急性冠脉综合症治疗进展.ppt

急性冠脉综合症治疗进展急性冠脉综合症治疗进展UA与NSTEMIn资料来源：资料来源：n美国心脏病学会基金会（美国心脏病学会基金会（ACCFACCF）/美美国心脏协会（国心脏协会（AHAAHA）关于）关于UA/NSTEMIUA/NSTEMI指南（指南（20122012）抗血小板治疗类推荐n入院后尽快阿司匹林治疗，若耐受，长期口服入院后尽快阿司匹林治疗，若耐受，长期口服（证据级别：（证据级别：A A）n胃肠道不能耐受阿司匹林者，负荷量胃肠道不能耐受阿司匹林者，负荷量+维持量维持量的：氯吡格雷（的：氯吡格雷（B B）、普拉格雷（）、普拉格雷（C C）、替格瑞）、替格瑞洛（洛（C C）抗血小板治疗类推荐n中高危中高危UA/NSTEMIUA/NSTEMI拟行拟行PCIPCI时，应该使用双重抗时，应该使用双重抗血小板治疗（血小板治疗（A A），阿司匹林（），阿司匹林（A A），第二种抗），第二种抗血小板药物如下：血小板药物如下：nPCIPCI前：氯吡格雷（前：氯吡格雷（B B）；替格瑞洛（）；替格瑞洛（B B）；糖）；糖蛋白蛋白b/ab/a受体拮抗剂（受体拮抗剂（A A）埃替非巴肽埃替非巴肽和替罗非班最常用（和替罗非班最常用（B B）nPCIPCI时：若术前未用，则氯吡格雷（时：若术前未用，则氯吡格雷（A A）或普拉）或普拉格雷（格雷（B B）；替格瑞洛（）；替格瑞洛（B B）；糖蛋白）；糖蛋白b/ab/a受体拮抗剂（受体拮抗剂（A A）抗血小板治疗类推荐n保守治疗的保守治疗的UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者，入院后应该尽早患者，入院后应该尽早使用负荷量使用负荷量+维持量的氯吡格雷或替格瑞洛维持量的氯吡格雷或替格瑞洛+阿阿司匹林，并维持司匹林，并维持1212个月（个月（B B）n保守治疗患者，若出现症状恶化、心力衰竭、保守治疗患者，若出现症状恶化、心力衰竭、严重心律失常，则应行诊断性造影（严重心律失常，则应行诊断性造影（A A），造），造影前静脉使用糖蛋白影前静脉使用糖蛋白b/ab/a（B B）或口服负荷）或口服负荷量量+维持量的氯吡格雷（维持量的氯吡格雷（B B），或替格瑞洛），或替格瑞洛（B B）抗血小板治疗类推荐n计划行计划行PCIPCI时，负荷量时，负荷量P2Y12P2Y12拮抗剂在以下情况推荐使拮抗剂在以下情况推荐使用：用：n术前尽早使用氯吡格雷术前尽早使用氯吡格雷600mg600mg者（者（B B）n造影结果提示需行造影结果提示需行PCIPCI时，立即给予普拉格雷时，立即给予普拉格雷60mg60mg，最，最晚晚PCIPCI术后术后1 1小时内口服（小时内口服（B B）nPCIPCI前和前和PCIPCI时予替格瑞洛时予替格瑞洛180mg180mg（B B）nP2Y12P2Y12拮抗剂使用时间：拮抗剂使用时间：PCIPCI患者，氯吡格雷患者，氯吡格雷75mg/75mg/天，天，或普拉格雷或普拉格雷10mg/10mg/天，或替格瑞洛天，或替格瑞洛90mg Bid90mg Bid至少维持至少维持1212个月；若出血风险高于个月；若出血风险高于P2Y12P2Y12拮抗剂的获益，应尽早停拮抗剂的获益，应尽早停药（药（C