第四篇-心血管系统药理.ppt

第四篇第四篇心血管系统药理心血管系统药理传出神经药理传出神经药理2中枢神经药理中枢神经药理3心血管药心血管药理理4内脏药理学内脏药理学5内分泌药理内分泌药理6药理学总论药理学总论1化学治疗药理化学治疗药理7第四篇第四篇第四篇第四篇 心血管系统药理心血管系统药理心血管系统药理心血管系统药理第第1818章章 治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物 第第1919章章 抗心绞痛药抗心绞痛药 第第2222章章 利尿药与脱水药利尿药与脱水药第第2121章章 抗高血压药抗高血压药 第第2222章章 利尿药与脱水药利尿药与脱水药 利利尿尿药药是是一一类类作作用用于于肾肾脏脏，促促进进水水和和电电解解质质（NaNa+、ClCl-、K K+、CaCa2+2+、MgMg2+2+等等）的的排排泄泄，增加尿量的药物。增加尿量的药物。用用于于各各种种原原因因引引起起的的水水肿肿，也也可可用用于于高高血压、尿路结石等。血压、尿路结石等。肾单位肾单位肾小球肾小球肾小囊肾小囊肾小管肾小管肾单位肾单位肾小球肾小球肾小囊肾小囊肾小管肾小管尿液生成的环节尿液生成的环节1 1、肾小球的滤过（原尿）、肾小球的滤过（原尿）2 2、肾小管、集合管重吸收、肾小管、集合管重吸收3 3、肾小管、集合管主动分泌（终尿）、肾小管、集合管主动分泌（终尿）滤过滤过重吸收重吸收 分泌分泌终尿终尿一、肾小球的滤过一、肾小球的滤过S血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，均血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，均可滤出形成原尿可滤出形成原尿S每日原尿每日原尿180 L180 L，尿量，尿量1-2 L1-2 L，99%99%被重吸收被重吸收S影响原尿量的主要因素：肾血流量和有效滤影响原尿量的主要因素：肾血流量和有效滤过压过压一、肾小球的滤过一、肾小球的滤过S由于严重心衰或休克，使肾血流量显著减少，由于严重心衰或休克，使肾血流量显著减少，肾小球滤过率明显下降而引起少尿时，应增肾小球滤过率明显下降而引起少尿时，应增加肾脏血流量加肾脏血流量S多巴胺，氨茶碱，强心苷多巴胺，氨茶碱，强心苷S常用的利尿药不是作用于肾小球，而是直常用的利尿药不是作用于肾小球，而是直接作用于肾小管和集合管接作用于肾小管和集合管近曲小管近曲小管髓袢髓袢远曲小管远曲小管集合管集合管皮质皮质髓质髓质二、肾小管二、肾小管CACACACA依依他他尼尼酸酸呋呋塞塞米米2Cl-2Cl-噻嗪类噻嗪类螺内酯螺内酯阿米洛利阿米洛利氨苯蝶啶氨苯蝶啶乙酰唑胺乙酰唑胺 原尿中原尿中60-70%60-70%的的NaNa+在近曲小管被重吸收在近曲小管被重吸收 Na Na+经经H H+-Na-Na+交换交换至上皮细胞，再经至上皮细胞，再经NaNa+泵主泵主动转运动转运至组织间液。至组织间液。H H+来源于来源于COCO2 2和和H H2 2O O在在碳酸碳酸酐酶酐酶作用下生成的作用下生成的H H2 2COCO3 3。碳酸酐酶抑制药（乙酰唑胺）碳酸酐酶抑制药（乙酰唑胺）1 1、近曲小管、近曲小管16CACACACA 原尿中原尿中30-35%30-35%的的NaNa+在此段被重吸收在此段被重吸收 NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-同向转运蛋白同向转运蛋白 此段对水不通透此段对水不通透 袢利尿药（高效能利尿药）袢利尿药（高效能利尿药）呋塞米呋塞米2 2、髓袢升支粗段、髓袢升支粗段影响肾对尿液的稀释和浓缩功能影响肾对尿液的稀释和浓缩功能髓袢升支粗段：髓袢升支粗段：肾对尿液的稀释肾对尿液的稀释CaCa2+2+MgMg2+2+K K+高高高高渗渗渗渗H2OH2OH2OH2O当尿液流向肾皮质当尿液流向肾皮质时，管腔内渗透压时，管腔内渗透压逐渐由高渗变为低逐渐由高渗变为低渗，直至形成无溶渗，直至形成无溶质的净水质的净水.