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外科学外科学-输血输血输血医学作用输血医学作用输输 血血无菌术无菌术麻麻 醉醉输血目的输血目的补充血容量补充血容量改善循环改善循环增加携氧能力增加携氧能力提高血浆蛋白提高血浆蛋白增进机体免疫力增进机体免疫力增进凝血功能增进凝血功能授课内容授课内容&是否输是否输&输什么输什么&怎么输怎么输&输后呢输后呢输血适应证输血适应证成分输血成分输血自体输血自体输血并发症并发症正确掌握正确掌握合理使用合理使用适时采用适时采用有效防治有效防治输血医学简史与进展输血医学简史与进展安安 全全 输输 血血成成 分分 输输 血血近近 代代 输输 血血古古 代代 输输 血血人类对血液及输血的认识发展人类对血液及输血的认识发展饮饮 血血放放 血血输输 血血u动物与动物动物与动物u动物与人动物与人u人与人人与人l直接输血直接输血l间接输血间接输血n异体异体输血输血n自体自体输血输血几个转折性事件几个转折性事件&16651665年年 英国牛津年轻的生理学家和医生英国牛津年轻的生理学家和医生LowerLower首首次进行了动物间输血实验，获得成功。次进行了动物间输血实验，获得成功。&16671667年年 法国哲学家、数学家和医生法国哲学家、数学家和医生DenisDenis在人体在人体上输血，获得成功。上输血，获得成功。&18171817年年 英国生理学家、产科医生英国生理学家、产科医生BlundellBlundell的工的工作使输血术得到复兴作使输血术得到复兴三个关键技术三个关键技术&血血 型：型：19001900年年 LandsteinerLandsteiner&交叉配血：交叉配血：19071907年年 Reuben OtternbergReuben Otternberg&血液保存：血液保存：19151915年年 Richard LewisohnRichard Lewisohn两个应用两个应用第第 一一 节节适应证适应证 输血技术输血技术 注意事项注意事项 世卫生组织（世卫生组织（WHOWHO）：输注安全的血液制品以治疗可能导）：输注安全的血液制品以治疗可能导致病人死亡或病情严重而用其他方法不能有效防治的疾病。致病人死亡或病情严重而用其他方法不能有效防治的疾病。是是 否否 输输是否输血是否输血是否输血是否输血是否输血是否输血决定输血因素决定输血因素考虑输血因素考虑输血因素4 4凝血功能凝血功能3 3血小板血小板2 2血色素与血细胞压积血色素与血细胞压积1 1血容量及其他生命体征血容量及其他生命体征大量失血大量失血贫血或低蛋白血症贫血或低蛋白血症重症感染重症感染凝血异常凝血异常大量失血大量失血大量失血：大量失血：指指2424小时内失血量小时内失血量100%100%血容量，或血容量，或3 3小时内失血量小时内失血量50%50%血容量，或每分钟损失血容量，或每分钟损失150ml150ml。失血量评估：失血时机体的反应和症状取决于失失血量评估：失血时机体的反应和症状取决于失血的量和速度血的量和速度l观察法：观察法：l显性失血计算（吸引液测量或称重法）：及时检显性失血计算（吸引液测量或称重法）：及时检测测Hct/HbHct/Hbl非显性失血评估：创面及第三间隙液转移非显性失血评估：创面及第三间隙液转移失血性休克失血性休克对失血情况作出比较准确、全面的评估，以便对失血情况作出比较准确、全面的评估，以便于正确、合理地补液和输血即容量复苏，从而确于正确、合理地补液和输血即容量复苏，从而确保患者生命体征的平稳和治疗的成功。保患者生命体征的平稳和治疗的成功。病程早期变化及自我调节病程早期变化及自我调节l自身输液：组织液回流入血自身输液：组织液回流入血l自身输血：容量血管收缩自身输血：容量血管收缩l血液重新分布：保证心脑供血血液重新分布：保证心脑供血l稳压效应：心输出量增加，外周阻力增加稳压效应：心输出量增加，外周阻力增加早期早期Hb/HctHb/Hct变化变化不能反映失血量不能反映失血量急性失血的治疗原则急性失血的治疗原则积极消除失血原因，及时止血；积极消除失血原因，及时止血；补充血容量，首先补充晶体和胶体液；补充血容量，首先补充晶体和胶体液；根据失血量和失血速度决定输注血液种类、数根据失血量和失血速度决定输注血液种类、数量和速度；量和速度；当输血量超过当输血量超过2000ml2000ml仍然出血时，红细胞、血仍然出血时，红细胞、血浆和血小板浆和血小板(手工手工)按照按照1 1：1 1：0.80.8配比输注，积极配比输注，积极预防稀释性凝血病的发生。