血管再通与侧支循环.ppt

血管再通与侧支循环血管再通与侧支循环近近6 6年溶栓时间窗研究进展年溶栓时间窗研究进展ECASS-研究卒中后3-4.5小时的患者静脉rt-PA治疗是安全可行的，并且改善患者预后ECASS-研究亚组分析：不同亚组的rt-PA都有效Pooled analysis汇总分析为4.5小时的溶栓治疗提供了循证医学的一级证据寻找更宽时间窗和更安全的再灌注策略是临床的迫切需要IST-3研究探索了溶栓更为宽泛时间窗（6h)采纳的是ECASS-研究结果王拥军.卒中.回眸.2008-2012依据指南：卒中急性期的治疗策略诊断和评价紧急药物治疗：静脉溶栓预防复发防止并发症可能的药物治疗:动脉溶栓抗血小板神经保护其他非药物方法影像指导下的静脉溶栓0小时4.5小时4.5-8小时8-48小时1010151525256060就诊到就诊到就诊到就诊到CTCT检查检查检查检查 2525分钟分钟分钟分钟就诊到治疗就诊到治疗就诊到治疗就诊到治疗 6060分钟分钟分钟分钟就诊到通知神经科就诊到通知神经科就诊到通知神经科就诊到通知神经科医生医生医生医生 1515分钟分钟分钟分钟就诊到体检就诊到体检就诊到体检就诊到体检 1010分钟分钟分钟分钟分秒必争！分秒必争！分秒必争！分秒必争！急性缺血性脑卒中救治的黄金一小时急性缺血性脑卒中救治的黄金一小时DNT60分钟分钟(1)对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CTCT或或MRIMRI检查检查(I(I级推荐级推荐)。平扫CTB显示或 除外溶栓治疗前应行头颅平扫CT检查(I级推荐)卒中接诊流程：卒中接诊流程：1.接诊接诊45分钟内完成有关分钟内完成有关头部影像头部影像ECG及血液学及血液学检查；检查；2.血常规、凝血功能和生化检查(I级推荐)；3.所有脑卒中患者应进行心电图检查(I级推荐)；4.用神经功能缺损量表评估病情程度(级推荐)；5.应进行血管病变检查(级推荐)，但在症状出现6 h内，不过分强调此类检查美国临床医疗重点美国临床医疗重点医疗质量监控和改进医疗质量监控和改进Jauch EC,et al.Stroke.2013;44(3):870-947.美国指南首次涉及卒中医疗质量控制。基于“跟着指南走（GWTG）”项目的成功经验。GWTG-stroke建立了登记、反馈、改进医疗质量控制的模式，并应用于全国200万卒中患者中，取得了极大成功。医疗质量控制的关键是建设质量控制委员会，建立卒中登记基础上的数据库，找出指南与实践间的差距，并制定相应干预措施。这对全球卒中治疗领域都具有极大的借鉴价值。中国中国/美国美国DNT 60DNT 5 3小时以内发生 急性缺血性卒中5:1 随机联合组：静脉rt-PA(0.6 mg/kg)超过40分钟+依替巴肽(135-mcg/kg静脉注射，0.75 mcg/kg/min2小时静脉滴注)（n=101）单独rt-PA治疗组(0.9 mg/kg)（n=25）有效性主要终点：mRS评分为0-1 分，或者治疗90 天后mRS评估回 归到基线水平安全性主要终点：36小时内的症状 性脑出血多中心、双盲对照期试验N=126患者基线特征患者基线特征http:/ 最终有效率：最终有效率：mRS0-1mRS0-1或恢复到基线水平或恢复到基线水平 联合治疗组为联合治疗组为49.5%;49.5%;单独单独rt-PArt-PA治疗组为治疗组为36%36%http:/ 36小时内的症状性脑出血 联合治疗组为2%;单独rt-PA治疗组为12%http:/ 论论依替巴肽与中等剂量依替巴肽与中等剂量依替巴肽与中等剂量依替巴肽与中等剂量rt-PArt-PArt-PArt-PA联合应用治疗联合应用治疗联合应用治疗联合应用治疗3 3 3 3小时内小时内小时内小时内的急性缺血性卒中安全有效。的急性缺血性卒中安全有效。的急性缺血性卒中安全有效。的急性缺血性卒中安全有效。