诊急性胃肠炎急性胃肠炎中毒性痢疾中毒性痢疾溶血性贫血溶血性贫血盆腔炎、心绞痛盆腔炎、心绞痛脑血管意外脑血管意外异位妊娠的诊断异位妊娠的诊断 血清血清 hCG48-72hCG48-72小时不能上升到小时不能上升到2 2倍倍血清孕酮水平异常低下血清孕酮水平异常低下 5ng/ml25ng/ml25ng/ml提示宫内妊娠存活提示宫内妊娠存活超声（经阴道超声）超声（经阴道超声）宫内妊娠，排除异位妊娠宫内妊娠，排除异位妊娠 hCG1800mIU/mlhCG1800mIU/ml无妊娠囊高度提示无妊娠囊高度提示子宫外看到胎心搏动的胚胎。子宫外看到胎心搏动的胚胎。陷阱：假妊娠囊，黄体破裂陷阱：假妊娠囊，黄体破裂腹腔镜腹腔镜诊断金标准诊断金标准 实验室和超声的相关性实验室和超声的相关性 LMPLMP推算的推算的孕周孕周 经腹部经腹部超声表现超声表现 经阴道经阴道超声表现超声表现 血清血清-hCG-hCG mIU/ml IRP mIU/ml IRP 5 20,00020,000Uterus子宫外肿物子宫外肿物 异位妊娠异位妊娠子宫外肿物子宫外肿物异位妊娠的子宫外表现异位妊娠的子宫外表现 超声表现超声表现 _ 异位妊娠的危险异位妊娠的危险 没有肿物或游离液体没有肿物或游离液体 20%20%一些游离液一些游离液 71%71%混合回声包块混合回声包块 85%85%中到大量积液中到大量积液 95%95%混合回声包块伴积液混合回声包块伴积液 100%100%Mahony et.al.JUM1985;4:221-228用用1818或或2020针头的针头的注射器穿刺进入注射器穿刺进入阴道后穹隆、吸阴道后穹隆、吸出液体。出液体。血球压积血球压积 15%15%代表腹腔内活代表腹腔内活跃出血。跃出血。后穹隆穿刺后穹隆穿刺 治疗原则治疗原则有效止血（手术止血）有效止血（手术止血）容量补充容量补充 静脉通道建立静脉通道建立 先晶体后胶体先晶体后胶体 及时转院及时转院 准备：静脉通道，与上级医院联系准备：静脉通道，与上级医院联系 及时手术止血及时手术止血 成分血输入（或自体血输入）成分血输入（或自体血输入）前置胎盘前置胎盘1 1剖宫产史、子宫器械操作史、多胎、妊娠高龄剖宫产史、子宫器械操作史、多胎、妊娠高龄 多产多产 吸烟吸烟2 2 孕晚期的发生率为孕晚期的发生率为1/2001/200次妊娠次妊娠3 3 第第16162020周超声检查周超声检查 有有5050可见有低置胎盘状态。可见有低置胎盘状态。90%90%的的3030周后超声检查正常。周后超声检查正常。对高危人群超声检查应重点关注！对高危人群超声检查应重点关注！尤其是在剖宫产前！尤其是在剖宫产前！胎盘粘连胎盘粘连 粘连（粘连（placenta placenta acaccretacreta）植入（植入（placenta placenta inincreta creta）穿透（穿透（placenta placenta perpercreta creta）前置胎盘前置胎盘 前置胎盘发生胎盘粘连的概率：前置胎盘发生胎盘粘连的概率：没有子宫瘢痕没有子宫瘢痕 1-5%1-5%1次剖宫产次剖宫产 11-25%11-25%2 2次剖宫产次剖宫产 35-47%35-47%4 4次剖宫产次剖宫产 50-67%50-67%英国皇家妇产科学院在预防处理指南中：英国皇家妇产科学院在预防处理指南中：子宫瘢痕，子宫瘢痕，彩超明确胎盘位置，切口处种植？彩超明确胎盘位置，切口处种植？如覆盖原子宫切口，如覆盖原子宫切口，行行MRIMRI检查：植入或粘连？检查：植入或粘连？治疗中的问题治疗中的问题1 1 期待目的：延长孕龄，增加成活能力；期待目的：延长孕龄，增加成活能力；监测：子宫的敏感性，出血量监测：子宫的敏感性，出血量2 2 期待的地点：期待的地点：有血源，有时刻手术的条件。有血源，有时刻手术的条件。分娩计划的准备分娩计划的准备 （分娩方式，术中止血方法等）。（分娩方式，术中止血方法等）。手术时机的安排。手术时机的安排。