气管插管术(00001).ppt

气管插管术气管插管术气管插管是救治危重病人必不可少的技术之一。气管插管是救治危重病人必不可少的技术之一。将导管插入气管内的操作称为将导管插入气管内的操作称为气管内插管术气管内插管术。早早在在十十六六世世纪纪插插管管术术就就被被用用来来抢抢救救白白喉喉病病人人的的喉喉阻阻塞塞，十十九九世世纪纪末末，用用于于临临床床麻麻醉醉。第第一一次次世世界界大大战战期期间间，解解决决了了面面部部麻麻醉醉中中呼呼吸吸困困难难的的伤伤者者。第第二二次次世世界界大大战战中中，采采用用气气管管内内插插管管，使使开开放放性性气胸和肺的创伤死亡率有显著下降。气胸和肺的创伤死亡率有显著下降。气管内插管的特点，能保特呼吸道通畅，减少气管内插管的特点，能保特呼吸道通畅，减少死腔和清除气管、支气管内分泌物，并有利于死腔和清除气管、支气管内分泌物，并有利于抢救期间管理吸气和呼气的气流压力。抢救期间管理吸气和呼气的气流压力。与用面罩相比，吸气加压时可避免气体进入胃与用面罩相比，吸气加压时可避免气体进入胃内，引起急性胃扩张；亦不受病员体位或手术内，引起急性胃扩张；亦不受病员体位或手术操作等因素的限制。操作等因素的限制。呼呼 吸吸 道道 解解 剖剖 气气管管插插管管的的途途径径是是通通过过鼻鼻腔腔或或口口腔腔，经经过过咽咽喉喉、声门、把插管插到气管或总支气管内。声门、把插管插到气管或总支气管内。鼻鼻腔腔：前前鼻鼻孔孔到到后后鼻鼻孔孔成成弧弧形形，与与鼻鼻咽咽腔腔的的上上下下方向构成较锐的角度。方向构成较锐的角度。鼻鼻腔腔粘粘膜膜内内有有丰丰富富的的血血管管，插插管管时时由由前前向向后后缓缓慢慢推进，切忌用暴力，以防引起粘膜损伤而出血。推进，切忌用暴力，以防引起粘膜损伤而出血。咽部：通过鼻后孔就入鼻咽部，咽部：通过鼻后孔就入鼻咽部，鼻咽部与口咽部相通，后者是鼻咽部与口咽部相通，后者是插管必经之路。插管必经之路。当食物或液体当食物或液体经过口咽部时，咽反射使会厌经过口咽部时，咽反射使会厌盖住喉开口，关闭声门，阻止盖住喉开口，关闭声门，阻止进入气管。但插管时，吞咽反进入气管。但插管时，吞咽反射受到不同程度抑制，当咽部射受到不同程度抑制，当咽部存在有分泌物或异物时易发生存在有分泌物或异物时易发生“误吸误吸”。呼呼 吸吸 道道 解解 剖剖 喉喉头头：位位于于第第4 4颈颈椎椎前前面面，由由软软骨骨、韧韧带带等等组组成成。体体表表有有突突出出的喉结标志。的喉结标志。呼呼 吸吸 道道 解解 剖剖 体体内内由由甲甲状状软软骨骨、环环甲甲间间膜膜等等形形成成环环形形腔腔间间，左左右右有有两两条条声声带带，声声门门喉喉头头入入口口前前部部较较狭狭，后后部部较较宽宽，且且不不在在同同一一平平面面，由由后后向向前前倾倾斜斜，是是喉喉部部最最狭狭窄窄部部位位，插插管管时时难难进进入入声声门门，滑滑入入食食管管，并并容容易损伤声带。易损伤声带。呼呼 吸吸 道道 解解 剖剖n气气管管和和总总支支气气管管：由由结结缔缔组组织织将将马马蹄蹄形形的的软软骨骨环环连连接接成成管管。车车环环状状软软骨骨相相接接，分分为为左左右右总总支支气气管管。分分叉叉处处称称隆隆突突。成成人人的的气气管管全全长长一一般般约约9 916 16 mlml，右右总总支支气气管管长长约约2ml2ml，与与气气管管轴轴线线呈呈2525度度角角相相交交。左左总总支支气气管管长长约约4 45ml5ml。呈呈4545度度角角。导导管管插插入入过过深深时时，很很易易进入右总支气管进入右总支气管。呼呼 吸吸 道道 解解 剖剖 呼呼吸吸道道轴轴线线：经经鼻鼻腔腔或或口口腔腔、咽咽和和喉喉进进入入气气管管，途途径径并并非非笔笔直直。仰仰卧卧位位时时，管管腔腔以以轴轴线线作作示示意意，可见存在两个角度，口腔或可见存在两个角度，口腔或 鼻腔剖面的垂线鼻腔剖面的垂线咽喉间咽喉间 的斜线，形成第一个角度，的斜线，形成第一个角度，为为60609090。与声门下段。与声门下段 气管的轴线形成第二个气管的轴线形成第二个 角度，为角度，为3535。呼呼 吸吸 道道 解解 剖剖 因因此此，必必须须把把病病员员的的头头部部抬抬直直，使使两两条条轴轴线线重迭，才能经鼻腔顺利插管有。重迭，才能经鼻腔顺利插管有。呼呼 吸吸 道道 解解 剖剖适应证和禁忌证适应证和禁忌证适应证：适应证：1 1心脏停搏需要持续胸外按压。心脏停搏需要持续胸外按压。2 2病人神志尚清醒但有呼吸衰竭。病人神志尚清醒但有呼吸衰竭。