预防稀释性凝血病的发生。扩容止血输血扩容止血输血急性失血病人失掉的的确是全血，但补充的全急性失血病人失掉的的确是全血，但补充的全血并不全；血并不全；急性失血病人不但丢失全血，还有大量的功能急性失血病人不但丢失全血，还有大量的功能性细胞外液转移到第三间隙，而使血液浓缩；性细胞外液转移到第三间隙，而使血液浓缩；在补充血容量、止血和输血这三项主要抢救措在补充血容量、止血和输血这三项主要抢救措施中，首先是输液恢复血容量，其次是止血（药施中，首先是输液恢复血容量，其次是止血（药物或手术），最后才考虑输血。物或手术），最后才考虑输血。缺氧与贫血关系缺氧与贫血关系 FickFick公式：公式：DODO2 2=1.34SaO=1.34SaO2 2HbCO10HbCO10 DODO2 2：氧输送；：氧输送；SaOSaO2 2：动脉血氧含量；：动脉血氧含量；COCO：心输：心输出量出量 影响影响DODO2 2的因素主要是的因素主要是COCO和血红蛋白（和血红蛋白（HbHb）浓度，）浓度，而而COCO减少对病人的威胁要大于减少对病人的威胁要大于HbHb浓度的降低浓度的降低输血与扩容动物实验输血与扩容动物实验红细胞也补充红细胞也补充血容量得到补充血容量得到补充组织间液缺少组织间液缺少28%28%死死亡亡率率70%70%组织间液缺少组织间液缺少30%30%单纯输注全血单纯输注全血全血全血血浆血浆先平衡盐溶液先平衡盐溶液，后适当输，后适当输红细胞红细胞死亡率死亡率80%80%存活率存活率70%70%复苏扩容治疗的选择复苏扩容治疗的选择晶晶体体液液溶液中的溶质分子或离子溶液中的溶质分子或离子1 1 nmnm且排列有序，当有光束通且排列有序，当有光束通过时不出现反射现象过时不出现反射现象生理盐水生理盐水乳酸林格氏液乳酸林格氏液勃脉力勃脉力A A高张盐溶液高张盐溶液5%5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液复苏扩容治疗液的选择复苏扩容治疗液的选择溶液中的溶质分子或离子为溶液中的溶质分子或离子为1 1100 100 nmnm，分子量，分子量10000 Da10000 Da，当有光束，当有光束通过时出现反射现象通过时出现反射现象白蛋白白蛋白右旋糖苷右旋糖苷羟乙基淀粉羟乙基淀粉明胶溶液明胶溶液贺斯贺斯国产国产706706代血浆代血浆万汶万汶尿联明胶尿联明胶琥珀明胶琥珀明胶琥珀明胶琥珀明胶胶胶体体液液是晶是胶？是晶是胶？C晶体液：晶体液：费用低、容易得到和有效费用低、容易得到和有效(如给足液体如给足液体)，对肾功能保，对肾功能保持较好，一般不产生不利反应。复方乳酸钠、生理盐水还能纠持较好，一般不产生不利反应。复方乳酸钠、生理盐水还能纠正低钠。普遍认为给足晶体液能恢复血浆容量，常用于复苏。正低钠。普遍认为给足晶体液能恢复血浆容量，常用于复苏。D晶体液：晶体液：手术病人输注后仅手术病人输注后仅20%20%的复方乳酸钠停留在血管内，的复方乳酸钠停留在血管内，平均只有平均只有45 min45 min，且用于容量复苏时必须输注大量液体。由于，且用于容量复苏时必须输注大量液体。由于血清白蛋白的稀释，水分易从血管内向血管外间隙移动，早期血清白蛋白的稀释，水分易从血管内向血管外间隙移动，早期有补充组织间液作用，但大量输注后可由于间质腔过度扩容而有补充组织间液作用，但大量输注后可由于间质腔过度扩容而导致肺水肿或其他肺部并发症如导致肺水肿或其他肺部并发症如ARDSARDS的发生，给予大量复方乳的发生，给予大量复方乳酸钠会稀释血中凝血因子，降低血小板数目及血细胞压积，可酸钠会稀释血中凝血因子，降低血小板数目及血细胞压积，可导致出血、血小板减少症，当导致出血、血小板减少症，当Hb80gHb80g、Hct0.30Hct0.30时，血液携氧时，血液携氧能力下降，影响组织氧供和氧耗，严重时可影响器官功能。能力下降，影响组织氧供和氧耗，严重时可影响器官功能。是晶是胶？是晶是胶？C胶体液：胶体液：在血管内扩容力强，停留时间长。研究发现用在血管内扩容力强，停留时间长。研究发现用 6%6%HAES(130/0.4)HAES(130/0.4)扩容比复方乳酸钠液对组织氧合更有利，更能改扩容比复方乳酸钠液对组织氧合更有利，更能改善微循环并减少内皮细胞肿胀。善微循环并减少内皮细胞肿胀。D胶体液：胶体液：肾小球滤过率低，干扰凝血，特别是大量输注时，而肾小球滤过率低，干扰凝血，特别是大量输注时，而且输液过量更会延长心源性肺水肿。