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员工商业保险员工商业保险目录 CONTENTS PAGE 基本保障介绍2016 员工商业保险简介客服、理赔介绍注意事项3 保险服务注：本课件有效期同保险期限，如有纰漏以合同协议为准。4 保险服务简介专业简单快捷多层级服务渠道5 保险项目查询、咨询登录华润保：www.XXXXX.com使用企业员工认证注册为会员，即可查询到个人团体保障项目。技术支持热线：400-00000000微信客服公众号：XXXXX（扫描二维码）目录 CONTENTS PAGE 基本保障介绍2016 员工商业保险简介客服、理赔介绍注意事项7 保障方案：险种介绍保障人群：正式在岗职工及其家属（连带被保险人为2075周岁能正常工作和生活的主被保险人的配偶、父母以及出生满30天以上子女，婴儿出生需满30天并已健康出院）。门/急诊医疗住院津贴重大疾病疾病身故意外伤残住院医疗意外身故交通工具保险8 保障项目保障责任保障额度意外伤害保险意外身故500000元意外伤残劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级GB/T16180-2014标准鉴定，意外伤残及意外身故共用保额意外医疗30000元合理医疗费用无免赔100%报销，不合理医疗费用部分80%比例报销（工伤导致的100%比例报销）疾病身故保险疾病身故300000元重疾保险重大疾病300000元津贴保险住院津贴100元/天实际住院天数，疾病全年限180天，意外限365天医疗保险疾病补充住院医疗（含门诊特殊疾病）30000元经社保结算的：合理医疗费用100%；未经社保结算的：合理医疗费用70%；（不合理医疗费用50%比例赔付年度累计3000元为限）门急诊医疗10000元年免赔200元/人/年，赔付比例90%（含乙类），每日给付限额1200元交通意外保险交通工具飞机1500000元火车/轮船500000元汽车（含自驾）200000元员工保险方案9 基本保障介绍-家属保险方案保障项目保障项目30天-65周岁66-75周岁意外伤害保险意外身故100000元意外伤残及意外身故共用保额100000元意外伤残及意外身故共用保额意外伤残意外医疗10000元合理医疗费用无免赔100%报销，不合理医疗费用部分80%比例报销（工伤导致的100%比例报销）10000元合理医疗费用无免赔100%报销，不合理医疗费用部分80%比例报销（工伤导致的100%比例报销）重疾保险重大疾病100000元50000元医疗保险疾病补充住院医疗10000元经社保结算的：合理医疗费用80%；未经社保结算的：年免赔450元，合理医疗费用50%；（不合理医疗费用50%比例赔付年度累计3000元为限）2000元经社保结算的：合理医疗费用80%；未经社保结算的：年免赔450元，合理医疗费用50%；（不合理医疗费用50%比例赔付年度累计3000元为限）门急诊医疗3000元次免赔100元，赔付比例80%（含乙类），每日给付限额500元-10 基本保障介绍-重大疾病种类1、恶性肿瘤2、心肌梗塞3、中风后遗症4、重大器官移植术或造血干细胞移植术5、冠状动脉搭桥术6、终末期肾病7、多个肢体缺失8、急性或亚急性重症肝炎9、良性脑肿瘤10、慢性肝功能衰竭失代偿期11、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症12、严重系统性红斑狼疮性肾病13、双耳失聪14、双目失明15、瘫痪16、心脏瓣膜手术、17、严重阿尔茨海默病18、严重脑损伤19、严重帕金森病20、严重度烧伤21、严重原发性肺动脉高压22、严重运动神经元病23、语言能力丧失24、重型再生障碍性贫血25、主动脉手术26、脑动脉瘤开颅手术27、严重多发性硬化症28、深度昏迷29、严重重症肌无力30、终末期肺病31、严重心肌病32、严重脊髓灰质炎33、严重类风湿性关节炎34、持续植物人状态35、严重溃疡性结肠炎36、急性出血坏死性胰腺炎37、克隆病38、终末期慢性呼吸功能衰竭39、严重肌营养不良症40、侵蚀性葡萄胎41、经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染42、严重的1 型糖尿病43、严重运动神经元病44、严重克罗恩病45、肾髓质囊性病11 基本保障介绍-就诊注意点医疗保险在就诊时需注意：1.公立医保定点医院就诊（建议二级及二级以上）2.建议持卡就诊（无论医保卡个人账户是否有余额）除外医院/除外医院区域：外宾病区、特需门诊、特诊病区、特诊病房和高干病房或其同类病区及病房，康复医院、联合诊所、非医保定点的民办医院、私人诊所、按摩医院、医院挂床等相关费用。目录 CONTENTS PAGE 基本保障介绍2016 员工商业保险简介客服、理赔介绍注意事项13 客服人员联络注：XXXX区域客服专员电话XX全国客服热线：XXXX14 理赔报销流程介绍-理赔服务方式及频率 服务方式：各大区/项目的人力资源部定期通知员工，统一安排客服人员前往指定地点进行保险咨询、收取理赔资料。