联合治疗组最终有效率为联合治疗组最终有效率为联合治疗组最终有效率为联合治疗组最终有效率为49.5%49.5%49.5%49.5%，已达到进行，已达到进行，已达到进行，已达到进行期期期期试验的标准试验的标准试验的标准试验的标准。rt-PArt-PArt-PArt-PA静脉溶栓后血管内治疗（包括介入或者动脉溶栓）静脉溶栓后血管内治疗（包括介入或者动脉溶栓）静脉溶栓后血管内治疗（包括介入或者动脉溶栓）静脉溶栓后血管内治疗（包括介入或者动脉溶栓）与单独与单独与单独与单独rt-PArt-PArt-PArt-PA治疗卒中的比较研究治疗卒中的比较研究治疗卒中的比较研究治疗卒中的比较研究（IMS-IIIIMS-IIIIMS-IIIIMS-III研究）研究）研究）研究）期、随机、开放性试验期、随机、开放性试验期、随机、开放性试验期、随机、开放性试验Broderick JP,et al.N Engl J Med.2013 Feb 7.Epub ahead of print入组标准：症状出现3小时内已接 受静脉rt-PA NIHSS评分10（或在 大脑中动脉第一段、颈 内动脉、基底动脉CT造 影8-9分）2：1随机联合治疗（静脉注射rt-PA溶栓+血管内介入治疗）n=434单独溶栓治疗（静脉注射rt-PA溶栓）n=222主要终点：90天时改良 Rankin评分2定 义为功能性独立N=656血管内介入治疗：根据病变特点选择导管或动脉内rt-PA治疗装置、研究者经验和培训、指定设备的使用患者基线特征患者基线特征Broderick JP,et al.N Engl J Med.2013 Feb 7.Epub ahead of print主要终点：主要终点：功能独立方面两组无明显差别功能独立方面两组无明显差别两组绝对差值为两组绝对差值为1.51.5（9595CICI，-6.1-6.1至至9.19.1）Rankin评分2时患者比例（%）Broderick JP,et al.N Engl J Med.2013 Feb 7.Epub ahead of print9090天死亡率：两组结果相似天死亡率：两组结果相似P=0.5290天死亡率（%）Broderick JP,et al.N Engl J Med.2013 Feb 7.Epub ahead of print症状性脑出血患者比例：两组相似症状性脑出血患者比例：两组相似P=0.83症状性脑出血患者比例（%）Broderick JP,et al.N Engl J Med.2013 Feb 7.Epub ahead of print结结 论论两组之间的主要疗效结果无统计学差异（功能独立两组之间的主要疗效结果无统计学差异（功能独立两组之间的主要疗效结果无统计学差异（功能独立两组之间的主要疗效结果无统计学差异（功能独立方面：联合治疗组方面：联合治疗组方面：联合治疗组方面：联合治疗组40.8%vs.40.8%vs.40.8%vs.40.8%vs.单独溶栓组单独溶栓组单独溶栓组单独溶栓组38.7%38.7%38.7%38.7%）。）。）。）。两组患者死亡率以及症状性颅内出血的发生率相似两组患者死亡率以及症状性颅内出血的发生率相似两组患者死亡率以及症状性颅内出血的发生率相似两组患者死亡率以及症状性颅内出血的发生率相似。缺血性卒中机械取栓术与标准治疗对照研究缺血性卒中机械取栓术与标准治疗对照研究（MR-RESCUE MR-RESCUE 研究）研究）多中心、随机对照、盲法评估的多中心、随机对照、盲法评估的多中心、随机对照、盲法评估的多中心、随机对照、盲法评估的bbbb期研究期研究期研究期研究Kidwell CS,et al.N Engl J Med.2013 Feb 8.Epub ahead of print入组标准：年龄18岁，85岁 NIHSS评分为6-29 发病内8小时开始试验 ICA,M1 或M2 MCA闭塞 发病前mRS 0-2 静脉应用组织型纤溶酶 原激活剂治疗（如果经 治疗后血管成像显示靶 血管持续闭塞）随机Merci取栓器或Penumbra系统进行机械取栓（n=64）标准内科治疗（n=54）主要终点：采用Rankin量 