3 3病人的气道保护机能丧失（如昏迷、心跳停止）。病人的气道保护机能丧失（如昏迷、心跳停止）。4 4其他方法不能改善昏迷病人的通气状况时。其他方法不能改善昏迷病人的通气状况时。5 5全身麻醉或使用肌松剂全身麻醉或使用肌松剂 相对禁忌证相对禁忌证 急急性性咽咽峡峡炎炎；气气管管粘粘膜膜下下血血肿肿；主主动动脉脉瘤瘤压压近近或或侵侵犯犯气气管管者者；出出血血素素质或有出血向者。质或有出血向者。适适 应应 证证 和和 禁禁 忌忌 证证气气管管插插管管是是一一门门专专业业性性很很强强的的技技术术，特特别别是是对对急急诊诊浅浅昏昏迷迷、牙牙关关紧紧闭闭清清醒醒病病人人，插插管管的的难难度度更更大大。如如操操作作不不当当容容易易损损伤伤口口、咽咽部部及及牙牙齿齿或或刺刺激激咽咽喉喉部部产产生生呛呛咳咳、屏屏气气、喉喉痉痉挛挛，反反加加重重缺氧和粘膜损伤。缺氧和粘膜损伤。气管内插管气管内插管气管内插管气管内插管 气气管管导导管管 ：医医用用橡橡胶胶或或聚聚乙乙烯烯塑塑料料制制成成，质质地地柔柔软软可可塑塑性性强强，无无毒毒、无无刺刺激激。导导管管的的规规格格现现在在用用导导管管内内径径（IDID）标标号号，从从2.5mm11.0mm，每每一一号号相相差差0.5mm。导导管管的的选选择择应应根根据据病病人人的的性性别别、体体重重、身身长等因素决定。长等因素决定。气气 管管 内内 插插 管管物品准备物品准备物品准备物品准备无论抢救情况如何紧急，无论抢救情况如何紧急，气管插管前首先要通过气管插管前首先要通过导管口看视导管内是否导管口看视导管内是否通畅，特别应该注意细通畅，特别应该注意细小的导管；小的导管；气气 管管 内内 插插 管管导管内放置软硬粗细适中导管内放置软硬粗细适中的导丝，其顶端不能露出的导丝，其顶端不能露出导管斜面口；导管斜面口；根据导管的口径选出合适根据导管的口径选出合适的衔接管；的衔接管；准备好口塞及固定胶布准备好口塞及固定胶布。气气 管管 内内 插插 管管喉镜：操作前务必检查喉喉镜：操作前务必检查喉镜是否明亮，如果喉镜上镜是否明亮，如果喉镜上的小电珠忽明忽暗，应清的小电珠忽明忽暗，应清除电珠螺旋接口处分泌物除电珠螺旋接口处分泌物的凝结。的凝结。插管前必须反复开闭喉镜插管前必须反复开闭喉镜和柄和柄2-32-3次，确定喉镜上次，确定喉镜上的小电珠明亮无误方可准的小电珠明亮无误方可准备使用。备使用。气气 管管 内内 插插 管管插插管管的的方方法法，根根据据插插管管途途径径，分分为为经经口口腔腔和和经经鼻鼻腔腔插插管管两两种种；亦亦可可依依据据插插管管时时是是否否利利用用喉喉镜镜暴暴露露声声门门，分分为为明明视视和和盲盲插插两两类类，插插管管又又分分为为气气管管内内插插管管和和支支气气管管内内插插管管，病病员员清清醒，则称为清醒插管。醒，则称为清醒插管。气气 管管 内内 插插 管管操作方法操作方法操作方法操作方法经口腔明视插管术经口腔明视插管术经口腔明视插管术经口腔明视插管术 经口腔明视气管插管，临床上应用最广。经口腔明视气管插管，临床上应用最广。适适当当应应用用镇镇静静剂剂，当当咬咬肌肌松松弛弛，咽咽喉喉反反射射减减弱弱或或消消失失，即即可可进进行行插插管管。应应用用肌肌松松药药作作辅辅助助时时，则则静静脉脉用用药药可可以以适适当当减减少少，但但必必须须注注意意肌肌松松药药的的作作用用消消失失过过早早，仍仍可可发发生生呛呛咳咳、恶恶心心、呕呕吐吐、喉喉痉痉挛挛等等意意外外，同同时时还还必必须须做做好控制呼吸的准备。好控制呼吸的准备。气气 管管 内内 插插 管管将病人头部尽量向后伸将病人头部尽量向后伸仰，使三轴线完全重叠，仰，使三轴线完全重叠，让插管径路接近为一直让插管径路接近为一直线。最常用的方法有两线。最常用的方法有两种：一种是用右手托住种：一种是用右手托住病人的枕部将头向后推病人的枕部将头向后推动并托起，然后放入喉动并托起，然后放入喉镜。镜。气气 管管 内内 插插 管管另外一种是用右手拇指另外一种是用右手拇指将病人下牙唇推开（以将病人下牙唇推开（以免将下唇夹于下牙及喉免将下唇夹于下牙及喉镜之间致被压伤），然镜之间致被压伤），然后用拇指及食指将下颌后用拇指及食指将下颌用力提起，这样能使头用力提起，这样能使头部向后仰。部向后仰。气气 管管 内内 插插 管管头部放置妥当后，用头部放置妥当后，用右手拇右手拇指推下颌齿龈，使口腔张开，指推下颌齿龈，使口腔张开，左手握喉镜的镜柄，将镜片左手握喉镜的镜柄，将镜片从口腔的从口腔的右角插入右角插入，移移喉镜喉镜到口腔中部，到口腔中部，推推病人舌头向病人舌头向左侧，不致阻碍插管的视线左侧，不致阻碍插管的视线和操作。