邮寄服务：可直接邮寄至保险公司：地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 邮编：XXXXXXXX 公司名称：XXXXXX养老保险股份有限公司江苏分公司联系人：陈XXXX联系电话：010-XXXXX远程自助理赔：员工扫码下载理赔自助软件，在手机端完成理赔。（500元以下理赔案件，免提交任何资料。500元以上案件手机端仍然可受理，但是需提交医疗票据原件后进行赔付。）15 理赔报销流程介绍-理赔申请书模板16 理赔报销流程介绍-发票示例报销部分：个人帐户支付+个人支付金额统筹支付及全额自费不属于医疗理赔范围（其它未说明的以协议为准）17 理赔报销流程介绍-理赔流程持医保卡前往指定医院就医递交理赔材料等待保险公司反馈申请审核通过材料遗漏补全申请不符要求15个工作日内转账补充材料后重新提交拒赔，退还材料情况1情况2情况318 理赔报销流程介绍-传统模式优势：现场沟通，一次通知，快速赔付，及时获知19 理赔报销流程介绍-自助理赔自助理赔APP下载：自助理赔申请：20 理赔报销流程介绍-投诉途径（1）XXXX专项投诉热线：我公司向员工提供全国服务XXXXX投诉热线，投诉事项转交我公司专设部门专人处理；（2）理赔现场沟通会：我公司将不定期举办理赔现场沟通会，收集员工投诉意见，并根据投诉意见给出解决方案；（3）投诉争议处理：在接到投诉案件后由专人联系投诉人，具体了解投诉事项出提出解决方案。（4）XXXX保险经纪热线：4008888888目录 CONTENTS PAGE 基本保障介绍2016 员工商业保险简介客服、理赔介绍注意事项22 因下列情形之一，导致被保险人意外身故、伤残的及疾病身故、重大疾病的保险人不承担保险责任：u投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；u被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；u被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品；u被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车（机动车没有按时进行年检的情况除外）；u战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；u核爆炸、核辐射或核污染；u被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害；u被保险人因医疗事故、药物过敏或精神和行为障碍（依照世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）确定）导致的伤害；u被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；u被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动(事故发生在合规经营场所除外)u被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（经输血导致的除外）；u遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；除外责任23 因下列情形之一，造成被保险人综合医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：u被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间因疾病导致的；u精神病或精神分裂及其他先天性缺陷或疾病；u被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病房、按摩医院、挂床等治疗；u皮肤色素沉着、面部痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等项目的治疗；u矫形治疗：如腋臭、口吃、鼻鼾手术（阻塞性睡眠呼吸暂停综合症除外）、平足等项目；u如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如体检、疾病普查等项目；各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目：如足部反射推拿疗法、健身按摩等项目；u验眼配镜、装配假眼、假肢或者助听器；u弱视、斜视、屈光不正及其他眼部先天性缺陷；u各种不孕不育症、性功能障碍；u不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症（若有女性生育责任另有约定参照则以其为准）；u整容手术或其他内、外科手术导致的医疗事故所致的相关；u被保险人在非保险人指定或者认可的医院治疗；u被保险人出险日在保险协议有效期外而发生的医疗费用，以及在中国境外发生的医疗费用；u检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的；u非本协议约定的急诊情况在急诊治疗的费用；u代配药、外配药；u无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的；u索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的。