肾脏排出大分子胶体的阈且输液过量更会延长心源性肺水肿。肾脏排出大分子胶体的阈值约为值约为70 KD70 KD，在选择胶体液剂型时可酌情考虑。对儿童、老年，在选择胶体液剂型时可酌情考虑。对儿童、老年人及心血管储备功能较差的病人人及心血管储备功能较差的病人,可选择分子量较小的胶体液，可选择分子量较小的胶体液，既达到扩容效果，又有利于早期经肾排出；对于感染中毒毛细既达到扩容效果，又有利于早期经肾排出；对于感染中毒毛细血管通透性增加的病人，则可选择分子量较大的胶体扩容血管通透性增加的病人，则可选择分子量较大的胶体扩容,如如6%6%贺斯，以利于维持容量稳定。但也要注意大分子胶体一旦渗出贺斯，以利于维持容量稳定。但也要注意大分子胶体一旦渗出到组织间隙，只能依靠淋巴引流排出，易使间隙水肿时间延长。到组织间隙，只能依靠淋巴引流排出，易使间隙水肿时间延长。以失血量为依据输血以失血量为依据输血 1515303040 40%除非患者在除非患者在原有贫血的原有贫血的基础上发生基础上发生出血或由于出血或由于严重的心肺严重的心肺疾患而无法疾患而无法代偿所失血代偿所失血量，否则量，否则不不需输血需输血。需输注晶体需输注晶体或胶体液或胶体液；除非患者已除非患者已有贫血，心有贫血，心肺功能障碍肺功能障碍或失血持续或失血持续不断，否则不断，否则不需输注红不需输注红细胞细胞。需要用晶体需要用晶体或胶体液或胶体液快快速恢复患者速恢复患者血容量，并血容量，并可能需要输可能需要输注红细胞注红细胞。需要快速需要快速恢恢复患者血容复患者血容量，包括输量，包括输注红细胞注红细胞。750ml8001500ml15002000ml2000ml急性大量失血输血急性大量失血输血 首批首批2000ml2000ml林格乳酸钠液林格乳酸钠液20min20min内静脉输入后的反应内静脉输入后的反应 迅速反应迅速反应 短暂反应短暂反应 无反应无反应 生命体征生命体征 恢复正常恢复正常 短暂改善短暂改善 无改善无改善 估计失血量估计失血量 40%40%追加晶体液追加晶体液 不一定不一定 必需必需 必需必需 输输 血血 不一定不一定 需要需要 急需急需 备备 血血 配血备用配血备用 配好即输配好即输 紧急发血紧急发血 手术干预手术干预 有可能有可能 很可能很可能 既有可能既有可能急性大出血时输血原则急性大出血时输血原则积极治疗原发病和积极止血的基础上考虑输血积极治疗原发病和积极止血的基础上考虑输血治疗；治疗；在扩容的基础上输血治疗；在扩容的基础上输血治疗；结合患者失血量及贫血的临床表现确定是否输结合患者失血量及贫血的临床表现确定是否输血以及输血的量和输血速度；血以及输血的量和输血速度；以输注红细胞为主，必要时考虑输血小板及补以输注红细胞为主，必要时考虑输血小板及补充凝血因子。充凝血因子。失血后容量替代治疗步骤失血后容量替代治疗步骤Volume loss(%)Colloids+crystalloids100908070605040302010+红细胞红细胞+新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+血小板血小板0晶晶+胶胶 贫血或低蛋白血症贫血或低蛋白血症以纠正贫血为目的，即改善机体缺氧症状：以纠正贫血为目的，即改善机体缺氧症状：l头晕、疲劳、气短头晕、疲劳、气短l呼吸速率和脉搏改变呼吸速率和脉搏改变l精神功能障碍精神功能障碍l心肌局部缺血表现心肌局部缺血表现 诸如疲劳、气短之类的症状诸如疲劳、气短之类的症状尽管尽管具有主观性，但具有主观性，但仍有助于医生决定慢性贫血患者是否需要输注红细胞。仍有助于医生决定慢性贫血患者是否需要输注红细胞。血浆输注原则上不以补充蛋白为目的血浆输注原则上不以补充蛋白为目的。慢性贫血输血注意事项慢性贫血输血注意事项病因不同，输血注意事项也不尽相同；病因不同，输血注意事项也不尽相同；输血只是一种补偿措施，治疗原发病才能从根本上输血只是一种补偿措施，治疗原发病才能从根本上解决问题；解决问题；血容量相对固定，血容量相对固定，HbHb和和HCTHCT可反映患者贫血程序，但可反映患者贫血程序，但是否需要输血根据患者的临床表现和原发病的情况决是否需要输血根据患者的临床表现和原发病的情况决定；定；找出维持患者正常生理功能所需要的最低输血量和找出维持患者正常生理功能所需要的最低输血量和维持的时间，一般维持的时间，一般2U2U红细胞红细胞/2/2周，输血后周，输血后1515分钟至分钟至2424小时检测小时检测HbHb判断疗效。判断疗效。