动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病.ppt

动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病病教学大纲教学大纲 l掌握掌握1冠状动脉粥样硬化性心脏病的分型和急性冠状动脉粥样硬化性心脏病的分型和急性冠状动脉综合征的定义。冠状动脉综合征的定义。2稳定型心绞痛的定义、发病机制、临床表稳定型心绞痛的定义、发病机制、临床表现、心电图检查特点、诊断、鉴别诊断和现、心电图检查特点、诊断、鉴别诊断和防治原则防治原则.3不稳定型心绞痛的定义不稳定型心绞痛的定义,发病机制发病机制,临床表临床表现现以及防治原则。以及防治原则。4心肌梗死的定义，急性心肌梗死的临床表现，心肌梗死的定义，急性心肌梗死的临床表现，心电图检查，血心肌坏死标记物：起始增高时心电图检查，血心肌坏死标记物：起始增高时间、达高峰时间、持续时间、临床意义以及诊间、达高峰时间、持续时间、临床意义以及诊断急性心肌梗死的敏感性与特异性。断急性心肌梗死的敏感性与特异性。5心肌梗死的诊断、鉴别诊断、并发症以及治疗心肌梗死的诊断、鉴别诊断、并发症以及治疗原则。原则。熟悉熟悉1、动脉粥样硬化的定义、危险因素、分期和分、动脉粥样硬化的定义、危险因素、分期和分类、诊断和鉴别诊断以及防治原则。类、诊断和鉴别诊断以及防治原则。2、心绞痛的病理解剖、病理生理以及常用治疗、心绞痛的病理解剖、病理生理以及常用治疗药物的作用机制和主要副作用。药物的作用机制和主要副作用。3、心肌梗死的病因、发病机制、病理、病理生、心肌梗死的病因、发病机制、病理、病理生理特点。理特点。4、急性心肌梗死的治疗方法、急性心肌梗死的治疗方法第一节第一节 动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉硬化的概念动脉硬化的概念q动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（atherosclerosis）特点：特点：病变从内膜开始；病变从内膜开始；局部有脂质和复合糖类积聚，尤其是临床局部有脂质和复合糖类积聚，尤其是临床 外观呈黄色粥样；外观呈黄色粥样；平滑肌细胞增生等；平滑肌细胞增生等；多累及大中动脉：如主多累及大中动脉：如主A A、冠状冠状A A、脑、脑A A、肾肾A A、胸系膜胸系膜A A、四肢四肢A A等。等。q小动脉硬化小动脉硬化特点：特点：小型动脉弥漫增生性病变及透明样小型动脉弥漫增生性病变及透明样变性；变性；主要发生在高血压病人。主要发生在高血压病人。q动脉中层硬化动脉中层硬化特点：累及中型动脉，管壁中层广泛钙沉积特点：累及中型动脉，管壁中层广泛钙沉积动脉粥样硬化的危险因素动脉粥样硬化的危险因素q可控制危险因素可控制危险因素高血压高血压血脂异常血脂异常糖尿病糖尿病吸烟吸烟肥胖肥胖体力活动少体力活动少q不可控制危险因素不可控制危险因素年龄年龄性别性别遗传遗传动脉粥样硬化的发病机制动脉粥样硬化的发病机制q脂质浸润学说脂质浸润学说q血栓形成学说血栓形成学说q平滑肌细胞克隆学说平滑肌细胞克隆学说q内皮损伤反应学说内皮损伤反应学说q炎症反应学说炎症反应学说动脉粥样硬化的病理改变动脉粥样硬化的病理改变q型型脂质点脂质点q型型脂质条纹脂质条纹q型型斑块前期斑块前期q型型粥样斑块粥样斑块q型型纤维粥样斑块纤维粥样斑块q型型复合病变复合病变临床分期临床分期q无症状期无症状期q缺血期缺血期q坏死期坏死期q纤维化期纤维化期临床表现临床表现动脉粥样硬化的实验室检查动脉粥样硬化的实验室检查q生化检查生化检查qX线线q多普勒超声多普勒超声qCT、MRq动脉造影动脉造影危险因素危险因素器官病变器官病变血管造影血管造影诊断诊断防防治治r一般防治措施一般防治措施1.合理膳食合理膳食2.适当锻炼适当锻炼3.戒烟戒烟4.治疗或控制危险因素治疗或控制危险因素防防治治r药物治疗药物治疗1.调节血脂药物调节血脂药物1.他汀类他汀类2.贝特类贝特类3.烟酸类烟酸类2.抗血小板药物抗血小板药物1.阿司匹林阿司匹林2.氯吡格雷氯吡格雷3.血小板糖蛋白血小板糖蛋白b/a受体阻滞剂受体阻滞剂4.3.溶栓及抗凝治疗溶栓及抗凝治疗防防治治r介入治疗介入治疗r外科治疗外科治疗介入治疗介入治疗第二节第二节 冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化性心脏病性心脏病冠心病的概念冠心病的概念冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病冠状动脉功能性改变冠状动脉功能性改变(痉挛痉挛)简称简称冠心病冠心病，又称，又称缺血性心脏病缺血性心脏病(IHD)（CHD）1979年年WHO将冠心病分为以下将冠心病分为以下5型：型：一一、无无症症状状性性心心肌肌缺缺血血无无症症状状，但但静静息息动动态态时时或或负负荷荷试试验验心心电电图图示示有有ST段段压压低低，T波波减减低低、变变平平或或倒倒置置等等心心肌肌缺缺血血的的客客观观证证据据；或或心心肌肌灌注不足的核素心肌显像表现。