喉镜进入口腔时应和操作。喉镜进入口腔时应动作轻巧，镜柄不应左右摇动作轻巧，镜柄不应左右摇摆，应直接插入。摆，应直接插入。气气 管管 内内 插插 管管推进片时，在病人的口推进片时，在病人的口腔下部可以看见悬雍垂。腔下部可以看见悬雍垂。发现悬雍垂后，便可以发现悬雍垂后，便可以将镜片推向口腔中部，将镜片推向口腔中部，并将镜片垂直并将镜片垂直提提起，徐起，徐徐前进，直到看见会厌。徐前进，直到看见会厌。气气 管管 内内 插插 管管 镜片在推进的过程中，镜片在推进的过程中，始终要有向上垂直提起的始终要有向上垂直提起的力量，切记不能用病人的力量，切记不能用病人的门齿做着力点，否则会造门齿做着力点，否则会造成门齿松动或脱落。有时成门齿松动或脱落。有时镜片推进时未向上提起，镜片推进时未向上提起，或推入太快太深，未见会或推入太快太深，未见会厌而厌而将整个喉头提起，将整个喉头提起，使使镜片直接误入食管。镜片直接误入食管。气气 管管 内内 插插 管管如果显露的部位不是如果显露的部位不是暗黑颜色的气管，而暗黑颜色的气管，而是一片红色则为食道，是一片红色则为食道，此时要把镜片推出少此时要把镜片推出少许并提起，将会厌尖许并提起，将会厌尖端挑起，然后再轻轻端挑起，然后再轻轻进入，声门便能很好进入，声门便能很好地显露出来。地显露出来。气气 管管 内内 插插 管管有的病人会厌长、宽大、有的病人会厌长、宽大、柔软，用喉镜片挑起时较柔软，用喉镜片挑起时较困难，因为会厌下垂遮盖困难，因为会厌下垂遮盖在喉头上，在挑起时会厌在喉头上，在挑起时会厌不是从镜片上滑掉，就是不是从镜片上滑掉，就是镜片将会厌推成折叠状，镜片将会厌推成折叠状，使喉头显露不全或完全不使喉头显露不全或完全不能显露能显露。气气 管管 内内 插插 管管要先用镜片将下垂的会厌尖端挑起，然后将镜要先用镜片将下垂的会厌尖端挑起，然后将镜片提起退出稍许，使下垂的会厌被搭在喉镜片片提起退出稍许，使下垂的会厌被搭在喉镜片一些，再将喉镜推入一些，再将喉镜推入1-2cm1-2cm，向上提起，整个，向上提起，整个声门即可全部显露。声门即可全部显露。气气 管管 内内 插插 管管显露喉头后可见两条并列显露喉头后可见两条并列的淡色的真声带，如果已的淡色的真声带，如果已然分开并且不活动即然分开并且不活动即改用改用左手握镜柄，固定镜片位左手握镜柄，固定镜片位置，右手持导管置，右手持导管进行插管。进行插管。插管时以拇指、食指及中插管时以拇指、食指及中指拿毛笔的方式持住管的指拿毛笔的方式持住管的顶端。顶端。气气 管管 内内 插插 管管导管由右侧方进入口腔，不要从喉镜片口插入导管由右侧方进入口腔，不要从喉镜片口插入以妨碍视线，导管接近喉头时将管端移至喉镜以妨碍视线，导管接近喉头时将管端移至喉镜的未的未1/31/3部再沿喉镜片前进，同时双目经过镜部再沿喉镜片前进，同时双目经过镜片与导管间的间隙监视管的前进方向，小心地片与导管间的间隙监视管的前进方向，小心地将导管的尖端插入声门。将导管的尖端插入声门。气气 管管 内内 插插 管管如果显露喉头，声带如果显露喉头，声带因刺激和病人呼吸而因刺激和病人呼吸而处于不断的开关状态，处于不断的开关状态，此时，应此时，应将导管的尖将导管的尖端停止在声门口，待端停止在声门口，待声带打开时立即插入。声带打开时立即插入。气气 管管 内内 插插 管管导管的其余部分便很容易顺势滑入。如果导导管的其余部分便很容易顺势滑入。如果导管尖端没能对准声门，插向声门的右侧或左管尖端没能对准声门，插向声门的右侧或左侧，会感到有阻力，如再用力推导管，除造侧，会感到有阻力，如再用力推导管，除造成喉部创伤外，还会使插管失败，因此，插成喉部创伤外，还会使插管失败，因此，插管时切忌使用蛮力。管时切忌使用蛮力。气气 管管 内内 插插 管管少数病人的声门较高难以满意的显露，可用管少数病人的声门较高难以满意的显露，可用管芯塑造的弯度，辅助导管向上翘起以利于进入芯塑造的弯度，辅助导管向上翘起以利于进入声门。当导管尖端一入声门，要立即将管芯拔声门。当导管尖端一入声门，要立即将管芯拔出，以免影响管导的通气。导管进入的深度，出，以免影响管导的通气。导管进入的深度，成人成人:男男24cm,24cm,女女22cm22cm。插入太深会滑到一侧。插入太深会滑到一侧支气管，而阻塞另一侧。支气管，而阻塞另一侧。