髓质间髓质间液液高渗高渗低渗低渗皮质皮质髓质髓质集集合合管管集合管：集合管：影响肾对尿液的浓缩影响肾对尿液的浓缩CaCa2+2+MgMg2+2+K K+高高高高渗渗渗渗H2OH2OH2OH2O髓质间髓质间液液高渗高渗低渗低渗皮质皮质髓质髓质集集合合管管由于由于NaNa+和和ClCl-等转运等转运到髓质间液，形成肾到髓质间液，形成肾髓质高渗区，低渗尿髓质高渗区，低渗尿流经处于高渗髓质中流经处于高渗髓质中的集合管时，在的集合管时，在抗利抗利尿激素（尿激素（ADHADH）的影响的影响下，大量水被重吸收，下，大量水被重吸收，使尿液浓缩使尿液浓缩.20呋塞米呋塞米 原尿中原尿中5-10%5-10%的的NaNa+在此段重吸收在此段重吸收 近端存在近端存在NaNa+-Cl-Cl-同向转运蛋白同向转运蛋白，将，将NaNa+、ClCl-同向转运至细胞内，同向转运至细胞内，NaNa+在在NaNa+泵作用下转运至泵作用下转运至组织间液组织间液 对水几乎不通透，进一步稀释尿液对水几乎不通透，进一步稀释尿液 噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药 中等强度利尿药中等强度利尿药3 3、远曲小管（近端）、远曲小管（近端）22噻嗪类噻嗪类 原尿中原尿中2-5%2-5%的的NaNa+在此段重吸收在此段重吸收 受受醛固酮醛固酮的调节的调节（保钠保水排钾保钠保水排钾）促进促进H H+-Na-Na+交换交换促进促进NaNa+通道转运蛋白合成，促进通道转运蛋白合成，促进NaNa+向细胞向细胞 内转运内转运激活激活NaNa+泵，促进泵，促进K K+-Na-Na+交换交换4 4、集合管、集合管 醛固酮受体拮抗剂螺内酯，抑制醛固酮受体拮抗剂螺内酯，抑制NaNa+泵，排泵，排NaNa+留留K K+只有在只有在抗利尿激素抗利尿激素ADHADH存在下，集合管才对存在下，集合管才对水通透（通过水通道蛋白）水通透（通过水通道蛋白）4 4、集合管、集合管A AIPIPAIP：醛固酮诱导蛋白：醛固酮诱导蛋白CACACACA依依他他尼尼酸酸呋呋塞塞米米2Cl-2Cl-噻嗪类噻嗪类螺内酯螺内酯阿米洛利阿米洛利氨苯蝶啶氨苯蝶啶乙酰唑胺乙酰唑胺【ClassificationClassification】（分类）（分类）高效利尿药高效利尿药(袢利尿药袢利尿药)：呋噻米呋噻米、布美他尼、依他尼酸布美他尼、依他尼酸 中效利尿药中效利尿药(噻嗪类噻嗪类)：氢氯噻嗪氢氯噻嗪低效利尿药低效利尿药 保钾利尿药：保钾利尿药：螺内酯螺内酯，氨苯喋啶，氨苯喋啶 碳酸酐酶抑制剂：碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺乙酰唑胺 高效能利尿药高效能利尿药（High efficacy diureticsHigh efficacy diuretics）呋塞米呋塞米 (速尿速尿)利尿作用：利尿作用：2424小时排尿小时排尿50-60L50-60L，利尿，利尿作用强大。速效、强效。作用强大。速效、强效。S作用于作用于髓袢升支粗段髓袢升支粗段，N Na a+-K-K+-2Cl-2Cl-同向转运蛋白同向转运蛋白S尿中尿中NaNa+和和K K+排出增加，致排出增加，致低血钾低血钾及低盐综合征及低盐综合征SClCl-的排出增加，易致的排出增加，易致低氯性碱中毒低氯性碱中毒1.1.利尿作用利尿作用（迅速、强大而短暂）迅速、强大而短暂）S尿中尿中MgMg2+2+排出增加，产生排出增加，产生低血镁症低血镁症SCaCa2+2+在远曲小管仍可被重吸收，故在远曲小管仍可被重吸收，故较少发生低血较少发生低血钙症钙症S与尿酸竞争分泌机制，使与尿酸竞争分泌机制，使尿酸排泄减少尿酸排泄减少1.1.利尿作用利尿作用（迅速、强大而短暂）迅速、强大而短暂）S扩张小动脉扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血，降低肾血管阻力，增加肾血流量，肾衰时尤为明显流量，肾衰时尤为明显S扩扩张张小小静静脉脉，减减少少回回心心血血量量，减减轻轻心心脏脏负负荷，降低左心室充盈压，减轻肺水肿荷，降低左心室充盈压，减轻肺水肿2.2.扩血管作用扩血管作用1 1、严重水肿、严重水肿 对心、肝、肾性各种水肿均有效对心、肝、肾性各种水肿均有效 易引起电解质紊乱，用于其它利尿药无效易引起电解质紊乱，用于其它利尿药无效的的顽固性水肿顽固性水肿和和严重水肿严重水肿临床应用临床应用2 2、急性肺水肿和脑水肿、急性肺水肿和脑水肿 扩张血管，回心血量减少，是扩张血管，回心血量减少，是急性肺水肿急性肺水肿迅速有效的治疗手段之一迅速有效的治疗手段之一。强效利尿作用，强效利尿作用，血浆渗透压升高，使脑组血浆渗透压升高，使脑组织脱水织脱水，消除脑水肿。，消除脑水肿。3 3、急慢性肾功能衰竭、急慢性肾功能衰竭扩张肾血管，增加肾血流量，对扩张肾血管，增加肾血流量，对急性肾衰急性肾衰早期早期的少尿及肾缺血有明显改善作用的少尿及肾缺血有明显改善作用大剂量治疗慢性肾衰竭，增加尿量大剂量治疗慢性肾衰竭，增加尿量禁用于无尿病人禁用于无尿病人4 4、加速有毒物质的排泄、加速有毒物质的排泄S用于苯巴比妥、水杨酸类、溴化物等急性中毒用于苯巴比妥、水杨酸类、溴化物等急性中毒的解毒。