灌注不足的核素心肌显像表现。二二、心心绞绞痛痛有有发发作作性性胸胸骨骨后后疼疼痛痛，为为一一过性心肌供血不足引起。过性心肌供血不足引起。冠心病的分型冠心病的分型三三、心心肌肌梗梗死死症症状状严严重重，由由冠冠状状动动脉脉闭闭塞塞致致心心肌肌急性缺血性坏死所致。急性缺血性坏死所致。四四、缺缺血血性性心心肌肌病病表表现现为为心心脏脏增增大大、心心力力衰衰竭竭和和心心律律失失常常，为为长长期期心心肌肌缺缺血血或或坏坏死死导导致致心心肌肌纤纤维维化而引起。临床表现与扩张型心肌病类似。化而引起。临床表现与扩张型心肌病类似。五五、猝猝死死因因原原发发性性心心脏脏骤骤停停而而碎碎然然死死亡亡，多多为为缺缺血血心心肌肌局局部部发发生生电电生生理理紊紊乱乱，引引起起严严重重恶恶性性心心律律失常所致。失常所致。冠心病的分型冠心病的分型临床专家分型临床专家分型l急性冠脉综合症急性冠脉综合症(ACS)l慢性冠脉病慢性冠脉病(CAD)或称慢性缺血综合或称慢性缺血综合症症(CIS)（acutecoronarysyndrome，ACS）r包括了不稳定型心绞痛包括了不稳定型心绞痛(unstableangina,UA）、）、非非ST段抬高心肌梗死（段抬高心肌梗死（NSTEMI）及）及ST段抬高心段抬高心肌梗死（肌梗死（STEMI）。）。r这三种病症的共同病理基础均为不稳定的粥样斑这三种病症的共同病理基础均为不稳定的粥样斑块，只是伴发了不同程度的继发性病理改变，如斑块，只是伴发了不同程度的继发性病理改变，如斑块内出血使斑块短时间内增大或斑块纤维帽破裂，块内出血使斑块短时间内增大或斑块纤维帽破裂，血小板在局部激活聚集（白色血栓），继续发展形血小板在局部激活聚集（白色血栓），继续发展形成红色血栓，并有血管痉挛等因素参与。成红色血栓，并有血管痉挛等因素参与。急性冠脉综合征急性冠脉综合征慢性冠脉病或慢性缺血综合症chronic coronary artery disease,CAD chronic ischemic syndrome,CISl包括：稳定型心绞痛，冠脉正常的心绞痛（X综合症），无症状性心肌缺血和缺血性心肌病无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血q临床表现临床表现1.无心肌缺血的症状无心肌缺血的症状2.ECG（静息、动态或负荷）有静息、动态或负荷）有ST段压低，段压低，T波倒置或波倒置或/和放射性核素心肌造影示心肌缺血和放射性核素心肌造影示心肌缺血3.可认为是早期冠心病，它可能突然转为心绞痛可认为是早期冠心病，它可能突然转为心绞痛或心肌梗死，亦可能逐渐演变为缺血性心肌病，或心肌梗死，亦可能逐渐演变为缺血性心肌病，发生心力衰竭或心律失常发生心力衰竭或心律失常,个别患者亦可能猝死个别患者亦可能猝死q诊断诊断1.ECG或核素或核素 2.危险危险因素因素 3.CAGq治疗治疗同心绞痛。应用硝酸酯、同心绞痛。应用硝酸酯、阻滞剂，阻滞剂，钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂缺血性心肌病缺血性心肌病q概念概念由于心肌长期供血不足，心肌组织发生营养障由于心肌长期供血不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩或大面积心肌梗死后，以致纤维组织增碍和萎缩或大面积心肌梗死后，以致纤维组织增生，致心肌纤维化。其临床特点为心生，致心肌纤维化。其临床特点为心脏扩大，心脏扩大，心律失常和心力衰竭，类似扩张型心肌病，故被称为律失常和心力衰竭，类似扩张型心肌病，故被称为“缺血性心肌病缺血性心肌病”。q临床表现临床表现 1心脏增大：可有或无心绞痛心脏增大：可有或无心绞痛/心梗病史心梗病史 2心力衰竭：左心衰心力衰竭：左心衰全心衰全心衰 3心律失常：各种心律失常心律失常：各种心律失常q诊断诊断1心脏增大、心力衰竭、心脏增大、心力衰竭、心律失常心律失常 2排除其它原因的心脏病排除其它原因的心脏病3CAG可确诊可确诊q防治防治1对症治疗对症治疗2对因治疗对因治疗3心脏移植心脏移植猝死猝死q概念概念指自然发生，出乎意料的突然死亡。指自然发生，出乎意料的突然死亡。q防治防治安置安置ICD教学大纲教学大纲 l掌握掌握1冠状动脉粥样硬化性心脏病的分型和急性冠状动脉粥样硬化性心脏病的分型和急性冠状动脉综合征的定义。冠状动脉综合征的定义。