表（mRS）评 估临床转归N=118investigate whether multimodal imaging can identify patients who will benefit substantially from mechanical embolectomy患者基线特征患者基线特征Kidwell CS,et al.N Engl J Med.2013 Feb 8.Epub ahead of printl118 eligible patientslthe mean age:65.5ylthe mean time to enrollment was 5.5 hoursl58%had a favorable penumbral pattern.lRevascularization in the embolectomy group was achieved in 67%of the patients.90天时，两组总死亡率为天时，两组总死亡率为21%，症状性颅内出血发生率为症状性颅内出血发生率为4%组间转归无显著统计学差异组间转归无显著统计学差异Kidwell CS,et al.N Engl J Med.2013 Feb 8.Epub ahead of print主要转归方面：主要转归方面：治疗方式与半暗带模式之间没有显著的相互作用治疗方式与半暗带模式之间没有显著的相互作用通过通过90天改良天改良Rankin评分分析后，治疗方式与半暗带模式之间没有显著的相互作用评分分析后，治疗方式与半暗带模式之间没有显著的相互作用Kidwell CS,et al.N Engl J Med.2013 Feb 8.Epub ahead of print结结 论论研究未能证明半暗带成像可识别可能获益的患者。研究未能证明半暗带成像可识别可能获益的患者。研究未能证明半暗带成像可识别可能获益的患者。研究未能证明半暗带成像可识别可能获益的患者。无法证明接受血管内治疗的患者与接受标准治疗无法证明接受血管内治疗的患者与接受标准治疗无法证明接受血管内治疗的患者与接受标准治疗无法证明接受血管内治疗的患者与接受标准治疗的患者之间临床转归存在任何显著差异。的患者之间临床转归存在任何显著差异。的患者之间临床转归存在任何显著差异。的患者之间临床转归存在任何显著差异。血管再通策略血管再通策略n n静脉溶栓依然是静脉溶栓依然是静脉溶栓依然是静脉溶栓依然是主旋律、金标准主旋律、金标准主旋律、金标准主旋律、金标准n n血管内治疗依然是指南血管内治疗依然是指南血管内治疗依然是指南血管内治疗依然是指南级推荐级推荐级推荐级推荐目前目前目前目前血管再通方法血管再通方法：多元化，联合治疗，选择更多多元化，联合治疗，选择更多多元化，联合治疗，选择更多多元化，联合治疗，选择更多 治疗前治疗前 治疗后治疗后溶栓治疗后药物选择溶栓治疗后药物选择 溶栓治疗溶栓治疗溶栓时间窗内溶栓时间窗内 阿司匹林阿司匹林溶栓后溶栓后24小时小时 14-34%的的溶栓患者发生再闭塞溶栓患者发生再闭塞脑动脉的解剖特点脑动脉的解剖特点中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。的脑灌注压。ASA/ESO指南均将改善脑血流灌注做为脑梗死治疗的主要策略。指南均将改善脑血流灌注做为脑梗死治疗的主要策略。快速改善脑血流灌注的核心途径快速改善脑血流灌注的核心途径侧支循环侧支循环溶解血栓溶解血栓OEF平均灌注压平均灌注压(mmHg)(mmHg)120 90 60 30 0CBVCBF脑血流储备期脑血流储备期脑代谢储备期脑代谢储备期梗死期梗死期侧枝循环期侧枝循环期脑血液动力学代偿期脑血液动力学代偿期脑对缺血的代偿机制脑对缺血的代偿机制脑的侧支循环建立脑的侧支循环建立侧侧支支循循环环发发生生于于慢慢性性低低灌灌注注的的早早期期阶阶段段，属属于于结结构构代代偿偿期期脑灌注压下降后脑灌注压下降后的代偿机制的代偿机制n n侧支循环形成：侧支循环形成：侧支循环形成：侧支循环形成：n n脑血流储备（脑血流储备（脑血流储备（脑血流储备（CVRCVRCVRCVR）：）：）：）：n n脑代谢储备：脑代谢储备：脑代谢储备：脑代谢储备：上述脑代偿功能的衰竭是卒中发生的独立危险因素。