恶性心律失常.ppt

恶性心律失常 郑州人民医院 心血管内科一病区 赵友民 主任医师 心内科主任1心律失常概论心律失常概论类型类型病因病因临床表现及心电图特征临床表现及心电图特征恶性心律失常的处理原则恶性心律失常的处理原则恶性室性心律失常的急诊治疗恶性室性心律失常的急诊治疗临床意义临床意义2心律失常概论正常心律激动起源于窦房结，通过前、中、后三条结间束传至房室结、希氏束、左右束支及浦肯野纤维，最后抵达心室。3心脏生理 Cardiac Physiology4常规心电图的波形组成和测量示意图常规心电图的波形组成和测量示意图5心电图各波段的组成与命名心电图各波段的组成与命名P波：波：心房除极心房除极QRS波群：波群：心室除极心室除极PR段：段：房室传导时间房室传导时间ST段与段与T波：心室复极的缓慢期与快速期波：心室复极的缓慢期与快速期6正常心律的心电图表现P波符合窦性P波的诊断标准，即在、导联直立，aVR导联倒置。P波的频率为60100bpm。PP间期基本匀齐，在短时间内互差0.12sP波与QRS波群顺序发生，PR间期0.120.20s。双侧心室同步除极，QRS时间0.12s)，ST-T波与波与QRS波波群主波的方向相反；群主波的方向相反；3、心室率为、心室率为150-200bpm，（，（100-250）节律可略不规则节律可略不规则 4、心房独立活动与、心房独立活动与QRS波群无固定关系，波群无固定关系，形成房室分离；形成房室分离；5、可有心室夺获、室性、可有心室夺获、室性融合波；融合波；6、通常发作突然开始。、通常发作突然开始。333435363738尖端扭转型室速（TdP）临床特点：临床特点：1、尖端扭转型室速是多形性室性心动过速、尖端扭转型室速是多形性室性心动过速的一个特殊类型，室速常由长间歇后舒张早的一个特殊类型，室速常由长间歇后舒张早期室早（期室早（RonT）诱发，诱发，QRS波群的振幅与波群的振幅与波峰呈周期性改变，每约连续出现波峰呈周期性改变，每约连续出现3-10个同个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧类的波之后就会发生扭转，翻向对侧，宛如，宛如围绕等电位线连续扭转；围绕等电位线连续扭转；2、频率、频率200-250次次/分；分；3、典型者多伴有、典型者多伴有QT间期延长，通常间期延长，通常超过超过0.5S。39尖端扭转型室速（TdP）其发生机理与折返有关，因心肌细胞传其发生机理与折返有关，因心肌细胞传导缓慢、心室复极不一致引起。常反复导缓慢、心室复极不一致引起。常反复发作，易致昏厥，可发展为室颤致死。发作，易致昏厥，可发展为室颤致死。常见病因常见病因 为各种原因所致的为各种原因所致的QT间期延间期延长综合征、严重的心肌缺血或其他心肌长综合征、严重的心肌缺血或其他心肌病变、使用延长心肌复极药物（如奎尼病变、使用延长心肌复极药物（如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮等）以及电丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮等）以及电解质紊乱（如低钾、低镁）。解质紊乱（如低钾、低镁）。40尖端扭转型室速（TdP）扭转型室性心动过速扭转型室性心动过速发作时室性早搏波延时间轴呈发作时室性早搏波延时间轴呈180度翻转变化度翻转变化频率常频率常200次次/分分常在十几秒内自行停止，时间过长可引起室颤常在十几秒内自行停止，时间过长可引起室颤41424344心室扑动心室颤动(VF.Ff)（一）临床特点：（一）临床特点：心室扑动与颤动是急心室扑动与颤动是急诊急救中最危重的心律失常，如处理不诊急救中最危重的心律失常，如处理不及时或处理不当可使患者在短时间内致及时或处理不当可使患者在短时间内致命，命，故又称为临终心律。发生室扑与室故又称为临终心律。