C）抗血小板治疗a类推荐n保守治疗已使用阿司匹林，保守治疗已使用阿司匹林，P2Y12P2Y12拮抗剂（氯拮抗剂（氯吡格雷或替格瑞洛）和抗凝治疗后，仍有缺血吡格雷或替格瑞洛）和抗凝治疗后，仍有缺血事件，诊断性造影前考虑加用糖蛋白事件，诊断性造影前考虑加用糖蛋白b/ab/a拮抗剂（拮抗剂（C C）n保守治疗若计划行造影或保守治疗若计划行造影或PCIPCI时，如使用比伐时，如使用比伐芦定抗凝和术前至少芦定抗凝和术前至少6 6小时使用了小时使用了300mg300mg氯吡格氯吡格雷，可考虑停用糖蛋白雷，可考虑停用糖蛋白b/ab/a拮抗剂（拮抗剂（B B）抗血小板治疗b类推荐n保守治疗患者，埃替非巴肽或替罗非班抗凝加用常规保守治疗患者，埃替非巴肽或替罗非班抗凝加用常规 抗血小板治疗（抗血小板治疗（B B）n如果考虑到出血风险小，且不准备行如果考虑到出血风险小，且不准备行CABGCABG，但缺血症，但缺血症状出现且计划行状出现且计划行PCIPCI的的UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者立即普拉格雷患者立即普拉格雷60mg60mg（C C）n在使用阿司匹林和在使用阿司匹林和P2Y12P2Y12拮抗剂（氯吡格雷或替格瑞洛）拮抗剂（氯吡格雷或替格瑞洛）的高危患者中，若肌钙蛋白升高，合并糖尿病、的高危患者中，若肌钙蛋白升高，合并糖尿病、STST段段明显压低，出血风险小，且考虑行介入治疗，建议使明显压低，出血风险小，且考虑行介入治疗，建议使用用GP b/aGP b/a拮抗剂（拮抗剂（B B）n计划实施计划实施PCIPCI者，若出血风险低，建议者，若出血风险低，建议600mg600mg负荷量氯负荷量氯吡格雷，吡格雷，150mg150mg维持维持6 6天，然后天，然后75mg75mg维持（维持（B B）抗血小板治疗类推荐n计划不行计划不行PCIPCI者，使用阿昔单抗（者，使用阿昔单抗（A A）n缺血事件低危组（缺血事件低危组（TIMITIMI风险评估小于风险评估小于2 2分）或高危出血分）或高危出血组，若已经使用阿司匹林和组，若已经使用阿司匹林和P2Y12P2Y12拮抗剂，上游使用拮抗剂，上游使用GP GP b/ab/a拮抗剂（拮抗剂（B B）n既往有脑卒中或既往有脑卒中或TIATIA者，计划实施者，计划实施PCIPCI，使用普拉格雷，使用普拉格雷存在潜在风险（存在潜在风险（B B）联合抗血小板和抗凝 类推荐n保守治疗者，若无缺血事件、心力衰竭、严重心律失保守治疗者，若无缺血事件、心力衰竭、严重心律失常发生且需行诊断性造影，建议负荷试验评估心功能常发生且需行诊断性造影，建议负荷试验评估心功能（B B）：）：n负荷试验提示非低危组，建议行造影（负荷试验提示非低危组，建议行造影（A A）n负荷试验提示为低危组，出院时应：继续口服阿司匹负荷试验提示为低危组，出院时应：继续口服阿司匹林（林（A A）；继续口服氯吡格雷或替格瑞洛）；继续口服氯吡格雷或替格瑞洛1212月（月（B B）；）；如已使用如已使用GP b/aGP b/a拮抗剂，停用（拮抗剂，停用（A A）；持续使用普）；持续使用普通肝素通肝素4848小时（小时（A A），或依诺肝素（），或依诺肝素（A A）或磺达肝葵钠）或磺达肝葵钠（B B）8 8天，然后停用抗凝药物天，然后停用抗凝药物联合抗血小板和抗凝 类推荐n若造影术，拟行若造影术，拟行CABGCABG：n停用阿司匹林（停用阿司匹林（A A）n如果口服如果口服P2Y12P2Y12拮抗剂，拮抗剂，CABGCABG需推迟，使其抗血小板作需推迟，使其抗血小板作用消失（用消失（B