颌骨肿瘤.ppt

颌骨肿瘤颌骨肿瘤颌骨病变的分类颌骨病变的分类n n根据WHO 1992年的分类，可以将颌骨病变分为以下几类：n n1)与牙源性器官有关的新生物和其它肿瘤n n (1)良性：成釉细胞瘤，牙源性钙化上皮瘤，成釉细胞纤维瘤，牙源性钙化囊肿等；n n (2)恶性：牙源性癌中的恶性成釉细胞瘤，原发骨内癌及继发于牙源性上皮的癌性病变，牙源性肉瘤如成釉细胞纤维肉瘤，成釉细胞牙源肉瘤等。颌骨病变的分类颌骨病变的分类n n2)2)与骨组织有关的新生物和其它肿瘤与骨组织有关的新生物和其它肿瘤n n (1)(1)骨源性新生物：骨化纤维瘤，骨质骨化纤维瘤骨源性新生物：骨化纤维瘤，骨质骨化纤维瘤等；等；n n (2)(2)肿瘤样骨病变：骨纤维结构不良，中央巨细胞肿瘤样骨病变：骨纤维结构不良，中央巨细胞肉芽肿，动脉瘤样骨囊肿，单发骨囊肿等；肉芽肿，动脉瘤样骨囊肿，单发骨囊肿等；n n (3)(3)其它肿瘤：婴儿黑色素神经内皮源性肿瘤。其它肿瘤：婴儿黑色素神经内皮源性肿瘤。n n3)3)上皮囊肿上皮囊肿n n (1)(1)发育性：牙源性，如牙源性角化囊肿，含牙发育性：牙源性，如牙源性角化囊肿，含牙囊肿等；非牙源性，如鼻唇囊肿，鼻腭管囊肿等；囊肿等；非牙源性，如鼻唇囊肿，鼻腭管囊肿等；n n (2)(2)炎症性：如根尖囊肿，牙周囊肿等。炎症性：如根尖囊肿，牙周囊肿等。颌骨肿瘤及肿瘤样病变n n颌骨囊肿n n牙源性肿瘤 n n骨源性肿瘤n n肿瘤样病变第一部分第一部分 颌骨囊肿颌骨囊肿颌骨囊肿颌骨囊肿n n颌骨囊肿是颌骨最多见的非肿瘤性占位性病变，明显高于其他骨骼的囊肿发生率。根据囊肿组织来源不同，通常可分为牙源性囊肿、非牙源性囊肿（发育性囊肿）和假性囊肿3种。n n牙源性囊肿占颌骨囊肿的90%左右。牙源性囊肿牙源性囊肿n n牙源性囊肿指囊肿的发生与牙齿及成牙组织有关，为病理性囊腔，大多数囊肿的包膜内都衬以上皮组织，囊肿内为黄色清亮的液体，有的可有胆固醇结晶。n n多见于20岁左右青年，性别差异不明显。n n主要症状：缓慢发展的颌骨膨隆变形，颜面不对称。有的囊肿由于长期压迫骨质，可引起颌骨皮质变薄，扪之有乒乓球样弹性感;若皮质吸收，则囊肿可突向面部，触之柔软有波动。当囊肿合并感染时，出现疼痛及面部软组织肿胀，有的还可形成瘘口，向外流出脓液。牙源性囊肿牙源性囊肿牙源性囊肿牙源性囊肿牙源性囊肿牙源性囊肿n n牙源性囊肿根据囊肿发生的时期和结构不同，又可分成几种类型，每种囊肿各有其特点，但有些类型的囊肿在影像上仍然不易区分。n n牙根囊肿n n滤泡囊肿和含牙囊肿n n角化囊肿n n牙源性钙化囊肿（一）牙根囊肿（一）牙根囊肿n n也称根尖周围囊肿，为颌骨囊肿中最常见者，位于龋齿牙根的尖端，少数亦可位于牙根的侧旁。n n病因为龋齿使牙根感染牙髓坏死，根尖形成肉芽肿或脓肿，肉芽肿中心坏死液化，牙周膜残余上皮增生形成囊肿。n n牙根囊肿上颌骨多于下颌骨，体积通常较小，直径1cm上下。可发生于任何年龄，以成年人多见。牙根囊肿牙根囊肿X线平片表现线平片表现n牙根囊肿牙根囊肿:平片显示为病牙根尖端及侧旁的类圆形单房透光影，多数较小，在1cm左右。边缘规整，可有硬化增白，若合并感染时边缘可模糊。囊肿位于上颌骨者囊肿可突入上颌窦内，位于下颌骨者很少波及下颌骨升支，牙根一般不移位，也无侵蚀破坏。牙根囊肿牙根囊肿（二）滤泡囊肿和含牙囊肿（二）滤泡囊肿和含牙囊肿 n n在牙硬组织形成前后发生的囊肿，滤泡囊肿发生较早，不含有牙齿；而含牙囊肿因含有牙齿而得名。n n最多见于上颌骨前牙区以及下颌骨臼齿的第三磨牙区，均为好发阻生齿的部位。（二）滤泡囊肿和含牙囊肿（二）滤泡囊肿和含牙囊肿n n囊肿多含有牙齿的牙冠，牙齿多为埋伏齿，相应部位牙齿缺失，有的可为额外牙齿。囊肿内牙齿经常移位，如上颌骨含牙囊肿多突入上颌窦，牙齿位于囊肿的内上份;而下颌骨含牙囊肿多向后蔓延至下颌角，牙齿可位于囊肿的前下方或后下方。少数含牙囊肿也可为额外牙，局部牙齿数目正常。X线表现线表现n n滤泡囊肿滤泡囊肿:平片显示为颌骨内类圆形透光区，平片显示为颌骨内类圆形透光区，密度均匀，边缘光整清晰。密度均匀，边缘光整清晰。n n含牙囊肿含牙囊肿：早期平片显示未萌出的牙冠间隙增早期平片显示未萌出的牙冠间隙增宽，随着囊肿增大可见单房或多房类圆形透光区，宽，随着囊肿增大可见单房或多房类圆形透光区，边缘清晰，周围绕以骨质反应性白线。