胎盘早剥胎盘早剥高危因素高危因素 妊娠高血压疾病、妊娠高血压疾病、创伤创伤 子宫的高张力子宫的高张力 胎盘剥离的病史胎盘剥离的病史 无法解释的无法解释的MSAFPMSAFP升高升高 胎盘功能异常或不足胎盘功能异常或不足 孕妇有血栓形成倾向孕妇有血栓形成倾向/代谢异常代谢异常 一、一、出血出血 外出血、血性羊水、胎盘后血肿外出血、血性羊水、胎盘后血肿 20%20%是隐性是隐性 “子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中”二、腹痛（宫缩间歇不放松！）二、腹痛（宫缩间歇不放松！）三、母儿生命体征变化三、母儿生命体征变化 胎盘早剥的症状及体征胎盘早剥的症状及体征早剥是一个临床诊断！早剥是一个临床诊断！不应以等待超声结果而延误手术！不应以等待超声结果而延误手术！早产？早产？子宫破裂子宫破裂？母心动过速母心动过速休克指数休克指数子宫体征：高度，压痛，放松子宫体征：高度，压痛，放松胎儿窘迫胎儿窘迫 I I度：轻度度：轻度 常在分娩时发现常在分娩时发现胎盘后血块胎盘后血块方确诊方确诊 IIII度：子宫紧张、压痛，度：子宫紧张、压痛，胎儿存活胎儿存活 IIIIII度：度：胎儿死亡胎儿死亡 IIIa IIIa 没有凝血功能障碍（没有凝血功能障碍（2/32/3）IIIb IIIb 有凝血功能障碍（有凝血功能障碍（1/31/3）SherSher氏分类氏分类 -胎盘早剥胎盘早剥 评估胎儿和母体的生命体征稳定程度评估胎儿和母体的生命体征稳定程度 人工破膜：减张人工破膜：减张 补充血容量补充血容量快速手术（不主张宫内转运，转新生儿）快速手术（不主张宫内转运，转新生儿）或阴道分娩或阴道分娩（监测并发症）（监测并发症）维持尿量在维持尿量在30ml/hr30ml/hr以上，以上，红细胞压积红细胞压积 HCT30%HCT30%做好新生儿复苏准备做好新生儿复苏准备治疗治疗-II-II度胎盘早剥度胎盘早剥 1/3 1/3 发生在发生在IIIIII度胎盘早剥中度胎盘早剥中 如果胎儿存活，通常不常见如果胎儿存活，通常不常见病因：消耗性、病因：消耗性、DICDIC补充血小板和新鲜冰冻血浆补充血小板和新鲜冰冻血浆(FFP)(FFP)如果严重，可以补充因子如果严重，可以补充因子VIIVII或冷沉淀物或冷沉淀物根据血源情况，决定转院时机根据血源情况，决定转院时机评估孕妇血液动力学状态和凝血状态评估孕妇血液动力学状态和凝血状态最好阴道分娩，除非有严重的阴道出血最好阴道分娩，除非有严重的阴道出血胎盘早剥导致的凝血功能障碍胎盘早剥导致的凝血功能障碍病病 例例 1病历摘要病历摘要2828岁岁 妊妊4 4产产0 0 预产期预产期5.17 5.17 流液流液1 1小时，伴腹痛，小时，伴腹痛，5.3 65.3 6：2020入院入院身高身高 161cm161cm，30/99cm,30/99cm,诊为诊为部分性前置胎盘部分性前置胎盘先露先露S-2 S-2 宫颈消失宫颈消失80%80%实验室检查：实验室检查：Hb 158g/L HCT 44.8%PLT152x10Hb 158g/L HCT 44.8%PLT152x109 9/L/L 问题：问题：本病例有何特点？本病例有何特点？有发生产后出血的危险因素吗？应做何准备？有发生产后出血的危险因素吗？应做何准备？1717：16 16 侧切侧切3300g3300g，1717：20 20 胎盘娩出，破口距胎盘胎盘娩出，破口距胎盘5cm,5cm,产后出血产后出血300ml300ml1717：40 40 出血多？持续按摩，查软产道，无裂伤。出血多？持续按摩，查软产道，无裂伤。宫口内活动性出血，子宫宫口内活动性出血，子宫U-3Fb,U-3Fb,卡孕拴卡孕拴1mg1mg含服，请主任！含服，请主任！100/60mmHg 100/60mmHg 心率心率 110110次次/分分 17:50 17:50 按摩，多功能监测，开通一条静脉，按摩，多功能监测，开通一条静脉，林格林格500ml 500ml 缩宫素缩宫素10u10u入壶入壶;60/40mmHg-80/40mmHg 60/40mmHg-80/40mmHg 心率心率 130-140bpm 130-140bpm 进食少，能量不足，进食少，能量不足，5%5%糖糖500ml500ml，乳林，乳林500ml500ml 持续按压子宫，出血少，持续按压子宫，出血少，90/60mmHg,90/60mmHg,估计出血估计出血800ml;800ml;诊为产后出血，抢救成功！