上述脑代偿功能的衰竭是卒中发生的独立危险因素。上述脑代偿功能的衰竭是卒中发生的独立危险因素。上述脑代偿功能的衰竭是卒中发生的独立危险因素。一级侧支循环：一级侧支循环：A ACoA/PCoA开放与开放与60%60%无症状性无症状性ICAOICAO卒中急性期第一时间开放侧支循环卒中急性期第一时间开放侧支循环中国卒中杂志,2008,3(3):198-201.临床神经病学杂志,2011,24(2):158-159.Stroke，2003，34(9):2279-2284.初级侧支循环：初级侧支循环：WillisWillis环环l是颅内最重要的侧支循环途径，是颅内最重要的侧支循环途径，将两侧半球和前、后循环联系起将两侧半球和前、后循环联系起来来次级侧支循环：小血管吻合支次级侧支循环：小血管吻合支l软脑膜吻合支软脑膜吻合支l眼动脉吻合支眼动脉吻合支l硬膜硬膜-软膜血管吻合支软膜血管吻合支l硬膜硬膜-硬膜血管吻合支硬膜血管吻合支三级侧支循环：新生血管三级侧支循环：新生血管l血管生成（血管生成（angiogenesisangiogenesis）l动脉生成（动脉生成（arteriogenesisarteriogenesis）l缺血数天后缺血数天后才能建立血流代偿才能建立血流代偿。软脑膜动脉开放软脑膜动脉开放OAOA开放开放二级侧支循环开放（小二级侧支循环开放（小A）正常的滑车上动脉正常的滑车上动脉反向的滑车上动脉反向的滑车上动脉 MCAOMCAOMCAOMCAO后，双光子激光扫描血管成像后，双光子激光扫描血管成像后，双光子激光扫描血管成像后，双光子激光扫描血管成像（TPLSMTPLSMTPLSMTPLSM）观察到的侧支募集示意图）观察到的侧支募集示意图）观察到的侧支募集示意图）观察到的侧支募集示意图大脑中动脉近段栓塞后，软脑膜支吻合可在大脑中动脉闭塞后大脑中动脉近段栓塞后，软脑膜支吻合可在大脑中动脉闭塞后10 s10 s内迅速内迅速募集形成募集形成 MCAOMCAOMCAOMCAO时，时，时，时，MCAMCAMCAMCA分支亦有约分支亦有约分支亦有约分支亦有约50%50%50%50%血管可能发生逆灌进行血供的重新分配血管可能发生逆灌进行血供的重新分配血管可能发生逆灌进行血供的重新分配血管可能发生逆灌进行血供的重新分配箭头为血流方向，红色表示逆行，红叉为栓塞处；数值为血流速箭头为血流方向，红色表示逆行，红叉为栓塞处；数值为血流速箭头为血流方向，红色表示逆行，红叉为栓塞处；数值为血流速箭头为血流方向，红色表示逆行，红叉为栓塞处；数值为血流速脑侧支循环的意义脑侧支循环的意义n脑侧支循环存在决定血管闭塞后是否发生卒中；脑侧支循环存在决定血管闭塞后是否发生卒中；n卒中后卒中后缺血半暗带面积大小缺血半暗带面积大小；n卒中后卒中后梗死体积大小。梗死体积大小。无症状性无症状性ICAOICAO一级侧支循环建立与预后一级侧支循环建立与预后男性，男性，5252岁岁无任何症状及体征无任何症状及体征既往有高脂血症既往有高脂血症常规体检常规体检TCDTCD示：示：LICA LICA颅外段未探及颅外段未探及 LMCA PI LMCA PI值较对侧明显降低且由值较对侧明显降低且由 RCCA RCCA供血供血 LPCA LPCA流速增快，流速增快，LPCOALPCOA开放。开放。