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困难气道困难气道 困难气道困难气道（Difficult Airway）的处理与麻醉安全和质量密切相关，50%以上的严重麻醉相关并发症是由气道管理不当引起的。定义定义：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气时遇到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时遇到了困难，或两者兼有的一种临床情况。概概 述述1、困难面罩通气（、困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation）由于一个或多个下列问题使得麻醉医师不可能提由于一个或多个下列问题使得麻醉医师不可能提供适当的面罩通气：供适当的面罩通气：面罩密封不好、过度漏气、或气体出入的阻力过大气道解剖生理变异：短颈、下颌退缩、错位咬合、会厌过长或过大因疾患或创伤致解剖结构畸形：颈椎强直、颞下颌关节病变、肥胖、甲状腺肿大、颌面部创伤致出血、骨折、瘢痕粘连挛缩等困难气道的类别困难气道的类别面罩通气不足的体征包括（但不限于）：面罩通气不足的体征包括（但不限于）：胸部运动、呼吸音、梗阻体征、紫绀、胃胀气或扩张、SpO2降低、无或不适当的呼末二氧化碳、与缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变如高血压、心动过速、心律失常等2、困难气管插管（困难气管插管（Difficult Intubation)困难喉镜显露：困难喉镜显露：用常规喉镜，多次努力仍不能看到声带的任何部分（喉镜显露分级级）困难气管插管：困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变，需多次努力插管，更换喉镜片或操作者（喉镜显露分级，发生率为1%18%)插管失败插管失败：在多次插管努力后未能插入气管导管（喉镜显露分级级，发生率为0.050.35%与传统困难气道定义区别，根据有无困难通气将困难气道又分为非急症气道非急症气道和急症气道急症气道非急症气道非急症气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况下，病人能够维持满意的通气和氧和，能够允许有充分的时间考虑其他建立气道的方法。单纯的困难插管。急症气道急症气道：困难面罩通气兼有困难气管插管时，病人处于紧迫的缺氧状态，必须紧急建立气道，这种不能正压通气同时可能合并困难气管插管的气道定义为急症气道。可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果。了解病史了解病史体检评估气道的方法：体检评估气道的方法：常用有六种方法咽部结构分级：咽部结构分级：即改良的Mallampati分级或称“马氏分级”，分级愈高预示喉镜显露愈困难 困难气道的评估困难气道的评估分级观察到的结构级可见软腭、咽腔、悬雍垂、咽腭弓级可见软腭、咽腔、悬雍垂级仅见软腭、悬雍垂基地部级看不见软腭张口度张口度：最大张口时上下门齿间的距离，小于3cm无法置入喉镜，导致困难喉镜显露甲颏距离：甲颏距离：颈部完全伸展时甲状软骨切迹至颏突的距离 6.5cm 不会发生插管困难 6.06.5cm 插管会有困难 6.0cm 不能经喉镜插管下颚前伸幅度：下颚前伸幅度：是下颚骨活动性的指标，反映上下门齿间的关系头颈运动幅度：头颈运动幅度：仰卧位下头颈做最大限度屈曲到伸展的活动范围，即寰椎关节的伸展运动 90 正常 80 颈部活动受限喉镜显露分级喉镜显露分级：分为四级，级以上提示插管困难分级观察到的结构级可见大部分声门级只见声门的后缘级只见会厌级会厌也看不见非急症气道工具非急症气道工具常规直接喉镜片及各种型号和尺寸的镜片：常规直接喉镜片及各种型号和尺寸的镜片：包括弯型镜片（Macintosh）和直型镜片（Miller）各种可视喉镜各种可视喉镜：包括Glidescope,Truview等，均为间接喉镜，通过显示器或目镜看到声门。