B），至少停用氯吡格雷或替格瑞洛），至少停用氯吡格雷或替格瑞洛5 5天（天（B B），），普拉格雷普拉格雷7 7天（天（C C），除非需血运重建，或经获益大于），除非需血运重建，或经获益大于潜在出血风险（潜在出血风险（C C）nCABGCABG前前4 4小时停用小时停用GP b/aGP b/a拮抗剂（拮抗剂（B B）n抗凝药：持续使用普通肝素（抗凝药：持续使用普通肝素（B B）；）；CABGCABG前前12241224小时小时停用依诺肝素（停用依诺肝素（B B）；）；CABG CABG前前12241224小时停用磺达肝小时停用磺达肝葵钠（葵钠（B B）；）；CABGCABG前前3 3小时停用比伐芦定（小时停用比伐芦定（B B）联合抗血小板和抗凝 类推荐n若造影后需行若造影后需行PCIPCI：n继续口服阿司匹林（继续口服阿司匹林（A A）n造影前未服造影前未服P2Y12P2Y12拮抗剂，给予负荷量（拮抗剂，给予负荷量（A A）n如无并发症，如无并发症，PCIPCI术后停用抗凝药（术后停用抗凝药（B B）联合抗血小板和抗凝 类推荐n造影后若未发现明显狭窄，慎重给予抗血小板造影后若未发现明显狭窄，慎重给予抗血小板和抗凝药物（和抗凝药物（C C）n若造影提示动脉硬化，如管腔不规则、或若造影提示动脉硬化，如管腔不规则、或IVUSIVUS提示病变，尽管血流不受影响，需长期阿司匹提示病变，尽管血流不受影响，需长期阿司匹林（林（C C）联合抗血小板和抗凝 类推荐n若造影提示病变，选择药物，应该：若造影提示病变，选择药物，应该：n继续口服阿司匹林（继续口服阿司匹林（A A）n若造影前未给予，则给予负荷量氯吡格雷或替格瑞洛若造影前未给予，则给予负荷量氯吡格雷或替格瑞洛（B B）n停用停用GP b/aGP b/a拮抗剂（拮抗剂（B B）使用抗凝药，若造影前已经使用，则：继续使用普通使用抗凝药，若造影前已经使用，则：继续使用普通肝素至少肝素至少4848小时，或出院前（小时，或出院前（A A）；继续使用依诺肝素，）；继续使用依诺肝素，8 8天（天（A A）；继续使用磺达肝葵钠，）；继续使用磺达肝葵钠，8 8天（天（B B）；根据经）；根据经验，停用比伐芦定或小剂量使用比伐芦定验，停用比伐芦定或小剂量使用比伐芦定0.25mg/kg/h0.25mg/kg/h连续连续7272小时（小时（B B）联合抗血小板和抗凝 类推荐n不计划实施造影检查或负荷试验的药物保守治疗者：不计划实施造影检查或负荷试验的药物保守治疗者：n继续阿司匹林（继续阿司匹林（A A）n继续氯吡格雷或替格瑞洛继续氯吡格雷或替格瑞洛1212个月（个月（B B）n如已使用，则停用如已使用，则停用GP b/aGP b/a拮抗剂（拮抗剂（A A）n住院期间持续使用普通肝素住院期间持续使用普通肝素4848小时（小时（A A）；使用依诺肝）；使用依诺肝素或磺达肝葵钠素或磺达肝葵钠8 8天然后停用抗凝治疗（天然后停用抗凝治疗（A A）n选择保守治疗者，如果不需要造影检查，建议左心室选择保守治疗者，如果不需要造影检查，建议左心室射血分数（射血分数（LVEFLVEF）评估（）评估（B B）联合抗血小板和抗凝 a类推荐n造影后，计划实施造影后，计划实施PCIPCI，如果造影前未给予，如果造影前未给予GP b/aGP b/a拮抗剂，则静脉使用拮抗剂，则静脉使用GP