国家留学基金管理委员会出国留学申请表.doc

国家留学基金管理委员会出国留学申请表（学生类）

申请留学身份： 申报国别：
申报项目名称：
可利用合作项目：
受理机构：
A. 基本信息
姓名(中文)： 姓名（拼音）： 身份证号码：
性别： 出生日期： 出生地： 民族： 婚姻状况：
现在身份： 最高学历： 最后毕业学校：
最后毕业时所学专业： 已获最高学位：
获最高学位时间： 获最高学位方式：
现学习单位： 单位类别： 入学时间： 在读年级：
所在院系： 学习单位地址： 所在省：
学习单位邮编： 学习单位电话：
现工作单位： 工作单位类别：
参加现工作时间： 现从事学科专业： 所在部门： 行政职务：
专业技术职务： 专业技术职务级别： 工作单位地址：
所在省： 工作单位邮编： 工作单位电话：
家庭通讯地址： 家庭通讯邮编： 联系电话：
移动电话： 电子邮箱：
B. 申请留学情况
留学专业名称： 具体研究方向： 重点资助学科专业代码及名称：
计划留学单位： 计划留学日期： 申请留学期限：
申请资助期限： 计划留学单位是否收取注册费及其他费用：
费用名称： 费用金额： 是否享受过国家留学基金资助：
最后一次资助出国日期： 最后一次资助回国日期：
所在单位部门如具有以下情况，请列出具体名称：
国家重点学科
国家/教育部重点实验室/工程中心
国家重点项目

985基地/平台
创新团队

C. 外语水平
外语语种： 外语程度：
考试种类： 考试时间： 总成绩：
分项成绩：
考试种类： 考试时间： 总成绩：
分项成绩：
D. 国内接受高等教育或进修经历
时间
学校/单位名称
主修专业/内容
学习方式
所获学位/证书

E. 境外学习/工作经历
时间
学习/工作所在地区/单位名称
经费来源
在外身份
学习/从事专业
使用语言

F. 国内工作经历
时间
单位名称
专业/工作内容
技术职务/级别
行政职务

G. 主要学术成果
1.著作/论文
题目
发表时间
刊物名称
卷/期/页
收录情况
主要合作者
排名

2.专利
名称
批准时间
专利号
批准号
排名

3.承担或参与科研项目
名称
时间
项目编号
批准立项部门
排名及职责

4.获得奖励情况
名称
时间
等级
授奖部门

H. 研修计划（500字）
1、拟留学专业（研究课题）在国内外研究情况及水平
2、拟选择的留学国别、留学单位及选择的原因（应简单评述对方国家及留学单位在申请人所从事学科、专业领域的水平、优势，申请人及所在单位与对方单位有无合作基础及业务联系）
3、达到本次出国学习预期目标的可行性，结合本人目前从事的工作及专业技术知识说明
4、出国学习目的，预期目标、技术、实施方法及所需时间
5、学成回国后的工作/学习计划及工作单位可提供的科研条件

I. 国外导师
导师姓名
专业技术职称
职务

国内或国际知名组织中任职情况

个人网页

主要包括：
工作经历、主要研究领域；近5年出版的著作及发表的重要论文、主持的重点科研项目及所获重要学术成果、奖励

J 国内导师
导师姓名
专业技术职称
职务

国内或国际知名组织中任职情况

个人网页：

主要包括：
工作经历、主要研究领域；近5年出版的著作及发表的重要论文、主持的重点科研项目及所获重要学术成果、奖励

申请人保证
上述各项中所提供的情况真实无误。如被国家留学基金管理委员会录取，本人保证遵守贵委员会的各项资助规定
申请人签字：

日期：

出国留学申请单位推荐意见表
单位名称： 本单位留学主管部门：
联系人： 电话： 传真： 电子邮箱：
通讯地址： 邮政编码：

被推荐人姓名：
已在本单位工作/学习 年
1、 申请表内容是否属实：⊙是 ○否 如有不属实之处，请予说明：

2、单位推荐意见（包括被推荐人学习、工作情况；学术、业务水平和发展潜力；综合素质与健康状况；外语水平；出国研修的必要性和可行性；回国后的使用计划）：
单位公章
单位负责人签名：
日期: 年 月 日
上级主管部门复核意见（中央各部、委主管部门的复核意见，亦请在本栏写出）：
单位公章：
单位负责人签名：
日期： 年 月 日
填 表 说 明
1、申请留学身份：①攻读博士学位研究生、②联合培养博士研究生、③硕士研究生
2、申报项目名称：国家公派研究生奖学金项目
3、可利用合作项目：①所在单位或个人合作项目、②具体专项奖学金项目名称
4、受理机构：南京农业大学
5、重点资助学科专业代码及名称：查阅附件“国家留学基金优先资助学科、专业领域”，代码不填。
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