2稳定型心绞痛的定义、发病机制、临床表稳定型心绞痛的定义、发病机制、临床表现、心电图检查特点、诊断、鉴别诊断和现、心电图检查特点、诊断、鉴别诊断和防治原则防治原则.3不稳定型心绞痛的定义不稳定型心绞痛的定义,发病机制发病机制,临床表临床表现现以及防治原则。以及防治原则。4心肌梗死的定义，急性心肌梗死的临床表现，心肌梗死的定义，急性心肌梗死的临床表现，心电图检查，血心肌坏死标记物：起始增高时心电图检查，血心肌坏死标记物：起始增高时间、达高峰时间、持续时间、临床意义以及诊间、达高峰时间、持续时间、临床意义以及诊断急性心肌梗死的敏感性与特异性。断急性心肌梗死的敏感性与特异性。5心肌梗死的诊断、鉴别诊断、并发症以及治疗心肌梗死的诊断、鉴别诊断、并发症以及治疗原则。原则。熟悉熟悉1、动脉粥样硬化的定义、危险因素、分期和分、动脉粥样硬化的定义、危险因素、分期和分类、诊断和鉴别诊断以及防治原则。类、诊断和鉴别诊断以及防治原则。2、心绞痛的病理解剖、病理生理以及常用治疗、心绞痛的病理解剖、病理生理以及常用治疗药物的作用机制和主要副作用。药物的作用机制和主要副作用。3、心肌梗死的病因、发病机制、病理、病理生、心肌梗死的病因、发病机制、病理、病理生理特点。理特点。4、急性心肌梗死的治疗方法、急性心肌梗死的治疗方法心绞痛心绞痛(anginapectoris)稳定型心绞痛稳定型心绞痛(stableanginapectoris)(stableanginapectoris)q概念概念是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。q发病机制发病机制心肌供血心肌供血和心肌需血和心肌需血q病理解剖和病理生理病理解剖和病理生理 1.冠状动脉狭窄在冠状动脉狭窄在5075以上以上 2.左室收缩和舒张功能障碍左室收缩和舒张功能障碍q临床表现临床表现症状：发作性胸痛，特点：症状：发作性胸痛，特点：1部位：胸骨体中上段之后及心前区，手掌大部位：胸骨体中上段之后及心前区，手掌大,可可放放射至其它部位。射至其它部位。2性质：压迫、闷或紧缩性性质：压迫、闷或紧缩性3诱因：体力活动、情绪激动、饱食、寒诱因：体力活动、情绪激动、饱食、寒冷、冷、吸吸烟等。烟等。4持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3-5min内渐消失。内渐消失。5.缓解方式：一般在停止原来诱发症状活动后即缓解方式：一般在停止原来诱发症状活动后即可缓解；舌下含硝酸甘油后几分钟缓解。可缓解；舌下含硝酸甘油后几分钟缓解。q临床表现临床表现体征体征发作时发作时HR、BP、S3、S4、心尖部心尖部SMq实验室和其他检查实验室和其他检查一心脏一心脏Xray二二ECG：最常用的检查方法：最常用的检查方法静息时静息时ECG：半数正常：半数正常发作时发作时ECG1绝大多数病人可出现绝大多数病人可出现ST段下移，发作缓解段下移，发作缓解后恢复；后恢复；2T波的动态改变也有助于诊断。波的动态改变也有助于诊断。ECG负荷试验：活动平板负荷试验：活动平板动态心电图（动态心电图（Holter）n 心绞痛发作时，I、aVL、V3V6导联ST段下移，T波倒置。病例一病例一病例二病例二(心绞痛缓解期心绞痛缓解期)I、aVL、V3V6导联导联ST段下移，段下移，T波倒置波倒置q实验室和其他检查实验室和其他检查三、放射性核素三、放射性核素201Tl心肌显像或兼作负荷试验：心肌灌心肌显像或兼作负荷试验：心肌灌注缺损或稀疏。注缺损或稀疏。放射性核素心腔造影放射性核素心腔造影正电子发射断层心肌显像正电子发射断层心肌显像(PET)四、冠状动脉造影四、冠状动脉造影(CAG)，用途：用途：1.冠心病的诊断：疑似冠心病及胸痛的鉴别。冠心病的诊断：疑似冠心病及胸痛的鉴别。2.指导冠心病的治疗：已确诊为冠心病者，指导冠心病的治疗：已确诊为冠心病者，可行可行CAG以指导是否需要作介入治疗如以指导是否需要作介入治疗如(PCI）及搭桥）及搭桥(CABG）上图：左冠造影1右图：左冠造影3左图：左冠造影2上图：右冠造影1右图：左室造影左图：右冠造影2q实验室和其他检查实验室和其他检查五、其他检查五、其他检查1、UCG；2、MDCT或多层螺旋或多层螺旋CT；3、血管内超声（血管内超声（IVUS）；）；4、血管镜检查。血管镜检查。辅助检查在冠心病中的诊断价值辅助检查在冠心病中的诊断价值1.冠状动脉造影冠状动脉造影6.Holter2.血管内超声血管内超声7.UCG3.多层螺旋多层螺旋CT8.ECG4.核素心肌显像核素心肌显像9.胸片胸片5.