警惕药物性肾损害.ppt

警惕药物性肾损害警惕药物性肾损害2药物所致肾损害药物所致肾损害 肾脏对治疗剂量药物的不良反应和因药肾脏对治疗剂量药物的不良反应和因药物过量或不合理应用而出现的毒性反应，物过量或不合理应用而出现的毒性反应，是由不同药物（包括中药）所致、具有不是由不同药物（包括中药）所致、具有不同临床特征和不同病理类型的一组疾病。同临床特征和不同病理类型的一组疾病。3肾脏对药物肾毒性的易感性肾脏对药物肾毒性的易感性肾脏血供丰富，药物容易达到肾脏肾脏血供丰富，药物容易达到肾脏肾毛细血管网丰富，药物与肾组织接触面积大肾毛细血管网丰富，药物与肾组织接触面积大肾肾小小管管上上皮皮参参与与药药物物的的吸吸收收和和代代谢谢，使使药药物物蓄蓄积产生作用积产生作用肾肾小小管管酸酸化化功功能能使使药药物物在在管管腔腔内内结结晶晶沉沉积积，致致管腔堵塞管腔堵塞肾肾髓髓质质使使尿尿液液浓浓缩缩，提提高高药药物物浓浓度度，增增加加毒毒性性作用作用4药物性肾损害的易感人群药物性肾损害的易感人群既往存在肾脏疾病者既往存在肾脏疾病者肾血流量不足或血流灌注不良者肾血流量不足或血流灌注不良者高龄患者高龄患者同时联用多种药物者同时联用多种药物者5肾损害发病机制肾损害发病机制直接肾毒性直接肾毒性免疫反应免疫反应肾小管梗阻肾小管梗阻肾缺血肾缺血6肾损害发生机理肾损害发生机理-直接肾毒性直接肾毒性 与药物作用的时间和剂量有关，时间愈长、剂与药物作用的时间和剂量有关，时间愈长、剂量愈大，则毒性愈强。主要导致急性肾小管坏死或量愈大，则毒性愈强。主要导致急性肾小管坏死或急慢性肾小管间质疾病。急慢性肾小管间质疾病。7肾损害发生机理肾损害发生机理-免疫反应免疫反应 药物作为抗原，激活免疫反应而影响肾脏。多与药物作为抗原，激活免疫反应而影响肾脏。多与药物剂量不相关，可表现为肾小管间质疾病，肾小球药物剂量不相关，可表现为肾小管间质疾病，肾小球疾病或肾小血管疾病。疾病或肾小血管疾病。8 某些药物或其代谢产物在尿中形成结晶，直接导某些药物或其代谢产物在尿中形成结晶，直接导致肾小管梗阻而损伤肾脏。某些药物导致溶血或横纹致肾小管梗阻而损伤肾脏。某些药物导致溶血或横纹肌溶解，血红蛋白或肌红蛋白在肾小管内堵塞而引起肌溶解，血红蛋白或肌红蛋白在肾小管内堵塞而引起急性肾衰。急性肾衰。肾损害发生机理肾损害发生机理-肾小管梗阻肾小管梗阻9肾损害发生机理肾损害发生机理-肾缺血肾缺血 有些抗菌药物可直接引起肾血管收缩，减少肾有些抗菌药物可直接引起肾血管收缩，减少肾血流量或可抑制局部前列腺素合成，引起肾乳头区血流量或可抑制局部前列腺素合成，引起肾乳头区及髓质血管的收缩而产生缺血性坏死。及髓质血管的收缩而产生缺血性坏死。10不同药物所致肾损害病变类型不同药物所致肾损害病变类型 急性肾小管坏死急性肾小管坏死 急性间质性肾炎急性间质性肾炎 慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎 肾小管酸中毒肾小管酸中毒 肾小球疾病、肾小球疾病、ANCAANCA相关小血管炎相关小血管炎 急、慢性肾衰竭等急、慢性肾衰竭等11一、抗生素药物一、抗生素药物 （一）氨基糖甙类：（一）氨基糖甙类：此类药物有直接肾毒性，这类药物此类药物有直接肾毒性，这类药物98%98%99%99%从肾小球滤过，并以原形从尿中排出，肾毒性从肾小球滤过，并以原形从尿中排出，肾毒性的原因在于此类药物具有高度的内脏亲和性，在的原因在于此类药物具有高度的内脏亲和性，在肾皮质中浓度高，残留时间长。