边缘清晰，周围绕以骨质反应性白线。囊肿内含囊肿内含囊肿内含囊肿内含有牙齿，一般只有一个，牙冠在囊内，牙根在囊有牙齿，一般只有一个，牙冠在囊内，牙根在囊有牙齿，一般只有一个，牙冠在囊内，牙根在囊有牙齿，一般只有一个，牙冠在囊内，牙根在囊外，有此征象即可明确诊断外，有此征象即可明确诊断外，有此征象即可明确诊断外，有此征象即可明确诊断。牙齿亦可推向牙槽牙齿亦可推向牙槽的远处或囊肿紧贴于牙冠的侧缘，囊肿增大时牙的远处或囊肿紧贴于牙冠的侧缘，囊肿增大时牙齿亦可向侧方推移齿亦可向侧方推移 。典型的含牙囊肿典型的含牙囊肿（三）角化囊肿（三）角化囊肿 n n来自牙板及其残牙，多见于下颌骨磨牙区、升支及上颌后部。n n多为单房囊肿，少数可为多房，可以含有或不含有牙齿。n n特点是常为上、下颌骨多发囊肿，囊内含有黄白色片状角化物。囊肿可在骨松质内蔓延，沿颌骨长轴发展。囊肿上皮常有卫星灶，导致手术后囊肿容易复发。X线表现线表现n n角化囊肿及牙骨质钙化囊肿角化囊肿及牙骨质钙化囊肿：有时都可以表现为颌骨内边界清楚的类圆形透光区，密度均一，影像上不易与其他囊肿区别，若为上、下颌骨多发囊肿，可考虑为角化囊肿。n n诊断有赖于其组织学特征而不能根据部位与X线表现(即含牙囊肿和牙根囊肿组织学上可能为角化囊肿)角化囊肿角化囊肿n n下颌骨底部单囊状低密度影，边缘光滑，牙根吸收不明显角化囊肿角化囊肿n n右上颌窦外侧壁沿解剖外形膨大，窦壁骨质变薄，窦腔密度减低角化囊肿角化囊肿n n左下颌骨底部左下颌骨底部类圆形低密度类圆形低密度区，边界清晰，区，边界清晰，边缘规则，病边缘规则，病区内见多个小区内见多个小牙堆积成的团牙堆积成的团块状高密度影，块状高密度影，左下颌第四牙左下颌第四牙移位。移位。角化囊肿角化囊肿n n双侧上下颌骨多双侧上下颌骨多发的密度减低区，发的密度减低区，边界清晰，各个边界清晰，各个单囊内有牙体包单囊内有牙体包含其中，双侧上含其中，双侧上颌第三磨牙分别颌第三磨牙分别移位致双侧上颌移位致双侧上颌结节上方，周围结节上方，周围为囊性低密度影为囊性低密度影包饶包饶（四）牙源性钙化囊肿（四）牙源性钙化囊肿 n n牙源性钙化囊肿又称GOrlin氏囊肿、囊肿性角化瘤,是一种少见的良性牙源性囊肿。n n较少见，多见于第一磨牙区，囊肿内可见有大小不等的钙化物，但有的钙化颗粒仅存在于上皮细胞内，影像上不能发现。n n 一般表现为颌骨膨胀，其内见类圆形囊性密度区，边缘清楚，颌骨皮质变薄，囊肿周围松质骨多无改变。有的囊肿占据整个下颌骨升支，颌骨明显膨隆，皮质均匀变薄，虽可有压迫吸收，但无切迹。牙源性囊肿牙源性囊肿CT表现表现n nCTCT平扫时，囊肿为圆形或卵圆形，边缘光滑。囊平扫时，囊肿为圆形或卵圆形，边缘光滑。囊肿的密度与囊内容物有关，一般有两种情况：多肿的密度与囊内容物有关，一般有两种情况：多数表现为低密度，少数为等或高密度。前者与囊数表现为低密度，少数为等或高密度。前者与囊肿内容物是液态脂类物质和胆固醇有关，后者与肿内容物是液态脂类物质和胆固醇有关，后者与囊内容物是角化物、出血和钙化有关。囊内容物是角化物、出血和钙化有关。n n增强增强CTCT上，囊壁可有轻度强化，囊液无增强。其上，囊壁可有轻度强化，囊液无增强。其内可见残留的牙根或牙齿，可见问隔，骨皮质连内可见残留的牙根或牙齿，可见问隔，骨皮质连续性可有中断，周围软组织内可见膨胀。续性可有中断，周围软组织内可见膨胀。CT在牙源性囊肿诊断中的作用在牙源性囊肿诊断中的作用n n普通x线片和全景片在临床的应用已很普及，但研究认为，传统x线平片诊断颅面骨和颌骨病灶的阳性率仅为80 和60。n nVolechovic等认为口腔x线平片检查更适于龋齿、牙周病和根尖脓肿，而对下颌骨骨皮质微小浸润性病灶的诊断价值有限CT在牙源性囊肿诊断中的作用在牙源性囊肿诊断中的作用n nCT可以准确判断颌面部肿瘤的大小、位置和侵犯临近组织的程度。n n当病灶穿破骨皮质侵入邻近软组织时，CT对于颌骨囊肿和肿瘤的诊断更有意义.n nCT对评价颌骨周围的病变是否侵及颌骨也有帮助。