活动平板活动平板q诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断一、诊断一、诊断典型的发作特点和体征典型的发作特点和体征年龄和危险因素年龄和危险因素除外其他原因心绞痛除外其他原因心绞痛冠状动脉造影是诊断的冠状动脉造影是诊断的“金标准金标准”级：一般体力活动不受限级：一般体力活动不受限,在强、快、长时间在强、快、长时间劳力时发生心绞痛劳力时发生心绞痛级：一般体力活动轻度受限，步行级：一般体力活动轻度受限，步行2个街区以个街区以上、登楼一层以上引起心绞痛上、登楼一层以上引起心绞痛级：一般体力活动明显受限，步行级：一般体力活动明显受限，步行12个街个街区、登楼一层引起心绞痛区、登楼一层引起心绞痛级：一切体力活动都引起不适，静息时可发级：一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛生心绞痛 r诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断二二、心绞痛严重程度分级心绞痛严重程度分级q诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断三、心绞痛的鉴别诊断三、心绞痛的鉴别诊断 1、急性心肌梗死急性心肌梗死2、其他疾病引起的心绞痛、其他疾病引起的心绞痛3、肋间神经痛及肋软骨炎、肋间神经痛及肋软骨炎4、心脏神经官能症、心脏神经官能症 5、不典型疼痛不典型疼痛q防治防治原则：治疗动脉粥样硬化改善冠脉供血减原则：治疗动脉粥样硬化改善冠脉供血减少心肌氧耗少心肌氧耗一、发作时的治疗一、发作时的治疗 休息休息 药物治疗：主要为硝酸酯类药物治疗：主要为硝酸酯类1硝酸甘油硝酸甘油(nitroglycerin)0.30.6mg舌下含化舌下含化 2硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯:又称消心痛，又称消心痛，510mg，舌下含化舌下含化二、缓解期的治疗：去除诱因二、缓解期的治疗：去除诱因 药物治疗药物治疗1.硝酸酯制剂硝酸酯制剂(1)机理：机理：扩张冠状动脉扩张冠状动脉冠脉血流冠脉血流扩张静脉扩张静脉减轻心脏前负荷减轻心脏前负荷心肌心肌O2耗耗扩张动脉扩张动脉减轻心脏后负荷减轻心脏后负荷(2)常用药物常用药物硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯(isosorbidedinitrate):520mg,3次次/天天长效硝酸甘油长效硝酸甘油5单硝酸异山梨醇酯（单硝酸异山梨醇酯（5ISMN）：）：异乐定：异乐定：20mg,2次天次天长效异乐定：长效异乐定：50mg，1次天次天鲁南欣康：鲁南欣康：20mg，2次天次天臣功再佳：臣功再佳：60mg，1次天次天莫诺美迪：莫诺美迪：50mg，1次天次天索尼特：索尼特：60mg,1次天次天2.受体阻滞剂受体阻滞剂(1)机理：机理：阻断交感阻断交感N心率心率，BP,心肌心肌收缩力收缩力心肌心肌O2耗耗 减低运动反应减低运动反应心肌心肌O2耗耗 血流重分布血流重分布缺血区血流量缺血区血流量 (2)常用制剂常用制剂 普萘洛尔（普萘洛尔（propranolol）:又称心得安，又称心得安，34次天，次天，10mg次。次。美托洛尔（美托洛尔（metoprolol）:又称倍他乐克，又称倍他乐克，50mg-100mg,3次天。次天。阿替洛尔（阿替洛尔（atenolol）：）：25-50mg，12次天次天 比索洛尔比索洛尔(bisoprolo):又称又称康忻康忻,2.55mg,1次次日日3.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(1)机理机理抑制心肌收缩抑制心肌收缩心肌心肌O2耗耗扩张冠状扩张冠状A心肌供血心肌供血扩张血管扩张血管(A)心脏后负荷心脏后负荷降低血粘度，抗血小板聚集降低血粘度，抗血小板聚集 (2)常用制剂常用制剂维拉帕米维拉帕米(verapamil)：40-80mg,3次次/天天地尔硫卓地尔硫卓(diltiazem)：30-60mg,3次次/天天硝苯地平硝苯地平(nifedipine)：10mg,3次天次天氨氯地平氨氯地平(amlodipine):又称络活喜又称络活喜(norvasc)5mg,1次天次天 非洛地平（非洛地平（felodipine）:又称波依定又称波依定(plendil):5mg，1次天。次天。4.冠状动脉扩张剂冠状动脉扩张剂 (1)双嘧达莫：又称潘生丁双嘧达莫：又称潘生丁 (2)吗多明吗多明5.中医中药中医中药6.