临床输血技术规范临床输血技术规范HbHbHbHbHbHb 100g/l100g/l 不需要输不需要输 70-100g/l70-100g/l 具体情况定具体情况定70g/l70g/l可输可输RBCRBC贫血原因不同，红细胞输注阈值也不一样。贫血原因不同，红细胞输注阈值也不一样。重症感染凝血异常重症感染凝血异常严重感染、中性粒细胞低下者，可注射严重感染、中性粒细胞低下者，可注射GM-CSFGM-CSF、G-CSFG-CSF提升白细胞，机采白细胞因并发症较多，现提升白细胞，机采白细胞因并发症较多，现临床几乎不使用；对免疫低下者可注射免疫球蛋白。临床几乎不使用；对免疫低下者可注射免疫球蛋白。凝血功能异常者可使用凝血制剂，如凝血酶原复凝血功能异常者可使用凝血制剂，如凝血酶原复合物、合物、FF、FF、纤维结合蛋白、止血环酸等，、纤维结合蛋白、止血环酸等，有人源、动物源、基因重组类；对止血异常者可输有人源、动物源、基因重组类；对止血异常者可输注血小板。注血小板。输血技术相关应用输血技术相关应用临床输血：交叉配血临床输血：交叉配血器官移植：相容性移植器官移植：相容性移植法医学：亲子鉴定法医学：亲子鉴定ABOABORhRhHLAHLA血血 型型 遗遗 传传新新生生儿儿溶溶血血病病ABO血型特殊遗传探讨血型特殊遗传探讨ABO血型特殊遗传探讨血型特殊遗传探讨母婴血型免疫学作用图解母婴血型免疫学作用图解输输 血血无菌术无菌术胎胎儿通儿通过胎过胎盘与盘与母体母体交换交换物质。物质。Rh-HDN输输 血血无菌术无菌术麻麻 醉醉输血前准备（术前）输血前准备（术前）一般体格检查及重要脏器功能评估一般体格检查及重要脏器功能评估了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况了解有无先天性或获得性血液疾病了解有无先天性或获得性血液疾病了解有无使用影响凝血功能的药物，如阿司匹林、华法林、了解有无使用影响凝血功能的药物，如阿司匹林、华法林、速避凝、氯吡格雷（波立维）等速避凝、氯吡格雷（波立维）等了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定（包括能、血型鉴定（包括ABOABO血型和血型和RhRh血型）、输血传染性疾病血型）、输血传染性疾病相关项目等相关项目等了解有无输血史，有输血史者应询问有无输血不良反应了解有无输血史，有输血史者应询问有无输血不良反应告知患者或家属输血的必要性与风险告知患者或家属输血的必要性与风险输血注意事项输血注意事项输血申请输血申请输血观察输血观察血液输注血液输注输血管理输血管理输血管理相关问题输血管理相关问题输血适应证评估输血适应证评估输血后疗效评价输血后疗效评价输血病程记录输血病程记录紧急输血与绿色通道紧急输血与绿色通道大量输血方案大量输血方案大量输血方案大量输血方案急性失血死亡三角急性失血死亡三角酸中毒、低体温、凝血障碍酸中毒、低体温、凝血障碍 MTP MTP MTP MTP：massive transfusion protocolmassive transfusion protocolmassive transfusion protocolmassive transfusion protocol MTP MTP MTP MTP是一个预先制定好的血液成分投递方是一个预先制定好的血液成分投递方是一个预先制定好的血液成分投递方是一个预先制定好的血液成分投递方案，旨在患者无法控制出血的急性复苏阶段，案，旨在患者无法控制出血的急性复苏阶段，案，旨在患者无法控制出血的急性复苏阶段，案，旨在患者无法控制出血的急性复苏阶段，有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发有一套系列的成分输血方式，以特定的比例发送血液制品，可尽早的恢复患者的血容量以及送血液制品，可尽早的恢复患者的血容量以及送血液制品，可尽早的恢复患者的血容量以及送血液制品，可尽早的恢复患者的血容量以及早期预防稀释性凝血功能障碍早期预防稀释性凝血功能障碍早期预防稀释性凝血功能障碍早期预防稀释性凝血功能障碍大量输血并发症大量输血并发症低体温低体温高血钾高血钾碱中毒碱中毒低血钙低血钙2,3-DPG2,3-DPG的变化的变化凝血异常凝血异常大量输血并发症大量输血并发症1 1、低体温、低体温血红蛋白对氧的亲和力血红蛋白对氧的亲和力体温体温3434时，凝血因子、血小板计时，凝血因子、血小板计数正常，但将失去正常凝固性数正常，但将失去正常凝固性中心静脉输血，当导管接近窦房结中心静脉输血，当导管接近窦房结时可导致致命的心律失常时可导致致命的心律失常大量输血并发症大量输血并发症2 