n n含牙囊肿n n含牙囊肿n n残留牙根囊肿n n颌骨含牙囊肿n n右上颌骨牙源性囊肿牙源性囊肿的鉴别诊断牙源性囊肿的鉴别诊断n n牙源性囊肿是临床较多见的囊肿，以滤泡囊肿、含牙囊肿及根尖囊肿为主，滤泡囊肿为单纯性囊腔，含牙囊肿特点为囊肿内含有牙齿，囊肿可增大突入上颌窦、面部或口腔内；根尖囊肿位于病牙根处，通常较小。牙源性囊肿一般根据临床和平片即可诊断，但有时还需和上颌骨的其他肿瘤相鉴别:鉴别诊断鉴别诊断n1.造釉细胞瘤造釉细胞瘤 是最常见的颌骨牙源性肿瘤，好发于下颌骨磨牙区，单房或多房，单房或多房，数目大小不一，边缘分叶状，是与牙源性数目大小不一，边缘分叶状，是与牙源性囊肿鉴别的主要依据囊肿鉴别的主要依据，早期很难发现，较大时可引起颌骨膨大畸形，病区牙齿松动脱落。影像检查表现为颌骨类圆形分叶状囊状透光区，可有颌骨膨大畸形，肿瘤附近正常牙齿推移或根尖切削鉴别诊断鉴别诊断n上颌骨骨巨细胞瘤上颌骨骨巨细胞瘤n n 临床相对少见。一般以20岁以下的青年女性多见。平片见肿瘤呈典型泡沫状或蜂房样透亮阴影，边缘模糊，无硬化缘。病程较长者可呈均一透明区，边缘可有粗短的骨嵴，邻近牙齿位置不正或脱失。第二部分第二部分 牙源性肿瘤牙源性肿瘤一、一、造釉细胞瘤造釉细胞瘤n n造釉细胞瘤是最常见的发生在颌骨内的牙源性肿瘤。n n 多起自牙源性上皮，如残余的牙板、成釉器和牙周组织中的上皮残余;也可来源于含牙囊肿或角化囊肿的内衬上皮。80%-85%发生于下颌骨，尤其是磨牙区及升支部，少数发生于上颌骨。n n肿瘤包膜不完整或无包膜。剖面大体可分为实性和囊性两种，多为以实性为王的混合型，实性部分呈灰白色或灰黄色，囊性部分为多个形态不一、大小不等的囊腔，其内为黄色或黄褐色液体，有的可见胆固醇结晶。偶有完整牙齿。镜下由肿瘤性上皮及结缔组织构成，上皮分化程度不同，组织结构差异较大，典型改变为以形成牙板或成釉器样结构存在，而又不形成牙硬组织为特点。肿瘤周边常为致密的骨质形成硬化缘。由于肿瘤包膜不完整，可浸润生长侵入邻近组织，对邻近结构尤其对骨组织破坏力较大。肿瘤切除后可复发，也也可恶变为癌或肉瘤，故也被称为局限性恶可恶变为癌或肉瘤，故也被称为局限性恶性肿瘤、低度恶性肿瘤或交界性肿瘤性肿瘤、低度恶性肿瘤或交界性肿瘤。造釉细胞瘤造釉细胞瘤n n多见于20-40岁青壮年，尤以20-29岁年龄段最为多见，男性稍多于女性。n n早期由于肿瘤局限于颌骨内，可无明显症状。肿瘤生长缓慢，病程较长，逐渐出现无痛性、缓慢发展的颌骨膨大，多为颌骨向唇颊侧膨隆，面部畸形，颜面部两侧不对称。肿瘤可侵蚀牙根，使牙根变短、牙齿移位及脱落。发生于下颌骨的肿瘤，可压迫侵蚀下牙槽神经，引起下唇麻木;发生于上颌骨的肿瘤，可累及鼻腔及鼻泪管，也可侵入上颌窦内，使其各壁尤其是前壁发生破坏，出现鼻塞、溢泪等症状。由于颌骨皮质长期受压迫，骨质变薄吸收，肿瘤可穿出颌骨突至面部，此时触诊肿块有乒乓球样弹性感，穿刺可抽出黄色液体，可见发亮的胆固醇结晶，但无牙源性囊肿的脱落上皮及黄白色片状角化物。造釉细胞瘤造釉细胞瘤造釉细胞瘤造釉细胞瘤X X线表现线表现n n X线平片：是诊断造釉细胞瘤的可靠方法之一，能明确病变的部位和范围。典型的造釉细胞瘤表现为下颌骨磨牙或升支区多房、分叶状、膨胀性透光区，邻近牙根切削、移位或脱失，皮质有切迹，肿瘤内可有牙齿。n n(1)(1)多房型多房型多房型多房型:为最常见的一种，病变区见多个大小不等、密度不同、分为最常见的一种，病变区见多个大小不等、密度不同、分隔不均的囊状影相互重叠，房腔较大且大小相差悬殊，肿瘤边缘切迹隔不均的囊状影相互重叠，房腔较大且大小相差悬殊，肿瘤边缘切迹明显，骨皮质受压变薄吸收，多不完整。多有牙根侵蚀呈锯齿、斜面明显，骨皮质受压变薄吸收，多不完整。多有牙根侵蚀呈锯齿、斜面或截根状，也可为牙齿脱落缺失肿瘤周围的下颌骨下缘或下颌角骨质或截根状，也可为牙齿脱落缺失肿瘤周围的下颌骨下缘或下颌角骨质可有增白硬化。可有增白硬化。n n(2)(2)蜂窝型蜂窝型蜂窝型蜂窝型:病变区呈细小密集的小房，状如蜂窝，间隔呈网格状硬化病变区呈细小密集的小房，状如蜂窝，间隔呈网格状硬化增白，肿瘤内可含有发育不同的牙齿。增白，肿瘤内可含有发育不同的牙齿。n n(3)(3)单房型单房型单房型单房型:少见，呈单一圆形或卵圆形的透光区，边缘呈分叶切迹状，少见，呈单一圆形或卵圆形的透光区，边缘呈分叶切迹状，其中可含或不含牙齿。有的表现为边缘光滑的类圆形透光区，其中可含或不含牙齿。