其他治疗其他治疗(二二)外科手术治疗外科手术治疗CABG(三三)介入治疗介入治疗 PCI(percutaneouscoronaryintervention)上图：左冠脉术前造影下图：双钢丝，球囊扩张上图：植入支架下图：术后造影不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛(unstableanginapectoris,UA)q发病机制发病机制q临床表现临床表现胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一有以下特点之一:1、原为稳定型心绞痛，在、原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用减弱；变化，硝酸类药物缓解作用减弱；2、1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发；所诱发；3、休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱、休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞段抬高的变异型心绞痛也属此列。痛也属此列。4、此外，由于贫血、感染、甲亢、心律失常等此外，由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛称之为继发性不稳定型心原因诱发的心绞痛称之为继发性不稳定型心绞痛绞痛.5、UA与与NSTEMI同属非同属非ST段抬高的段抬高的ACS，两，两者的区别主要是根据血中心肌坏死标记物的者的区别主要是根据血中心肌坏死标记物的测定测定。变异型心绞痛变异型心绞痛n心绞痛发作时描记，心绞痛发作时描记，IIII、IIIIII、aVFaVF、V5V5、V6V6导联导联STST段抬高，弓段抬高，弓背向上，背向上，aVLaVL、V1V4V1V4导联导联STST段对应性下移。段对应性下移。q危险分层危险分层1、低危组：指新发的或是原有劳力性心、低危组：指新发的或是原有劳力性心绞痛绞痛恶化加重，发作时恶化加重，发作时ST段下段下移移1mm，持续持续时间时间1mm，持续时持续时间间1mm持续时间持续时间20分钟。分钟。q防治防治1、一般处理：卧床休息、一般处理：卧床休息13天，床天，床边边24小时小时心电监测。心电监测。2、缓解疼痛：、缓解疼痛：a.硝酸甘油硝酸甘油每隔每隔5分钟一次，共用分钟一次，共用3次；次；b.硝酸甘油或硝酸异山梨酯持续静脉硝酸甘油或硝酸异山梨酯持续静脉滴注滴注或微泵输注；或微泵输注；c.非二氢吡啶类钙拮抗非二氢吡啶类钙拮抗剂；剂；d.治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好；效最好；e.及早开始应用及早开始应用受体阻断药，口服剂量应受体阻断药，口服剂量应个体化。个体化。q防治防治3、抗栓、抗栓(凝凝)：阿司匹林及肝素是：阿司匹林及肝素是UA的重要治的重要治疗措施，其目的在于防止血栓形成。疗措施，其目的在于防止血栓形成。4、对于个别病情极端严重者，保守治疗效果、对于个别病情极端严重者，保守治疗效果不佳，在有条件的医院应行急诊冠脉造影不佳，在有条件的医院应行急诊冠脉造影介入治疗或外科手术治疗。介入治疗或外科手术治疗。教学大纲教学大纲 l掌握掌握1冠状动脉粥样硬化性心脏病的分型和急性冠状动脉粥样硬化性心脏病的分型和急性冠状动脉综合征的定义。冠状动脉综合征的定义。2稳定型心绞痛的定义、发病机制、临床表稳定型心绞痛的定义、发病机制、临床表现、心电图检查特点、诊断、鉴别诊断和现、心电图检查特点、诊断、鉴别诊断和防治原则防治原则.3不稳定型心绞痛的定义不稳定型心绞痛的定义,发病机制发病机制,临床表临床表现现以及防治原则。以及防治原则。4心肌梗死的定义，急性心肌梗死的临床表现，心肌梗死的定义，急性心肌梗死的临床表现，心电图检查，血心肌坏死标记物：起始增高时心电图检查，血心肌坏死标记物：起始增高时间、达高峰时间、持续时间、临床意义以及诊间、达高峰时间、持续时间、临床意义以及诊断急性心肌梗死的敏感性与特异性。断急性心肌梗死的敏感性与特异性。5心肌梗死的诊断、鉴别诊断、并发症以及治疗心肌梗死的诊断、鉴别诊断、并发症以及治疗原则。原则。熟悉熟悉1、动脉粥样硬化的定义、危险因素、分期和分、动脉粥样硬化的定义、危险因素、分期和分类、诊断和鉴别诊断以及防治原则。类、诊断和鉴别诊断以及防治原则。2、心绞痛的病理解剖、病理生理以及常用治疗、心绞痛的病理解剖、病理生理以及常用治疗药物的作用机制和主要副作用。药物的作用机制和主要副作用。3、心肌梗死的病因、发病机制、病理、病理生、心肌梗死的病因、发病机制、病理、病理生理特点。理特点。4、急性心肌梗死的治疗方法、急性心肌梗死的治疗方法心肌梗死心肌梗死(myocardialinfarction,MI)心肌梗死心肌梗死(myocardialinfaratiion,MI）q概念概念是心肌的缺血性坏死。为在冠状动脉病变是心肌的缺血性坏死。为在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断急剧减少或中断，使相应的心肌使相应的心肌严重而持久地严重而持久地急性缺血所致。急性缺血所致。