气气 管管 内内 插插 管管导管通过声门进入气管后，如果病人马上发生导管通过声门进入气管后，如果病人马上发生呛咳或出呛咳或出 现紫绀现紫绀，同时并有气体从导管中喷同时并有气体从导管中喷出，则证实导管确实插入气管。如此时有食物出，则证实导管确实插入气管。如此时有食物或胃内物从导管中涌出，则说明导管已误入气或胃内物从导管中涌出，则说明导管已误入气管应立即把出重插。管应立即把出重插。气气 管管 内内 插插 管管在导管插入后，一定要先安置牙垫，再退出镜片，要用在导管插入后，一定要先安置牙垫，再退出镜片，要用听诊器听诊两侧呼吸音（两侧腋中线处），如两侧呼吸听诊器听诊两侧呼吸音（两侧腋中线处），如两侧呼吸音相同，则证实导管确在总气管内，如只有一侧呼吸音音相同，则证实导管确在总气管内，如只有一侧呼吸音或两侧强弱不等，说明导管插入过深或两侧强弱不等，说明导管插入过深滑到一侧支气管，滑到一侧支气管，应将应将导管慢慢退出，直到听到两侧呼吸音相同。如呼吸导管慢慢退出，直到听到两侧呼吸音相同。如呼吸音不明显可用简易呼吸器音不明显可用简易呼吸器加压，胸廓明显的隆起，也可加压，胸廓明显的隆起，也可证实插管成功。证实插管成功。气气 管管 内内 插插 管管如呼吸音不明显如呼吸音不明显可用简易呼吸器可用简易呼吸器加压，胸廓明显加压，胸廓明显的隆起，也可证的隆起，也可证实插管成功。实插管成功。气气 管管 内内 插插 管管有时导管误入食道后，由于人工通气时加压过有时导管误入食道后，由于人工通气时加压过度，胸部听诊亦听到（传导）气流声，容易误度，胸部听诊亦听到（传导）气流声，容易误以为导管位置正确，如病人胃部明显膨胀或疑以为导管位置正确，如病人胃部明显膨胀或疑置有导管位置有误时，宁可拔出导管重新插管，置有导管位置有误时，宁可拔出导管重新插管，否则万一失误后又作加压通气，可导致急性胃否则万一失误后又作加压通气，可导致急性胃扩张，甚或有可能引起心搏骤停。扩张，甚或有可能引起心搏骤停。气气 管管 内内 插插 管管气管导管插入后，一定要先安置牙垫，再退出气管导管插入后，一定要先安置牙垫，再退出镜片，应该指出，这一细节决不能轻视，如疏镜片，应该指出，这一细节决不能轻视，如疏忽，在喉镜退出时病人会因反射突然牙关紧闭，忽，在喉镜退出时病人会因反射突然牙关紧闭，咬住导管造成急性窒息，有时甚至咬伤操作者咬住导管造成急性窒息，有时甚至咬伤操作者的手指。的手指。气气 管管 内内 插插 管管还应强调插管的最后一还应强调插管的最后一项操作是用胶布将导管项操作是用胶布将导管和牙垫固定牢固，如果和牙垫固定牢固，如果在急救或手术过程中滑在急救或手术过程中滑了出来，处理非常很棘了出来，处理非常很棘手。在此同时接上呼吸手。在此同时接上呼吸机或简易呼吸器。机或简易呼吸器。气气 管管 内内 插插 管管有有时时遇遇到到病病人人颈颈短短且且脂脂肪肪多多，下下颌颌的的下下缘缘距距喉喉结结不不到到6cm6cm，同同时时下下颌颌骨骨较较小小而而弯弯度度大大，门门齿齿又又向向外外突突出出，这这些些都都提提示示暴暴露露声声门门和和气气管插管可能比较困难些。管插管可能比较困难些。气气 管管 内内 插插 管管总总之之，气气管管插插管管中中正正确确的的暴暴露露声声门门是是插插管管成成功功的的关关键键，同同时时又又是是一一项项技技巧巧，要要灵灵活活应应用用一一些些力力学学知知识识和和解解剖剖关关系系很很重重要要，通通过过实实践践，完完全全可可以以掌掌握握。但但气气管管插插管管中中可可能发生的并发症也应该了解。能发生的并发症也应该了解。气气 管管 内内 插插 管管气管插管常见并发症及其护理气管插管常见并发症及其护理 插插管管术术中中常常可可因因术术前前准准备备欠欠妥妥，术术中中处处理理不不当当，或或操操作作不不熟熟练练造造成成并并发发症症，危危害害病病员员健健康康。急急诊诊抢抢救救中中操操作作细细致致而而轻轻柔柔，并并发发症症是是可可以以避避免免的的。临临床床上上最最常常见见的的并发症有并发症有:经经鼻鼻腔腔插插管管，不不依依据据解解剖剖结结构构，全全凭凭蛮蛮力力，尤尤其其是是导导管管过过粗粗时时，可可造造成成大大块块粘粘膜膜脱脱落落，骨骨膜膜与与骨骨质质分分离离，声声门门区区软软骨骨移移位位，鼻鼻甲甲骨折，以及大量鼻衄等危险。骨折，以及大量鼻衄等危险。机械性损伤机械性损伤机械性损伤机械性损伤 喉镜使用不当，将病人的口唇压在牙齿与镜片喉镜使用不当，将病人的口唇压在牙齿与镜片之间，造成下唇伤出血或血肿形成是临床上比之间，造成下唇伤出血或血肿形成是临床上比较多见；或用镜喉暴露声门时，未将镜片用力较多见；或用镜喉暴露声门时，未将镜片用力上提，而以病人的门齿当喉镜片的支点，用杠上提，而以病人的门齿当喉镜片的支点，用杠杆的作用力把病人门齿撬掉或造成松动。