肾皮质中浓度高，残留时间长。12以肾毒性大小排序 新霉素妥布霉素庆大霉素卡那霉素阿米卡星链霉素13临床表现临床表现本药主要引起非少尿型急性肾功能衰竭本药主要引起非少尿型急性肾功能衰竭,通通常在用药数日即可有血肌酐增高，但大多数不严常在用药数日即可有血肌酐增高，但大多数不严重，故易被忽视。个别也可呈重症少尿型急性肾重，故易被忽视。个别也可呈重症少尿型急性肾衰，并需透析。衰，并需透析。14（二）（二）青霉素类：青霉素类：青霉素及其衍生物造成的肾损害，现认为是青霉素及其衍生物造成的肾损害，现认为是细胞介导的免疫反应起主导作用，与药物剂量无关。细胞介导的免疫反应起主导作用，与药物剂量无关。15青霉素类青霉素类具有肾毒性的药物具有肾毒性的药物 青霉素青霉素G G、苄星青霉素、阿莫西林、羧苄西林、苄星青霉素、阿莫西林、羧苄西林、氨苄西林、苯唑西林、氯唑西林。氨苄西林、苯唑西林、氯唑西林。16临床表现 主要造成肾间质水肿，细胞浸润，部分患者发生主要造成肾间质水肿，细胞浸润，部分患者发生急性过敏性血管炎及肾小球肾炎。青霉素类所致的急急性过敏性血管炎及肾小球肾炎。青霉素类所致的急性过敏性间质性肾炎可表现为发热、皮疹、关节痛、性过敏性间质性肾炎可表现为发热、皮疹、关节痛、肾功能衰竭，轻至中度蛋白尿、血尿、有白细胞管型肾功能衰竭，轻至中度蛋白尿、血尿、有白细胞管型的脓尿的脓尿。17（三）头孢菌素类：（三）头孢菌素类：主要经肾小管分泌或通过肾小球滤过排泄，肾主要经肾小管分泌或通过肾小球滤过排泄，肾毒性大小与细胞内浓度相关。一般毒性不大，但在毒性大小与细胞内浓度相关。一般毒性不大，但在原有肾功不全病人常可致肾损害，其肾毒性与剂量原有肾功不全病人常可致肾损害，其肾毒性与剂量有关，使用大剂量、与强利尿剂或氨基糖苷类等合有关，使用大剂量、与强利尿剂或氨基糖苷类等合用，在失水或休克时使用可加重其肾毒性。用，在失水或休克时使用可加重其肾毒性。18 头孢菌素肾毒性头孢菌素肾毒性 前三位为头孢拉定、头孢唑林、头孢地嗪。先前三位为头孢拉定、头孢唑林、头孢地嗪。先锋必、菌必治、复达欣、头孢氨噻肟、头孢噻吩肾锋必、菌必治、复达欣、头孢氨噻肟、头孢噻吩肾毒性小。另头孢克洛尚可引起小血管炎。毒性小。另头孢克洛尚可引起小血管炎。19临床表现临床表现 患者发热患者发热 、皮疹、关节痛、急性过敏性间、皮疹、关节痛、急性过敏性间质性肾炎表现，肾功能衰竭，轻至中度蛋白尿、质性肾炎表现，肾功能衰竭，轻至中度蛋白尿、血尿、有白细胞管型的脓尿，嗜酸性粒细胞增多血尿、有白细胞管型的脓尿，嗜酸性粒细胞增多和嗜酸性粒细胞尿。和嗜酸性粒细胞尿。20（四）抗结核药：（四）抗结核药：常用的抗结核药物：利福平，异烟肼，乙常用的抗结核药物：利福平，异烟肼，乙胺丁醇和对氨基水杨酸等，均可引起急性间胺丁醇和对氨基水杨酸等，均可引起急性间质性肾炎，但以利福平为最多见。间断使用质性肾炎，但以利福平为最多见。间断使用或停药后再次使用利福平，有时甚至是再使或停药后再次使用利福平，有时甚至是再使用仅一个剂量，便可引起急性间质性肾炎。用仅一个剂量，便可引起急性间质性肾炎。