诊为产后出血，抢救成功！2121：40 40 宫缩时强时弱，按压，宫缩时强时弱，按压，少量不凝血流出，欣母沛少量不凝血流出，欣母沛250250g,g,90/60mmHg 120-130bpm90/60mmHg 120-130bpm 估计出血估计出血300-400ml300-400ml5.4 85.4 8：57 57 晕倒，晕倒，血压血压？心率心率130bpm 130bpm Hb 58g/L HCT16.1%PLT166x10Hb 58g/L HCT16.1%PLT166x109 9/L/L输血输血400ml 400ml 血红蛋白血红蛋白74g/L HCT22.5%74g/L HCT22.5%入院：入院：Hb 158g/L HCT 44.8%PLT152x10Hb 158g/L HCT 44.8%PLT152x109 9/L/L 产后：产后：Hb 58g/L HCT 16.1%PLT166x10Hb 58g/L HCT 16.1%PLT166x109 9/L/L问题：问题：1 1 产后出血处理中的问题？产后出血处理中的问题？产后出血处理中产后出血处理中 的的 几个问题几个问题 前前 言言产后出血是不可预测的！产后出血是不可预测的！产前，产时的评估产前，产时的评估，产后出血的危险因素，产后出血的危险因素，有效的预防有效的预防。产后的出血量和生命体征的监测评估产后的出血量和生命体征的监测评估，及时诊断，积极处理，及时诊断，积极处理，减少严重产后出血的发生，减少严重产后出血的发生，减低孕产妇死亡。减低孕产妇死亡。评估评估-决策决策-实施实施 E-D-A决策决策行动行动评估评估 产前评估产前评估 四大出血原因：乏力四大出血原因：乏力 产道损伤产道损伤 胎盘因素胎盘因素 凝血障碍凝血障碍转院。转院。临产前备血。临产前备血。产程中建立静脉通道。产程中建立静脉通道。产后积极预防产后出血。产后积极预防产后出血。产时评估产时评估产程各阶段发生产后出血的高危因素产程各阶段发生产后出血的高危因素 措施：措施：及时转院；及时转院；开放静脉通道；开放静脉通道；做好会阴保护，必要时行会阴侧切。做好会阴保护，必要时行会阴侧切。积极预防产后出血，积极预防产后出血，积极正确处理第三产程；积极正确处理第三产程；产后评估产后评估 胎儿娩出后胎儿娩出后 发生产后出血的表现发生产后出血的表现 胎盘娩出后胎盘娩出后 发生产后出血的表现发生产后出血的表现 措施措施 1.1.建立两条静脉通道建立两条静脉通道 （一条应用缩宫素加强宫缩，（一条应用缩宫素加强宫缩，一条维持血容量）。一条维持血容量）。2.2.积极处理第三产程：积极处理第三产程：3.3.积极预防产后出血。积极预防产后出血。4.4.做好生命体征的监测。做好生命体征的监测。第三产程的积极处理第三产程的积极处理第三产程处理第三产程处理期待期待等待胎盘剥离等待胎盘剥离脐带未钳夹脐带未钳夹胎盘自行娩出胎盘自行娩出在胎盘娩出后给予催产素或乳头刺激在胎盘娩出后给予催产素或乳头刺激第三产程处理第三产程处理积极处理积极处理在在胎肩娩出后给予催产素胎肩娩出后给予催产素 胎盘娩出后给药也可受益胎盘娩出后给药也可受益提早钳夹和切断脐带提早钳夹和切断脐带 (45-90(45-90秒秒)有控地牵引脐带有控地牵引脐带 持续的张力，轻柔地牵拉持续的张力，轻柔地牵拉胎盘娩出后按摩子宫胎盘娩出后按摩子宫Brandt手法手法双手压迫和双手压迫和 按摩子宫按摩子宫钳夹脐带的时间钳夹脐带的时间延迟（延迟（45459090秒）的可能好处：秒）的可能好处：减少足月和早产儿贫血的发生减少足月和早产儿贫血的发生减少早产儿颅内出血和减少早产儿颅内出血和RDSRDS的发生的发生母胎输血或致敏的可能性不大母胎输血或致敏的可能性不大 识 别 关1 出血量的准确测量出血量的准确测量2 2 加强产后加强产后2-42-4小时的观察记录小时的观察记录产后出血量产后出血量 监监 