有的表现为边缘光滑的类圆形透光区，不易与不易与牙源性囊肿区别牙源性囊肿区别。造釉细胞瘤造釉细胞瘤X X线线分型分型n n局部颌骨膨隆，颌骨内见类圆形或分叶状肿块，病灶呈囊实性混杂密度，期间可有部分残存的骨质形成间隔样改变。颌骨皮质变薄，内缘明显呈多个切迹样或断续样改变。有的肿瘤可突破皮质，蔓延至颌骨之外 造釉细胞瘤造釉细胞瘤CT表现表现n n左侧下颌左侧下颌骨造釉细骨造釉细n n胞瘤胞瘤n n冠状位n n矢状位n n下颌骨单囊性造釉细胞瘤n n下颌骨造釉细胞瘤n n下颌骨单囊性造釉细胞瘤n n下颌骨n n造釉细胞瘤造釉细胞瘤的鉴别诊断造釉细胞瘤的鉴别诊断n n造釉细胞瘤是颌骨最多见的牙源性肿瘤，典型表现为青年人缓慢、无痛性下颌骨磨牙区或升支膨隆，触之有乒乓球样弹性感，穿刺可抽出黄色液体。肿瘤切除后可复发，也可恶变。影像检查可见颌骨内多房状骨质破坏透光区，分叶或切迹征象明显，牙根可侵蚀变短或脱失。造釉细胞瘤造釉细胞瘤n n1.牙源性囊肿牙源性囊肿 为与牙齿或成牙组织有关的颌骨内囊性病变，单囊者多见，有的也可为多房状，两者都需要与造轴细胞瘤相鉴别。最主要鉴别点是囊肿形态多规整，呈边缘光滑锐利的类圆形，无牙根切削;而造釉细胞瘤边缘常有切迹，牙根可有侵蚀变短。n n2.骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤 较少见，也表现为皂泡样多房性透光区，与多房性造釉细胞瘤很难区别，但骨巨细胞瘤与牙齿无关，各囊腔大小相差不大，常无密集细小囊腔，而造釉细胞瘤囊腔常有芽根侵蚀，可资鉴别。鉴别诊断鉴别诊断(二二)牙牙 瘤瘤n n牙瘤是造牙组织发生的高分化良性肿瘤，为牙胚发育紊乱所致，在牙源性肿瘤中比较常见，但完全成熟的牙瘤少见。n n病理上牙瘤可分为以下3型，即组合性牙瘤、混合性牙瘤和造釉性牙瘤。n n组合性牙瘤组合性牙瘤常发生在上颌骨中线区，由数目不等、大小不一、形态不定的牙组成，有的可接近正常牙。n n混合性牙瘤混合性牙瘤则以下颌骨后部多发，牙硬组织相互交错，结构混乱，分辨不出牙的形状。n n造釉性牙瘤造釉性牙瘤比较少见，以造釉细胞瘤和组合性或混合性牙瘤发生于同一瘤体为特征。肿瘤大小不一，可有数毫米至几厘米。牙牙 瘤瘤n n多见于青年人，男女发病率大致相同。临床可无明显症状或症状轻微，后期肿瘤增大，可引起颌骨无痛性隆起，颜面变形，牙齿可脱失。有的表现为不断有小牙萌出。牙牙 瘤瘤牙瘤牙瘤X X线平片表现线平片表现n n 可见颌骨内圆形或类圆形团块影，浓淡不均。可分为两种类型：一是囊性牙瘤，颌骨内类圆形透光区，其内可见斑点状增浓影或团块致密影，多数由大小不同的牙组成，状似含牙囊肿，但其中的牙为非正常牙。二是固体性牙瘤，较为多见，为其内有数量不等、大小不一的斑块或斑点状致密影聚集或融合成团块，有的较大可以分辨出牙齿形态，但结构模糊，肿瘤周围常有细线状透光影环绕。肿瘤增大可突入上颌窦内，使上颌窦透过度减低，上缘圆隆光滑，也可使病变处颌骨膨隆变形。n n颌骨内类圆形肿块影，其内密度不均，可见数个至多个不等的、弥漫分布或聚集成团的斑点、斑块状骨性密度影，有的可分辨出牙的形态。肿瘤界限清楚。体积较大时，可引起颌骨膨隆，上颌骨的牙瘤可向上颌窦内生长，充满窦腔，易当做上颌窦炎或囊肿。牙瘤牙瘤CT 表现表现(三三)中央性颌骨癌中央性颌骨癌n n中央性颌骨癌也称颌骨中心性癌或原发性骨内癌，是指颌骨内的上皮癌，在颌骨恶性肿瘤中较为少见。由于颌骨内含有造牙上皮组织，故颌骨是全身骨骼系统中惟一可以发生上皮癌的部位。n n肿瘤多起源于颌骨内残余牙源性上皮或由角化肿瘤多起源于颌骨内残余牙源性上皮或由角化囊肿等癌变所致。囊肿等癌变所致。n n病理上多为鳞状细胞癌，少数源于腺源性上皮病理上多为鳞状细胞癌，少数源于腺源性上皮如涎腺等可为腺癌。病因尚未明了，慢性炎症如涎腺等可为腺癌。病因尚未明了，慢性炎症及牙源性感染可能是诱发因素之一。及牙源性感染可能是诱发因素之一。n n好发于中老年人，以好发于中老年人，以50-6050-60岁居多。男性多于女岁居多。男性多于女性。以下颌骨发病较为多见，尤其是磨牙区，性。以下颌骨发病较为多见，尤其是磨牙区，但也可见于下颌体部及颏部。但也可见于下颌体部及颏部。