杆的作用力把病人门齿撬掉或造成松动。喉镜用力太猛，插入太深，镜片顶端可损伤喉镜用力太猛，插入太深，镜片顶端可损伤会厌和声带，会厌和声带，造成咽喉壁粘膜出血，喉头水造成咽喉壁粘膜出血，喉头水肿，甚至将梨状窝撕裂，使肿，甚至将梨状窝撕裂，使该处的粘膜下层该处的粘膜下层与颈深部肌膜腔和纵隔的组织，三者相通连，与颈深部肌膜腔和纵隔的组织，三者相通连，引起颈部皮下气肿，严重时会发生呼吸道梗引起颈部皮下气肿，严重时会发生呼吸道梗阻，一旦发生此情况要立即用针头在颈部皮阻，一旦发生此情况要立即用针头在颈部皮下穿刺，吸引减压。下穿刺，吸引减压。急诊科曾有急诊科曾有两例插管后两例插管后出现皮下气肿，胸部照相未发现异常，可能出现皮下气肿，胸部照相未发现异常，可能与梨状窝损伤有关。与梨状窝损伤有关。插插管管粗粗暴暴或或在在声声门门暴暴露露不不佳佳的的情情况况下下插插管管，不不仅仅可可损损伤伤声声带带，引引起起发发音音嘶嘶哑哑，如如果果在在此此基基础础上上再再继继发发感感染染，还还可可形形成成声声带带小小结结或或肉肉芽芽肿肿，一一般般于于插插管管后后5 56 6天天开开始始，症症状状逐逐渐渐加加重重。如如使使用用较较粗粗导导管管强强行行插插入入声声门门，不不仅仅可可以以损损伤伤该该区区软软骨骨及及其其骨骨膜膜，万万一引起杓状软骨脱垂，会使发音声调改变。一引起杓状软骨脱垂，会使发音声调改变。插插入入的的导导管管太太细细时时，使使呼呼吸吸阻阻力力增增大大，尤尤其其是是呼呼气气阻阻力力更更大大，每每分分钟钟呼呼吸吸通通气气量量，不不能能随随需需要要加加大大，增增快快呼呼吸吸频频度度虽虽有有一一定定代代偿偿，但但是是血血氧氧常常因因而而偏偏低低，二二氧氧化化碳碳蓄蓄积积的的机机会会增增多多。因因此此，插插管管前前导导管管的的选选择择，不能过细或太粗。不能过细或太粗。呼气困难呼气困难呼气困难呼气困难气气管管插插管管虽虽然然可可以以保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅，但但如如果果所所用用的的导导管管太太软软，经经鼻鼻腔腔插插管管时时，在在出出后后鼻鼻孔孔处处发发生生扭扭曲曲；或或经经口口腔腔插插管管时时，在在唇唇、齿齿区区、舌舌根根处处或或咽咽部部发发生生扭扭曲曲；如如果果所所用用的的导导管管太太长长，露露在在鼻鼻腔腔或或口口腔腔外外5cm5cm以以上上，可可在在衔衔接接管管连连接接处处发发生生扭扭折折；甚甚至至有有时时因因病病人人气气管管弯弯曲曲或或移移位位，使使导导管管在在气气管管内内也也发发生生扭扭折折等都会影响呼吸道通畅。等都会影响呼吸道通畅。导管阻塞导管阻塞此此外外，气气管管囊囊充充气气压压力力过过高高，可可把把导导管管压压瘪瘪，内内径径减减小小；套套囊囊的的薄薄膜膜厚厚度度不不匀匀，充充气气后后薄薄的的部部分分膨膨胀胀过过大大，可可把把导导管管推推向向一一侧侧，使使斜斜面面开开口口与与气气管管粘粘膜膜贴贴紧紧不不通通，亦亦可可越越过过斜斜面面开开口口堵堵住住导导管管顶顶端端。因因此此，使使用用前前要要仔仔细细检检查查导导管管和和气气囊囊的的质质量量，插插入入气气后后应应随随时时检检查查，若若不不够够通通畅畅，应应考考虑虑拔拔出，更换可靠的导管插入。出，更换可靠的导管插入。气管导管插入过深会滑入右气管，妨碍左侧肺气管导管插入过深会滑入右气管，妨碍左侧肺通气，小儿的气管总长度相对地较短，更容易通气，小儿的气管总长度相对地较短，更容易发生。或插管时为避免导管脱出，插入略偏深发生。或插管时为避免导管脱出，插入略偏深些，使导管顶端紧靠隆突，如果病人头部位置些，使导管顶端紧靠隆突，如果病人头部位置或导管稍有移位，导管斜面开口就会出入在支或导管稍有移位，导管斜面开口就会出入在支气管内，造成通气量时大时小，阻力时增时减，气管内，造成通气量时大时小，阻力时增时减，此时，应立即把导管退少许。此时，应立即把导管退少许。气管导管插入过深气管导管插入过深气管导管插入过深气管导管插入过深曾经做过曾经做过“气管插管体内体表测量参气管插管体内体表测量参数值的对比研究数值的对比研究”，用，用内窥镜测量了内窥镜测量了100100例例成人，门齿到隆突、会厌到隆突成人，门齿到隆突、会厌到隆突的长度对照体表测量的门齿到胸骨角、的长度对照体表测量的门齿到胸骨角、耳垂到剑突的长度。