诊断：诊断：LICAeLICAe闭塞闭塞充足的侧支循环充足的侧支循环(软脑膜软脑膜A)A)能防止卒能防止卒中的发生中的发生基底节区侧支循环少预后差基底节区侧支循环少预后差Poor collaterals(0-1)mRS 0-1 0/31=0%mRS 0-2 0/31=0%mRS 3 2/31=6.5%mRS 0-3 2/31=6.5%mRS 4-5 9/31=29.0%mRS 6 20/31=64.5%Good collaterals(2-4)p valuemRS 0-1 2/27=7.4%0.21mRS 0-2 3/27=11.5%0.09mRS 3 7/27=25.9%0.07mRS 0-3 10/27=37.0%0.0076mRS 4-5 6/27=22.2%0.76mRS 6 11/27=40.7%0.11 不良侧支（0-1）良好侧支（2-4）不良侧支不良侧支 （0-10-1）良好侧支良好侧支 （2-42-4）P P 值值 mRSmRS漂移分析揭示更广泛的侧支减少重度残疾和死亡漂移分析揭示更广泛的侧支减少重度残疾和死亡（p=0.012p=0.012）侧支改变侧支改变永久性动脉闭塞永久性动脉闭塞结局结局部分侧支循环在卒中后部分侧支循环在卒中后2424小时关闭小时关闭MCAO后立即后立即MCAO前前 MCAO后后24h (B)(B)部分侧支血流在部分侧支血流在梗死后梗死后2424小时关小时关闭（白箭头）闭（白箭头）；责任血管供血区责任血管供血区静脉静脉(星号星号)血流血流增加。增加。再闭塞原因：再闭塞原因：血糖水平血糖水平脑水肿脑水肿静脉瘀滞静脉瘀滞脑侧支循环的治疗干预脑侧支循环的治疗干预n n血流动力学干预血流动力学干预血流动力学干预血流动力学干预:1.颅外颅外-颅内动脉搭桥术颅内动脉搭桥术2.体外反搏体外反搏3.主动脉部分阻断（主动脉部分阻断（NeuroFlo导管）导管）4.升高系统血压升高系统血压n 他汀类药物预防性治疗他汀类药物预防性治疗n 其他改善侧支循环的药物其他改善侧支循环的药物体外反搏（external counterpulsation，ECP）l ECP是一种类似于主动脉气囊泵的无创性的方法，由美国哈佛大学的学者创立。现代流行的带气囊的体外反搏系统是由中国科学家研制的，称为改良体外反搏（EECP）；lECP能提高心输出量，增加体内重要器官的血流，如大脑，肾脏，肝脏及心肌。缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识主动脉部分阻断（主动脉部分阻断（NeuroFlo导管）导管）l主动脉部分阻断源于冠状动脉搭桥手术时发现脑血流可随着主动脉部分阻断源于冠状动脉搭桥手术时发现脑血流可随着体循环血流改变。最初的概念是体循环血流改变。最初的概念是利用创造下肢和降主动脉额利用创造下肢和降主动脉额外的血管阻力，以致更多的血引向大脑外的血管阻力，以致更多的血引向大脑；NeuroFlo导管是一套有两个可导管是一套有两个可充气气囊的导管系统，气囊放置充气气囊的导管系统，气囊放置在降主动脉，分别位于肾动脉上在降主动脉，分别位于肾动脉上方及下方。充气的气囊部分阻断方及下方。充气的气囊部分阻断主动脉，增加脑血流。主动脉，增加脑血流。缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识升高系统血压升高系统血压l缺血性脑卒中患者的脑血流随系统血压的变化而改变，缺血性脑卒中患者的脑血流随系统血压的变化而改变，适当升高血压（不导致恶性高血压的情况下）可增加适当升高血压（不导致恶性高血压的情况下）可增加脑血流，开放侧支循环，提高脑灌注；脑血流，开放侧支循环，提高脑灌注；l临床试验表明在急性期升高系统血压是相对安全的，临床试验表明在急性期升高系统血压是相对安全的，且能有效改善神经系统功能缺损，改善预后，在具有且能有效改善神经系统功能缺损，改善预后，在具有颅内或颅外血管狭窄的患者中更加明显；颅内或颅外血管狭窄的患者中更加明显；l一般应用的血管升压剂包括脱氧肾上腺素、肾上腺素、一般应用的血管升压剂包括脱氧肾上腺素、肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等，其中脱氧肾去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等，其中脱氧肾上腺素的临床证据最多。上腺素的临床证据最多。缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识静脉注射恩必普第一时间恢复静脉注射恩必普第一时间恢复缺血区软脑膜微动脉管径，增加血流缺血区软脑膜微动脉管径，增加血流恩必普恩必普20mg/kg 观察管径观察管径40-70m恢复侧枝管径侧支循环难以解决的急性卒中问题侧支循环难以解决的急性卒中问题n n为何闭塞血管再通后下游动脉没有再灌注？为何闭塞血管再通后下游动脉没有再灌注？为何闭塞血管再通后下游动脉没有再灌注？为何闭塞血管再通后下游动脉没有再灌注？血运重建：再通与再灌注的区别血运重建：再通与再灌注的区别n再通再通-开通动脉开通动脉 -技术结局：指责任血管再通，其远端不一定技术结局：指责任血管再通，其远端不一定有再灌注；有再灌注；-当无再灌注时临床认为不相关当无再灌注时临床认为不相关 -常规获得常规获得CTA/MRACTA/MRA和和CTP/PWICTP/PWIn再灌注再灌注-恢复下游血流恢复下游血流 -更接近临床结局更接近临床结局 -无论再通结果如何均十分重要无论再通结果如何均十分重要 -越复杂，数据也越多越复杂，数据也越多n血管内研究提供了准确测定两部分的金标准血管内研究提供了准确测定两部分的金标准-DSA-DSA卒中急性期脑组织再灌注的途径卒中急性期脑组织再灌注的途径n n闭塞血管再通闭塞血管再通n n侧支循环建立侧支循环建立n n微循环开放微循环开放脑侧支循环与微循环的区别与联系脑侧支循环与微循环的区别与联系微循环微循环微循环微循环侧支循环侧支循环侧支循环侧支循环结构结构结构结构指微动脉与微静脉及其之间的指微动脉与微静脉及其之间的指微动脉与微静脉及其之间的指微动脉与微静脉及其之间的毛细血管网毛细血管网毛细血管网毛细血管网动脉动脉动脉动脉-动脉、静脉动脉、静脉动脉、静脉动脉、静脉-静脉之间均可通过静脉之间均可通过静脉之间均可通过静脉之间均可通过吻合形成侧支循环吻合形成侧支循环吻合形成侧支循环吻合形成侧支循环外径外径外径外径300m(300m(内径内径内径内径100m)100m)以下以下以下以下的血管系统的血管系统的血管系统的血管系统不同类型侧支血管具有不同的管径不同类型侧支血管具有不同的管径不同类型侧支血管具有不同的管径不同类型侧支血管具有不同的管径 初级侧支初级侧支初级侧支初级侧支 Willis Willis 环环环环 二级侧支二级侧支二级侧支二级侧支 软脑膜软脑膜软脑膜软脑膜/眼动脉吻合支眼动脉吻合支眼动脉吻合支眼动脉吻合支 三级侧支三级侧支三级侧支三级侧支 新生血管新生血管新生血管新生血管 功能功能功能功能组织器官内微动脉与微静脉之组织器官内微动脉与微静脉之组织器官内微动脉与微静脉之组织器官内微动脉与微静脉之间的血液循环，承担血液与组间的血液循环，承担血液与组间的血液循环，承担血液与组间的血液循环，承担血液与组织液之间织液之间织液之间织液之间氧、营养氧、营养氧、营养氧、营养必需物质和必需物质和必需物质和必需物质和代谢产物的交换代谢产物的交换代谢产物的交换代谢产物的交换可增加梗死区血液循环的灌注，并可增加梗死区血液循环的灌注，并可增加梗死区血液循环的灌注，并可增加梗死区血液循环的灌注，并提高微循环的缺血耐受，从而减轻提高微循环的缺血耐受，从而减轻提高微循环的缺血耐受，从而减轻提高微循环的缺血耐受，从而减轻微循环障碍；使药物最大限度地抵微循环障碍；使药物最大限度地抵微循环障碍；使药物最大限度地抵微循环障碍；使药物最大限度地抵达缺血区，提高治疗效果达缺血区，提高治疗效果达缺血区，提高治疗效果达缺血区，提高治疗效果对缺血区域血流对缺血区域血流对缺血区域血流对缺血区域血流恢复的影响恢复的影响恢复的影响恢复的影响缺血区域微循环的改善缺血区域微循环的改善缺血区域微循环的改善缺血区域微循环的改善依赖于依赖于依赖于依赖于上游已狭窄上游已狭窄上游已狭窄上游已狭窄/已栓塞血管或侧支已栓塞血管或侧支已栓塞血管或侧支已栓塞血管或侧支血流的改善血流的改善血流的改善血流的改善从缺血区周边的从缺血区周边的从缺血区周边的从缺血区周边的正常区域调动血流正常区域调动血流正常区域调动血流正常区域调动血流灌注到缺血区域，不依赖于已狭窄灌注到缺血区域，不依赖于已狭窄灌注到缺血区域，不依赖于已狭窄灌注到缺血区域，不依赖于已狭窄/已栓塞血管血流已栓塞血管血流已栓塞血管血流已栓塞血管血流卒中急性期病灶进展的其他原因卒中急性期病灶进展的其他原因n