尿量维持的解毒。尿量维持5L/d5L/d以上以上5 5、高血钾症及高血钙症、高血钾症及高血钙症S促进促进K K+和和CaCa+的排出，降低血钾和血钙，有利于的排出，降低血钾和血钙，有利于治疗高血钾症和高血钙症治疗高血钾症和高血钙症1 1、水电解质紊乱、水电解质紊乱 S可引起低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、可引起低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱血症等低氯性碱血症等S低血钾最常见低血钾最常见，要注意及时补充钾、镁，要注意及时补充钾、镁不良反应不良反应2 2、耳毒性、耳毒性 S表现为眩晕、耳鸣、听力减退及表现为眩晕、耳鸣、听力减退及暂时性耳聋。暂时性耳聋。S剂量依赖性，破坏内耳淋巴液的平衡所致。剂量依赖性，破坏内耳淋巴液的平衡所致。S肾功能减退或大剂量静脉注射时易发生肾功能减退或大剂量静脉注射时易发生S避免与其他耳毒性的药物避免与其他耳毒性的药物（如氨基糖苷类：（如氨基糖苷类：庆大霉素）庆大霉素）合用合用3 3、高尿酸血症、高尿酸血症S呋塞米和尿酸竞争肾小管上的有机酸分泌系呋塞米和尿酸竞争肾小管上的有机酸分泌系统，统，减少尿酸的排泄减少尿酸的排泄，并能增强近曲小管对，并能增强近曲小管对尿酸的重吸收，诱发和加重尿酸的重吸收，诱发和加重痛风痛风.4 4、其他、其他S胃肠道反应、过敏反应、骨髓抑制、血糖升胃肠道反应、过敏反应、骨髓抑制、血糖升高等高等中效能利尿药中效能利尿药 噻嗪类噻嗪类 本类药物作用相似，仅所用剂量不同，本类药物作用相似，仅所用剂量不同，但均能达到同样效果。但均能达到同样效果。氢氯噻嗪氢氯噻嗪是本类药物是本类药物的原形药物。的原形药物。1.1.利尿利尿：温和、持久温和、持久抑制抑制远曲小管近端远曲小管近端 NaNa+/Cl/Cl同向转运同向转运子子 抑制抑制NaCl NaCl 重吸收重吸收尿排尿排NaNa+、ClCl 、水、水、*K K+，利尿，利尿 对水不通透，对水不通透，降低肾脏的稀释功能降低肾脏的稀释功能药理作用与临床应用药理作用与临床应用S促进促进K K排出，致排出，致低血钾低血钾S促进促进MgMg排出，致排出，致低血镁低血镁S促进促进CaCa重吸收，较少产生重吸收，较少产生高血钙症高血钙症S减少尿酸排泄，导致减少尿酸排泄，导致高尿酸血症高尿酸血症2 2、抗尿崩症、抗尿崩症S尿崩症是由于尿崩症是由于抗利尿激素（抗利尿激素（ADHADH）分泌不足分泌不足(中中枢性或垂体性尿崩症枢性或垂体性尿崩症)，或，或肾脏对肾脏对ADHADH反应缺陷反应缺陷(又称肾性尿崩症又称肾性尿崩症)而引起的症候群，其特点是而引起的症候群，其特点是多尿、烦渴、低比重尿多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿和低渗尿.2 2、抗尿崩症、抗尿崩症S促进促进NaClNaCl排出，使血浆渗透压下降，减轻排出，使血浆渗透压下降，减轻病人渴感而减少饮水量，使病人渴感而减少饮水量，使尿量减少尿量减少S肾性尿崩症及加压素无效的垂体尿崩症病肾性尿崩症及加压素无效的垂体尿崩症病人人 3 3、降压作用、降压作用S温和的利尿作用，减少血容量而降压温和的利尿作用，减少血容量而降压 基础降压药基础降压药 1.1.电解质紊乱电解质紊乱S低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱中毒低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱中毒S低血钾低血钾较常见，合用留钾利尿药可防治较常见，合用留钾利尿药可防治2.2.高尿酸血症高尿酸血症S与尿酸竞争分泌，并增加近曲小管对尿酸的与尿酸竞争分泌，并增加近曲小管对尿酸的重吸收，减少尿酸的排出，重吸收，减少尿酸的排出，痛风患者慎用痛风患者慎用不良反应不良反应3.3.代谢紊乱代谢紊乱S高血糖：高血糖：抑制胰岛素的分泌，糖尿病患者慎用抑制胰岛素的分泌，糖尿病患者慎用S高血脂：高血脂：升高升高TGTG、TCTC和和LDLLDL，降低，降低HDLHDL，高血脂，高血脂病人慎用病人慎用4.4.过敏反应过敏反应S过敏性皮炎粒细胞及血小板减少过敏性皮炎粒细胞及血小板减少S含有含有磺胺结构磺胺结构，与磺胺类有交叉过敏反应，与磺胺类有交叉过敏反应低效能利尿药低效能利尿药1.1.