测测产后出血量评估产后出血量评估(一）一）容积法容积法量杯量杯弯弯盘盘聚血器聚血器产后出血量评估产后出血量评估(二）二）2、称重法：、称重法：失血失血ml =总量（称重）总量（称重）-原纱布原纱布量量/1.05(血液比重血液比重)产房常用辅料重量参照表产房常用辅料重量参照表产后出血量评估（三）产后出血量评估（三）3、面积法面积法:双层单双层单:16cmx17cm/10ml 16cmx17cm/10ml 单层单单层单:17cmx18cm/10ml 17cmx18cm/10ml 四层纱布垫四层纱布垫:11cmx12cm/10ml 11cmx12cm/10ml 10cmx10cm/10ml10cmx10cm/10ml 15cmx15cm/15ml 15cmx15cm/15ml 事先测算！事先测算！4、血红蛋白、红细胞压积测定血红蛋白、红细胞压积测定 Hb 下降下降1g约失血约失血 400ml-500ml HCT：下降：下降 3%约失血约失血 500ml 下降下降10%约失血约失血1500ml 产后出血量评估（四）产后出血量评估（四）产后出血量评估（五）产后出血量评估（五）5、休克指数休克指数:脉搏脉搏/收缩压收缩压（mmHg)mmHg)SI=0,5 SI=0,5 无休克无休克 SI=0,5-1.0 20%SI=0,5-1.0 20%（500-750ml)500-750ml)轻轻 SI=1.0 20-30%(1000-1500ml)SI=1.0 20-30%(1000-1500ml)中中 SI=1.5 30-50%(1500-2500ml)SI=1.5 30-50%(1500-2500ml)重重 SI=2.0 50-70%(2500ml-3500ml)SI=2.0 50-70%(2500ml-3500ml)产后出血量评估（六）产后出血量评估（六）6、中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）的监测）的监测 CVPCVP的正常值为的正常值为6 612cmH12cmH2 2O O；CVP6 CVP15 cm HCVP15 cm H2 2O O 水潴留水潴留 防止过多补液加重心肺负担。防止过多补液加重心肺负担。目测法与客观测定比较目测法与客观测定比较目测法比客观测定少目测法比客观测定少48%48%正常人群出血量正常人群出血量 小于小于20%20%（800ml800ml）可处于休克）可处于休克 实验证实：实验证实：产妇出血可以在产妇出血可以在1000ml1000ml左右代偿左右代偿 适当补充晶体液体即可！适当补充晶体液体即可！病病 例例 2病例摘要病例摘要 31 31岁，于岁，于20102010年年9 9月月2323日因日因“胎儿窘迫胎儿窘迫”急诊行子宫下段剖宫产术，急诊行子宫下段剖宫产术，娩出一男婴，出生体重娩出一男婴，出生体重4260g4260g。胎儿娩出后出现宫缩乏力性产后出血胎儿娩出后出现宫缩乏力性产后出血 达达2500ml2500ml，DICDIC。予予按摩按摩子宫及子宫及缩宫药物缩宫药物效果不佳，效果不佳，拟给予拟给予水囊水囊压迫止血失败。压迫止血失败。于术后于术后2 2小时小时2525分钟分钟,再次开腹止血，再次开腹止血，术中出现失血性休克，术中出现失血性休克，血压最低血压最低75/50mmHg75/50mmHg，心率，心率140bpm140bpm，持续一小时，血氧饱和度持续一小时，血氧饱和度100%100%，予多巴胺升压，予多巴胺升压，术毕查血小板下降至最低术毕查血小板下降至最低351035109 9/L/L。两次手术累计两次手术累计出血达出血达5120ml5120ml，共输入共输入悬浮红细胞悬浮红细胞16U16U，血浆血浆2200ml2200ml，纤维蛋白原，纤维蛋白原7g7g，血小板血小板1U1U，尿量共尿量共1050ml1050ml。术后出现术后出现“ARDSARDS，急性肾功能不全，急性肾功能不全”于于9 9月月2424日日 (术后术后1010小时小时)转入转入IIII级医院级医院ICUICU病病房。