发生室扑与室颤时，心脏失去排血功能，患者有晕厥颤时，心脏失去排血功能，患者有晕厥及阿斯综合征表现。及阿斯综合征表现。45心室扑动心室颤动(VF.Ff)（二）心电图特点：（二）心电图特点：1.心室扑动心室扑动 无正常无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率多在则的大振幅波动，频率多在200-250次次/分，室扑常为暂时性，大多数转为室颤，分，室扑常为暂时性，大多数转为室颤，是室颤的前奏。室扑与室速的辨认在于是室颤的前奏。室扑与室速的辨认在于后者后者 QRS与与T波能分开，波间有等电位波能分开，波间有等电位线且线且QRS时限不如室扑宽时限不如室扑宽46心室扑动心室颤动(VF.Ff)2.心室颤动心电图表现为形状不同、大小各异、心室颤动心电图表现为形状不同、大小各异、极不匀齐的快速频率极不匀齐的快速频率 波形，频率多在波形，频率多在250500次次/分。根据室颤波振幅可分为粗颤型分。根据室颤波振幅可分为粗颤型（室颤波（室颤波幅幅0.5mV）和细颤型（室颤波幅和细颤型（室颤波幅0.2mV预示预示病人存活机会极小，往往是临终改变。室颤与室病人存活机会极小，往往是临终改变。室颤与室扑的识别在于前者波形扑的识别在于前者波形 及节律完全不规则，且及节律完全不规则，且电压较小。电压较小。47心室扑动心室颤动(VF.Ff)心室扑动与颤动心室扑动与颤动P-QRS-T波消失，代之出现连续快速波消失，代之出现连续快速而相对规则的心室扑动波而相对规则的心室扑动波频率为频率为150-300（通常在通常在200次次/分以分以上）次上）次/分分若出现大小、形态、距离不等的波及为若出现大小、形态、距离不等的波及为室颤波，频率室颤波，频率200-500次次/分；此为最分；此为最严重的心律失常；严重的心律失常；4849505152严重的缓慢型心律失常（一）分型：（一）分型：急性窦房结功能不全急性窦房结功能不全窦房阻滞窦房阻滞度度型房室传导阻滞型房室传导阻滞高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞度房室传导阻滞。度房室传导阻滞。53严重的缓慢型心律失常临床表现：这类心律失常往往对患者血流临床表现：这类心律失常往往对患者血流动力学产生明显影响，病人可感头晕、乏动力学产生明显影响，病人可感头晕、乏力、力、胸闷、心悸、黑蒙，有可能发生阿斯胸闷、心悸、黑蒙，有可能发生阿斯综合征，甚至猝死。综合征，甚至猝死。体征体征：II度房室传导阻滞听诊可有心音和脉度房室传导阻滞听诊可有心音和脉搏脱落，或心率缓慢（搏脱落，或心率缓慢（30-40次次/分），第分），第一心音强弱不等，偶闻大炮音。一心音强弱不等，偶闻大炮音。54窦性停搏窦性停搏或窦性静止窦性停搏或窦性静止较长时间无较长时间无P P波出现（或波出现（或P P和和QRSQRS波均不出现）波均不出现）长的长的P-PP-P间期与基本的窦性间期与基本的窦性P-PP-P间期无倍数关系间期无倍数关系5556病态窦房结综合征 非药物所致的持续而显著的心动过缓（95%，一线治疗，一线治疗82阵发性室性心动过速急救处理应做紧急处理，争取在最短时间内控应做紧急处理，争取在最短时间内控制发作，在选用抗制发作，在选用抗 心律失常药物的同心律失常药物的同时，应做好直流电同步复律的准备，时，应做好直流电同步复律的准备，伴有休克者应予抗休克及必要的病因伴有休克者应予抗休克及必要的病因治疗。治疗。83阵发性室性心动过速急救处理药物药物 1.利多卡因利多卡因 50-100mg静注，静注，1-2分钟注完，分钟注完，必要时必要时5-10分钟后再给分钟后再给 50mg，直至心律转复直至心律转复或在总量达或在总量达300mg为止，有效后以为止，有效后以1-4mg/min 的速度静脉滴注的速度静脉滴注24-48小时。小时。2.普罗帕酮（心律平）普罗帕酮（心律平）以以1.0-1.5mg/min静静脉滴注维持。