保钾利尿药保钾利尿药螺内酯（安体舒通）：螺内酯（安体舒通）：醛固酮受体拮抗剂，醛固酮受体拮抗剂，作用于远曲小管远端和集合管，阻止作用于远曲小管远端和集合管，阻止NaNa+-K-K+交换，排钠留钾交换，排钠留钾氨苯蝶啶、阿米洛利：氨苯蝶啶、阿米洛利：阻断阻断NaNa+通道，减少通道，减少NaNa+的重吸收，排钠留钾的重吸收，排钠留钾 利尿作用利尿作用较弱较弱，起效慢而起效慢而持久持久，较少单用，常与中效和，较少单用，常与中效和高效利尿药合用，发挥其留钾高效利尿药合用，发挥其留钾的优势。的优势。用于治疗用于治疗伴有醛固酮升高伴有醛固酮升高的顽固性水肿的顽固性水肿（肝硬化）。（肝硬化）。螺内酯（安体舒通）螺内酯（安体舒通）不良反应（轻）不良反应（轻）1.1.高血钾高血钾（高血钾患者禁用）（高血钾患者禁用）2.2.胃肠道反应胃肠道反应 3.3.中枢神经系统反应中枢神经系统反应 4.4.抗雄激素样作用抗雄激素样作用（男性女性化，妇女多毛症）（男性女性化，妇女多毛症）5.5.其他：口渴、皮疹、粒细胞缺乏及肌痉挛其他：口渴、皮疹、粒细胞缺乏及肌痉挛 氨苯喋啶氨苯喋啶 triamterenetriamterene阿米洛利阿米洛利 amilorideamiloride作用：作用：二药化学结构不同二药化学结构不同,但作用相似，二药但作用相似，二药的作用并非竞争性拮抗醛固酮，它们对肾的作用并非竞争性拮抗醛固酮，它们对肾上腺切除的动物仍有上腺切除的动物仍有保钾利尿保钾利尿作用；作用；均作用于均作用于远曲小管末端和集合管远曲小管末端和集合管，阻阻滞管腔滞管腔NaNa+通道通道而减少而减少NaNa+的重吸收。的重吸收。应用：应用：与中效能或高效能利尿药合用，治疗与中效能或高效能利尿药合用，治疗各类顽固性水肿或腹水；各类顽固性水肿或腹水；不受醛固酮水平的影响不受醛固酮水平的影响；因能促进尿酸排泄，尤其适用于痛风因能促进尿酸排泄，尤其适用于痛风患者的利尿患者的利尿。S作用于作用于近曲小管近曲小管，抑制碳酸酐酶（，抑制碳酸酐酶（CACA），），弱效弱效利尿利尿SH H+产生减少，产生减少，NaNa+-H-H+交换被抑制交换被抑制SHCOHCO3 3-重吸收减少，排出增多，导致重吸收减少，排出增多，导致代谢性酸中代谢性酸中毒毒2.2.碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂-乙酰唑胺乙酰唑胺S临床较少作为利尿药用临床较少作为利尿药用S抑制抑制眼睫状体上皮细胞眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳和中枢神经细胞中的碳酸酐酶，减少房水和脑脊液的生成，降低眼内酸酐酶，减少房水和脑脊液的生成，降低眼内压压S用于用于青光眼和脑水肿青光眼和脑水肿的治疗的治疗2.2.碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂-乙酰唑胺乙酰唑胺第二节第二节 脱水药（脱水药（dehydrantsdehydrants）脱水药又称脱水药又称渗透性利尿药渗透性利尿药，是一类能，是一类能提高血浆渗透压，使组织脱水的药物。提高血浆渗透压，使组织脱水的药物。甘露醇甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖、尿素、山梨醇、高渗葡萄糖、尿素 1.1.不易通过毛细血管进入到组织；不易通过毛细血管进入到组织；2.2.易被肾小球滤过，难被肾小管重吸收易被肾小球滤过，难被肾小管重吸收;3.3.在体内不被代谢。在体内不被代谢。甘露醇甘露醇 【药理作用药理作用】1.1.脱水作用脱水作用iviv血浆渗透压血浆渗透压 组织间液组织间液水分向血浆转移水分向血浆转移组织脱水组织脱水（20%20%高渗溶液）高渗溶液）【临床用途临床用途】脑水肿脑水肿:首选首选 青光眼青光眼2.2.利尿作用利尿作用（1 1）循环血容量）循环血容量 肾小球滤过率肾小球滤过率（2 2）（）（-）NaClNaCl重吸收重吸收髓质高渗区不能形髓质高渗区不能形 成成水重吸收水重吸收预防急性肾衰预防急性肾衰：（：（1 1）脱水）脱水肾间质水肿肾间质水肿 （2 2）尿量尿量稀释肾小管内有害物质稀释肾小管内有害物质【临床用途临床用途】S山梨醇山梨醇 ：临床常用临床常用25%25%溶液，是甘露醇的同分异构溶液，是甘露醇的同分异构体。作用相似甘露醇，但较弱。价格便宜故体。作用相似甘露醇，但较弱。价格便宜故常被选用。常被选用。S葡萄糖葡萄糖 临床常用的是临床常用的是50%50%高渗溶液，由于易被代高渗溶液，由于易被代谢，作用弱而不持久。主要用于脑水肿和急谢，作用弱而不持久。主要用于脑水肿和急性肺水肿的抢救，一般与甘露醇合用。性肺水肿的抢救，一般与甘露醇合用。