高龄再生育妊娠合并症与并发症相关问题.ppt

高龄再生育妊娠合并症与并发症相关问高龄再生育妊娠合并症与并发症相关问题题一、再生育的基本问题一、再生育的基本问题n1、意义、意义n我国全面推行计划生育以来，低生育水平持续稳定我国全面推行计划生育以来，低生育水平持续稳定3030年，至年，至20102010年，我国总和生育率仅年，我国总和生育率仅1.181.18个，低于国际公认人口更替水平个，低于国际公认人口更替水平（2.12.1个），推广再生育，促进人口更替迫切需要。个），推广再生育，促进人口更替迫切需要。n1010月月2929日，中共十八届五中全会公报指出：全面实施一对夫妇可日，中共十八届五中全会公报指出：全面实施一对夫妇可生育两个孩子政策，积极开展应对人口老龄化行动。生育两个孩子政策，积极开展应对人口老龄化行动。n这些备孕二胎的女性会存在诸多生育问题，给妇产科医生带来新这些备孕二胎的女性会存在诸多生育问题，给妇产科医生带来新的挑战，预计未来的挑战，预计未来2-32-3年将出现积累的再生育需求井喷现象。年将出现积累的再生育需求井喷现象。n再生育人群存在潜在数量庞大、结构复杂、疾病谱多再生育人群存在潜在数量庞大、结构复杂、疾病谱多元化等问题，存在较大安全隐患，在孕产妇、围产儿元化等问题，存在较大安全隐患，在孕产妇、围产儿死亡率中有很大比例，潜在医疗需求不容忽视死亡率中有很大比例，潜在医疗需求不容忽视n再生育医学研究能为人口社会学、优生学等相关领域再生育医学研究能为人口社会学、优生学等相关领域提供参考和帮助。提供参考和帮助。二再生育人群面临的主要问题二再生育人群面临的主要问题n1 1、高龄生育能力下降、高龄生育能力下降n2 2、高龄与出生缺陷、高龄与出生缺陷n3 3、围产儿并发症增加、围产儿并发症增加n（1 1）早产）早产n（2 2）小于胎龄儿（）小于胎龄儿（SGASGA）n（3 3）胎儿宫内死亡）胎儿宫内死亡高龄孕妇面临的妊娠合并症_1 GDMn我们开展GDM工作十年，特点：n不同年龄的发病率不同，小于35岁和大于35岁的n糖尿病临床表现：n糖尿病终未脏器损伤：n妊娠期糖尿病发病隐匿，不容易发现，不容易被孕妇接受，主动治疗的依存性差妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病n所诊断的人群来源：孕前有糖尿病的患者，因复发流产或先兆流产筛查确诊，孕期筛查n高危人群（）的筛查，孕24周开展的OGTTn早期发现，及时管理，效果显著糖尿病对妊娠的影响 1 1、高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流发生率达、高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流发生率达15%-30%15%-30%；孕早期高血糖可致胎儿结构畸形。；孕早期高血糖可致胎儿结构畸形。2 2、发生妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高、发生妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2-2-4 4倍；倍；3 3、感染；、感染；4 4、羊水过多发生率较非糖尿病孕妇多、羊水过多发生率较非糖尿病孕妇多1010倍；倍；5 5、因巨大儿发生率明显增高，难产、产道损伤、手术产、因巨大儿发生率明显增高，难产、产道损伤、手术产几率增高，产程延长易发生产后出血；剖宫产率升高几率增高，产程延长易发生产后出血；剖宫产率升高6 6、易发生糖尿病酮症酸中毒；、易发生糖尿病酮症酸中毒；7 7、再次妊娠时复发率高达、再次妊娠时复发率高达33%-69%33%-69%。糖尿病对妊娠的影响n孕妇高血糖，胎儿宫内生长受限、死胎、早产发生率增加n新生儿易出现呼吸窘迫综合症，高胆红素血症，低钙抽搐妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病n随着经济改善，居民对健康的重视，三级保健网的完善，尽管仍能为产科常见并发症，有严重并发症的子痫及子痫前期有减少的趋势。