耳垂到剑突的长度。其结论：男女两性口腔内横截面的长度近似，其结论：男女两性口腔内横截面的长度近似，但纵截面，即从门齿到隆突、会厌到隆突以但纵截面，即从门齿到隆突、会厌到隆突以及由体表测量的门齿到胸骨角、耳垂到剑突及由体表测量的门齿到胸骨角、耳垂到剑突的长度均有极显著意义的差异。并将其计算的长度均有极显著意义的差异。并将其计算参数制成男女插管长度便查表，在实际操作参数制成男女插管长度便查表，在实际操作中可准确掌握插管深度，并已广泛应用。提中可准确掌握插管深度，并已广泛应用。提高了气管插管成功率。因此，传统由身高来高了气管插管成功率。因此，传统由身高来估计气管长度方法是不可靠的。估计气管长度方法是不可靠的。当当固固定定导导管管或或牙牙垫垫用用胶胶布布被被涎涎液液或或分分泌泌物物浸浸湿湿，失失去去粘粘性性；病病人人躁躁动动牙牙垫垫被被舌舌舐舐出出；或或呼呼吸吸机机附附件件太太重重，把把导导管管和和牙牙垫垫一一并并拉拉出出，均均可可造造成成导导管管移移位位或或滑滑脱脱，发发生生急急性性窒窒息息。因因此此，插插管管期期间间必必须须经经常常注注意意导导管管和和牙牙垫垫的的固固定定，及及时时清清除除口口腔腔内内积积液液，将将呼呼吸吸机机附附件件支支撑撑可可靠等，均可以避免意外发生。靠等，均可以避免意外发生。导管滑脱导管滑脱导管滑脱导管滑脱急救气管插管中的护理急救气管插管中的护理 气管插管导管气囊充气要适宜，充气不足易致气管插管导管气囊充气要适宜，充气不足易致漏气，不能保证有效的通气量及气道压力；充漏气，不能保证有效的通气量及气道压力；充气过量，压力过高可压迫气过量，压力过高可压迫 气管粘膜坏死，一般充气气管粘膜坏死，一般充气 8-108-10毫升。定时放气，毫升。定时放气，每次每次10-3010-30分钟，放气分钟，放气 前吸净口腔内分泌物、前吸净口腔内分泌物、痰液，防止痰液坠入肺内引起肺部感染。痰液，防止痰液坠入肺内引起肺部感染。气管插管后气道护理十分重要，有效雾化湿化气管插管后气道护理十分重要，有效雾化湿化及气道冲洗可防止导管分泌物结痂导致严重及气道冲洗可防止导管分泌物结痂导致严重呼吸道阻塞。如气道湿化不够，使导管下端呼吸道阻塞。如气道湿化不够，使导管下端痰痂阻塞，引起通气不足，气道阻力增大，痰痂阻塞，引起通气不足，气道阻力增大，需更换插管后才能症状缓解。需更换插管后才能症状缓解。急急救救中中气气管管插插管管几几种种方方法法 颅脑外伤、脑内出血病例在气管插管中占颅脑外伤、脑内出血病例在气管插管中占到近到近48%48%，这类病人常伴有痉挛、抽搐、，这类病人常伴有痉挛、抽搐、牙关紧闭、昏迷，患者舌后坠、呕吐物、牙关紧闭、昏迷，患者舌后坠、呕吐物、血块、异物等阻塞呼吸道，都给插管带来血块、异物等阻塞呼吸道，都给插管带来很大的困难。因此，不能强行插管，可遵很大的困难。因此，不能强行插管，可遵医嘱先给予镇静剂。打开气道后迅速清除医嘱先给予镇静剂。打开气道后迅速清除口腔及气道内异物，再尽快插管。口腔及气道内异物，再尽快插管。不不同同病病因因气气管管插插管管的的方方法法急救气管插管的年龄可从刚出生的婴儿到近百岁急救气管插管的年龄可从刚出生的婴儿到近百岁的老年人，由于解剖特点不同，插管时方法亦各的老年人，由于解剖特点不同，插管时方法亦各异。老人牙齿松动，易脱落，用喉镜暴露声门要异。老人牙齿松动，易脱落，用喉镜暴露声门要小心，防止牙齿脱落掉入气管内引起呼吸道梗阻，小心，防止牙齿脱落掉入气管内引起呼吸道梗阻，活动假牙应取出。小儿插管较成人困难，其颈短，活动假牙应取出。小儿插管较成人困难，其颈短，喉头相对高，且喉头最窄处并非声门而在环状软喉头相对高，且喉头最窄处并非声门而在环状软骨处，声门为疏松结缔组织，有丰富的淋巴，较骨处，声门为疏松结缔组织，有丰富的淋巴，较脆弱，易发生水肿，故导管不可过粗。脆弱，易发生水肿，故导管不可过粗。不不同同年年龄龄气气管管插插管管的的方方法法小儿导管选择的差别范围小，但导管型号与长度小儿导管选择的差别范围小，但导管型号与长度对小儿又十分重要，过大的导管可引起喉及气管对小儿又十分重要，过大的导管可引起喉及气管的损伤。尤其拔管后可能发生喉头水肿。同时小的损伤。尤其拔管后可能发生喉头水肿。同时小儿从声门到隆突的距离较短，气管导管开口理想儿从声门到隆突的距离较短，气管导管开口理想位置是声门和气管隆突之间。位置是声门和气管隆突之间。