2、电解质、电解质、酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱低血钾（抗利尿激素、醛固酮、皮质类固低血钾（抗利尿激素、醛固酮、皮质类固醇作用）醇作用）碱中毒（轻度碱中毒对氧亲和力无影响，碱中毒（轻度碱中毒对氧亲和力无影响，严重碱中毒显著增加氧的亲和力，组织缺严重碱中毒显著增加氧的亲和力，组织缺氧）氧）一过性酸中毒（血浆酸度、钾离子浓度影响）一过性酸中毒（血浆酸度、钾离子浓度影响）大量输血并发症大量输血并发症3 3、枸橼酸中毒、枸橼酸中毒结合游离钙结合游离钙枸橼酸枸橼酸血钙血钙低血压、脉压差减小，左心室压、终末期低血压、脉压差减小，左心室压、终末期舒张压、肺动脉压和中心静脉压升高。舒张压、肺动脉压和中心静脉压升高。抽搐或惊厥，手术野渗血增多，心律抽搐或惊厥，手术野渗血增多，心律失常，血压下降，甚至心跳骤停失常，血压下降，甚至心跳骤停大量输血并发症大量输血并发症4 4、2,3-DPG2,3-DPG变化变化贮存血贮存血2,3-DPG2,3-DPG氧亲和力升高氧亲和力升高大量输入大量输入5 5、凝血功能变化、凝血功能变化血液血液2 266保存超过保存超过2424小时，血小板与不稳定小时，血小板与不稳定凝血因子活力丧失凝血因子活力丧失低温与酸中毒加重凝血功能障碍低温与酸中毒加重凝血功能障碍组织缺氧组织缺氧大量输血时凝血功能异常大量输血时凝血功能异常表现：表现：不明原因的出血倾向；或手术伤口或创面不明原因的出血倾向；或手术伤口或创面渗血不止，黏膜出血，皮肤大面积淤癍，引流的血渗血不止，黏膜出血，皮肤大面积淤癍，引流的血液不易凝固；液不易凝固；检验：检验：血小板计数、血小板计数、APTTAPTT、PTPT、FbgFbg等实验室检等实验室检测；测；措施：措施：输注血小板和新鲜冰冻血浆或凝血因子浓输注血小板和新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂或冷沉淀等。缩剂或冷沉淀等。病例病例1讨论讨论例：例：例：例：患者，男，患者，男，7070岁，无心肺系统疾患，因岁，无心肺系统疾患，因结肠癌行手术治疗。结肠癌行手术治疗。术前血液检验：术前血液检验：Hb 117g/LHb 117g/L，Hct 0.35 Hct 0.35 术中失血：术中失血：500ml 500ml 术前术中输血：悬浮红细胞术前术中输血：悬浮红细胞 8U8U 病程记录输血理由：术中出血病程记录输血理由：术中出血 术后血液检验：术后血液检验：Hb 140g/LHb 140g/L，Hct 0.42Hct 0.42 红细胞输注是否符合指征？红细胞输注是否符合指征？小节小结小节小结&失血性贫血的血液输注标准关键词是失血性贫血的血液输注标准关键词是-血压、血压、心率、血色素、血容量、失血量？心率、血色素、血容量、失血量？&卫生部关于输血指南建议输与不输的标准卫生部关于输血指南建议输与不输的标准?&输注的血液中可否加入药物或溶液？原因？输注的血液中可否加入药物或溶液？原因？&是否知晓输血前准备与评估？是否知晓输血前准备与评估？第第 二二 节节血细胞血细胞 血浆类血浆类代用品代用品 成分输血的比例是衡量一个国家或地区医疗水平高低的标成分输血的比例是衡量一个国家或地区医疗水平高低的标准，合理使用血液成分是衡量临床医师水平高低的重要标志。准，合理使用血液成分是衡量临床医师水平高低的重要标志。输输 什什 么么输血存在问题输血存在问题手术记录与发血记录不符手术记录与发血记录不符术前术前 Hb 148 g/L Hb 148 g/L 术后术后121 g/L121 g/L术中输血浆术中输血浆 400 ml400 ml 红细胞红细胞 8U8U成分输血成分输血成分输血：成分输血：血液由不同血细胞和血浆组成。将供者血液由不同血细胞和血浆组成。将供者血液的不同成分应用科学方法分开，依据患者病情血液的不同成分应用科学方法分开，依据患者病情的实际需要，分别输入有关血液成分，称为成分输的实际需要，分别输入有关血液成分，称为成分输血。血。具有疗效好、副作用少、节约血资源等优点。具有疗效好、副作用少、节约血资源等优点。