n基础疾病的早期发现和及时治疗n独生子妇孕妇年轻化n营养的改善2 2 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病n高龄孕妇的妊娠期高血压疾病的发病率高于年高龄孕妇的妊娠期高血压疾病的发病率高于年轻孕妇，轻孕妇，n由于年龄关系，许多高龄孕妇在孕前既有内科由于年龄关系，许多高龄孕妇在孕前既有内科疾病，如原发性高血压、代谢性疾病等。疾病，如原发性高血压、代谢性疾病等。n年龄超过年龄超过3535岁的孕妇，妊娠后期易并发妊娠期岁的孕妇，妊娠后期易并发妊娠期高血压病，尤其是重度子痫前期。高血压病，尤其是重度子痫前期。并发症n大部分轻症病例到末期都不会有严重的风险。大部分轻症病例到末期都不会有严重的风险。重度子痫前期并发症的发生率见下重度子痫前期并发症的发生率见下n母亲：母亲：HELLPHELLP综合征、综合征、DICDIC、肺水肿、胎盘早剥、肺水肿、胎盘早剥、肾衰、抽搐发作、脑出血、肝出血及死亡。肾衰、抽搐发作、脑出血、肝出血及死亡。n胎儿胎儿/新生儿：早产、胎儿生长受限、围产期新生儿：早产、胎儿生长受限、围产期死亡、低氧性神经系统受损及远期的心血管发死亡、低氧性神经系统受损及远期的心血管发病率。病率。妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病n基层医院的对策，早期发现，及时转诊n对于三级医院来说，做好诊治，权衡母婴利益，一方面尽量延长孕龄，促进胎儿宫内成熟，另一方面要确保母亲安全母婴利益最大化3 3 疤痕子宫疤痕子宫n随着剖宫产率的上升，剖宫产术后瘢痕子宫的比例随着剖宫产率的上升，剖宫产术后瘢痕子宫的比例随之增加，而瘢痕子宫妇女生育二孩较完整子宫者随之增加，而瘢痕子宫妇女生育二孩较完整子宫者更具复杂性和危险性，更具复杂性和危险性，n剖宫产史妇女再次妊娠时瘢痕妊娠、凶险性前置胎剖宫产史妇女再次妊娠时瘢痕妊娠、凶险性前置胎盘、子宫破裂、产后出血、产时子宫切除，以及手盘、子宫破裂、产后出血、产时子宫切除，以及手术损伤、早产等风险显著增加。术损伤、早产等风险显著增加。n2-3Y2-3Y：瘢痕肌肉化程度达最佳状态；随着间隔的延：瘢痕肌肉化程度达最佳状态；随着间隔的延长瘢痕状态越来越差，切口处变化永远不能恢复至长瘢痕状态越来越差，切口处变化永远不能恢复至术前状态。术前状态。n单层还是双层缝合。疤痕子宫一旦妊娠到达晚孕，单层还是双层缝合。疤痕子宫一旦妊娠到达晚孕，对疤痕部位的了解也很重要。对疤痕部位的了解也很重要。n对对B B超下子宫疤痕情况的了解是否与实际情况相符问超下子宫疤痕情况的了解是否与实际情况相符问题有不同看法，但一般而言，如超声观察到子宫下题有不同看法，但一般而言，如超声观察到子宫下段宫壁厚段宫壁厚3mm0.5g/240.5g/24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量+8.8.神经病变：癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代神经病变：癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱谢紊乱9.9.血液学疾病：溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细血液学疾病：溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少胞减少，或血小板减少10.10.免疫学异常：狼疮细胞阳性，或抗免疫学异常：狼疮细胞阳性，或抗ds-DNAds-DNA抗体阳性，抗体阳性，或抗或抗SMSM抗体阳性，或至少持续抗体阳性，或至少持续6 6个月的梅毒血清试验假阳个月的梅毒血清试验假阳性性11.11.