q病因和发病机制病因和发病机制 一、基本病因基本病因:是冠状动脉粥样硬化是冠状动脉粥样硬化斑块破溃斑块破溃斑块内出血和管腔内血栓形成斑块内出血和管腔内血栓形成管腔闭塞。管腔闭塞。二、诱因二、诱因1、晨、晨起起6-12小时交感神经活动增加小时交感神经活动增加2、饱餐、饱餐3、重体力活动、情绪激动等、重体力活动、情绪激动等 4、休克、出血、脱水等休克、出血、脱水等q病理病理一、冠状动脉病变一、冠状动脉病变二、二、心肌病变心肌病变1、Q波性心肌梗死与非波性心肌梗死与非Q波性心肌梗死波性心肌梗死2、ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死(STEMI)和非和非ST段抬段抬高性心肌梗死高性心肌梗死(NSTEMI)3、室壁瘤室壁瘤q病理生理病理生理一、泵衰竭：一、泵衰竭：I级级二、心室重塑二、心室重塑(remodeling)q临床表现临床表现一、先兆：乏力、胸部不适、活动时心悸、一、先兆：乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛气急、烦躁、心绞痛二、二、症状症状疼痛疼痛1部位与性质同心绞痛；部位与性质同心绞痛；2无明显诱因；无明显诱因；3程度重，持续时间长，数小时程度重，持续时间长，数小时数天；数天；4休息及硝酸甘油不能缓解；休息及硝酸甘油不能缓解；5伴有烦躁不安，出汗、恐惧或濒死感。伴有烦躁不安，出汗、恐惧或濒死感。全身症状全身症状胃肠道症状胃肠道症状心律失常心律失常1.见于见于7595的病人的病人2.多发生在起病多发生在起病12周内，尤其是周内，尤其是24h内内3.室性心律失常，尤其是室早最多；房室传导阻室性心律失常，尤其是室早最多；房室传导阻滞也多见；前壁心梗发生房室传导阻滞提示情况滞也多见；前壁心梗发生房室传导阻滞提示情况严重。严重。低血压和休克低血压和休克 1.急性心梗时急性心梗时,尤其是疼痛期中血压常下降尤其是疼痛期中血压常下降,未未必是休克。必是休克。2.若若SBP80mmHg，伴有休克的其他表现，伴有休克的其他表现，则为心源则为心源性休克，系心肌广泛坏死所致性休克，系心肌广泛坏死所致,发生率为发生率为20%心力衰竭心力衰竭主要是急性左心室衰竭主要是急性左心室衰竭,发生率为发生率为32-48%；右室梗死；右室梗死可出现右心衰。可出现右心衰。三、体征三、体征心脏体征心脏体征 1 1心脏增大心脏增大 2 2心率心率 3 3S S1 1，闻及，闻及S S4 4、S S3 3 4 4心尖部心尖部SMSM 5 5心包摩擦音心包摩擦音血压血压其他其他 可有与心律失常、休克、心衰有关的其他体征可有与心律失常、休克、心衰有关的其他体征q实验室和其他检查实验室和其他检查一、心电图一、心电图特征性改变特征性改变1.ST段抬高性心肌梗死者段抬高性心肌梗死者ECG特点：特点：ST段抬高呈弓背向上型段抬高呈弓背向上型宽而深的宽而深的Q波（病理性波（病理性Q波）波）T波倒置波倒置急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性下、侧壁心肌梗死2.非非ST段抬高的段抬高的MI无症理性无症理性Q波，有普遍性波，有普遍性ST段段0.1mv，但但aVR导联导联ST段抬高，段抬高，对称性对称性T波倒置。波倒置。无无Q波及波及ST改变，仅有改变，仅有T波倒置改变波倒置改变动态性改变动态性改变数小时出现数小时出现起病数小时内起病数小时内数小时数小时2周周7080永存永存数日数周数日数周数月后数月后T波高耸或正常波高耸或正常ST段弓背抬高段弓背抬高病理性病理性Q波波T波演变波演变T波稳定波稳定 急性期急性期亚急性期亚急性期慢性期慢性期 心肌梗死的心电图演变（三）定位、定范围导联导联前间前间隔隔局限局限前壁前壁前侧前侧壁壁广泛广泛前壁前壁下壁下壁下间下间壁壁下侧下侧壁壁高侧高侧壁壁正后正后壁壁V1V2V3V4V5V6V7V8aVRaVLaVF二、放射性核素检查：二、放射性核素检查：PET很有价值很有价值三、超声心动图（三、超声心动图（UCG）四、实验室检查四、实验室检查 1、WBC，ESR加快加快 2、血心肌坏死标记物增高、血心肌坏死标记物增高 (1)肌红蛋白肌红蛋白:起病后起病后2小时内升高，小时内升高，12小时内达高小时内达高峰；峰；2448小时内恢复正常。小时内恢复正常。(2)肌钙蛋白肌钙蛋白I(cTnI)或或T(cTnT)：起病起病34小时后升小时后升高，高，cTnI于于1124小时达高峰，小时达高峰，710天降至正常，天降至正常，cTnT于于2448小时达高峰，小时达高峰，1014天降至正常。天降至正常。