禁忌证有重度心衰、严重心脉滴注维持。禁忌证有重度心衰、严重心 动动过缓、窦房、房室、室内传导阻滞等。过缓、窦房、房室、室内传导阻滞等。84阵发性室性心动过速急救处理3.普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺 100mg静注（静注（3-5分钟内），分钟内），每隔每隔5-10分钟重复分钟重复1次，直至心律次，直至心律 失常被控制失常被控制或总量达或总量达1000mg，有效后以有效后以1-4mg静脉滴注静脉滴注维持。在维持。在 静脉应用过程中，如出现血压下降静脉应用过程中，如出现血压下降应立即停止注射。应立即停止注射。4.胺碘酮胺碘酮 3mg/kg稀释后缓慢静注，或以稀释后缓慢静注，或以5-10mg/kg加入液体加入液体100ml中于中于 30分钟内静脉分钟内静脉滴注或至发作停止，一般一日量不超过滴注或至发作停止，一般一日量不超过300-450mg。主要禁忌证有严重心动过缓、高度主要禁忌证有严重心动过缓、高度房室传导阻滞等。房室传导阻滞等。85阵发性室性心动过速急救处理 5.苯妥英钠苯妥英钠 最佳适应征有为洋地黄中最佳适应征有为洋地黄中毒患者。可用毒患者。可用100-250mg加入注射加入注射 用用水水20-40ml中缓慢静注（中缓慢静注（5分钟以上），分钟以上），必要时必要时10分钟后可重复分钟后可重复 静注静注100mg，总量总量2小时内不宜超过小时内不宜超过500mg，一日量一日量不超过不超过1000mg。禁忌证有低血压、禁忌证有低血压、高度房室传导阻滞（洋地黄中毒例外）高度房室传导阻滞（洋地黄中毒例外）、严重、严重 心动过缓等。心动过缓等。86阵发性室性心动过速急救处理 6.溴苄胺溴苄胺5-10mg/kg稀释后缓慢静注（至少稀释后缓慢静注（至少8分钟），必要分钟），必要 时隔时隔15-30分钟重复应用。主要副分钟重复应用。主要副作用有恶心、呕吐、作用有恶心、呕吐、严重低血压。禁忌证为严严重低血压。禁忌证为严重心衰、休克等。重心衰、休克等。87阵发性室性心动过速急救处理7.电复律电复律 对室速伴有明显血流动力学障碍、对室速伴有明显血流动力学障碍、药物治疗无效药物治疗无效 以及室速持续时间超过以及室速持续时间超过2小时小时者有指征应用同步直流电者有指征应用同步直流电 复律，能量一般复律，能量一般为为100-200焦耳，或先静注利多卡因溴苄胺焦耳，或先静注利多卡因溴苄胺后再加大电击能量，后再加大电击能量，转复成功后尚需抗心转复成功后尚需抗心律失常药物静滴维持预防复发，律失常药物静滴维持预防复发，洋地黄引洋地黄引起的室速药物无效时宜用低能量电复律。起的室速药物无效时宜用低能量电复律。88尖端扭转型室速急救处理 1.对属于获得性病因者（间歇依赖性对属于获得性病因者（间歇依赖性TdP）（1）静脉补钾和补低钾可使细胞膜对钾的静脉补钾和补低钾可使细胞膜对钾的通透性降低，使复极延迟，根据缺钾程度通通透性降低，使复极延迟，根据缺钾程度通常用氯化钾静脉滴注方式给予；镁可激活常用氯化钾静脉滴注方式给予；镁可激活 细细胞膜上胞膜上ATP酶而使复极均匀化以及改善心肌酶而使复极均匀化以及改善心肌代谢等，予代谢等，予2g硫硫 酸镁稀释后缓慢静注，继以酸镁稀释后缓慢静注，继以8mg/min持续静滴，即使血镁正常亦无妨。持续静滴，即使血镁正常亦无妨。89尖端扭转型室速急救处理 1.对属于获得性病因者（间歇依赖性对属于获得性病因者（间歇依赖性TdP）（1）静脉补钾和补低钾可使细胞静脉补钾和补低钾可使细胞膜对钾的通透性降低，使复极延迟，根据膜对钾的通透性降低，使复极延迟，根据缺钾程度通常用氯化钾静脉滴注方式给予；缺钾程度通常用氯化钾静脉滴注方式给予；镁可激活镁可激活 细胞膜上细胞膜上ATP酶而使复极均匀化酶而使复极均匀化以及改善心肌代谢等，予以及改善心肌代谢等，予2g硫硫 酸镁稀释酸镁稀释后缓慢静注，继以后缓慢静注，继以8mg/min持续静滴，持续静滴，即使血镁正常亦无妨。