中央性颌骨癌中央性颌骨癌n n早期可无明显的自觉症状，逐渐出现牙痛或颌骨局部疼痛，当有下唇麻木时，为肿瘤侵及下牙槽神经所致。肿瘤可向牙槽骨浸润，引起牙齿松动乃至脱落，肿瘤可从脱落牙齿的牙槽窝处穿出。也可破坏颌骨唇侧皮质，形成颌骨突出至面部的无痛性硬性肿块。有的肿瘤可沿下颌管侵犯，病变可达中线或对侧，或从下颌孔穿出累及翼颌间隙，出现张口困难。中央性颌骨癌可发生颈部淋巴结转移及远隔部位的血行转移，颈部淋巴结转移多位于颏下、颌下淋巴结及颈深上组淋巴结。中央性颌骨癌中央性颌骨癌中央性颌骨癌影像学表现中央性颌骨癌影像学表现n X线平片早期见颌骨内溶骨性骨质破坏透光区，多位于下颌骨体牙根端区的骨松质，形态不整，边缘模糊，可见蚕食样破坏。病灶增大可累及牙齿根部，造成齿根切削或牙齿移位及脱落。病变严重时，可破坏颌骨皮质导致病理性骨折。多无骨膜反应。nCT 表现平扫见颌骨内不规则形态的软组织肿块影，边缘不整，密度可较均匀，有的肿瘤生长较快，则可出现肿块内斑片状低密度坏死区。肿瘤可破坏皮质并穿出颌骨，形成颌骨内外相连的肿块，与正常软组织结构分辨不清，并进一步侵犯口底、扁桃体及翼颌间隙等结构。增强扫描肿块多呈轻度强化。中央性颌骨癌影像学表现中央性颌骨癌影像学表现nMRI表现 颌骨内髓腔含有较多脂肪，故T1加权像正常颌骨髓腔呈高信号。n n中央性颌骨癌时，骨质破坏处髓腔信号减低，与周围肌肉信号相当。肿瘤侵蚀或穿破皮质时，可见低信号的皮质变薄、断断续续或中断。对显示肿瘤侵犯周围软组织的范围较CT优越。中央性颌骨癌影像学表现中央性颌骨癌影像学表现中央性颌骨癌的鉴别诊断中央性颌骨癌的鉴别诊断n n中央性颌骨癌是全身骨骼中惟一可以发生上皮癌的部位。临床多见于中老年人，牙痛、下唇麻木及无痛性肿块为典型症状。影像检查多表现为下颌磨牙根端侧的溶骨性骨质破坏及软组织肿块，可有淋巴结转移。n n应注意与下列疾病鉴别:n颌骨骨髓炎颌骨骨髓炎：早期中央性颌骨癌需与早期中央性颌骨癌需与颌骨骨髓炎鉴别。颌骨骨髓炎多有疼痛、肿胀颌骨骨髓炎鉴别。颌骨骨髓炎多有疼痛、肿胀及发热病史，局部常有病牙或牙齿拔除。影像及发热病史，局部常有病牙或牙齿拔除。影像检查见颌骨内不规则骨质破坏透光，可散在分检查见颌骨内不规则骨质破坏透光，可散在分布，其间夹杂正常骨小梁结构，周围颌骨骨质布，其间夹杂正常骨小梁结构，周围颌骨骨质疏松，可见层状骨膜反应。而中央性颌骨癌为疏松，可见层状骨膜反应。而中央性颌骨癌为颌骨内限局性肿块样骨质破坏，边缘蚕食状，颌骨内限局性肿块样骨质破坏，边缘蚕食状，常破坏牙槽骨和皮质，侵犯周围结构，可资鉴常破坏牙槽骨和皮质，侵犯周围结构，可资鉴别。别。中央性颌骨癌的鉴别诊断中央性颌骨癌的鉴别诊断n造釉细胞瘤造釉细胞瘤：n颌骨肉瘤颌骨肉瘤：与中央性颌骨癌一样，均为颌骨的恶性肿瘤。肉瘤发病年龄相对较轻，成骨性骨肉瘤可见象牙质样致密肿块，但其他类型的肉瘤常表现为溶骨性骨质破坏，有时不易与中央性颌骨癌鉴别。中央性颌骨癌的鉴别诊断中央性颌骨癌的鉴别诊断第三部分第三部分 骨源性肿瘤骨源性肿瘤骨瘤骨瘤n n骨瘤为起源于骨组织、自骨表面向外突出的良性骨瘤为起源于骨组织、自骨表面向外突出的良性肿瘤。肿瘤所含的骨组织与正常骨组织相似，病肿瘤。肿瘤所含的骨组织与正常骨组织相似，病理上为成骨性纤维组织内有丰富的新骨组织。按理上为成骨性纤维组织内有丰富的新骨组织。按照成分不同可分为密质骨瘤、松质骨瘤及混合型照成分不同可分为密质骨瘤、松质骨瘤及混合型骨瘤。骨瘤。n n密质骨瘤主要由致密的骨组织组成，松质骨成分密质骨瘤主要由致密的骨组织组成，松质骨成分较少；松质骨瘤内骨髓居多；而混合型骨瘤由骨较少；松质骨瘤内骨髓居多；而混合型骨瘤由骨密质和骨松质组成，二者可混杂存在，但多由松密质和骨松质组成，二者可混杂存在，但多由松质骨包绕密质骨。质骨包绕密质骨。n n颅面骨骨瘤较为多见，主要发生于额窦和筛窦。颌骨骨瘤以上颌骨居多。一般儿童时期发病，成年自行停止，但也有继续增长者。骨瘤生长缓慢，肿瘤较小时，常无自觉症状，多为偶然发现；较大肿瘤主要引起面部隆起畸形和局部压迫症状。骨瘤骨瘤骨瘤影像学表现骨瘤影像学表现n n1.X线平片见颌骨的局限骨性突起，边缘光整，典型改变为致密如象牙，有的也可浓淡不均。n n2.CT表现对病灶的准确定位和性质判定上优于平片。见颌骨表面大小不一的骨性突起，轮廓清楚，边缘光整，密度通常较高，可与皮质相似，有的密度略低与松质骨相当，或肿块密度高低混杂。