入院后出现血氧饱和度下降，入院后出现血氧饱和度下降，化验检查示心肌、胰腺、肝脏均受损，化验检查示心肌、胰腺、肝脏均受损，继续给予无创机械通气；继续给予无创机械通气；持续肾脏替代治疗；持续肾脏替代治疗；抗感染，循环支持治疗。抗感染，循环支持治疗。以以“多器官功能不全多器官功能不全”:弥漫性肺泡出血，弥漫性肺泡出血，急性呼吸窘迫综合征，急性呼吸窘迫综合征，急性肾损伤、急性肾损伤、肝损伤、肝损伤、胰腺功能损伤，胰腺功能损伤，DIC DIC，于于9 9月月2929日日 16:0016:00转入三级医院转入三级医院ICUICU。入院后诊断：入院后诊断：1.1.多器官功能不全多器官功能不全 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 弥漫性肺泡出血弥漫性肺泡出血 急肾损伤急肾损伤 肝损伤肝损伤 2.2.剖宫产术后宫缩乏力性产后出血剖宫产术后宫缩乏力性产后出血 3.3.溶血性尿毒症溶血性尿毒症 4.4.贫血（中度）贫血（中度）后因感染切除子宫，后因感染切除子宫，因腹壁血肿第四次开腹清创。因腹壁血肿第四次开腹清创。历经历经4646天抢救成功出院天抢救成功出院反反思？思？反思反思1 1 选择性剖宫产术前对术中可能发生的出选择性剖宫产术前对术中可能发生的出血进行分析了吗？血进行分析了吗？2 2 术中分娩巨大胎儿，对术后可能发生产术中分娩巨大胎儿，对术后可能发生产后出血是否估计到？有何防范措施？后出血是否估计到？有何防范措施？3 3 在术后已经发生产后出血，止血措施如在术后已经发生产后出血，止血措施如何？容量补充及时？速度以及比例合适何？容量补充及时？速度以及比例合适否？否？4 4 术后发生严重并发症，为何？术后发生严重并发症，为何？5 5 预防严重并发症的关键是什么？预防严重并发症的关键是什么？加强产后加强产后2-4小时小时 的的 观察记录观察记录 产后产后2小时的观察记录表小时的观察记录表时间时间 产后产后时间时间血压血压脉搏脉搏宫底宫底阴道出阴道出血量血量排尿排尿情况情况新生新生儿情儿情况况签名签名1515分分3030分分1 1小时小时2 2小时小时 低血容量休克低血容量休克 的的 早期诊断早期诊断低血容量休克早期诊断低血容量休克早期诊断1、成人血容量成人血容量 体重的体重的7%7%（或（或70ml/kg70ml/kg）70kg 5L70kg 5L 妊娠增加约妊娠增加约1500ml1500ml2 2、传统的诊断标准有一定的局限性传统的诊断标准有一定的局限性:精神、皮湿冷、精神、皮湿冷、收缩压下降收缩压下降(90(40)40)、脉压差、脉压差(20)(20)、尿量尿量0.5ml/(Kg100bpm100bpm、中心静脉压中心静脉压 5mmHg;5mmHg;3 3、氧代谢与组织灌注指标氧代谢与组织灌注指标对低血容量休克的对低血容量休克的 早期早期诊断有更重要参考价值；诊断有更重要参考价值；血乳酸和碱缺失血乳酸和碱缺失的结合是判断休克的结合是判断休克组织灌注组织灌注较好的办法！较好的办法！预后判断预后判断中具有重要意义！中具有重要意义！失血性休克分三期失血性休克分三期 组织组织 灌注灌注组织状态组织状态重要脏器重要脏器表现表现代偿期代偿期 少灌少流少灌少流缺血缺氧缺血缺氧血液重新分配，血液重新分配，心、脑灌流正常心、脑灌流正常神志清楚，神志清楚，但烦躁不安但烦躁不安 失失代偿期代偿期灌而少流灌而少流淤血性缺氧淤血性缺氧 心、脑、肾心、脑、肾灌流减少灌流减少血压下降，血压下降，表情淡漠表情淡漠甚至昏迷甚至昏迷难治期难治期 不灌不流不灌不流组织几乎不组织几乎不能进行物质能进行物质交换交换重要器官重要器官功能衰竭功能衰竭循环衰竭、循环衰竭、DIC 失血的分级失血的分级(以体重以体重70kg为例为例)分级分级失血量失血量(mL)占血容占血容量比例量比例()心率心率(次次分分)血压血压呼吸呼吸(次分次分)尿量尿量(mLh)神经系神经系统症状统症状I代偿代偿SISI 0.5-1 0.5-175030轻度轻度焦虑焦虑轻度轻度SI 1 SI 1 750 150015 30100下降下降20 3020 30焦虑焦虑易激动易激动中度中度 SI SI 1-1.51-1.51500-200030 40 120显著显著下降下降30-405-20萎靡萎靡重度重度SI1.5-2SI1.5-2200040140极度极度下降下降 40无尿无尿昏睡昏睡低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南(2007)(2007)中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会早期识别在代偿期！