即使血镁正常亦无妨。90尖端扭转型室速急救处理（2）异丙肾上腺素异丙肾上腺素 1-4ug/min静脉滴注，随时调静脉滴注，随时调节剂量，使心室率维持在节剂量，使心室率维持在90-110 次次/min之间。应用之间。应用异丙肾上腺素可缩短异丙肾上腺素可缩短QT间期及提高基础心率，间期及提高基础心率，使心使心室复极差异缩小，有利于控制室复极差异缩小，有利于控制TdP的发作。的发作。（3）TdP发作时，可试用发作时，可试用Id类抗心律失常药物如利类抗心律失常药物如利多卡因、苯妥英钠，但禁用多卡因、苯妥英钠，但禁用Ia、Ic和和III类抗心律失常类抗心律失常药药（2）异丙肾上腺素异丙肾上腺素 1-4ug/min静脉滴注，随时调静脉滴注，随时调节剂量，使心室率维持在节剂量，使心室率维持在90-110 次次/min之间。应用之间。应用异丙肾上腺素可缩短异丙肾上腺素可缩短QT间期及提高基础心率，间期及提高基础心率，使心使心室复极差异缩小，有利于控制室复极差异缩小，有利于控制TdP的发作。的发作。（3）TdP发作时，可试用发作时，可试用Id类抗心律失常药物如利类抗心律失常药物如利多卡因、苯妥英钠，但禁用多卡因、苯妥英钠，但禁用Ia、Ic和和III类抗心律失常类抗心律失常药药91（4）TdP持续发作时，应按心搏骤停原则救持续发作时，应按心搏骤停原则救治，有室颤倾向者，治，有室颤倾向者，可用低能量电复律。可用低能量电复律。（5）对顽固发作伴严重心动过缓、严重传导）对顽固发作伴严重心动过缓、严重传导阻滞者，药物应用有阻滞者，药物应用有 矛盾，宜安装永久调搏矛盾，宜安装永久调搏器。器。尖端扭转型室速急救处理92尖端扭转型室速急救处理2.对属先天性病因者（肾上腺素能依赖性对属先天性病因者（肾上腺素能依赖性TdP）（1）受体阻滞剂为首选药物，常用美托受体阻滞剂为首选药物，常用美托洛尔洛尔25-50mg，日日2-3次次 口服或普蔡洛尔口服或普蔡洛尔10-30 mg，日日3次口服。次口服。阻滞剂可使心率阻滞剂可使心率减慢，减慢，QT间期因此延长，但间期因此延长，但QTc可能缩短。可能缩短。治疗效果以长期随访不再有治疗效果以长期随访不再有 晕厥发作来衡晕厥发作来衡量，而量，而QT间期可能并不明显缩短。间期可能并不明显缩短。93尖端扭转型室速急救处理（2）对上述药物治疗无效的持续性发作者）对上述药物治疗无效的持续性发作者可采用直流电复律或安可采用直流电复律或安 装永久性起搏器。装永久性起搏器。（3）患者应避免剧烈体力活动及精神刺激，）患者应避免剧烈体力活动及精神刺激，禁用延长心室复极和禁用延长心室复极和 儿茶酚胺类药物儿茶酚胺类药物94VF急救处理急救处理急救处理1.紧急非同步直流电转复为唯一的治疗手段，紧急非同步直流电转复为唯一的治疗手段，能量能量 从从200-360焦耳进行电除颤，若室颤波焦耳进行电除颤，若室颤波甚细，可静脉注甚细，可静脉注 射肾上腺素射肾上腺素1-3mg，使室使室颤波变粗，有利于除颤成功。颤波变粗，有利于除颤成功。95VF急救处理2.在没有除颤设备的情况下，如发生在目击在没有除颤设备的情况下，如发生在目击下或下或1 分钟之内，应立即单手叩击心前区，分钟之内，应立即单手叩击心前区，并实施心肺复苏并实施心肺复苏 术之基本生命支持；同时术之基本生命支持；同时也可使用药物除颤，但效果也可使用药物除颤，但效果 不及电转复快不及电转复快捷和确切，用药方法同室速的处理。捷和确切，用药方法同室速的处理。96预激合并房颤急救处理1、药物：、药物：c类和类和类药物如普罗帕酮（类药物如普罗帕酮（1.0-1.5mg/kg静注，静注，20分钟后可重复）分钟后可重复）、氯卡尼和胺碘酮（、氯卡尼和胺碘酮（5-10mg/kg稀释后缓慢稀释后缓慢 静注）等。其中静注）等。其中 普罗帕酮抗普罗帕酮抗心律失常谱广，起效快，副作用小，已被列为预心律失常谱广，起效快，副作用小，已被列为预激伴激伴 快速心律失常的首选药物。