第第1818章章 治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物 第第1919章章 抗心绞痛药抗心绞痛药 第第2222章章 利尿药与脱水药利尿药与脱水药第第2121章章 抗高血压药抗高血压药 S高高血血压压是是常常见见病病，是是脑脑血血管管病病和和冠冠心心病病的的重重要要发发病病因因素素，我我国国19911991年年调调查查1515岁岁以以上上的的人人群群患患病病率率达达11.26%11.26%，9090多多万万。据据估估计计我我国国目目前前高高血血压压患患者者有有90009000万万至至2 2亿亿，高高血血压已是当前最大的流行病之一。压已是当前最大的流行病之一。第第2121章章 抗高血压药抗高血压药 S存在存在 “三高三高”、“三低三低”、“三个误区三个误区”S 患病率患病率高高，致残率，致残率高高，死亡率，死亡率高高S 知晓率知晓率低低，治疗率，治疗率低低，控制率，控制率低低S 不不愿服药，不难受愿服药，不难受不不服药，服药，不不按医嘱服药按医嘱服药中国高血压防治指南中国高血压防治指南2005年修订版年修订版 高血压是临床常见病高血压是临床常见病症，是以症，是以动脉压增高动脉压增高为特征，引起心脏、为特征，引起心脏、脑、肾和血管病变的脑、肾和血管病变的全身性疾患。全身性疾患。S诊断标准诊断标准：在未用抗高血压药情况下，：在未用抗高血压药情况下，收缩压收缩压140mmHg140mmHg和和/或或舒张压舒张压90mmHg90mmHg 什么是高血压？什么是高血压？原发性原发性高血压高血压（90%90%）：病因不明，亦称高血压病病因不明，亦称高血压病继发性继发性高血压高血压（10%10%）：）：某些疾病的一种表现。某些疾病的一种表现。甲亢、糖尿病甲亢、糖尿病肾血管性高血压肾血管性高血压嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症CushingsCushings综合症综合症药物诱发的高血压药物诱发的高血压高血压的高危害因素高血压的高危害因素1.1.基因遗传基因遗传2.2.环境因素环境因素(1)(1)饮食饮食(2)(2)精神应激精神应激3.3.其它其它(1)(1)体重体重(2)(2)避孕药和吸烟避孕药和吸烟 高血压非药物疗法高血压非药物疗法 内容内容 目标目标减少钠盐摄入减少钠盐摄入每人每日食盐小于每人每日食盐小于6 6克克合理饮食合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1 1斤左右斤左右规律运动规律运动每周每周3535次中量运动次中量运动控制体重控制体重BMI24kg/m2BMI24kg/m2；腰围男；腰围男90cm90cm；女；女85cm 收缩血管收缩血管(四四)对血管的作用对血管的作用收缩血管收缩血管血管阻力降低，心排血量增加血管阻力降低，心排血量增加较差：伴有心肌能量障碍（较差：伴有心肌能量障碍（甲亢、严重贫血）的甲亢、严重贫血）的 CHFCHF 最佳适应症：伴房颤、房扑的最佳适应症：伴房颤、房扑的CHFCHF良好：良好：风心病、高血压、先心病引起的风心病、高血压、先心病引起的CHFCHF极差：极差：伴机械阻塞（缩窄性心包炎）的伴机械阻塞（缩窄性心包炎）的CHFCHF1.1.治疗治疗CHFCHF【临床应用临床应用】2.2.治疗某些心律失常治疗某些心律失常 1 1）心房颤动）心房颤动 心房极快且不规则的颤动心房极快且不规则的颤动 400-600 400-600次次/分分 减慢房室传导减慢房室传导2 2）心房扑动）心房扑动 心房发生快而规则的节律心房发生快而规则的节律,强度高强度高 250-300 250-300次次/分分 极易引起室颤极易引起室颤 缩短心房不应期，房扑转为房颤缩短心房不应期，房扑转为房颤 3 3）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速 压迫颈动脉窦压迫颈动脉窦 兴奋迷走神经、减慢房室传导兴奋迷走神经、减慢房室传导安全范围窄安全范围窄1.1.胃肠道反应胃肠道反应:早期早期 厌食、恶心、呕吐、腹痛腹泻厌食、恶心、呕吐、腹痛腹泻 强心苷中毒的强心苷中毒的先兆症状先兆症状 兴奋兴奋CTZCTZ停药指针停药指针【不良反应不良反应】2.CNS2.CNS神经系统反应神经系统反应:头痛、头昏、失眠头痛、头昏、失眠 黄视症、绿视症黄视症、绿视症强心苷中毒强心苷中毒特征性表现特征性表现 停药指针之一停药指针之一 3.3.心脏毒性：心脏毒性：最严重的毒性反应最严重的毒性反应1)1)快速型心律失常快速型心律失常:室早室早.