不不同同年年龄龄气气管管插插管管的的方方法法为了避免小儿导管插入过深或脱出，应注意计为了避免小儿导管插入过深或脱出，应注意计算导管置入的长度。可参考算导管置入的长度。可参考214214岁儿童气管岁儿童气管插管导管的型号及置入深度的公式：插管导管的型号及置入深度的公式：6.56.5岁以下小儿气管导管内径（岁以下小儿气管导管内径（mmmm）=年龄年龄3+3.53+3.56.56.5岁以上儿童气管导管内径（岁以上儿童气管导管内径（mmmm）=年龄年龄4+4.54+4.51414岁左右年龄的儿童经口气管插管置于气管中段的位置岁左右年龄的儿童经口气管插管置于气管中段的位置长度（长度（cmcm）=年龄年龄22不不同同年年龄龄气气管管插插管管的的方方法法院外急救现场人们围观较多，因此，护士不仅院外急救现场人们围观较多，因此，护士不仅要熟练掌握气管插管技术，更要具备良好的心要熟练掌握气管插管技术，更要具备良好的心理素质，要在最短时间内有条不紊的完成气管理素质，要在最短时间内有条不紊的完成气管插管。院外急救时病人多平卧于地面，术者操插管。院外急救时病人多平卧于地面，术者操作常采取俯卧位或双漆跪地，双肘支于地面，作常采取俯卧位或双漆跪地，双肘支于地面，抬高患者肩部抬高患者肩部7 7至至1010公分，或请他人协助，让公分，或请他人协助，让病人头后仰，迅速插入气管导管。病人头后仰，迅速插入气管导管。院院外外急急救救现现场场气气管管插插管管方方法法经鼻腔气管插管术在急诊抢救中多用于呼吸衰经鼻腔气管插管术在急诊抢救中多用于呼吸衰竭，应用呼吸机治疗，需要长期气管内置管，竭，应用呼吸机治疗，需要长期气管内置管，但又不适宜气管切开的病人。但又不适宜气管切开的病人。经鼻腔气管插管术，根据是否使用喉镜分为：经鼻腔气管插管术，根据是否使用喉镜分为：经鼻腔明视插管术经鼻腔明视插管术经鼻腔盲插管术经鼻腔盲插管术经鼻腔气管插管术经鼻腔气管插管术经鼻腔气管插管术经鼻腔气管插管术 经鼻腔插管，在麻醉时主要适用于：经鼻腔插管，在麻醉时主要适用于：下颌关节僵直，口腔不能张开。下颌关节僵直，口腔不能张开。口腔手术，采用口腔插管，有碍手术的操作。口腔手术，采用口腔插管，有碍手术的操作。门牙松动，经口腔插管总难免有损伤。门牙松动，经口腔插管总难免有损伤。经口腔插管有困难等病员。经口腔插管有困难等病员。抢救中经口插管困难者。抢救中经口插管困难者。经鼻腔明视插管术1 1)头部安放的位置，与经口腔插管时基本相头部安放的位置，与经口腔插管时基本相同，仅辅助用药略少些，不用肌松药，以保同，仅辅助用药略少些，不用肌松药，以保持自发呼吸。持自发呼吸。2)2)选择鼻孔，用选择鼻孔，用0.50.51.01.0丁卡因液或其它表丁卡因液或其它表面局麻药液，使鼻粘膜血管收缩，减少、减面局麻药液，使鼻粘膜血管收缩，减少、减轻发生鼻衄的机会，同时可扩大鼻腔。轻发生鼻衄的机会，同时可扩大鼻腔。具体操作步骤为具体操作步骤为 ：经鼻腔明视插管术 3)3)右手持导管，从前鼻孔插入，自前向后略带右手持导管，从前鼻孔插入，自前向后略带垂直并作左右捻动而推进，忌用暴力，当出垂直并作左右捻动而推进，忌用暴力，当出鼻孔时，常有落空感。操作中呼吸通气量和鼻孔时，常有落空感。操作中呼吸通气量和呼气气流的压力，应该基本不变，如有减少，呼气气流的压力，应该基本不变，如有减少，则指示推进的方向不对，应即校正。则指示推进的方向不对，应即校正。经鼻腔明视插管术4)4)看到导管出后鼻孔，将喉镜经口腔插看到导管出后鼻孔，将喉镜经口腔插入，暴露声门，操作步骤和经口腔明视入，暴露声门，操作步骤和经口腔明视插管术一样。如导管离声门尚远，把导插管术一样。如导管离声门尚远，把导管作左右方向旋转，或多次改变头颈后管作左右方向旋转，或多次改变头颈后仰的角度，使导管能沿着咽喉的正中轴仰的角度，使导管能沿着咽喉的正中轴线上滑进，进入声门。线上滑进，进入声门。经鼻腔明视插管术经鼻腔明视插管术 5)5)如导管顶端离开声门如导管顶端离开声门较远，可从口腔伸入较远，可从口腔伸入夹钳，夹持距导管顶夹钳，夹持距导管顶端端2cm2cm处，把导管斜处，把导管斜面开口送入声门，随面开口送入声门，随即退出插管钳，把导即退出插管钳，把导管继续向气管内推进。管继续向气管内推进。使用夹钳时，切忌钳使用夹钳时，切忌钳齿夹住一些咽喉区粘齿夹住一些咽喉区粘膜，向前硬插。膜，向前硬插。