（3）肌酸激酶同工酶）肌酸激酶同工酶CK-MB：起病后起病后4小时内升高，小时内升高，1624小时达高峰，小时达高峰，34天恢复正常，其增高的程度天恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间是否能较准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。提前有助于判断溶栓治疗是否成功。（4）其他：）其他：a.肌酶激酶肌酶激酶(CK)；b.天门冬酸氨基转移酶天门冬酸氨基转移酶(AST)；c.乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(LDH)。心肌酶学改变心肌酶心肌酶升高时间升高时间高峰时间高峰时间持续时间持续时间CK6 hr24 hr3-4 dCK-MB4 hr16-24 hr3-4 dGOT6-12hr24-48hr3-6 dLDH8-10 hr2-3 d1-2 wkq诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断诊断临床表现临床表现ECG实验室检查实验室检查(尤其是尤其是心肌心肌酶和肌钙蛋白升高酶和肌钙蛋白升高)鉴别诊断鉴别诊断一、一、心绞痛心绞痛二、二、主动脉夹层主动脉夹层三、三、急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞四、四、急腹症急腹症五、急性心包炎五、急性心包炎心绞痛与心绞痛与AMI的鉴别诊断的鉴别诊断鉴别诊断项目鉴别诊断项目 心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死疼痛疼痛 1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部 2、性质压榨样或窒息性更剧烈 3、诱因劳力、情绪激动不常有 4、时限短、15分内长、数小时或1-2天 5、频率频繁发作不频繁 6、NTG疗效显著无效气喘、肺水肿气喘、肺水肿极少常有血压血压升高或无改变常降低，甚至休克心绞痛与心绞痛与AMI的鉴别诊断的鉴别诊断鉴别诊断项目鉴别诊断项目心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死心包摩擦音心包摩擦音无常有坏死物质吸收表现坏死物质吸收表现 1、发热无常有 2、WBC增加(嗜酸 性粒细胞减少)无常有 3、ESR增快无常有 4、心肌坏死标记物无有心电图改变心电图改变无，或暂时性ST-T改变极少特征性和动态性改变q并发症并发症一、一、乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂发生率可高达发生率可高达50；二尖瓣脱垂并关闭不全，心尖部二尖瓣脱垂并关闭不全，心尖部SM；断裂者病情严重。断裂者病情严重。二、心脏破裂二、心脏破裂多在起病多在起病1周内；周内；游离壁破裂游离壁破裂猝死；猝死；室间隔破裂。室间隔破裂。三、三、栓塞栓塞四、心室膨胀瘤，或称室壁瘤四、心室膨胀瘤，或称室壁瘤ST段持续抬高；段持续抬高；UCG、核素及左室造影可确诊；、核素及左室造影可确诊；可产生室性心律失常及心衰。可产生室性心律失常及心衰。五、五、心肌梗塞后综合征心肌梗塞后综合征AMI后数周至数月内出现；后数周至数月内出现；可反复发生；可反复发生；表现为心包炎、胸膜炎或肺炎。表现为心包炎、胸膜炎或肺炎。q治疗治疗原则：原则：尽快恢复心肌的血流灌注，挽救濒尽快恢复心肌的血流灌注，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩小缺死的心肌，防止梗死扩大或缩小缺血范围，保护和维持心脏功能血范围，保护和维持心脏功能.及时处理严重心律失常，泵衰竭及及时处理严重心律失常，泵衰竭及并发症，防止猝死。并发症，防止猝死。一、监护和一般治疗一、监护和一般治疗休息：卧床休息休息：卧床休息1周周吸吸O2监测监测护理：护理：12h卧床卧床24h床上活动床上活动35天下床活动天下床活动建立静脉通道建立静脉通道阿司匹林阿司匹林：无禁忌证者即服水溶性阿司匹林或无禁忌证者即服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林嚼服肠溶阿司匹林150300mg，然后每日，然后每日1次，次，3日后改为日后改为75150mg每日每日1次长期服用。次长期服用。二、二、解除疼痛解除疼痛1、哌替啶（度冷丁）、哌替啶（度冷丁）50100mgim,或吗或吗啡啡510mg2、可待因或罂粟硷可待因或罂粟硷3、硝酸甘油或消心痛、硝酸甘油或消心痛三、再灌注心肌三、再灌注心肌起病起病36h，最迟，最迟12小时内，使闭塞的冠状动小时内，使闭塞的冠状动脉再通，脉再通，心肌得到再灌注，是一种积极的治疗措心肌得到再灌注，是一种积极的治疗措施。施。