21利福平引起的急性肾衰利福平引起的急性肾衰急性肾衰伴血管内溶血（发热、黄疸、血急性肾衰伴血管内溶血（发热、黄疸、血浆游离血红蛋白增高、总胆红素增高、酱油浆游离血红蛋白增高、总胆红素增高、酱油色尿、血红蛋白尿）伴消耗性血小板减少。色尿、血红蛋白尿）伴消耗性血小板减少。22二、非甾体类抗炎药二、非甾体类抗炎药如：阿司匹林、非那西汀、布洛芬、保泰松、消如：阿司匹林、非那西汀、布洛芬、保泰松、消炎痛、炎痛喜康、感冒通等。均具有解热镇痛作用，炎痛、炎痛喜康、感冒通等。均具有解热镇痛作用，还具有较强的抗炎、抗风湿作用。还具有较强的抗炎、抗风湿作用。23非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药本类药物具有抑制前列腺素合成的共同机制。目本类药物具有抑制前列腺素合成的共同机制。目前认为急性肾损害可能主要与药物所致的免疫异常，前认为急性肾损害可能主要与药物所致的免疫异常，代谢产物的肾毒性有关，而慢性肾损害则可能是与代谢产物的肾毒性有关，而慢性肾损害则可能是与其抑制前列腺素合成而导致慢性肾缺血相关。其抑制前列腺素合成而导致慢性肾缺血相关。24三、利尿药三、利尿药 利尿药中常用的噻嗪类、髓袢利尿药偶可利尿药中常用的噻嗪类、髓袢利尿药偶可引发急性过敏性间质性肾炎，多发生于原有肾引发急性过敏性间质性肾炎，多发生于原有肾脏病及联合用药的基础上脏病及联合用药的基础上 。25 渗透性利尿剂渗透性利尿剂-甘露醇甘露醇 与静注甘露醇的剂量及基础肾功能和易致肾与静注甘露醇的剂量及基础肾功能和易致肾损害的因素有关。常于静脉快速滴注大剂量甘露损害的因素有关。常于静脉快速滴注大剂量甘露醇醇2-52-5日内出现少尿或无尿，继之全身浮肿，血日内出现少尿或无尿，继之全身浮肿，血尿素氮、肌酐、血钾升高，血钠降低，酸中毒。尿素氮、肌酐、血钾升高，血钠降低，酸中毒。26四、降压药物四、降压药物 血管紧张素转酶酶抑制剂血管紧张素转酶酶抑制剂 （ACEIACEI）在在特定条件特定条件下导致功能性急性肾衰竭。下导致功能性急性肾衰竭。以下这些情况均是需要血管紧张素以下这些情况均是需要血管紧张素来维来维持肾小球内压力及肾小球滤过率。而持肾小球内压力及肾小球滤过率。而ACEIACEI减弱了血管紧张素减弱了血管紧张素的作用，患者在这时的作用，患者在这时会发生可逆的急性肾功衰。会发生可逆的急性肾功衰。27v有效循环血容量不足有效循环血容量不足 v严重的双侧肾动脉狭窄或独肾伴显严重的双侧肾动脉狭窄或独肾伴显著的肾动脉狭窄。著的肾动脉狭窄。v糖尿病病人存在着肾脏微血管病变糖尿病病人存在着肾脏微血管病变 v老年病人老年病人 28五、造影剂五、造影剂（一）造影剂产生肾毒性的机制：（一）造影剂产生肾毒性的机制：造影剂对肾小管上皮细胞有直接毒性作用。造影剂对肾小管上皮细胞有直接毒性作用。引致肾髓质缺血性损伤。造影剂注入后开始引致肾髓质缺血性损伤。造影剂注入后开始引起周身血管扩张，持续数秒钟随后为血管引起周身血管扩张，持续数秒钟随后为血管收缩，此期间肾血流减少，肾小球滤过率下收缩，此期间肾血流减少，肾小球滤过率下降。注入造影剂后髓质血流下降，血流和氧降。