无骨质破坏及向周围组织浸润。(二二)骨软骨瘤骨软骨瘤n n骨软骨瘤是骨髓系统最常见的良性骨肿瘤，又称为外生骨疣，指发生在骨表面的疣状骨性突起，由骨质形成的基底和瘤体、透明软骨组成的帽盖和纤维组织组成的包膜3部分构成。多位于长骨的干骺端，突出骨外，背向关节方向生长。可单发，也可多发，后者多有遗传倾向。n n颌骨的骨软骨瘤多位于颞颌关节的下颌骨髁状颌骨的骨软骨瘤多位于颞颌关节的下颌骨髁状突，肿瘤多向前内方突起，伸向翼内肌及翼外突，肿瘤多向前内方突起，伸向翼内肌及翼外肌之间，关节面不平整甚至脱位。肌之间，关节面不平整甚至脱位。n n好发于年轻女性，病程较长，早期多无明显自好发于年轻女性，病程较长，早期多无明显自觉症状或仅有轻微的局部不适，进而可有数年觉症状或仅有轻微的局部不适，进而可有数年乃至十数年的开闭口关节弹响，不顺及疼痛，乃至十数年的开闭口关节弹响，不顺及疼痛，有的局部隆起变形，下颌偏斜，咬合不良，严有的局部隆起变形，下颌偏斜，咬合不良，严重者开口受限，影响进食。重者开口受限，影响进食。骨软骨瘤骨软骨瘤骨软骨瘤影像学表现骨软骨瘤影像学表现n n1.1.X线平片线平片平片可见下颌小头轮廓不清，有骨性团块影重叠，颞颌关节多有狭窄、不平或脱位。n n2.CTCT表现表现典型表现为下颌小头向外侧的骨性突起，皮质与皮质相连，松质与松质相续。多向关节的前内方突出，伸至翼内肌和翼外肌之间，周围组织受压。n n 正常下颌小头轮廓不清，但无侵犯及骨质破坏。有时肿瘤较大，周围结构受压变形，甚至难以确定骨性肿物的起源。颌骨骨软骨瘤的鉴别诊断颌骨骨软骨瘤的鉴别诊断n n临床有时不易与临床有时不易与颌骨外伤骨折后不良愈合颌骨外伤骨折后不良愈合或或颞颞颌关节慢性损伤颌关节慢性损伤等疾病鉴别。后者多有外伤颌等疾病鉴别。后者多有外伤颌骨骨折病史，断端虽已经愈合，但对位对线不骨骨折病史，断端虽已经愈合，但对位对线不佳，仍可看出骨折痕迹。若为颞颌关节盘或关佳，仍可看出骨折痕迹。若为颞颌关节盘或关节受损，则可表现为颞颌关节狭窄，关节面不节受损，则可表现为颞颌关节狭窄，关节面不平，下颌小头变形变平，并伴有周边骨质增生，平，下颌小头变形变平，并伴有周边骨质增生，周围关节囊可有钙化，与髁状突增生混杂，局周围关节囊可有钙化，与髁状突增生混杂，局部结构混乱。但结合外伤病史，髁状突变形，部结构混乱。但结合外伤病史，髁状突变形，周边增生硬化，可与骨软骨瘤鉴别。周边增生硬化，可与骨软骨瘤鉴别。(三三)骨化性纤维瘤骨化性纤维瘤n n骨化性纤维瘤为比较常见的良性肿瘤，病理上主要由致密的纤维结缔组织构成，排列成束状或旋涡状，其间夹杂少量的骨样组织骨小梁或不成形的钙化块。根据肿瘤内纤维组织含量多少及钙化程度的差异又分别称为纤维骨瘤或骨纤维瘤。n n骨化性纤维瘤好发于颌骨，下颌骨略多于上颌骨，好发于尖牙区。以青年人多见。肿瘤生长缓慢，多在无意中或被他人发现一侧面部隆起，触之骨性硬，肿块较局限，界限清楚，有的也可弥漫不清。多无自主疼痛及压痛。其内肿瘤向根尖生长，则可出现牙齿疼痛、松动或脱落。骨化性纤维瘤骨化性纤维瘤骨化性纤维瘤影像学表现骨化性纤维瘤影像学表现n n1.X线平片 病变处颌骨透过度减低，呈模糊病变处颌骨透过度减低，呈模糊增浓影，松质骨小梁结构不清增浓影，松质骨小梁结构不清 。n n2.CT表现 病灶较小时，可见颌骨内类圆形肿病灶较小时，可见颌骨内类圆形肿物，多呈毛玻璃状，密度不均匀，有的可见斑物，多呈毛玻璃状，密度不均匀，有的可见斑点状钙化密度。病灶较大时可突至骨外，也可点状钙化密度。病灶较大时可突至骨外，也可在骨内蔓延，常见颌骨膨大，病变相对局限，在骨内蔓延，常见颌骨膨大，病变相对局限，密度高低不均匀，但无骨质侵蚀破坏，皮质完密度高低不均匀，但无骨质侵蚀破坏，皮质完整，周围软组织无受侵。整，周围软组织无受侵。（四）骨巨细胞瘤（四）骨巨细胞瘤 n n骨巨细胞瘤为长骨骨端常见的骨肿瘤，但发生于颌骨的肿瘤相对少见。肿瘤起源于骨髓内的原始间叶组织，主要由基质细胞和多核巨细胞组成，具有一定的侵袭性和复发倾向。可分为良性和恶性两种，以良性占大多数，少数良性骨巨细胞瘤手术后可复发，也可恶性变。n n颌骨骨巨细胞瘤常发生在颌骨中央部，以下颌骨颏部及前磨牙区多见，故也称中央性骨巨细胞瘤。