除外责任24 理赔注意事项保障区域：疾病住院费用医疗保险责任、疾病门诊费用医疗保险责任保险区域为中华人民共和国境内（不含香港、澳门和台湾地区）；就诊医院：疾病门急诊、疾病住院保障就医范围：中国大陆（不含港、澳、台）社保定点医院（含社区医院、社康中心），不 包括诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。意外医疗：中国大陆（含港、澳、台）定点医院 就医要求：员工住院就诊时尽量使用社保卡就诊，未使用社保住院的员工先行至社保中心分割后提交资料申请补充住院医疗费用报销责任；报案时效要求：对于员工发生重大疾病、伤残及身故的，需要在5个自然日内通过我公司95511热线进行报案，或通知华润保险经纪25 理赔注意事项慢性病、特殊病种的员工：需先办理门慢、门特手续。就诊费用需先进行医保结算，再进行补充医疗保险报销。非医保所在地就医（例如转外就医或长期驻外）：需要获得所在地医保部门批准。异地费用需先进行医保结算，再进行补充医疗保险报销。单次就诊用药量（最多）：急诊：3天；一般门诊：7天；门诊慢性病：14天；出院、出差带药：14天。对部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病）诊断明确、病情稳定，长期服用同一类药物者，门诊可酌情限1个月内用量。中药需依据医保规定开药。看病后尽快提交报销材料：门急诊建议在就诊30天内递交，便于及时查漏补缺。罹患重疾的员工，若要使用重疾医疗保额，需提前提交相关重疾确诊材料26 理赔常见问题哪些是急诊情况？急诊的定义是由社会医疗保险制定的。急诊指发生下述情形的首次就医：1）高热（成人38.5度，小儿39.0度）；2）急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；3）急性过敏性疾病；4）各种原因的休克、昏迷；癫痫发作；5）严重喘息、呼吸困难；6）急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；7）高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；8）各种原因所致急性出血；9）急性泌尿道出血、尿闭、肾绞痛；10）各种急性中毒（如食物或者药物中毒）；11）脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或者其他严重外伤；12）各种有毒动物、昆虫咬伤；13）五官及呼吸道食入异物；14）急性眼痛、红、肿、突然视力障碍者以及眼外伤；15）两个月内婴儿疾患；16）其他危、急、重病。部队医院就诊，可以理赔吗？公立社保定点医院即可。补充医保报销的药品和治疗涵盖哪些范围？补充医疗保险涵盖医保甲类和乙类(包括乙类自付部分）药品和治疗。具体种类可咨询所在地市医保管理部门。27 理赔常见问题中药费用是否能理赔？在符合补充医疗保险规定的医院就诊，产生的医保范围内的中药费用可以理赔。特需门诊和特殊门诊的医疗费用是不是能够获赔？特需门诊指在一些医院里，能够享受优先预约、获得较好服务但需要支付高于常规医疗费用的门诊。特需门诊、特需住院的医疗费用均不在补充医疗保险的赔偿范围内。特殊门诊是指为了充分发挥基本医疗保险作用，满足长期患慢性疾病以及需长期用药的参保患者的基本医疗需求，对符合规定的大病、慢性病，不需要住院且医疗费用较高的大病和慢性病的人员在门诊进行诊疗的方式。到当地医保部门办理门诊特定项目准入手续后，特殊门诊的医疗费用包含在补充医疗保险的赔偿范围内，且赔偿额度和赔偿比例按照住院标准来计算。28 理赔常见问题员工个人购买过商业保险，是否仍然能够获得补充医疗保险赔偿？在医疗费用报销方面，补充医疗保险将按照约定比例报销个人保险赔付后的剩余部分的医疗费用。理赔时请提供发票复印件、上家保险公司理赔分割单及其他要求的理赔材料。异地就诊，如何理赔？无论是转外就医还是长期驻外，均需报送当地医保部门备案。完成备案手续后在异地发生的医疗费用，首先到医保所在地的医保部门进行结算，结算完成后持医保结算分割单、发票复印件与其他理赔材料，一并提交给补充医保的保险公司进行理赔。短期外出如在外地突发疾病或意外需要急诊治疗，治疗结束后先回医保所在地的医保部门进行结算，再递交补充医保保险公司进行理赔。医保卡个人账户没有钱了，也需要刷卡就诊么？刷医保要卡就诊，一方面是保护员工利益，保障用药和诊疗的正规性；二是只有刷过医保卡的就诊记录和费用，才可获得补充医疗保险的赔付。所在城市门诊医生不写病历，怎么理赔？大部分正规医院都要求带病历本就诊，并且要求医生在病历上写明病因、症状、检查、初步诊断、建议用药等信息。部分地区和医院使用电子病历，可以通过医院自助打印机来打印病历，在补充医疗保险理赔上，是认可此打印病例的。XXX保险有限公司2010谢谢