6)6)导管既经鼻腔插入，应即检查呼吸有无导管既经鼻腔插入，应即检查呼吸有无阻（辅助呼吸机），如呼吸有困难，常提阻（辅助呼吸机），如呼吸有困难，常提示导管太软，在鼻腔或咽喉区有扭折，可示导管太软，在鼻腔或咽喉区有扭折，可改变头颈的位置，如仍无效时：改变头颈的位置，如仍无效时：另换导另换导管，管，经另一前鼻孔作插管；经另一前鼻孔作插管；放弃经鼻放弃经鼻腔插管，一般均按上述顺序作决定。腔插管，一般均按上述顺序作决定。经鼻腔明视插管术经鼻腔盲插管，指不用喉镜，不暴露声门，把经鼻腔盲插管，指不用喉镜，不暴露声门，把插管经鼻腔盲插进病人气管。当病员的自发呼插管经鼻腔盲插进病人气管。当病员的自发呼吸存在时，依据由导管外露端所传出的呼气音吸存在时，依据由导管外露端所传出的呼气音和气流强弱，利用听觉对气流压力的改变最敏和气流强弱，利用听觉对气流压力的改变最敏感，探测和判断导管是否已接近或进入声门感，探测和判断导管是否已接近或进入声门，经鼻腔盲插管术经鼻腔盲插管术经鼻腔盲插管术经鼻腔盲插管术具体操作步骤为：具体操作步骤为：1)1)病人处于清醒状态，不需要咬肌放松，各项准病人处于清醒状态，不需要咬肌放松，各项准备与鼻腔明视插管基本上一致。备与鼻腔明视插管基本上一致。2)2)右手持导管右手持导管 经一侧鼻腔插入，出后鼻孔，用经一侧鼻腔插入，出后鼻孔，用耳听测呼气的气量和呼气的强度，顺此继续把耳听测呼气的气量和呼气的强度，顺此继续把导管推进，触及声门。导管推进，触及声门。经鼻腔盲插管术经鼻腔盲插管术 3).3).当导管顶端触及声门，当导管顶端触及声门，可听至吹笛音，此时把可听至吹笛音，此时把导管的斜面开口固定不导管的斜面开口固定不动，等候病员咳嗽，当动，等候病员咳嗽，当深吸气时把导管送进声深吸气时把导管送进声门，导管声门病人会更门，导管声门病人会更强烈呛咳，可用辅助药强烈呛咳，可用辅助药物。物。经鼻腔盲插管术经鼻腔盲插管术4).4).如呼气流不够稳定，时强时弱，指示插管推进的如呼气流不够稳定，时强时弱，指示插管推进的方向不对，须改变头颈前俯或仰的角度方向不对，须改变头颈前俯或仰的角度 。盲插管。盲插管成功关键就在能一直保持着强的呼气流不变。成功关键就在能一直保持着强的呼气流不变。5).5).经鼻腔插管，不论是明视或盲插，均应注意不要经鼻腔插管，不论是明视或盲插，均应注意不要损伤鼻咽部粘膜。损伤鼻咽部粘膜。环甲膜穿刺、环甲膜穿刺、环甲膜穿刺、环甲膜穿刺、切开术切开术切开术切开术环甲膜穿刺术环甲膜穿刺术环甲膜穿刺术在医院急诊抢救应用较少，主环甲膜穿刺术在医院急诊抢救应用较少，主要在院外急救或有人因各种原因引起喉梗塞要在院外急救或有人因各种原因引起喉梗塞而发生突然呼吸窒息等意外情况时的临时性而发生突然呼吸窒息等意外情况时的临时性抢救措施。抢救措施。（一）适应证（一）适应证1 1各种原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞。各种原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞。2 2牙关紧闭经鼻插管失败。牙关紧闭经鼻插管失败。3 3喉头水肿及颈部或面颌部外伤所致所气道阻塞喉头水肿及颈部或面颌部外伤所致所气道阻塞需立即通气急救者。需立即通气急救者。4 43 3岁以下的小儿不宜作环甲膜切开者。岁以下的小儿不宜作环甲膜切开者。环环 甲甲 膜膜 穿穿 刺刺 术术 （二）用物（二）用物 环甲膜穿刺针或环甲膜穿刺针或1616号抽血粗针头、号抽血粗针头、T T型型管、氧气及氧气管道。管、氧气及氧气管道。环环 甲甲 膜膜 穿穿 刺刺 术术 （三）操作方法（三）操作方法 患者头部保持正中，患者头部保持正中，尽可能使颈部后仰，尽可能使颈部后仰，不需局麻，用左手示不需局麻，用左手示指摸清甲状软骨与环指摸清甲状软骨与环状软骨间正中线上的状软骨间正中线上的柔软处即环甲膜。柔软处即环甲膜。环甲膜环甲膜穿刺点穿刺点环环 甲甲 膜膜 穿穿 刺刺 术术 用右手将用右手将1616号粗针头号粗针头在环甲膜上垂直下刺，在环甲膜上垂直下刺，通过皮肤、筋膜及环通过皮肤、筋膜及环甲膜。甲膜。环环 甲甲 膜膜 穿穿 刺刺 术术 穿刺过程中有落空感时即挤压双侧胸部，如有气体穿刺过程中有落空感时即挤压双侧胸部，如有气体自针头逸出或用空针抽吸时很易抽出气体时，即自针头逸出或用空针抽吸时很易抽出气体时，即以以T T型管的上臂一端与针头连接，并通过型管的上臂一端与针头连接，并通过T T型管的型管的下臂接氧气瓶而输氧。可以左手固定穿刺针头，下臂接氧气瓶而输氧。可以左手固定穿刺针头，以右手示指间隙抵堵塞以右手示指间隙抵