介入治疗介入治疗(PCI)1、直接直接PCI适应证为：适应证为：ST段抬高和新出现段抬高和新出现左束支传导阻滞左束支传导阻滞(影响影响ST段的分析段的分析)的心肌的心肌梗死；梗死；ST段抬高的心肌梗死并发心源性段抬高的心肌梗死并发心源性休克；休克；适合再灌注治疗而有溶栓治疗禁适合再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者；忌证者；无无ST段抬高的心肌梗死，但梗段抬高的心肌梗死，但梗死相关动脉严重狭窄，血流死相关动脉严重狭窄，血流TIMIII级。级。2、补救性、补救性PCI溶栓治疗后仍有明显胸痛，溶栓治疗后仍有明显胸痛，抬高的抬高的ST段无明显降低者，应尽快进段无明显降低者，应尽快进行冠状动脉造影，如显示行冠状动脉造影，如显示TIMI0II级血流，说明相关动脉未再通，宜立级血流，说明相关动脉未再通，宜立即施行补救性即施行补救性PCI。3、溶栓治疗再通者的、溶栓治疗再通者的PCI溶栓治疗成溶栓治疗成功的患者，如无缺血复发表现，可在功的患者，如无缺血复发表现，可在710天后行冠状动脉造影，如残留的天后行冠状动脉造影，如残留的狭窄病变适宜于狭窄病变适宜于PCI可行可行PCI治疗。治疗。上图：右冠闭塞右图：双钢丝左图：放入钢丝上图：球囊通过右图：支架植入左图：血流恢复术后造影（二）溶栓疗法（二）溶栓疗法1适应症适应症两个或两个以上相邻导联两个或两个以上相邻导联ST段抬高段抬高(胸导胸导联联0.2mV，肢导联，肢导联0.1mV);或病史提或病史提示急性心肌梗死并左束支传导阻滞，起病示急性心肌梗死并左束支传导阻滞，起病时间时间12小时，患者年龄小时，患者年龄75岁，岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。经慎重权衡利弊仍可考虑。ST段抬高的心肌梗死，发病时间已达段抬高的心肌梗死，发病时间已达1224小时，但如有进行性缺血性胸痛，小时，但如有进行性缺血性胸痛，广泛广泛ST段抬高者可考虑。段抬高者可考虑。2、禁忌证、禁忌证 既往发生过出血性脑卒中，既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；性脑卒中或脑血管事件；颅内肿瘤；颅内肿瘤；近期近期(24周周)有活动性内脏出血；有活动性内脏出血；可疑为主动脉夹层；可疑为主动脉夹层；入院时严重且未控制的高血压入院时严重且未控制的高血压(180/110mmHg)或慢性严重高血压病史；或慢性严重高血压病史；目前正在使用治疗剂量的抗目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血凝药或已知有出血倾向；倾向；近期近期(24周周)创伤史，包括头部外伤、创伤创伤史，包括头部外伤、创伤性性心肺复苏或较长时间心肺复苏或较长时间(10分钟分钟)的心肺复苏的心肺复苏;近期近期(3周周)外科大手术；外科大手术；近期近期(2周周)曾有在不能压近部位的大血管行曾有在不能压近部位的大血管行穿刺术。穿刺术。3、溶栓药物的应用、溶栓药物的应用尿激酶尿激酶链激酶链激酶重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）4.4.冠脉再通的临床指征冠脉再通的临床指征（1）直接指征：）直接指征：冠脉造影冠脉造影TIMI3TIMI3级血流级血流（2）间接指征）间接指征 2 2小时内：抬高的小时内：抬高的STST段回降段回降50%50%2 2小时内：胸痛基本缓解小时内：胸痛基本缓解 2 2小时内：出现再灌注性心律失常小时内：出现再灌注性心律失常 血清血清CK-MBCK-MB酶峰值提前在发病酶峰值提前在发病1414小时内小时内 (三三)外科手术：外科手术：CABG四、消除心律失常四、消除心律失常室颤：应用电除颤；室速也可用电复律室颤：应用电除颤；室速也可用电复律一旦发现室早或室速，立即一旦发现室早或室速，立即lidocaine50100mgiv,继之继之13mg/min静滴维持，情况稳定后可改口服；胺碘酮的静滴维持，情况稳定后可改口服；胺碘酮的应用应用缓慢心律失常：可用阿托品或异丙肾缓慢心律失常：可用阿托品或异丙肾及及AVB：临时心脏起搏：临时心脏起搏室上性快速心律失常室上性快速心律失常五、控制休克五、控制休克补充血容量补充血容量应用升压药：补充血容量后血压仍不升，应用升压药：补充血容量后血压仍不升，PCWP及及CO正常时。正常时。应用血管扩张剂：指征是应用血管扩张剂：指征是PCWP而而CO其他：主动脉内气囊反搏（其他：主动脉内气囊反搏（IABP）六、治疗心力衰竭六、治疗心力衰竭 1.主要应用吗啡、利尿剂、血管扩张剂及多主要应用吗啡、利尿剂、血管扩张剂及多巴酚丁胺巴酚丁胺 2.慎用洋地黄，尤其是慎用洋地黄，尤其是24小时内小时内 3.右室梗塞者慎用利尿剂右室梗塞者慎用利尿剂七、其他治疗