注入造影剂后髓质血流下降，血流和氧张力的下降导致髓质坏死，张力的下降导致髓质坏死，肾小管阻塞：造影剂含电解质较多，肾小管阻塞：造影剂含电解质较多，大部大部分造影剂有促进尿酸排泄作用，尿酸结晶也分造影剂有促进尿酸排泄作用，尿酸结晶也是肾小管阻塞的一个原因是肾小管阻塞的一个原因免疫因素免疫因素 29（二）（二）临床表现：临床表现：表现轻重不一，多在造影后表现轻重不一，多在造影后4848小时内出小时内出现，轻者仅有蛋白尿、血尿、管型尿、酶现，轻者仅有蛋白尿、血尿、管型尿、酶尿及肾功能减低。重者可发生急性肾功能尿及肾功能减低。重者可发生急性肾功能衰竭衰竭。30六、抗肿瘤药物六、抗肿瘤药物 抗肿瘤药物的临床应用目的是清除体内瘤抗肿瘤药物的临床应用目的是清除体内瘤细胞及阻止其分裂繁殖。由于肿瘤细胞与正常细胞及阻止其分裂繁殖。由于肿瘤细胞与正常细胞在代谢上无根本性生化差异，抗肿瘤药物细胞在代谢上无根本性生化差异，抗肿瘤药物的细胞毒性作用也可作用于正常细胞，况且药的细胞毒性作用也可作用于正常细胞，况且药物在体内可与血浆蛋白结合，可聚集于不同脏物在体内可与血浆蛋白结合，可聚集于不同脏器，大部分药物经肾脏排出，故抗肿瘤药物可器，大部分药物经肾脏排出，故抗肿瘤药物可对肾脏产生程度不同的毒副作用和不良反应。对肾脏产生程度不同的毒副作用和不良反应。31七、七、甲亢药物甲亢药物 丙基硫氧嘧啶（丙基硫氧嘧啶（PIUPIU）：）：可引起可引起ANCAANCA相关性小血管相关性小血管炎。本病发生在甲亢病人服用炎。本病发生在甲亢病人服用PTUPTU，9 9天天9 9年不等，可年不等，可能与长期用药及加量有关。能与长期用药及加量有关。32八、八、中草药中草药 中药的不合理应用和药源性疾病时有发生，中药的不合理应用和药源性疾病时有发生，许多中药含有生物毒素，若应用过量或不合理许多中药含有生物毒素，若应用过量或不合理应用将导致肾脏损害。中药与所有化学药物相应用将导致肾脏损害。中药与所有化学药物相同，可具有多种不良反应，临床常见类型为不同，可具有多种不良反应，临床常见类型为不良反应，毒性反应和变态反应。各种中药相关良反应，毒性反应和变态反应。各种中药相关的肾损害中，引起急性肾衰的最为严重。的肾损害中，引起急性肾衰的最为严重。33导致肾损害常见的中药已知的已达近百种，导致肾损害常见的中药已知的已达近百种，包括以下几大类：包括以下几大类：1 1、植物类：、植物类：含生物碱类含生物碱类：如雷公藤，草乌，野百合，秋水仙，：如雷公藤，草乌，野百合，秋水仙，山慈菇，钩吻，萱草根，益母草，蓖麻子，毒蕈，麻山慈菇，钩吻，萱草根，益母草，蓖麻子，毒蕈，麻黄，北豆根等。其中毒性很强的为山慈菇。野百合，黄，北豆根等。其中毒性很强的为山慈菇。野百合，钩吻，草乌，益母草，雷公藤，蓖麻子等，均可导致钩吻，草乌，益母草，雷公藤，蓖麻子等，均可导致急性肾功衰急性肾功衰34含蛋白类含蛋白类：如巴豆，黑豆，麻疯树等：如巴豆，黑豆，麻疯树等 含甙类含甙类：包括含强心甙类（如洋地黄，夹竹：包括含强心甙类（如洋地黄，夹竹桃，海忙果等）含皂甙类（如土牛膝，贯众桃，海忙果等）含皂甙类（如土牛膝，贯众 等），含黄铜甙类（如及已），含蒽酰甙类等），含黄铜甙类（如及已），含蒽酰甙类 如芦荟）和含其它甙类（如苍耳子、鸦胆子、如芦荟）和含其它甙类（如苍耳子、鸦胆子、铁扁担等）。铁扁担等）。含酸、醇类含酸、醇类：如马兜铃，关木通，广防己：如马兜铃，关木通，广防己 和汉中防已，青木香，天仙藤，寻骨风，油和汉中防已，青木香，天仙藤，寻骨风，油桐，大枫子等桐，大枫子等35 广防己广防己：属马兜铃科植物。