n n多见于20-40岁，性别差异不大。早期局部疼痛，逐渐出现颌骨膨隆，面部不对称，也可出现牙齿松动脱落。骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤影像学表现骨巨细胞瘤影像学表现n n1.X线平片颌骨膨胀明显，其内可见类圆形透光区，边缘较为清楚，多无硬化缘。透光区内常见皂泡样改变，间隔大小不均。颌骨皮质可受压变薄。牙齿可受压移位或脱失。n n2.CT表现颌骨膨胀变形，其内见软组织肿块影，密度可较均匀，或有残留部分骨嵴呈皂泡样改变。皮质变薄或有部分中断。肿块可突破颌骨至面部，但周围软组织多无侵犯。当肿瘤有恶变时，肿块形态不规则，周围软组织受侵，与肿瘤境界不清。骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤的鉴别诊断骨巨细胞瘤的鉴别诊断n n骨巨细胞瘤是颌骨较少见的骨源性肿瘤，好发于青壮年，多见于下颌骨近中线区。局部膨胀，疼痛，影像检查见颌骨内软组织肿块，境界清楚，其内可有骨嵴样残留，典型者呈皂泡样改变。若肿块状骨密度区形态不整，皮质破坏，与周围软组织境界不清时，可考虑有恶变的可能。n n由于骨巨细胞瘤也有分隔及分叶样改变，故临床常常误为造釉细胞瘤。后者好发于下颌磨牙区，皮质有切迹，齿根可见切削，与骨巨细胞瘤不同。(五五)嗜酸细胞肉芽肿嗜酸细胞肉芽肿n n嗜酸细胞肉芽肿是组织细胞增生症的一种类型，属良性肿瘤预后相对较好。病因不明。n n病理上为骨质破坏，病变处见网状细胞和组织增生为主的肉芽肿样病变，有密集成团的嗜酸性粒细胞及数量不等的淋巴细胞和单核细胞浸润。n n好侵犯全身骨骼系统，如颅骨、颌骨及长骨，好侵犯全身骨骼系统，如颅骨、颌骨及长骨，尤以颌骨多见，下颌骨多于上颌骨，以下颌角尤以颌骨多见，下颌骨多于上颌骨，以下颌角附近最常见。病灶可单发，也可多发。附近最常见。病灶可单发，也可多发。n n好发于儿童及青年人，男性居多。好发于儿童及青年人，男性居多。n n病史较长，病情发展缓慢主要临床症状为颌骨病史较长，病情发展缓慢主要临床症状为颌骨局部疼痛、肿胀，牙齿松动或脱落，累及下牙局部疼痛、肿胀，牙齿松动或脱落，累及下牙槽神经可出现下唇麻木。还可同时有其他部位槽神经可出现下唇麻木。还可同时有其他部位骨髓受侵症状骨髓受侵症状。嗜酸细胞肉芽肿嗜酸细胞肉芽肿嗜酸细胞肉芽肿影像学表现嗜酸细胞肉芽肿影像学表现n nX线平片颌骨内单发或多发、形态不规则的溶颌骨内单发或多发、形态不规则的溶骨性骨质破坏，边缘不齐，多累及颌骨皮质。骨性骨质破坏，边缘不齐，多累及颌骨皮质。病病变区与正常骨质之间分界较为清楚，一般无骨膜变区与正常骨质之间分界较为清楚，一般无骨膜反应反应。n nCT 表现可清晰显示颌骨病变及周围软组织改变。可清晰显示颌骨病变及周围软组织改变。嗜酸细胞肉芽肿骨质嗜酸细胞肉芽肿骨质破坏较完全破坏较完全，局部为等密度，局部为等密度软组织肿块所占据，与正常组织境界清楚。病灶软组织肿块所占据，与正常组织境界清楚。病灶形态不规整，边缘不齐，多贯穿颌骨皮质，但无形态不规整，边缘不齐，多贯穿颌骨皮质，但无骨膜反应，周围软组织可有肿胀。骨膜反应，周围软组织可有肿胀。嗜酸细胞肉芽肿的鉴别诊断嗜酸细胞肉芽肿的鉴别诊断n n嗜酸细胞肉芽肿为组织细胞增生症之一，好侵犯嗜酸细胞肉芽肿为组织细胞增生症之一，好侵犯骨髓系统，尤其颌骨较为多见。好发于男性儿童骨髓系统，尤其颌骨较为多见。好发于男性儿童和青年人。病变处疼痛，肿胀，牙齿松动，病情和青年人。病变处疼痛，肿胀，牙齿松动，病情进展相对缓慢。影像见颌骨不规则形态的溶骨性进展相对缓慢。影像见颌骨不规则形态的溶骨性骨质破坏，可多发，还可伴有其他部位如颅骨、骨质破坏，可多发，还可伴有其他部位如颅骨、长骨的骨质破坏。长骨的骨质破坏。n n临床需要与颌骨的恶性肿瘤如临床需要与颌骨的恶性肿瘤如尤文肉瘤尤文肉瘤、骨肉瘤、骨肉瘤、中心性颌骨癌及颌骨转移瘤鉴别。中心性颌骨癌及颌骨转移瘤鉴别。(六六)颌骨肉瘤颌骨肉瘤n n颌骨肉瘤是最多见的颌骨恶性肿瘤，也是颅面骨原发性肉瘤最多见者。来源于间叶组织和淋巴造血组织，包括骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤和尤文肉瘤等。