抗核抗体：在任何时候和未用药物诱发抗核抗体：在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常的情况下，抗核抗体滴度异常 在上述在上述1111项中，如果有项中，如果有4 4项阳性项阳性(包括在病程中任何包括在病程中任何时候发生的时候发生的)，则可诊断为，则可诊断为SLESLE，其特异性为，其特异性为9898，敏感，敏感性为性为9797。系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLE）n并发症并发症n母体：高血压和子痫前期，早产，妊娠期糖尿母体：高血压和子痫前期，早产，妊娠期糖尿病病n胎儿胎儿/新生儿：孕早期妊娠丢失，胎死宫内，新生儿：孕早期妊娠丢失，胎死宫内，胎儿宫内发育受限，先天性心脏传导阻滞，新胎儿宫内发育受限，先天性心脏传导阻滞，新生儿狼疮的发生率增高生儿狼疮的发生率增高n这些妊娠不良结局主要见于这些妊娠不良结局主要见于SLESLE患者围受孕期患者围受孕期出于疾病活动期或者合并高血压，肾脏疾病，出于疾病活动期或者合并高血压，肾脏疾病，心血管疾病，肺部疾病或神经系统疾病，或抗心血管疾病，肺部疾病或神经系统疾病，或抗磷脂抗体阳性。抗磷脂抗体综合征与大部分磷脂抗体阳性。抗磷脂抗体综合征与大部分SLESLE患者的胎死宫内有关。患者的胎死宫内有关。系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLE）n并发症并发症n妊娠通常不会印象妊娠通常不会印象SLESLE的远期预后，没有终末的远期预后，没有终末器官病变或抗磷脂综合征的患者中，器官病变或抗磷脂综合征的患者中，90%90%孕期孕期情况良好，并成功分娩活婴；病情恶化的发生情况良好，并成功分娩活婴；病情恶化的发生率差异很大，视病情，患者选择。受孕时的临率差异很大，视病情，患者选择。受孕时的临床状况而定。病情加剧可以发生在孕期任何时床状况而定。病情加剧可以发生在孕期任何时期，但最常见于孕晚期和产后。期，但最常见于孕晚期和产后。90%90%的病情加的病情加重属于轻度。多为肌肉骨骼和神经系统病变。重属于轻度。多为肌肉骨骼和神经系统病变。病情严重恶化时，常需要给予泼尼松治疗，剂病情严重恶化时，常需要给予泼尼松治疗，剂量量=20mg/d=20mg/d系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLE）nSLESLE对妊娠影响对妊娠影响n妊娠并发症的发病率增加；当有狼疮性妊娠并发症的发病率增加；当有狼疮性肾病时，肾病时，50%50%患者出现高血压，患者出现高血压，10-30%10-30%患患者病情恶化，但肾脏病变通常可逆；但者病情恶化，但肾脏病变通常可逆；但如果肌酐如果肌酐=115mol/L=115mol/L或或/和肌酐清除率和肌酐清除率50mL/min3g3g，就有可能出现不可逆的肾脏损害就有可能出现不可逆的肾脏损害系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLE）nSLESLE对新生儿的影响对新生儿的影响n先天性心脏传导阻滞先天性心脏传导阻滞 发生率约发生率约2%-5%2%-5%的抗的抗SSASSA抗体抗体/抗抗SSBSSB抗体阳性的患者的新生儿抗体阳性的患者的新生儿n新生儿狼疮：短暂的新生儿新生儿狼疮：短暂的新生儿SLESLE是由于母亲体内的是由于母亲体内的IgGIgG通过胎盘引起，新生儿狼疮大约见于通过胎盘引起，新生儿狼疮大约见于10%10%抗抗RO RO（SSASSA）抗体和抗体和/或抗或抗LaLa（SSBSSB）抗体阳性者，因此不具备采取）抗体阳性者，因此不具备采取预防措施的指征。男女比例：预防措施的指征。男女比例：1:141:14；不是所有新生儿；不是所有新生儿狼疮的患儿母亲都诊断为系统性红斑狼疮；大部分的狼疮的患儿母亲都诊断为系统性红斑狼疮；大部分的新生儿狼疮患者表现为皮肤狼疮和血小板减少。