快速心律失常的首选药物。普萘洛尔、普萘洛尔、ATP常无效或可使病情加重而不用，常无效或可使病情加重而不用，洋地洋地 黄缩短旁路有效不应期，应禁用；维拉帕米黄缩短旁路有效不应期，应禁用；维拉帕米也因加速旁路前传和也因加速旁路前传和 诱发室颤而禁用诱发室颤而禁用。97预激合并房颤急救处理2 直流电复律直流电复律 是紧急处理预激综合征是紧急处理预激综合征伴任何类型的快速性心律失常最有效伴任何类型的快速性心律失常最有效 的的措施。若伴有明显血流动力学障碍应首措施。若伴有明显血流动力学障碍应首选电复律，对药物疗效选电复律，对药物疗效 不佳或缺乏有效不佳或缺乏有效药物时，亦可用电复律，电击能量一般药物时，亦可用电复律，电击能量一般选选100-150 焦耳。焦耳。98缓慢型恶性心律失常急救处理缓慢型恶性心律失常缓慢型恶性心律失常 1 药物治疗药物治疗（1）异丙肾上腺素异丙肾上腺素 1-4ug/min 静脉滴注，控制滴速使心室率维持静脉滴注，控制滴速使心室率维持在在60次次/分左右，该药适用于任何部位的房室分左右，该药适用于任何部位的房室传导阻滞，有较强心脏兴奋作用，增加心肌耗传导阻滞，有较强心脏兴奋作用，增加心肌耗氧量，且可引起快速型心律失常，对心绞痛、氧量，且可引起快速型心律失常，对心绞痛、急性心肌急性心肌 梗死或心衰者慎用或禁用。梗死或心衰者慎用或禁用。99缓慢型恶性心律失常急救处理（2）阿托品）阿托品 予予1-2mg加入加入250-500ml液体中静液体中静脉滴注，也可以脉滴注，也可以1mg静脉注射。临床主要用于迷静脉注射。临床主要用于迷走神经张力过高引走神经张力过高引 起的心动过缓及各种原因引起起的心动过缓及各种原因引起的房室传导阻滞。其不良反应有口干、皮肤潮红、的房室传导阻滞。其不良反应有口干、皮肤潮红、排尿困难等，对前列腺肥大的老年人慎用，青光排尿困难等，对前列腺肥大的老年人慎用，青光眼者禁用。眼者禁用。100缓慢型恶性心律失常急救处理（3）糖皮质激素）糖皮质激素 地塞米松地塞米松10-20mg静脉静脉滴注，用于急性窦房结功能不全或急滴注，用于急性窦房结功能不全或急 性房性房室传导阻滞，有利于病变的恢复。室传导阻滞，有利于病变的恢复。（4）碱性药物（碳酸氢钠或乳酸钠）碱性药物（碳酸氢钠或乳酸钠）有改有改善心肌细胞应激性、促进传导、增强心肌善心肌细胞应激性、促进传导、增强心肌细胞对拟交感细胞对拟交感 药物反应的作用，尤其适用药物反应的作用，尤其适用于高血钾或伴酸中毒时。于高血钾或伴酸中毒时。101缓慢型恶性心律失常急救处理 2 心脏起搏器治疗心脏起搏器治疗 对急性窦房结功能不对急性窦房结功能不全、全、度度型、型、度度 房室传导阻滞伴晕厥房室传导阻滞伴晕厥或心源性休克者，应及时或心源性休克者，应及时 给予临时人工心给予临时人工心脏起搏。对于经药物治疗无效脏起搏。对于经药物治疗无效 的各种严重的各种严重缓慢型心律失常应考虑植入永久性缓慢型心律失常应考虑植入永久性 起搏器起搏器治疗。治疗。102恶性心律失常临床意义临床意义：临床意义：恶性心律失常一般指恶性室性心律失常，其最严恶性心律失常一般指恶性室性心律失常，其最严重的后果是猝死。随着我国心血管疾病，特别是重的后果是猝死。随着我国心血管疾病，特别是冠心病发病率的逐渐升高，恶性心律失常是导致冠心病发病率的逐渐升高，恶性心律失常是导致心脏性猝死的一个主要原因，因此应当高度重视，心脏性猝死的一个主要原因，因此应当高度重视，早期识别，一经发现必须给予及时而恰当的紧急早期识别，一经发现必须给予及时而恰当的紧急处理。处理。103心内科工作技术特点心内科工作技术特点 心内科的患心内科的患者发病急，病情者发病急，病情变化快，需在短变化快，需在短时间内做出准确时间内做出准确无误的判断。既无误的判断。既要有敏捷的思维，要有敏捷的思维，又要有过硬的技又要有过硬的技术，时间就是心术，时间就是心肌，时间就是生肌，时间就是生命。命。104105