b/aGP b/a，尤其是肌钙蛋白升，尤其是肌钙蛋白升高的患者（高的患者（A A）n造影后，计划实施造影后，计划实施PCIPCI，如有已经使用比伐芦定和，如有已经使用比伐芦定和6 6小小时前给予时前给予300mg300mg以上氯吡格雷，则考虑停用以上氯吡格雷，则考虑停用GP b/aGP b/a拮抗剂（拮抗剂（B B）nLVEFLVEF小于小于40%40%，建议诊断性造影（，建议诊断性造影（B B）nLVEFLVEF大于大于40%40%，建议负荷试验（，建议负荷试验（B B）联合抗血小板和抗凝 b类推荐n使用使用P2Y12P2Y12拮抗剂治疗者，建议检测血小板功拮抗剂治疗者，建议检测血小板功能，此时血小板功能可能改变抗血小板治疗策能，此时血小板功能可能改变抗血小板治疗策略（略（B B）n使用使用P2Y12P2Y12拮抗剂治疗者，建议检测拮抗剂治疗者，建议检测CYP2C19CYP2C19基基因，查找等位基因功能缺失，可能改变治疗策因，查找等位基因功能缺失，可能改变治疗策略（略（C C）联合抗血小板和抗凝类推荐n非非STST抬高，或假定的新发的左束支传导抬高，或假定的新发的左束支传导阻滞者，溶栓治疗为反指征（阻滞者，溶栓治疗为反指征（A A）介入治疗vs保守治疗类推荐n难治性心绞痛或血流动力学难治性心绞痛或血流动力学/电不稳定患者，电不稳定患者，尽快行介入治疗（尽快行介入治疗（B B）n原本稳定的患者，出现临床事件，建议尽快行原本稳定的患者，出现临床事件，建议尽快行介入治疗（介入治疗（A A）介入治疗vs保守治疗a类推荐n相对稳定的高危患者，建议入院后相对稳定的高危患者，建议入院后1224 1224 小时内尽早行介入治疗（小时内尽早行介入治疗（B B）介入治疗vs保守治疗b类推荐n原本稳定的患者出现临床事件，如肌钙蛋白升原本稳定的患者出现临床事件，如肌钙蛋白升高，仍选择保守治疗（高，仍选择保守治疗（B B），保守治疗应该由），保守治疗应该由经验丰富的医师或患者意愿来决定（经验丰富的医师或患者意愿来决定（C C）介入治疗vs保守治疗类推荐n在合并肝衰竭、呼吸衰竭、肿瘤患者中，不建在合并肝衰竭、呼吸衰竭、肿瘤患者中，不建议早期介入治疗，血运重建的风险高于获益议早期介入治疗，血运重建的风险高于获益（C C）n急性胸痛且急性冠脉综合症可能性极低的患者急性胸痛且急性冠脉综合症可能性极低的患者早期行介入治疗（早期行介入治疗（C C）n无论造影结果如何，患者无意行血运重建，该无论造影结果如何，患者无意行血运重建，该类患者不建议早期行介入治疗类患者不建议早期行介入治疗恢复期和长期抗血小板治疗 类推荐n药物保守治疗者，建议长期口服阿司匹林（药物保守治疗者，建议长期口服阿司匹林（A A），或氯吡格），或氯吡格雷雷75mg qd75mg qd或替格瑞洛或替格瑞洛90mg bid90mg bid至少至少1212个月（个月（B B）n行行PCIPCI治疗者（金属裸支架治疗者（金属裸支架BMSBMS或药物支架或药物支架DESDES），长期口服），长期口服阿司匹林（阿司匹林（A A），），P2Y12 P2Y12拮抗剂的时间和维持剂量如下：拮抗剂的时间和维持剂量如下：nDESDES者，氯吡格雷者，氯吡格雷75mg qd75mg qd或普拉格雷或普拉格雷10mg qd10mg qd或替格瑞洛或替格瑞洛90mg bid90mg