n侧支侧支侧支侧支A A A A的先天缺陷的先天缺陷的先天缺陷的先天缺陷n n梗死灶扩大梗死灶扩大梗死灶扩大梗死灶扩大 -选择性易损部位选择性易损部位选择性易损部位选择性易损部位 -高血糖症、高热、炎症以及高血糖症、高热、炎症以及高血糖症、高热、炎症以及高血糖症、高热、炎症以及外周血动力学障碍外周血动力学障碍外周血动力学障碍外周血动力学障碍n n静脉微循环淤血静脉微循环淤血静脉微循环淤血静脉微循环淤血 -淤滞淤滞淤滞淤滞 -小血栓形成小血栓形成小血栓形成小血栓形成 -脑静脉侧支迂回脑静脉侧支迂回脑静脉侧支迂回脑静脉侧支迂回 -静静静静-动脉反流动脉反流动脉反流动脉反流 -动脉压梯度减少动脉压梯度减少动脉压梯度减少动脉压梯度减少急性缺血性卒中第一时间治疗急性缺血性卒中第一时间治疗遵循指南：时间窗内静脉溶栓遵循指南：时间窗内静脉溶栓卒中第一时间达到再灌注而不是血管再通的目标卒中第一时间达到再灌注而不是血管再通的目标脑卒中治疗的脑卒中治疗的多靶点治疗多靶点治疗（鸡尾酒疗法）鸡尾酒疗法）：血管血管再通、侧支开放、微循环改善以及神经营养再通、侧支开放、微循环改善以及神经营养支持。支持。缺血性卒中第一时间治疗缺血性卒中第一时间治疗n n 急性缺血性疾病的痊愈急性缺血性疾病的痊愈急性缺血性疾病的痊愈急性缺血性疾病的痊愈 -再灌注，而不仅仅是再通再灌注，而不仅仅是再通再灌注，而不仅仅是再通再灌注，而不仅仅是再通n n 预防缺血复发预防缺血复发预防缺血复发预防缺血复发 -侧支功能侧支功能侧支功能侧支功能，而不仅仅是狭窄或闭塞，而不仅仅是狭窄或闭塞，而不仅仅是狭窄或闭塞，而不仅仅是狭窄或闭塞A A A A的开放的开放的开放的开放n n干预措施干预措施干预措施干预措施 外科手术，药物或内源性？外科手术，药物或内源性？外科手术，药物或内源性？外科手术，药物或内源性？n n脑组织再灌注：脑组织再灌注：脑组织再灌注：脑组织再灌注：改善微循环改善微循环改善微循环改善微循环急性卒中患者脑血管急性卒中患者脑血管COCO2 2反应性及丁苯酞干预疗效反应性及丁苯酞干预疗效入选标准：入选标准：1 1.发病发病7 7天以内天以内的的脑梗死或者脑梗死或者TIATIA；2 2.排除脑出血；排除脑出血；3 3.经典经典TOASTTOAST分型分型诊断为诊断为LAALAA或或SAOSAO；4 4.良好声窗，可清良好声窗，可清晰显示血流频谱。晰显示血流频谱。研究对象研究对象排除标准：排除标准：1 1.严重严重脏器脏器功能障功能障碍及重度痴呆不能碍及重度痴呆不能配合完成检查者；配合完成检查者；2 2.甲亢、颅内动静甲亢、颅内动静脉畸形；脉畸形；3 3.近近2 2周内应用周内应用ACEIACEI类降压药物者。类降压药物者。109109例急性缺血性卒中例急性缺血性卒中和和TIATIA患者患者共纳入共纳入109109例急性缺血性卒中患者例急性缺血性卒中患者丁苯酞干预治疗组丁苯酞干预治疗组（n=53n=53）基础治疗组基础治疗组（n=56n=56）基础治疗基础治疗组：组：指南规定的药物指南规定的药物；丁苯酞干预治疗组丁苯酞干预治疗组：基础治疗基础上基础治疗基础上+丁苯酞氯化钠注射液丁苯酞氯化钠注射液25mg25mg（100ml100ml）静脉滴注，）静脉滴注，2/2/日日。所有所有患者治疗前常规检测患者治疗前常规检测TCDTCD及自体及自体COCO2 2吸入试验，吸入试验，记录病灶侧记录病灶侧MCAMCA的的平均流速平均流速VmVm，评价评价其其COCO2 2R R，并于干预治疗结束后复查同侧，并于干预治疗结束后复查同侧MCAMCA的的VmVm及及COCO2 2R R。