也可新生儿狼疮患者表现为皮肤狼疮和血小板减少。也可出现其他血液学改变，先天性心脏传导阻滞等并发症，出现其他血液学改变，先天性心脏传导阻滞等并发症，病情可持续病情可持续12-1412-14周，新生儿死亡率周，新生儿死亡率1%-2%1%-2%妊娠合并甲状腺疾病妊娠合并甲状腺疾病n甲状腺功能亢进合并妊娠的特点甲状腺功能亢进合并妊娠的特点：n妊娠前半期症状加重，而在妊娠后半期自然减妊娠前半期症状加重，而在妊娠后半期自然减轻，产后易复发；轻，产后易复发；n甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺刺激素抗体在甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺刺激素抗体在妊娠末几周滴度下降，药物减量甚至停止，病妊娠末几周滴度下降，药物减量甚至停止，病情不会加重；情不会加重；甲状腺刺激素抗体半衰期较长，约甲状腺刺激素抗体半衰期较长，约1515天，产后母天，产后母体药物断绝后，新生儿甲状腺功能亢进可持续体药物断绝后，新生儿甲状腺功能亢进可持续1-51-5个月。个月。妊娠合并甲状腺疾病妊娠合并甲状腺疾病n甲状腺功能亢进对妊娠的影响：甲状腺功能亢进对妊娠的影响：n如未治疗，死胎的发生率增至如未治疗，死胎的发生率增至8%-15%8%-15%，早产的，早产的发生率将达到发生率将达到1/41/4；n易合并妊娠高血压综合征、急产或宫缩乏力、易合并妊娠高血压综合征、急产或宫缩乏力、产褥感染；产褥感染；n长效甲状腺雌激素易通过胎盘，母亲用药与之长效甲状腺雌激素易通过胎盘，母亲用药与之的平衡决定胎儿甲状腺的功能；的平衡决定胎儿甲状腺的功能；n甲状腺功能亢进的孕妇代谢亢进，不能为胎儿甲状腺功能亢进的孕妇代谢亢进，不能为胎儿提供足够营养，胎儿易发生提供足够营养，胎儿易发生FGRFGR妊娠合并甲状腺疾病妊娠合并甲状腺疾病n妊娠期甲状腺功能亢进的处理：妊娠期甲状腺功能亢进的处理：n除非伴有甲亢性心脏病及高血压等，不考虑终止妊娠；除非伴有甲亢性心脏病及高血压等，不考虑终止妊娠；n孕期不宜用碘孕期不宜用碘131131诊断或治疗，孕前行碘诊断或治疗，孕前行碘131131诊断或治诊断或治疗需避孕半年后方可妊娠；疗需避孕半年后方可妊娠；n药物治疗针对减少循环甲状腺激素总量和缓解症状，药物治疗针对减少循环甲状腺激素总量和缓解症状，是孕期治疗的最基本形式；是孕期治疗的最基本形式；n两种抗甲状腺药物都是硫脲类衍生物。切勿过量，应两种抗甲状腺药物都是硫脲类衍生物。切勿过量，应避免每日剂量超过避免每日剂量超过300mg300mg。剂量一般为非孕期半量，不。剂量一般为非孕期半量，不可骤停。用药使甲状腺功能维持在正常孕妇的上可骤停。用药使甲状腺功能维持在正常孕妇的上1/31/3高高限内或稍高于正常范围。首选丙硫氧嘧啶（限内或稍高于正常范围。首选丙硫氧嘧啶（PTUPTU）妊娠合并甲状腺疾病妊娠合并甲状腺疾病n孕期：孕期：n1 1、加强监护，避免感染、精神刺激和情绪波、加强监护，避免感染、精神刺激和情绪波动；动；n2 2、易发生早产，应避免使用、易发生早产，应避免使用受体激动剂；受体激动剂；n3 3、孕晚期易并发妊娠高血压综合征，注意早、孕晚期易并发妊娠高血压综合征，注意早期补钙，低盐饮食；期补钙，低盐饮食；n4 4、应行心电图检查，了解有无心脏损害，必、应行心电图检查，了解有无心脏损害，必要时行超声心动图，以便确定分娩方式；要时行超声心动图，以便确定分娩方式；妊娠合并甲状腺疾病妊娠合并甲状腺疾病n产时：产时：n1 1、临产后应用抗生素预防感染；、临产后应用抗生素预防感染；n2 2、镇静、吸氧、补充能量，缩短第二产程；、镇静、吸氧、补充能量，缩短第二产程；n3 3、做好新生儿复苏准备、做好新生儿复苏准备。