l血液制品：血液制品：全血、成分血、血浆源医药产品、全血、成分血、血浆源医药产品、造血干细胞造血干细胞l血液代用品：血液代用品：红细胞代用品及血浆代用品红细胞代用品及血浆代用品l促造血细胞因子：促造血细胞因子：EPOEPO、TPOTPO、GM-CSFGM-CSF、G-CSFG-CSF成分血制备流程图成分血制备流程图全血各成分血全血各成分血品种品种 1 1单位体积单位体积 保存温度保存温度 有效期有效期全血全血 200ml#4200ml#422 21-35 21-35天天红细胞红细胞 110ml 4110ml 422 35 35天天洗涤红细胞洗涤红细胞 150ml 4150ml 422 1 1天天新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 100ml#100ml#-20 1-20 1年年普通冰冻血浆普通冰冻血浆 100ml#100ml#-20 5-20 5年年冷沉淀冷沉淀 20-30ml*20-30ml*-30 1-30 1年年手工分血小板手工分血小板 30ml4.030ml4.0101010*10*22 2222 5 5天天机采血小板机采血小板 250ml2.5250ml2.510101111 22 2222 5 5天天白细胞白细胞 150ml 22150ml 2222 1 1天天我院近几年用血情况我院近几年用血情况全血与红细胞输注比较全血与红细胞输注比较红细胞种类红细胞种类浓缩红细胞浓缩红细胞悬浮红细胞悬浮红细胞少白细胞红细胞少白细胞红细胞洗涤红细胞洗涤红细胞冰冻红细胞冰冻红细胞辐照红细胞辐照红细胞年轻红细胞年轻红细胞去白膜法去白膜法洗涤法洗涤法甘油冰冻复融洗涤法甘油冰冻复融洗涤法过滤法过滤法红细胞输注红细胞输注禁止用于禁止用于扩容扩容缺铁缺铁营养营养伤口伤口愈合愈合血小板血小板粒细胞粒细胞目前临床已有更有交的广谱抗生素，效果好目前临床已有更有交的广谱抗生素，效果好白细胞输注白细胞输注过去技术与条件难以采集足够数量的粒细胞过去技术与条件难以采集足够数量的粒细胞反复多次输注，反复多次输注，HLAHLA、HPAHPA抗原易引起免疫反应抗原易引起免疫反应对已产生抗体者未进行配型输注效果将受影响对已产生抗体者未进行配型输注效果将受影响输注粒细胞易并发肺部并发症，并可能传播病毒输注粒细胞易并发肺部并发症，并可能传播病毒G-CSFG-CSF、GM-CSFGM-CSF可快速提高白细胞，副作用少可快速提高白细胞，副作用少输注输注受限受限主要主要原因原因血小板输注血小板输注手工分血小板手工分血小板机采血小板机采血小板少白细胞血小板少白细胞血小板辐照血小板辐照血小板预防性输注：预防性输注：主要用于主要用于预防颅内出血和内脏出血预防颅内出血和内脏出血等严重出血并发症。等严重出血并发症。治疗性输注：治疗性输注：主要用于主要用于血小板减少或功能异常引血小板减少或功能异常引起的出血。起的出血。血小板输注相关问题血小板输注相关问题ABOABO与与RhRh同型输注同型输注疗效判断疗效判断输注无效输注无效u血小板增高值血小板增高值(MPI)(MPI)：理论值：理论值u校正血小板增高指数校正血小板增高指数(CCI)(CCI)：以体表面积为指标以体表面积为指标u血小板回收率血小板回收率(PPR)(PPR)：以血容：以血容量为指标量为指标u非免疫性因素非免疫性因素u免疫性因素免疫性因素血浆成分血浆成分新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFPFFP）(普通普通)冰冻血浆（冰冻血浆（FPFP）新鲜液体血浆新鲜液体血浆冷沉淀冷沉淀FgFgFFvWFvWFFFFnFn血浆成分适应证血浆成分适应证凝血因子缺乏凝血因子缺乏快速逆转华法林作用快速逆转华法林作用血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜肝脏疾病合并凝血障碍肝脏疾病合并凝血障碍大量输血大量输血维生素维生素K K不足导致的凝血异常不足导致的凝血异常手术或侵入性操作前存在凝血功能障碍手术或侵入性操作前存在凝血功能障碍血浆蛋白成分血浆蛋白成分白蛋白制剂白蛋白制剂免疫球蛋白免疫球蛋白浓缩凝血因子浓缩凝血因子最常用的扩容剂，在血浆总胶体渗最常用的扩容剂，在血浆总胶体渗透压为透压为3.3KPa3.3KPa时，时，1g1g白蛋白可保留白蛋白可保留18ml18ml的水，的水，1g1g血浆蛋白可保留血浆蛋白可保留15ml15ml的水。据此推算，的水。据此推算，100 ml100 ml浓度为浓度为25%25%的白蛋白度保留血液循环中水的白蛋白度保留血液循环中水分的能力，相当于分的能力，相当于500ml500ml血浆或血浆或1000ml1000ml的全血。白蛋白输入后，使的全血。