室颤室颤原因原因:Na:Na+-K-K+-ATP;-ATP;细胞内缺钾异位节律点异常兴奋细胞内缺钾异位节律点异常兴奋3)3)窦性心动过缓窦性心动过缓 小于小于6060次次/分停药指针分停药指针2)2)房室传导阻滞房室传导阻滞S警惕中毒先兆和停药指征警惕中毒先兆和停药指征S监测血药浓度监测血药浓度 地高辛地高辛3ng/ml3ng/mlS及时纠正诱因：低血钾、低血镁、缺氧、及时纠正诱因：低血钾、低血镁、缺氧、高血钙、肾功不良、急性心肌梗死高血钙、肾功不良、急性心肌梗死【中毒预防中毒预防】补钾补钾2.2.快速性心律失常者快速性心律失常者1.1.停药停药K K+能能阻止强心苷与阻止强心苷与NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶结合结合口服氯化钾口服氯化钾防止高血钾的发生防止高血钾的发生【中毒救治中毒救治】3.3.严重室速和室颤严重室速和室颤 苯妥英钠能解救苯妥英钠能解救NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶4.4.心动过缓或房室阻滞心动过缓或房室阻滞 阻断阻断M M受体受体阿托品阿托品5.5.致死性中毒致死性中毒 降低地高辛浓度酶活性降低地高辛浓度酶活性地高辛抗体地高辛抗体苯妥英钠、利多卡因苯妥英钠、利多卡因第第1818章章 治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物 第第1919章章 抗心绞痛药抗心绞痛药 第第2222章章 利尿药与脱水药利尿药与脱水药第第2121章章 抗高血压药抗高血压药 是一种是一种冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足引起的心肌急剧引起的心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧综合征。的、短暂的缺血与缺氧综合征。第一节第一节 概述概述 一、心绞痛概念一、心绞痛概念 胸骨后部或左前胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，胸出现阵发性绞痛，闷痛或压榨性痛感。闷痛或压榨性痛感。放射左肩放射左肩，左上，左上肢及肢端发作一般持肢及肢端发作一般持续数分钟。续数分钟。休息或用药常可缓解。休息或用药常可缓解。二、心绞痛临床表现二、心绞痛临床表现150劳累性心绞痛：劳累性心绞痛：由由劳累、情绪劳累、情绪激动等因素诱发激动等因素诱发 短，休息和舌下含服硝酸甘油可缓解短，休息和舌下含服硝酸甘油可缓解自发性心绞痛：自发性心绞痛：静息状态时静息状态时发生发生 变异型心绞痛变异型心绞痛 长、舌下含服硝酸甘油不易缓解长、舌下含服硝酸甘油不易缓解混合性心绞痛：混合性心绞痛：劳累性和自发性心绞痛混合出现劳累性和自发性心绞痛混合出现三、心绞痛临床分型三、心绞痛临床分型Companyname151心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧冠脉痉挛冠脉痉挛冠脉狭窄冠脉狭窄冠脉硬化冠脉硬化心心肌肌耗耗氧氧量量增增加加心室壁张力心室壁张力心肌收缩力心肌收缩力心率心率乳酸、丙酮酸、组胺、乳酸、丙酮酸、组胺、K K+聚积（代谢产物），刺激心聚积（代谢产物），刺激心肌自主神经传入纤维末梢肌自主神经传入纤维末梢心绞痛心绞痛心心室室容容积积心心肌肌供供氧氧量量减减少少冠脉冠脉供血不足供血不足四、心绞痛发病机制四、心绞痛发病机制 舒张舒张A A，改善侧支循环，供血，改善侧支循环，供血 后负荷后负荷，氧需求，氧需求 舒张舒张V V，回血，回血，前负荷，前负荷 氧需求氧需求 HRHR，射血时间，射血时间，氧需求，氧需求 心肌收缩心肌收缩，氧需求，氧需求 如何解如何解决？决？对策对策硝酸酯类硝酸酯类受体拮抗药受体拮抗药钙通道阻滞药钙通道阻滞药其他抗心绞痛药其他抗心绞痛药普萘洛尔、吲哚洛尔普萘洛尔、吲哚洛尔噻马洛尔、阿替洛尔噻马洛尔、阿替洛尔 美托洛尔、醋丁洛尔美托洛尔、醋丁洛尔 硝苯地平硝苯地平维拉帕米维拉帕米 地尔硫卓地尔硫卓硝酸甘油硝酸甘油硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯五、治疗心绞痛药物分类五、治疗心绞痛药物分类S硝酸多元结构、脂溶性高、硝酸多元结构、脂溶性高、关键结构为关键结构为 -O-NO-O-NO2 2S代表药物代表药物 硝酸甘油硝酸甘油 硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯 硝酸酯类代表药硝酸酯类代表药起效快、疗效肯定起效快、疗效肯定经济、使用方便经济、使用方便防治心绞痛最常用药防治心绞痛最常用药第二节第二节 硝酸酯类硝酸酯类 扩张扩张V V 回心血量回心血量前负荷前负荷心室容积缩小心室容积缩小心室内压心室内压 耗氧量耗氧量扩张扩张A A后负荷后负荷左室内压左室内压 室壁张力室壁张力心射血阻力心射血阻力硝酸甘油硝酸甘油1.1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量【药理学作用药理学作用】输输送送血血管管阻阻力力血血管管动脉动脉心肌局部缺血时心肌局部缺血时用硝酸甘油后用硝酸甘油后非缺血区非缺血区缺血区缺血区缺血区缺血区非缺血区非缺血区2.2.扩张冠状动脉，增扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注加缺血区血液灌注心肌肥厚缺血（舒张期）心肌肥厚缺血（舒张期）心外膜和心内膜血流压力差心外膜和心内膜血流压力差冠脉壁内段流程变长冠脉壁内段流程变长冠脉终末段血流减少冠脉终末段血流减少内膜下缺血内膜下缺血3.3.左室充盈压左室充盈压,心内心内膜供血膜供血,改善左室顺应性改善左室顺应性心肌变红心肌变红心肌变红心肌变红硝酸甘油硝酸甘油扩张扩张V,V,回心血量回心血量,心室内压心室内压扩张扩张A,A,心室壁张力心室壁张力心外膜向心内膜有效灌注压心外膜向心内膜有效灌注压4.4.保护缺血心肌细胞保护缺血心肌细胞,减轻缺血损伤减轻缺血损伤S释放释放NONOS促进内源性促进内源性PGIPGI2 2S释放释放CGRPCGRP 保护心肌，减轻缺血损伤，缩小心梗保护心肌，减轻缺血损伤，缩小心梗范围，改散左室重构等。范围，改散左室重构等。S松弛血管平滑肌松弛血管平滑肌 全身动脉和静脉扩张全身动脉和静脉扩张 160硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油 NO NO NO NO GC GC GC GC cGMPcGMPcGMPcGMP依赖依赖依赖依赖cGMPcGMPcGMPcGMP的蛋白激酶的蛋白激酶的蛋白激酶的蛋白激酶血管平血管平血管平血管平滑肌松弛滑肌松弛滑肌松弛滑肌松弛 Ca Ca Ca Ca2+2+2+2+（+）【作用机制作用机制】S舌下含服舌下含服，经口腔粘膜吸收快（，经口腔粘膜吸收快（80%80%）1 12min2min起效，维持起效，维持202030min 30min S经皮可吸收经皮可吸收达治疗效果，软膏或贴剂达治疗效果，软膏或贴剂S不宜口服不宜口服（F=8%F=8%）S肝代谢，肾排泄肝代谢，肾排泄【体内过程体内过程】S各类心绞痛（各类心绞痛（舌下含服舌下含服0.30.30.6mg0.6mg）高效、速效、方便、经济、迅速缓解；高效、速效、方便、经济、迅速缓解；短暂短暂S预防心绞痛预防心绞痛 （贴剂贴剂，10mg10mg）发作前给药，贴膜片剂或长效类药发作前给药，贴膜片剂或长效类药 S急性心梗（静脉给药）急性心梗（静脉给药）减少心肌损伤，缩小梗死范围减少心肌损伤，缩小梗死范围S慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭【临床应用临床应用】治疗量治疗量大剂量大剂量大剂量大剂量体体体体位位位位性性性性低低低低血血血血压压压压加加加加重重重重心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛发发发发作作作作面面颊颊皮皮肤肤发发红红搏搏动动性性头头痛痛眼眼压压升升高高血压过度下降，血压过度下降，反射性交感兴奋，反射性交感兴奋，增加心率、增强增加心率、增强心肌收缩力，心肌收缩力，耗氧量增加耗氧量增加颅内高压与青光颅内高压与青光眼患者禁用眼患者禁用【不良反应不良反应】治疗量治疗量治疗量治疗量大剂量大剂量大剂量大剂量体体体体位位位位性性性性低低低低血血血血压压压压超剂量超剂量高铁高铁血红血红蛋白蛋白血症血症 加加加加重重重重心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛发发发发作作作作面面面面颊颊颊颊皮皮皮皮肤肤肤肤发发发发红红红红搏搏搏搏动动动动性性性性头头头头痛痛痛痛眼眼眼眼压压压压升升升升高高高高血红蛋白是很血红蛋白是很强的强的NONO捕捉剂捕捉剂,如血液中有如血液中有NONO生成生成,它将迅速它将迅速被氧合血红蛋被氧合血红蛋白结合使其氧白结合使其氧化为硝酸盐化为硝酸盐,同同时生成高铁血时生成高铁血红蛋白。红蛋白。