bid至少维持至少维持1212个月，个月，BMSBMS者，达到者，达到1212个月（个月（B B）n若出血风险大于获益，建议尽早停用若出血风险大于获益，建议尽早停用P2Y12P2Y12拮抗剂（拮抗剂（C C）恢复期和长期抗血小板治疗 类推荐n若阿司匹林存在禁忌症或胃肠道不适而无法耐若阿司匹林存在禁忌症或胃肠道不适而无法耐受口服阿司匹林者，建议使用氯吡格雷受口服阿司匹林者，建议使用氯吡格雷75mg 75mg qdqd（B B），普拉格雷），普拉格雷10mg qd10mg qd（PCIPCI术后者）术后者）（C C），或替格瑞洛），或替格瑞洛90mg bid90mg bid（C C）恢复期和长期抗血小板治疗 a类推荐nPCIPCI术后，建议口服术后，建议口服81mg81mg阿司匹林，不建议更阿司匹林，不建议更高剂量的阿司匹林（高剂量的阿司匹林（B B）恢复期和长期抗血小板治疗 b类推荐n如需要联合抗凝治疗，使用华法林后，如需要联合抗凝治疗，使用华法林后，INRINR维维持在持在2323之间（之间（B B）nDESDES术后，术后，1212个月后考虑继续服用个月后考虑继续服用P2Y12P2Y12拮抗剂拮抗剂（C C）恢复期和长期抗血小板治疗 类推荐n不建议使用双嘧达莫抗血小板，无获益依据不建议使用双嘧达莫抗血小板，无获益依据（B B）华法林治疗建议 类推荐n联合华法林和阿司匹林和联合华法林和阿司匹林和/或或P2Y12P2Y12拮抗剂增加拮抗剂增加出血风险，患者和医生应该共同关注出血倾向，出血风险，患者和医生应该共同关注出血倾向，尤其是胃肠道出血，并评估出血风险，寻找出尤其是胃肠道出血，并评估出血风险，寻找出血证据（血证据（A A）华法林治疗建议 b类推荐n不需要或不能耐受不需要或不能耐受P2Y12P2Y12拮抗剂的冠心病高危拮抗剂的冠心病高危且低出血风险患者，单独使用华法林且低出血风险患者，单独使用华法林（INR2.5_3.5INR2.5_3.5），或者华法林联合低剂量），或者华法林联合低剂量81mg81mg阿司匹林（阿司匹林（INR2.0-2.5INR2.0-2.5）（）（B B）n使用阿司匹林和使用阿司匹林和P2Y12P2Y12拮抗剂者，口服抗凝药拮抗剂者，口服抗凝药后，后，INRINR应维持在较低水平（应维持在较低水平（INR2.0-INR2.0-2.52.5）（）（C C）糖尿病患者的治疗指南 类推荐n糖尿病患者合并糖尿病患者合并UA/NSTEMIUA/NSTEMI的医学评估，负荷的医学评估，负荷试验或冠脉造影或血运重建的选择，同非糖尿试验或冠脉造影或血运重建的选择，同非糖尿病患者（病患者（A A）糖尿病患者的治疗指南 a类推荐n在糖尿病患者中，若合并多支病变，选择內乳在糖尿病患者中，若合并多支病变，选择內乳动脉的动脉的CABGCABG优于优于PCIPCI（B B）n单支血管或反复有缺血症状的糖尿病患者，建单支血管或反复有缺血症状的糖尿病患者，建议行议行PCIPCI（B B）n住院期间，建议使用胰岛素为基础的降糖方案，住院期间，建议使用胰岛素为基础的降糖方案，控制血糖小于控制血糖小于180mg/dl180mg/dl，同时避免发生低血糖，同时避免发生低血糖（B B）慢性肾脏病患者治疗指南 类推荐n评估患者肌酐清除率，根据药代动力学调整肾脏清评估患者肌酐清除率，根据药代动力学调整肾脏清除药物的剂量（除药物的剂量（B B）n心导管检查的患者，应该给予足够的水化以清除对心导管检查的患者，应该给予足够的水化以清除对比剂的影响（比剂的影响（B