白蛋白输入后，使血浆胶体渗透压升高，血管内外体血浆胶体渗透压升高，血管内外体液重新分布，有效增加血容量液重新分布，有效增加血容量。肌肉注射免疫球蛋白肌肉注射免疫球蛋白(IMIG)(IMIG)静脉注射免疫球蛋白静脉注射免疫球蛋白(IVIG)(IVIG)特异性免疫球蛋白特异性免疫球蛋白血浆代用品血浆代用品红细胞代用品红细胞代用品血浆代用品血浆代用品 天然加工天然加工或人工合成的或人工合成的高分高分子物质制成的胶体溶液，可以代子物质制成的胶体溶液，可以代替血浆扩充血容量。替血浆扩充血容量。l右旋糖酐：中分子、低分子右旋糖酐：中分子、低分子l羟乙基淀粉：贺斯、万汶羟乙基淀粉：贺斯、万汶l明胶类代血浆：琥珀酰明胶明胶类代血浆：琥珀酰明胶病例病例2讨论讨论例：例：例：例：女，女，4747岁，因子宫肌瘤、阴道出血先后在岁，因子宫肌瘤、阴道出血先后在某医院输注某医院输注ABOABO同型全血两次，共同型全血两次，共800ml800ml。两次。两次输血后均出现全身荨麻疹，且有广泛性皮肤瘙输血后均出现全身荨麻疹，且有广泛性皮肤瘙痒。此次入院准备做子宫切除需要输血。痒。此次入院准备做子宫切除需要输血。问：问：作为主管医师，你将选择输注何种血液制作为主管医师，你将选择输注何种血液制品？选择的理由？品？选择的理由？例题例题1讨论讨论例：例：下列哪种情况下不宜输血：下列哪种情况下不宜输血：A A出血性疾病出血性疾病 B B贫血贫血 C C急性左心衰竭急性左心衰竭 D D凝血功能异常凝血功能异常 E E大手术出血大手术出血例题例题2讨论讨论例：例：男性，男性，2222岁，血友病岁，血友病A A患者，行患者，行“胃大部切胃大部切除术除术”，术中伤口渗血，此时最好用什么，术中伤口渗血，此时最好用什么止血：止血：A A新鲜全血新鲜全血 B B冷沉淀冷沉淀 C C浓缩红细胞浓缩红细胞 D D血小板制剂血小板制剂 E E白蛋白白蛋白小节小结小节小结&成分输血定义及意义。成分输血定义及意义。&红细胞制品的种类及适应证。红细胞制品的种类及适应证。&血小板输注适应证。血小板输注适应证。&血浆蛋白成分的种类和使用。血浆蛋白成分的种类和使用。&血浆代用品的输注适应证。血浆代用品的输注适应证。第第 三三 节节回收式回收式 预存式预存式稀释式稀释式 自体输血自体输血(autologous blood transfusion,(autologous blood transfusion,又称自身输血又称自身输血,autotransfusion)autotransfusion)是收集病人自身血液后在需要时进行回输。是收集病人自身血液后在需要时进行回输。怎怎 么么 输输输血相关性法律法规输血相关性法律法规中华人民共和国中华人民共和国献血法献血法 1998年年10月月1日日广东省实施广东省实施 办法办法医疗机构临床用血医疗机构临床用血管理办法（试行）管理办法（试行）20122012年年3 3月修订月修订临床输血技术规范临床输血技术规范 20002000年年刑法刑法中华人民共和国中华人民共和国传染病防治法传染病防治法医疗事故处理条医疗事故处理条例例等等回收式自体输血回收式自体输血非洗涤血液非洗涤血液洗涤红细胞洗涤红细胞负压吸引抗凝过滤后回输负压吸引抗凝过滤后回输负压吸引抗凝离心洗涤后回输负压吸引抗凝离心洗涤后回输适于失血量较大手术或血源供应适于失血量较大手术或血源供应不足时，但创面有感染或体液污不足时，但创面有感染或体液污染手术禁止，染手术禁止，肿瘤手术有争议肿瘤手术有争议回回收收式式预存式自体输血预存式自体输血预存式自体输血（预存式自体输血（preoperative autologous preoperative autologous blood donationblood donation，PABDPABD，又称储存式自体输血又称储存式自体输血）：）：联合应用联合应用EPOEPO或结合其他血液保护方式更有效或结合其他血液保护方式更有效适适合于择期手术病人估计术中出血量较大需要输合于择期手术病人估计术中出血量较大需要输血者：血者：术前术前1 1个月前开始采，每个月前开始采，每3 34 4天一次，每次天一次，每次300300400ml400ml，直到术前，直到术前3 3天止天止缺点：缺点：浪费较严重，相对不安全，成本与效益比浪费较严重，相对不安全，成本与效益比低低稀释式自体输血稀释式自体输血稀释式自体输血稀释式自体输血(acutenormovolemic hemodilution(acutenormovolemic