广防己含有马兜铃：属马兜铃科植物。广防己含有马兜铃酸（酸（AAAA），而广防己所致肾间质病变的主要毒性，而广防己所致肾间质病变的主要毒性成分为成分为AAAA，应用广防己过量可至急性肾小管坏死，应用广防己过量可至急性肾小管坏死，而长期小剂量应用可至亚急性肾间质纤维化。常而长期小剂量应用可至亚急性肾间质纤维化。常见的成药有：减肥胶囊见的成药有：减肥胶囊 关木通关木通：关木通内含有马兜铃酸类，关木通的临：关木通内含有马兜铃酸类，关木通的临床用量为每日床用量为每日3-63-6g g切不可多用，久用，若增加药切不可多用，久用，若增加药剂量有较大毒性，关木通所致肾损害主要与其内剂量有较大毒性，关木通所致肾损害主要与其内含马兜铃酸类成分有关含马兜铃酸类成分有关特别提到：特别提到：36 马兜铃酸植物药及有关成药马兜铃酸植物药及有关成药龙胆泻肝丸、八正丸（散）、耳聋丸、关木通龙胆泻肝丸、八正丸（散）、耳聋丸、关木通饮液、分清止淋丸、妇科分清丸、复方珍珠饮液、分清止淋丸、妇科分清丸、复方珍珠暗疮片、排石颗粒（冲剂）、纯阳正气丸、暗疮片、排石颗粒（冲剂）、纯阳正气丸、大黄清胃丸、当归四逆丸（散）、导赤丸、大黄清胃丸、当归四逆丸（散）、导赤丸、跌打丸、冠心苏合丸、辛夷丸、十香反生丸、跌打丸、冠心苏合丸、辛夷丸、十香反生丸、济生结核丸、清血内消丸、通乳丹、甘露消济生结核丸、清血内消丸、通乳丹、甘露消毒丸、青宁丸毒丸、青宁丸372 2、动物类、动物类 动物类中药大多具有毒性很强的生物毒素，动物类中药大多具有毒性很强的生物毒素，一般均需经适当炮制后，严格限制剂量方可应一般均需经适当炮制后，严格限制剂量方可应 用。含胆酸类中药（如鱼胆）、含蛇毒类中药用。含胆酸类中药（如鱼胆）、含蛇毒类中药（如蝮蛇抗栓酶制品）、含斑蝥类（如斑蝥、红（如蝮蛇抗栓酶制品）、含斑蝥类（如斑蝥、红娘虫、青娘虫等）蟾酥、牛黄、蟆蛤粉、污染蜂娘虫、青娘虫等）蟾酥、牛黄、蟆蛤粉、污染蜂蜜等蜜等383 3、矿物类、矿物类 主要包括含砷、汞类化合物中药主要包括含砷、汞类化合物中药（如砒霜、朱砂、雄黄等）（如砒霜、朱砂、雄黄等）39药物性肾损害的处理原则及预后药物性肾损害的处理原则及预后 由于临床用药种类繁多，引起肾损害的药由于临床用药种类繁多，引起肾损害的药物所引起的肾脏病变的机理不同，毒性不同，物所引起的肾脏病变的机理不同，毒性不同，在肾脏的作用部位不同，故临床表现各不相同，在肾脏的作用部位不同，故临床表现各不相同，预后亦不同，但由于很多药物所致的肾损害较预后亦不同，但由于很多药物所致的肾损害较 隐匿隐匿,临床不易发现，因此，常有延误诊治的情临床不易发现，因此，常有延误诊治的情况，而至肾损害发展为不可逆的肾功能衰竭。况，而至肾损害发展为不可逆的肾功能衰竭。因此，正确合理地使用各种药物至关重要。因此，正确合理地使用各种药物至关重要。40药物性肾损害的处理原则及预后药物性肾损害的处理原则及预后 1.1.立即停用可疑药物并积极治疗并发症立即停用可疑药物并积极治疗并发症2.2.给予支持治疗，病情危重者及时偷袭给予支持治疗，病情危重者及时偷袭3.3.由过敏引起者若停药后由过敏引起者若停药后1 1周未见缓解，可周未见缓解，可酌情给予糖皮质激素酌情给予糖皮质激素4.4.治疗期间避免应用其他肾毒性药物治疗期间避免应用其他肾毒性药物41