B）n根据肌酐清除率估算对比剂的总量，降低对比剂肾根据肌酐清除率估算对比剂的总量，降低对比剂肾病的发生（病的发生（B B）慢性肾脏病患者治疗指南 a类推荐n轻中度肾功能不全的患者（慢性肾病轻中度肾功能不全的患者（慢性肾病CKD2/3期）可采用介入性检查（期）可采用介入性检查（B），），CKD4/5期患期患者的介入性检查，没有足够证据资料显示其获者的介入性检查，没有足够证据资料显示其获益益/风险情况风险情况强化他汀类药物2013ACCF/AHA STEMI指南n2012 2012 年年ESCESC公布了公布了STEMISTEMI管理指南，推荐管理指南，推荐STEMISTEMI患者应患者应早期、持续、大剂量他汀治疗，并首次明确推荐使用早期、持续、大剂量他汀治疗，并首次明确推荐使用阿托伐他汀阿托伐他汀80mg/d80mg/dn2013 ACCF/AHA STEMI2013 ACCF/AHA STEMI指南更加重视指南更加重视STEMISTEMI患者的强化患者的强化他汀治疗，认为即使他汀治疗，认为即使LDL-C70mg/dlLDL-C70mg/dl的的ACSACS患者，强化患者，强化他汀治疗同样获益。因此，无论基线他汀治疗同样获益。因此，无论基线LDL-CLDL-C水平，所有水平，所有STEMISTEMI患者均应使用强化他汀治疗患者均应使用强化他汀治疗 n而而2013 ACCF/AHA STEMI2013 ACCF/AHA STEMI指南则明确强调指南则明确强调“目前市售他目前市售他汀中，只有高剂量阿托伐他汀（汀中，只有高剂量阿托伐他汀（80 mg/d80 mg/d）唯一被证实）唯一被证实可降低可降低ACSACS患者死亡和缺血事件患者死亡和缺血事件”STEMI诊断与治疗指南 ESC 2012n努力达到并坚守下列质量标准：努力达到并坚守下列质量标准：n首次医疗接触到记录首份心电图的时间首次医疗接触到记录首份心电图的时间1010分钟分钟n首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓 30 30 分钟，直接分钟，直接PCI 90 PCI 90 分钟分钟(如果症状发作在如果症状发作在120120分分钟之内或直接到能够实施钟之内或直接到能够实施PCIPCI的医院，则的医院，则6060分钟分钟)STEMI诊断与治疗指南 ESC 2012n对所有接受溶栓后的患者，溶栓后有指征转运到能够实施对所有接受溶栓后的患者，溶栓后有指征转运到能够实施PCIPCI的中心的中心n溶栓失败溶栓失败(60(60分钟时分钟时STST段回落段回落5050)的患者，有即刻实施补的患者，有即刻实施补救救PCIPCI的指征的指征n对于反复发作的缺血或溶栓成功后有再次闭塞证据时，有对于反复发作的缺血或溶栓成功后有再次闭塞证据时，有急诊急诊PCIPCI的指征的指征n在合并心力衰竭在合并心力衰竭/休克的患者，溶栓后有指征实施旨在进行休克的患者，溶栓后有指征实施旨在进行血运重建治疗的急诊血管造影血运重建治疗的急诊血管造影n溶栓成功后有指征实施旨在进行梗死相关动脉血运重建治溶栓成功后有指征实施旨在进行梗死相关动脉血运重建治疗的急诊血管造影疗的急诊血管造影n在溶栓成功后稳定的患者实施血管造影的最佳时机是在溶栓成功后稳定的患者实施血管造影的最佳时机是324324小时小时n谢谢您的聆听