麻醉药品第一类精神药品购用印鉴卡变更登记申请事项需要提交的材料及表单.docx

集团文件发布号：（9816-UATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-19882）

麻醉药品第一类精神药品购用印鉴卡变更登记申请事项需要提交的材料及表单

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
变更登记申请事项需要提交的材料
1、医疗机构名称、地址变更：
1）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表》；2）《医疗机构执业许可证》副本复印件；
３）医疗机构名称变更的证明性文件（上级部门的批准文件）；
4）《麻醉药品、第一类精神药品的购用印鉴卡》一式两份；
5）医疗机构出具的经办人授权委托书。
2、医疗机构法人代表（负责人）变更：
1）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表》；
２）《医疗机构执业许可证》副本复印件；
３）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》一式两份；
４）医疗机构法人代表（负责人）任命书或法人登记证明；
5）医疗机构出具的经办人授权委托书。。
3、医疗机构医疗管理部门人员、药学部门管理人员、采购人员变更：
1）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表》；
２）《医疗机构执业许可证》副本复印件；
３）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》一式两份；
４）变更后人员的任命书、学历、职称证书复印件；
５）采购人员变更除提供以上材料外还需提供身份证复印件、机构人员变更的印鉴。
6）医疗机构出具的经办人授权委托书。
洛阳市医疗机构
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》变更登记申请表
医疗机构名称

法定代表人

申请
变更
事项
变更具体项目
变更前情况
变更后情况

申请变更提交文件、证件目录

医疗机构
申请变更理由
法定代表人签名：（医疗机构公章）
联系电话：
年月日
承办科室
审查意见
经办人签字：
年月日
卫生行政部门
负责人意见
负责人（签章）：
年月日