妊娠合并甲状腺疾病妊娠合并甲状腺疾病n产后：产后：n1 1、预防感染、产后出血和甲亢危象；、预防感染、产后出血和甲亢危象；n2 2、知情酌情退奶：、知情酌情退奶：PTUPTU可通过乳汁，但可通过乳汁，但量少，约是母亲服用量的量少，约是母亲服用量的0.07%0.07%，宜分次、，宜分次、哺乳后服药，定期对哺乳婴儿进行甲状哺乳后服药，定期对哺乳婴儿进行甲状腺功能监测更为理想。腺功能监测更为理想。妊娠合并甲状腺疾病妊娠合并甲状腺疾病n甲亢危象：甲亢危象：n多发生在无甲状腺病史的患者；多发生在无甲状腺病史的患者；n特征是高热、心动过速、恶心、呕吐或中特征是高热、心动过速、恶心、呕吐或中枢神经系统受累症状，感染酮症或手术等枢神经系统受累症状，感染酮症或手术等为诱发因素。为诱发因素。妊娠合并甲状腺疾病妊娠合并甲状腺疾病n甲亢危象的治疗：甲亢危象的治疗：n大量静脉补液；大量静脉补液；n普萘洛尔普萘洛尔 40mg40mg，口服，每，口服，每6h6h一次或一次或1-1-2mg2mg静脉缓滴至脉率低于静脉缓滴至脉率低于100/min100/min；nPTU300mg PTU300mg 口服，每口服，每8h8h一次；一次；n碘化钠碘化钠 1g1g静脉用药静脉用药n低温诱导低温诱导妊娠合并甲状腺疾病妊娠合并甲状腺疾病n妊娠合并甲状腺功能低下：妊娠合并甲状腺功能低下：n孕期甲状腺素的需求量比孕前增加孕期甲状腺素的需求量比孕前增加25%-50%25%-50%；n胎儿甲状腺在孕胎儿甲状腺在孕10-1210-12周形成，甲状腺激素周形成，甲状腺激素可以透过胎盘，胎儿甲状腺形成以前，胎儿可以透过胎盘，胎儿甲状腺形成以前，胎儿甲状腺素完全依赖母体供应。甲状腺素完全依赖母体供应。妊娠合并甲状腺疾病妊娠合并甲状腺疾病n甲低对妊娠的影响：甲低对妊娠的影响：n不孕、流产、早产、不孕、流产、早产、FGRFGR、胎儿畸形及死产，、胎儿畸形及死产，孕妇易发生先兆子痫、胎盘早剥、糖尿病、孕妇易发生先兆子痫、胎盘早剥、糖尿病、贫血等并发症。贫血等并发症。n孕期患者的主诉与普通主诉相似，包括易疲孕期患者的主诉与普通主诉相似，包括易疲劳和畏寒等，但可伴发围生期严重后果。劳和畏寒等，但可伴发围生期严重后果。妊娠合并甲状腺疾病妊娠合并甲状腺疾病n早期诊断后，应尽早给予甲状腺激素治疗，早期诊断后，应尽早给予甲状腺激素治疗，预防胎儿及新生儿因甲状腺激水平不足而引预防胎儿及新生儿因甲状腺激水平不足而引起的神经发育障碍。起的神经发育障碍。n治疗治疗：左旋甲状腺素是一线药物，非孕期剂：左旋甲状腺素是一线药物，非孕期剂量为量为0.1-0.2mg/d0.1-0.2mg/d，孕期应稍有提高，应每，孕期应稍有提高，应每1-1-1.51.5个月检测一次甲状腺功能。个月检测一次甲状腺功能。n接受维持治疗时，血清接受维持治疗时，血清T4T4可假性升高，左旋可假性升高，左旋甲状腺素的剂量应使甲状腺素的剂量应使TSHTSH水平低于水平低于10mU/ml10mU/ml。妊娠合并急性阑尾炎妊娠合并急性阑尾炎n妊娠期阑尾位置的变化妊娠期阑尾位置的变化 向外、向上、向后。向外、向上、向后。n妊娠期阑尾炎的特点妊娠期阑尾炎的特点 炎症不易包裹与局限，穿孔继炎症不易包裹与局限，穿孔继发弥漫性腹膜炎较非孕期多发弥漫性腹膜炎较非孕期多1.5-3.51.5-3.5倍倍n处理处理 妊娠期急性阑尾炎不主张非手术治疗，应在积妊娠期急性阑尾炎不主张非手术治疗，应在积极抗感染的同时，立即手术。极抗感染的同时，立即手术。n阑尾切除后最好不放置引流。术后继续抗感染治疗。阑尾切除后最好不放置引流。术后继续抗感染治疗。继续妊娠者，术后继续妊娠者，术后3-43-4天，根据不同孕周给予相应的天，根据不同孕周给予相应的保胎药。保胎药。妊娠合并急性胰腺炎妊娠合并急性胰腺炎n表现表现 妊娠合并恶心、呕吐、腹痛，可有发热妊娠合并恶心、呕吐、腹痛，可有发热等。等。n注意注意 早期及轻者常被忽略，误诊为早孕反应早期及轻者常被忽略，误诊为早孕反应或先兆流产等，对于这类病人，行血清胰淀或先兆流产等，对于这类病人，行血清胰淀粉酶、脂肪酶检查容易诊断粉酶、脂肪酶检查容易诊断n处理处理 禁食水、补液、抑制胰腺分泌、抗感染禁食水、补液、抑制胰腺分泌、抗感染治疗。治疗。