早期识别在代偿期！代偿期：代偿期：选择性收缩皮肤、肌肉及内脏血管：选择性收缩皮肤、肌肉及内脏血管：动脉系统动脉系统收缩：外周血管阻力收缩：外周血管阻力 血压升高血压升高 毛细血管前括约肌收缩毛细血管前括约肌收缩 毛细血管内静水压降低毛细血管内静水压降低 组织间液回流组织间液回流 静脉系统静脉系统收缩：收缩：回心血量增加回心血量增加 儿茶酚胺类激素：儿茶酚胺类激素：心肌收缩力加强心肌收缩力加强，心率增快心率增快，心排量增加。心排量增加。肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统：醛固酮系统：肾小管加强对水、钠的重吸收，肾小管加强对水、钠的重吸收，减少尿液减少尿液，保存体液。，保存体液。警惕：警惕：低血容量低血容量休克休克病程中病程中生命体征生命体征正常正常状状态下的态下的组织细胞组织细胞缺血、缺氧缺血、缺氧！人体失血后机体发生人体失血后机体发生 病理生理病理生理改变改变-自身输液：自身输液：组织间液进入血液循环组织间液进入血液循环-自身输血：自身输血：肝、肺、皮肤和脾脏储存的血液肝、肺、皮肤和脾脏储存的血液 进入血液循环进入血液循环,保证心脑灌注保证心脑灌注产后出血的处理产后出血的处理 -积极积极寻找原因寻找原因对症处理对症处理 (止血）止血）-争分夺秒紧急争分夺秒紧急液体复苏液体复苏 失血性休克失血性休克 的的 救治流程救治流程抢救启动抢救启动一、叫：上级医师，科内、院内抢救小组；一、叫：上级医师，科内、院内抢救小组；麻醉科、内科、外科、检验科、超声麻醉科、内科、外科、检验科、超声二、告：告知家属；监测两量：出血量、尿量二、告：告知家属；监测两量：出血量、尿量;三、三条道：氧气、尿管、三、三条道：氧气、尿管、静脉（至少两条，检测、备血）静脉（至少两条，检测、备血）四、四、4T4T原因分析；原因分析；4 4项生命体征监测：项生命体征监测：BPBP、P P、T T、脉压差；、脉压差；4 4项检测：项检测：血（尿）常规、电解质、凝血功能、血气血（尿）常规、电解质、凝血功能、血气 五、对因治疗五、对因治疗 现场分工现场分工指挥：指挥：产科主任，业务院长，决定治疗方案产科主任，业务院长，决定治疗方案监测组：实时记录监测组：实时记录 （护士特护记录；医生间断记录病程）（护士特护记录；医生间断记录病程）行动组：护士治疗用药，联络，行动组：护士治疗用药，联络，临床检验单送取临床检验单送取 监护监护复苏复苏 (R Resuscitation)esuscitation)评估评估 (E Evaluation)valuation)止血止血 (A Arrest hemorrage)rrest hemorrage)人员组织人员组织 (C Consult)onsult)治疗并发症治疗并发症 (T Treat complication)reat complication)产科失血性休克救治流程产科失血性休克救治流程(REACT)(REACT)产后出血致失血性休克抢救成功的关键：产后出血致失血性休克抢救成功的关键：多多观察、观察、早早发现、发现、早早行动，行动，恢复血管内容量是关键恢复血管内容量是关键！