hemodilutionANH)ANH)：麻醉后或手术主要出血步骤前抽取一定量的自麻醉后或手术主要出血步骤前抽取一定量的自身血在手术室常温下保存，同时输入胶体和身血在手术室常温下保存，同时输入胶体和/或晶体液或晶体液（采血量的（采血量的3-43-4倍）维持正常血容量倍）维持正常血容量适应证：适应证：除明显贫血及严重心肺疾病患者外，几乎对除明显贫血及严重心肺疾病患者外，几乎对择期手术的患者均适用择期手术的患者均适用要求：要求：采血量一般采血量一般8008001000ml1000ml，Hct0.25Hct0.25、HbHb100g/L100g/L，采血速度每，采血速度每5 5分钟分钟200ml200ml，失血超过，失血超过300ml300ml进可进可开始回输。开始回输。血液保护血液保护指在治疗的各个不同阶段采取不同的技术或联合指在治疗的各个不同阶段采取不同的技术或联合使用多种技术进行血液质和量的保护，减少失血，使用多种技术进行血液质和量的保护，减少失血，达到少输异体血，甚至不输异体血的目的达到少输异体血，甚至不输异体血的目的通过各种方法，小心地保护和保存患者的血液，通过各种方法，小心地保护和保存患者的血液，防止其丢失、破坏和污染，通过有计划地保管、防止其丢失、破坏和污染，通过有计划地保管、应用血液这一宝贵的天然资源，预防输血并发症应用血液这一宝贵的天然资源，预防输血并发症及输血传播疾病及输血传播疾病小节小结小节小结&自体输血优点。自体输血优点。&自体输血禁忌证。自体输血禁忌证。&各种自体输血方式的要求。各种自体输血方式的要求。&了解血液保护。了解血液保护。第第 四四 节节不良反应不良反应疾病传播疾病传播免疫抑制免疫抑制 输血并非绝对安全，严重的并发症可以致命，有些是输血输血并非绝对安全，严重的并发症可以致命，有些是输血本身引起的，有些是可以预防或避免的，有些是人为造成的本身引起的，有些是可以预防或避免的，有些是人为造成的输输 后后 呢呢输血不良反应输血不良反应输血不良反应：输血不良反应：输血过程中或输血后，受血者出输血过程中或输血后，受血者出现用原来疾病不能解释的、新的症状和体征。按时现用原来疾病不能解释的、新的症状和体征。按时间分为即发和迟发，按免疫类分免疫性与非免疫性。间分为即发和迟发，按免疫类分免疫性与非免疫性。l发热反应发热反应l溶血反应溶血反应l循环超负荷循环超负荷l疾病传播疾病传播l免疫抑制免疫抑制l过敏反应过敏反应l细菌污染反应细菌污染反应l输血相关的急性肺损伤输血相关的急性肺损伤l输血相关性移植物抗宿主病输血相关性移植物抗宿主病l大量输血的影响大量输血的影响发热反应发热反应特点：特点：最常见、输血开始后最常见、输血开始后1515分钟分钟2 2小时内，小时内，主要表现为畏寒、寒战和高热，体温可上升到主要表现为畏寒、寒战和高热，体温可上升到39394040，同时伴有头痛、出汗、恶心、呕吐及皮肤潮，同时伴有头痛、出汗、恶心、呕吐及皮肤潮红。少数有抽搐、呼吸困难、血压下降，甚至昏迷。红。少数有抽搐、呼吸困难、血压下降，甚至昏迷。全麻时少见。全麻时少见。原因：原因：免疫反应；致热源；其他反应早期症状。免疫反应；致热源；其他反应早期症状。治疗：治疗：慢输或停输血液，对症处理。慢输或停输血液，对症处理。预防：预防：去除白细胞、控制致热源。去除白细胞、控制致热源。过敏反应过敏反应特点：特点：多发生在输血数分钟后，也可在输血中或多发生在输血数分钟后，也可在输血中或输血后发生，较常见。表现为皮肤局限性瘙痒或荨输血后发生，较常见。表现为皮肤局限性瘙痒或荨麻疹，严重者可出现支气管痉挛、血管神经性水肿、麻疹，严重者可出现支气管痉挛、血管神经性水肿、会厌水肿、表现为咳嗽、喘鸣、呼吸困难以及腹痛、会厌水肿、表现为咳嗽、喘鸣、呼吸困难以及腹痛、腹泻，甚至过敏性休克乃至昏迷、死亡。腹泻，甚至过敏性休克乃至昏迷、死亡。原因：原因：过敏体质；多次输血过敏体质；多次输血浆；浆；IgAIgA低下者。低下者。治疗：治疗：口服抗组胺药或激素治疗及其他处理。口服抗组胺药或激素治疗及其他处理。预防：预防：预服抗过敏药、输洗涤制品、筛献血员。预服抗过敏药、输洗涤制品、筛献血员。溶血反应溶血反应特点：特点：少发生，但最严重，表现差异大，死亡率少发生，但最严重，表现差异大，死亡率高。急性反应输入十几毫升血液就可出红肿、寒战、高。急性反应输入十几毫升血液就可出红肿、寒战、高热、腰背酸痛、血压下降甚至休克，随之血红蛋高热、腰背酸痛、血压下降甚至休克，随之血红蛋白尿和溶血性黄疸；术中病人为不明原因血压下降白尿和溶血性黄疸；术中病人为不明原因血压下降及手术野渗血。迟发性在输血