可视角度比常规喉镜大，能很好显露声门管芯类（管芯类（Stylets）：）：包括硬质管芯、可调节弯曲度的管芯以及插管探条（Bougie)。插管探条优点是方法简便，提高插管成功率，减少损伤。推荐的困难气道工具推荐的困难气道工具光棒（光棒（Light Wand):光棒前端有光源，插管不需喉镜显露声门，气管导管套在其外，诱导后直接将光棒置入喉部，光源到达喉结下正中，光斑集中并最亮时置入气管导管。快速简便，可用于张口度小和头颈不能运动的患者。可视硬质管芯类（可视硬质管芯类（Rigid Fiberoptic Stylets)：如视可尼(Shikani)等能通过目镜看到声门，可模仿光棒法或模仿纤维气管法辅助插管。优点是结合了光棒和纤维气管镜的优势，快捷可视。喉罩（喉罩（Laryngeal Airway_LAM):广泛接受的最主要的声门上气道工具。操作简便，不需要喉镜辅助，对病人刺激小，体位要求低，置入成功率高。纤维气管镜辅助插管：纤维气管镜辅助插管：此法能适合多种困难气道的情况，尤其是表面麻醉下的清醒插管。需经一定训练。15双管喉罩照片急症气道工具急症气道工具 发生急症气道时要求迅速建立气道，即使是临时性气道，发生急症气道时要求迅速建立气道，即使是临时性气道，尽快解决通气问题，保证病人的生命安全。推荐以下四种尽快解决通气问题，保证病人的生命安全。推荐以下四种工具：工具：面罩正压通气：面罩正压通气：置入口咽或鼻咽通气道后面罩加压通气；双人通气，一人扣紧面罩托下颌，另一人加压通气喉罩：喉罩：既可以用于非急症气道，也可以用于急症气道食管食管-气管联合导管（气管联合导管（Esophageal Tracheal Combitube）:是一种双管道（食道管前端封闭和气道管前端开放）和双套囊（近端较大的口咽套囊和远端低压的食管套囊）的导管，两个套囊间有8个通气孔，可通过食道管或气道管任一管腔通气。环甲膜穿刺置管和通气装置：环甲膜穿刺置管和通气装置：环甲膜穿刺是经声门下开放气道的一种方法，用于声门上途径无法建立气道的紧急情况。时间是最重要的因素，另外穿刺针的口径以及与通气设备的连接也很关键，要事先准备妥当。每个麻醉科都应该准备一个困难气道设备车或箱，内容每个麻醉科都应该准备一个困难气道设备车或箱，内容包括上述急症和非急症气道工具，可以结合本科室具体条包括上述急症和非急症气道工具，可以结合本科室具体条件调整，但应当至少有一种急症气道工具。件调整，但应当至少有一种急症气道工具。1、已预料的困难气道、已预料的困难气道告知患者这一特殊风险，使病人及其家属充分理解和配合，并在知情同意书上签字。确保至少有一个对困难气道有经验的高年麻醉医师主持气道管理，并由一名助手参与。麻醉前应确定建立气道的首选方案和至少一个备选方案，尽量采用操作者本人熟悉的技术和气道器具，首选微创方法。困难气道处理流程困难气道处理流程在气道处理前充分面罩吸氧。尽量选择清醒气管插管，保留自主呼吸，防止可预料的困难气道变成急症气道。在轻度的镇静镇痛和充分的表面麻醉下（包括环甲膜穿刺气管内表面麻醉），面罩给氧，并尝试喉镜显露。