评估流程评估流程 复苏复苏 R R 失血失血I I级级 1000ml1500ml1500ml体位体位平卧，平卧，下肢略高下肢略高 平卧，平卧，头低脚高头低脚高平卧，平卧，头低脚高头低脚高吸氧吸氧 保暖保暖-静脉通道静脉通道 1-21-2条条 2 2条条3 3条条液体类型液体类型晶体晶体晶体、胶体、晶体、胶体、配血配血晶体、胶体、晶体、胶体、输血，输血，凝血物质凝血物质评估评估流程流程 E 失血失血 I 级级 失血失血 II 级级 失血失血 III-IV级级BPBP、P P、T T、脉压差脉压差 出血量、尿量出血量、尿量 血常规血常规 尿常规尿常规 电解质电解质 中心静脉压中心静脉压 凝血功能凝血功能 动脉血气动脉血气 血乳酸血乳酸 血乳酸清除率血乳酸清除率 评估流程评估流程 失血失血I级级 1500ml 止血止血 A针对病因止血针对病因止血 针对病因止血，针对病因止血，防止休克加重防止休克加重 必要时切除子宫必要时切除子宫人员组织人员组织 C各级值班医生到位各级值班医生到位胎盘娩出后出血胎盘娩出后出血200ml，仍在出血，仍在出血，一级医院转诊，一级医院转诊，转诊前转诊前10评估评估生命体征一次生命体征一次启动危重症启动危重症抢救小组抢救小组 治疗并发症治疗并发症 T预防性抗生素预防性抗生素纠正贫血纠正贫血 胃肠道应激药，胃肠道应激药，血管活性药，血管活性药，抗生素，抗生素，防多脏衰防多脏衰 （转（转ICUICU）补充血容量注意的问题补充血容量注意的问题一、一、快速快速补充丢失的液体，改善组织灌注！补充丢失的液体，改善组织灌注！（有效静脉通道的建立！（有效静脉通道的建立！2-32-3条，深静脉通道一条！）条，深静脉通道一条！）先补晶体溶液先补晶体溶液 最初最初15-2015-20minmin 输入输入10001000mlml，第一小时至少第一小时至少2 2L L。半小时后评价，如休克症状改善，止血有效半小时后评价，如休克症状改善，止血有效 继续继续1 1L L/6-8h/6-8h滴注；滴注；如休克症状无改善，则要考虑如休克症状无改善，则要考虑输血输血（胶体）（胶体）。补充血容量注意的问题补充血容量注意的问题二、积极补充二、积极补充血液成分血液成分！保证组织脏器保证组织脏器血、氧供应血、氧供应三、补充三、补充凝血因子凝血因子，以防以防DICDIC的发生的发生补液种类补液种类组织间液组织间液死亡率死亡率存活率存活率1 全血全血减少减少28%70%2 全血全血+血浆血浆减少减少30%80%3 3倍失血量的乳林倍失血量的乳林 +失血量的红细胞失血量的红细胞提高提高70%动物实验补液种类与效果动物实验补液种类与效果 5%GS 平衡液平衡液 5%白蛋白白蛋白 血血 细细胞内胞内 666 0 0 0 0细细胞外胞外 333 1000 1000 1000 1000血管外血管外 250 750 750 0 0血管内血管内 83 250 250 1000 1000不同液体输注不同液体输注1000ml后后 在体内分布（在体内分布（ml）5%5%葡萄糖葡萄糖不推荐用于液体复苏治疗！不推荐用于液体复苏治疗！失血量失血量 晶体晶体 胶体胶体 血液血液1000ml 2000ml 2000ml 补充失血的补充失血的70%70%1400ml 1400ml 3000ml 3000ml 补充失血的补充失血的 80%80%2400ml 2400ml 补充血容量的溶液比补充血容量的溶液比例例 RBC RBC 血浆血浆 血小板血小板出血出血2000-5000ml 6 4 1 2000-5000ml 6 4 1（单采）（单采）出血出血5000ml 10 10 1 5000ml 10 10 1（单采）（单采）补充血容量补充血容量 种类种类 晶体液晶体液常用的晶体液：生理盐水和乳酸盐平衡液。常用的晶体液：生理盐水和乳酸盐平衡液。约约2525留在血管内，余留在血管内，余7575于血管外间隙。于血管外间隙。大量大量晶体液进行复苏晶体液进行复苏 血浆蛋白的稀释，胶体渗透压的下降，血浆蛋白的稀释，胶体渗透压的下降，组织水肿。组织水肿。晶体液晶体液生理盐水生理盐水:等渗等渗,含氯高，大量输含氯高，大量输 高氯性代谢性酸中毒，高氯性代谢性酸中毒，一般用一般用1000ml1000ml左右；左右；复方乳酸林格液复方乳酸林格液:电解质组成接近生理，含有少量乳酸。电解质组成接近生理，含有少量乳酸。乳酸可在肝脏迅速代谢乳酸可在肝脏迅速代谢，大量输注大量输注 导致乳酸堆积，影响血乳酸水平导致乳酸堆积，影响血乳酸水平。