研究方法研究方法Table 1 The baseline date of all AIS patients VariablesAll patients (n=109)Butylphthalide （n=53）Basal treatment （n=56）Age（xs,，year）59.2910.75 61.119.3157.5711.77Male sex(n,%)85（78.98）41(77.36)44（78.57）Hypertension(n,%)89（81.65）45(84.91)44（78.57）Diabetes mellitus(n,%)52（47.71）27(50.94)25（44.64）Hyperlipidemia(n,%)52（47.71）28(52.83)24（42.86）Stroke(n,%)53（48.62）28(52.83)25（44.64）Coronary heart disease(n,%)20（18.35）11(20.75)9（16.07）Smoking(n,%)62（56.88）30(56.6)32（57.14）Drinking(n,%)50（45.87）29(54.72)21（37.5）LAA(n,%)74（67.89）34(64.15)40（71.43）NIHSS before treatment (xs,points)3.042.50 3.062.183.022.79 CO2R before treatment (xs,%/mmHg)1.780.55 1.740.521.820.58两组间比较无统计学差异两组间比较无统计学差异P=0.196P=0.133SAD患者药物干预前后基线血流及患者药物干预前后基线血流及CO2RSAD干预前干预前丁苯酞干预前丁苯酞干预前CO2吸入吸入SAD干预后干预后丁苯酞干预后丁苯酞干预后CO2吸入吸入LAALAA患者基线状态平均患者基线状态平均COCO2 2R R为（为（1.700.541.700.54）%/mmHg%/mmHg，SAOSAO患者基线状态平均患者基线状态平均COCO2 2R R为（为（1.960.541.960.54）%/mmHg%/mmHg，差别有统计学意义（，差别有统计学意义（t=-2.354t=-2.354，P P=0.020=0.020）。）。丁苯酞干预治疗丁苯酞干预治疗前前COCO2 2R R为为(1.740.52)%/mmHg(1.740.52)%/mmHg，干预治疗后，干预治疗后COCO2 2R R为（为（2.130.73)%/mmHg2.130.73)%/mmHg，差别有差别有显显著著统计学意义（统计学意义（Z=-4.356Z=-4.356，P P0.0010.001）。P=0.778P=0.026LAA患者药物干预前后基线血流及患者药物干预前后基线血流及CO2RLAA药物干预前药物干预前LAA药物干预后药物干预后丁苯酞干预前丁苯酞干预前CO2吸入吸入丁苯酞干预后丁苯酞干预后CO2吸入吸入丁丁苯酞干预治疗组与基础治疗组苯酞干预治疗组与基础治疗组CO2R比较比较丁苯酞干预治疗组丁苯酞干预治疗组COCO2 2R R改善程度改善程度为为（0.390.540.390.54）%/mmHg%/mmHg，基础治疗，基础治疗组组COCO2 2R R改善程度为（改善程度为（0.180.490.180.49）%/mmHg%/mmHg，两组间比较两组间比较差别有统计学差别有统计学意义意义（t=2.077t=2.077，P P=0.040=0.040）。小结小结n丁苯酞对急性缺血性卒中患者的小动脉具有扩张丁苯酞对急性缺血性卒中患者的小动脉具有扩张作用，从而改善患者的血管调节能力，增加了患作用，从而改善患者的血管调节能力，增加了患者脑血流的储备能力。尤其对者脑血流的储备能力。尤其对LAALAA患者这种调节作患者这种调节作用更显著；用更显著；n丁苯酞减少了丁苯酞减少了LAALAA患者病变血管的压力负荷，其机患者病变血管的压力负荷，其机制可能与丁苯酞增加侧支血管的开放有关；制可能与丁苯酞增加侧支血管的开放有关；