能看到声门的，可以直接插管，或快速诱导插管显露不佳者，可调换合适的喉镜片结合插管探条（喉镜至少能看到会厌）；纤维气管镜辅助（经口或经鼻）；或传统的经鼻盲探插管等；也可采用视频喉镜改善显露，或试用插管喉罩。在困难气道处理的整个过程中要确保呼吸和氧合，密切监测病人的SpO2变化，当其降至92%时要及时面罩辅助给氧通气，以保证病人生命安全为首要目标。反复三次以上未能插管成功时，为确保病人安全，推迟或放弃麻醉和手术也是必要的处理方法。对已预料的困难气道患者，重要的是维持病人的自主对已预料的困难气道患者，重要的是维持病人的自主呼吸，预防发生急症气道。呼吸，预防发生急症气道。2、未预料的困难气道未预料的困难气道预防急症气道的发生，可以将快速诱导分成两步给药，首先是试验量的全麻药使患者意识消失，但保留自主呼吸。常规行通气试验，在主要的全麻诱导药物和肌松药给入之前，测试是否能够实施控制性通气，不能控制通气者，不要盲目给入肌松药和后续的全麻药物，应唤醒病人，行清醒插管，防止发生急症气道。对能通气但显露和插管困难的患者，选择上述非急症气道的工具。通气和氧合是目的 -插管时间原则上不大于1分钟或SpO2不低于92%-不成功时要再次通气达最佳氧合，调整方法或换人对全麻诱导后遇到的困难通气，应立即寻求帮助，呼叫上级或下级医师来协助。同时努力在最短时间内解决通气问题：首先是改善面罩通气（口咽通气道、扣紧面罩、托起下颌、双人加压通气）；有喉罩经验的立即置入喉罩。没有喉罩时，立即由现场相对有经验的麻醉医师用喉镜再试一次插管（不可反复试），不成功的继续采用上述急症气道的工具和方法。考虑唤醒病人和取消手术，以保证病人生命安全。对未预料的困难气道患者，重要的是改善通气，及时对未预料的困难气道患者，重要的是改善通气，及时挽救患者的生命。随手可得的急症气道工具和训练有素的挽救患者的生命。随手可得的急症气道工具和训练有素的方法是成功的基础。方法是成功的基础。证实插管到位证实插管到位 主要确认在腹上部气体流动声音缺失的位置听诊肺野的听诊：前胸壁的左右侧，腋中线的左右侧观察呼吸时胸部的起伏观察气管插管呼气末的CO2。观察病人情况的改善（例如氧分压的上升）。插管后处理插管后处理首先固定气管内导管插管后心动过缓需认为气管内插管为其原因插管后高血压可能是镇静不充分插管后低血压可能由于药物反应例如硫贲妥钠、咪达唑仑；间歇性正压换气减少回心血量如COPD病人。注意如果病人出现低血压，药物的剂量要减少插入口咽导管或牙垫，以防止病人受插管的损伤或者通气阻塞适当镇静（例如咪达唑仑、地西泮等）适当的神经阻滞剂（例如罗库溴铵、维库溴铵）加阿片类药物可能会使病人舒服继续监测SpO2和ETCO2对病人颈部在床上的位置要注意麻醉科医师应当熟悉多种困难气道的工具和每种工具的适应症及禁忌症处理困难气道时，要选择自己最熟悉和有经验的技术当插管失败后，要避免同一个人采用同一种方法反复操作的情况，应及时分析，更换思路和方法或更换人员和手法，要有微创意识反复数次失败后应考虑终止操作，通气和氧合是最主要的目的，以确保病人生命安全小结小结已预料的困难气道流程图看不见声门经鼻盲探插管光棒/可视硬质管芯类可视喉镜喉罩/插管喉罩喉镜+探条/管芯纤维气管镜清醒镇静，表面麻醉保留自主呼吸插管失败插管失败可见声门取消手术有创方法选择一种无创方法插管成功直接插管或全麻诱导喉镜试显示未预料的困难气道流程图急症气道工具非急症气道工具通气不良喉罩（首选）喉镜试插管一次喉管/联合导管可视硬质管芯类环甲膜穿刺通气装置光棒/可视硬质管芯类可视喉镜喉罩/插管喉罩调换喉镜片+探条/管芯纤维气管镜转换中需要保证通气和氧合全麻诱导（分步）可以通气用喉镜能否看到声门?测试气道-面罩控制能力是气管插管否不能通气呼叫帮助加强面罩通气唤醒病人