碳酸氢钠林格氏液：纠酸补液作用，减少乳酸堆积碳酸氢钠林格氏液：纠酸补液作用，减少乳酸堆积 林格氏液林格氏液1000ml1000ml5 5NaHCONaHCO3 3100ml 100ml 葡萄糖葡萄糖:抗休克中不用，休克纠正后酌情使用！抗休克中不用，休克纠正后酌情使用！胶体液胶体液低分子右旋糖酐，低分子右旋糖酐，706706代血浆、代血浆、贺斯（羟乙基淀粉），白蛋白、血浆等贺斯（羟乙基淀粉），白蛋白、血浆等 2424小时内不宜超过小时内不宜超过1000ml1000ml！扩充血管内容量，不能补充组织间液，扩充血管内容量，不能补充组织间液，不能达到维持有效血容量，不能达到维持有效血容量，反使反使血液粘滞，微循环加重血液粘滞，微循环加重 输血指证及效果输血指证及效果 Hb70g/L HCT1.5倍对照值倍对照值 血指证及效果血指证及效果 血小板血小板50 x109/L 并有微血管出血表现并有微血管出血表现 输输血小板血小板 1u 1u 升高升高 血小板血小板5000/L5000/L输血指征及效果输血指征及效果补充新鲜冰冻血浆、冷沉淀等补充新鲜冰冻血浆、冷沉淀等 输纤维蛋白原输纤维蛋白原仍仍 0.8-1g/L1500ml/1h1500ml/1h内内出血出血 凝血功能障碍凝血功能障碍 或多器官功能障碍或多器官功能障碍 羊水栓塞！胎盘因素！羊水栓塞！胎盘因素！胎盘因素胎盘因素 1 1病因病因胎盘粘连胎盘粘连胎盘滞留胎盘滞留胎盘残留胎盘残留胎盘嵌顿胎盘嵌顿胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留胎盘植入胎盘植入处理处理手取胎盘手取胎盘宫缩剂宫缩剂松弛宫颈取出松弛宫颈取出徒手搔刮或清宫徒手搔刮或清宫手术切子宫或保守手术切子宫或保守胎盘因素胎盘因素 2138138例子宫切除（胎盘粘连）例子宫切除（胎盘粘连）粘连粘连 79%79%植入植入14%14%穿透穿透7%7%MillerMiller：粘连：粘连 66%66%出血出血 2,000ml2,000ml 15%15%出血出血 5,000ml5,000ml 6.5%6.5%出血出血 10,000ml10,000ml子宫虽可贵，子宫虽可贵，生命价更高！生命价更高！子宫切除术子宫切除术 在保守治疗无效的危急情况下，在保守治疗无效的危急情况下，果断行子宫切除术。果断行子宫切除术。仍是不可缺少的仍是不可缺少的 挽救生命的治疗措施之一挽救生命的治疗措施之一。补充血容量效果评估补充血容量效果评估 （体征）（体征）两个两个100100：收缩压收缩压100100以上，心率以上，心率100100以下；以下；两个两个3030：尿量尿量30ml/hs30ml/hs以上，以上，HCT30%HCT30%脉压差脉压差:20mmHg:20mmHg 皮肤红润皮肤红润临床指标临床指标 在机体应激反应和药物作用下，这些指标在机体应激反应和药物作用下，这些指标 不能真实地反映休克时组织灌注的有效改善。不能真实地反映休克时组织灌注的有效改善。有报道高达有报道高达50508585的低血容量休克病人达到上的低血容量休克病人达到上述指标后，仍然存在述指标后，仍然存在组织低灌注组织低灌注，而这种状态的持续存而这种状态的持续存在最终可能导致病死率增高；在最终可能导致病死率增高；传统指标的正常化不能作为复苏的终点！传统指标的正常化不能作为复苏的终点！复苏终点与预后评估指标复苏终点与预后评估指标血血乳酸乳酸 复苏的第一个复苏的第一个24h24h 血乳酸浓度恢复正常血乳酸浓度恢复正常(2mmol(2mmolL)L)极为关键！极为关键！此时血乳酸降至正常，病因消除，存活率明显增加此时血乳酸降至正常，病因消除，存活率明显增加 ！持续持续高水平的血乳酸高水平的血乳酸(4mmol(4mmolL)L)预示病人预示病人预后不佳！预后不佳！血乳酸清除率血乳酸清除率比单纯的血乳酸值比单纯的血乳酸值 能更好地反映病人的预后。能更好地反映病人的预后。复苏终点与预后评估指标复苏终点与预后评估指标复苏终点与预后评估指标复苏终点与预后评估指标碱缺失碱缺失 反映全身反映全身组织酸中毒组织酸中毒的程度。的程度。碱缺失分