【不良反应不良反应】治疗量治疗量大剂量大剂量体体位位性性低低血血压压超剂量超剂量高铁高铁血红血红蛋白蛋白血症血症 久用久用耐耐受受性性加加重重心心绞绞痛痛发发作作面面颊颊皮皮肤肤发发红红搏搏动动性性头头痛痛眼眼压压升升高高【不良反应不良反应】伪伪耐耐受受血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞NONO生成过程需要生成过程需要-SH-SHBPBP血血管管耐耐受受NENE-SH-SH氧化氧化-SH-SH耗竭耗竭激活交感激活交感NSNS耐耐受受性性激活激活RAASRAAS自由基自由基钠水潴留钠水潴留血容量血容量S作用及机制同硝酸甘油，但较作用及机制同硝酸甘油，但较弱、慢、持久弱、慢、持久S代谢产物亦有药理作用代谢产物亦有药理作用S剂量个体差异较大剂量个体差异较大S预防心绞痛预防心绞痛，心梗后心衰，心梗后心衰 硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯（消心痛）（消心痛）抗心绞痛作用抗心绞痛作用 硝苯地平硝苯地平 维拉帕米维拉帕米 地尔硫卓地尔硫卓第三节第三节 钙通道阻滞药钙通道阻滞药 降低耗氧量降低耗氧量舒张冠状血管舒张冠状血管保护缺血心肌细胞保护缺血心肌细胞抑制血小板聚集抑制血小板聚集钙通道阻滞药抑制钙通道钙通道阻滞药抑制钙通道CaCaCaCa2+2+2+2+内流内流内流内流血小板聚集血小板聚集保护缺血心肌保护缺血心肌细胞防坏死细胞防坏死心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩 扩张血管扩张血管扩张血管扩张血管冠脉扩张冠脉扩张冠脉扩张冠脉扩张心负荷心负荷心负荷心负荷冠血流冠血流冠血流冠血流耗氧量耗氧量 BPBPBPBP 供氧量供氧量 钙通道阻滞药用于治疗钙通道阻滞药用于治疗各型心绞痛各型心绞痛。与与受体阻断药比受体阻断药比 优点：优点：变异型心绞痛是最佳适应证变异型心绞痛是最佳适应证；适于心肌缺血伴支气管哮喘者；适于心肌缺血伴支气管哮喘者；适于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病者；适于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病者；较少诱发心衰。较少诱发心衰。【临床应用临床应用】普萘洛尔普萘洛尔 吲哚洛尔吲哚洛尔噻马洛尔噻马洛尔 抗心绞痛作用：抗心绞痛作用：降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量改善心肌缺血区供血（减慢心率）改善心肌缺血区供血（减慢心率）改善心肌代谢：改善心肌代谢：促进氧合血红蛋白解离促进氧合血红蛋白解离 ;促进葡萄糖的摄取和利用促进葡萄糖的摄取和利用;减少心肌游离脂肪酸含量。减少心肌游离脂肪酸含量。第四节第四节 受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔阻断普萘洛尔阻断-R-RO O2 2自自HbHb解离解离心收缩力心收缩力 HRHR、BPBP冠脉灌流时间冠脉灌流时间心外膜血流向心心外膜血流向心内膜缺血区内膜缺血区缺血区供氧量缺血区供氧量耗氧量耗氧量舒张期舒张期HRHR供氧量供氧量S稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛 伴高血压、心律失常好伴高血压、心律失常好S变异型心绞痛（冠脉痉挛）变异型心绞痛（冠脉痉挛）禁用禁用 （冠脉（冠脉-R-R阻断，阻断，-R-R占优势，冠脉收缩）占优势，冠脉收缩）突然停药会加剧心绞痛的发作突然停药会加剧心绞痛的发作【临床应用临床应用】S-R-R阻断剂缺点阻断剂缺点 心收缩力心收缩力 心室容积心室容积 射血时间延长射血时间延长 S 硝酸甘油缺点硝酸甘油缺点 反射性心率反射性心率 心肌耗氧量心肌耗氧量 受体拮抗药受体拮抗药+硝酸甘油硝酸甘油联联合使用合使用HRHR心肌收缩心肌收缩心室射血时间心室射血时间 心室容积增大心室容积增大HRHR心肌收缩心肌收缩-受体阻断剂受体阻断剂心室射血时间心室射血时间 心室容积缩小心室容积缩小 总耗氧量总耗氧量 BP BP+硝酸酯类硝酸酯类S丹参酮丹参酮-A-A 磺酸钠磺酸钠 抗心肌缺血、改善乳酸代谢抗心肌缺血、改善乳酸代谢 抑制血小板聚集、抑制血栓形成抑制血小板聚集、抑制血栓形成 用于冠心病、心绞痛、急性心梗用于冠心病、心绞痛、急性心梗速效救心丸速效救心丸 主要成份主要成份:川芎、冰片川芎、冰片 行气活血，祛瘀止痛，增加冠脉血流量，缓解行气活血，祛瘀止痛，增加冠脉血流量，缓解心绞痛。用于气滞血瘀型冠心病，心绞痛。心绞痛。用于气滞血瘀型冠心病，心绞痛。THANKYOU!