肿瘤生长迅速，病情进展快，可有颌骨硬性包块、功能障碍及远处部位的血行转移。n n骨肉瘤在颌骨肉瘤中最为多见。肿瘤来自成骨骨肉瘤在颌骨肉瘤中最为多见。肿瘤来自成骨纤维组织，病理上由肿瘤性骨样组织及肿瘤骨纤维组织，病理上由肿瘤性骨样组织及肿瘤骨组成，组成，分为成骨型、溶骨型及混合型分为成骨型、溶骨型及混合型3 3种。种。n n与长骨骨肉瘤好发于青少年不同，颌骨骨肉瘤与长骨骨肉瘤好发于青少年不同，颌骨骨肉瘤多见于青壮年多见于青壮年，男性居多，下颌骨多于上颌骨。，男性居多，下颌骨多于上颌骨。临床症状为颌骨疼痛肿胀、面部隆起变形、口临床症状为颌骨疼痛肿胀、面部隆起变形、口唇麻木及牙齿松动脱失。当肿瘤穿破皮质向面唇麻木及牙齿松动脱失。当肿瘤穿破皮质向面部突出时，可见肿块质地坚硬，表面皮肤静脉部突出时，可见肿块质地坚硬，表面皮肤静脉怒张，皮温升高。怒张，皮温升高。骨肉瘤骨肉瘤n n软骨肉瘤起自骨膜下皮质或骨膜，肿瘤内见肿瘤性软骨细胞、钙化软骨及软骨化骨，故影像上可见肿块内有散在斑点状钙化或骨化高密度影。而纤维肉瘤和尤文肉瘤均起源于非成骨的间叶组织，临床症状及影像改变大致相同，有时不易区分。软骨肉瘤软骨肉瘤骨肉瘤的影像学表现骨肉瘤的影像学表现n1.X线平片 成骨型或混合型骨肉瘤可见病变的颌骨区骨质破坏，结构紊乱，有团块状不规则浓影，可较致密，也可浓淡不均，并可突出颌骨外，典型者可见浓影边缘呈日光放射状。溶骨型骨肉瘤及其他类型肉瘤均表现为溶骨性骨质破坏，形态不整。n n2.CT表现 n n 成骨型或混合型骨肉瘤可见颌骨骨质破坏，颌骨内外见不均匀的骨性密度肿块影，边缘不整，可见垂直状或日光放射状骨针，肿瘤对周围软组织压迫明显，但侵犯较轻。n n 溶骨型骨肉瘤以及其他类型的颌骨肉瘤可见溶骨性骨质破坏，形态不一，多破坏唇颊侧皮质，肿块可侵犯面部或口底软组织，与正常组织分界不清。n n 软骨肉瘤肿块内常有斑点状高密度钙化或骨化。有的肿瘤内可见残留的颌骨呈不规则分隔状，但不具有特征性。颌骨肉瘤较少有骨膜反应。骨肉瘤的影像学表现骨肉瘤的影像学表现骨肉瘤骨肉瘤n3.MRI表现可见颌骨内正常骨髓短可见颌骨内正常骨髓短T1T1信号信号消失，局部肿块常穿破颌骨内外。成骨性骨肉消失，局部肿块常穿破颌骨内外。成骨性骨肉瘤的肿块信号，无论在瘤的肿块信号，无论在T1T1加权像或加权像或T2T2加权像均加权像均表现为较低信号，而非成骨性肉瘤则呈等表现为较低信号，而非成骨性肉瘤则呈等T1T1略略长长T2T2信号。增强扫描肿块轻度至中度强化。对信号。增强扫描肿块轻度至中度强化。对肿块侵犯颌骨周围软组织的范围和界线，肿块侵犯颌骨周围软组织的范围和界线，MRIMRI扫描要优于扫描要优于CTCT。骨肉瘤的影像学表现骨肉瘤的影像学表现n颌骨骨肉瘤颌骨肉瘤的鉴别诊断颌骨肉瘤的鉴别诊断n n颌骨肉瘤是颌骨最多见的原发性恶性肿瘤，多颌骨肉瘤是颌骨最多见的原发性恶性肿瘤，多见于见于30-7030-70岁男性。表现为进行性的颌骨疼痛、岁男性。表现为进行性的颌骨疼痛、硬性肿块、口唇麻木及牙齿松动脱失等。影像硬性肿块、口唇麻木及牙齿松动脱失等。影像见颌骨骨质破坏，可为成骨性，也可为溶骨性，见颌骨骨质破坏，可为成骨性，也可为溶骨性，与不同的肉瘤分类一致，面部及口底软组织多与不同的肉瘤分类一致，面部及口底软组织多有侵犯，还可出现肺及其他骨倍的血行转移。有侵犯，还可出现肺及其他骨倍的血行转移。结合临床资料和影像表现，诊断结合临床资料和影像表现，诊断-般不难。般不难。n n有时需要与颌骨造釉细胞瘤、嗜酸细胞肉芽肿及转移瘤鉴别:n n1.造釉细胞瘤造釉细胞瘤 多见于青年，好发于下颌骨磨牙区，无痛性颌骨膨胀，面部隆起畸形。影像检查见颌骨内分叶状透光区，牙齿根部切削变钝，颌骨皮质边缘多有切迹为特点。n n2.嗜酸细胞肉芽肿嗜酸细胞肉芽肿 多见于男性儿童，颌骨内单发或多发骨质溶骨性破坏，形态不整，周围软组织受累较轻，可有颅骨或其他骨质类似病变。n n3.转移瘤转移瘤 可有原发肿瘤症状及其他部位转移病史，颌骨内病灶相对肉瘤略局限和规整，但有时二者不易鉴别。颌骨肉瘤的鉴别诊断颌骨肉瘤的鉴别诊断(七七)转移瘤转移瘤n n颌骨转移瘤是颌骨继发性恶性肿瘤，由远隔部位颌骨转移瘤是颌骨继发性恶性肿瘤，由远隔部位的肿瘤细胞经血行播散至颌骨所致，以下颌骨多的肿瘤细胞经血行播散至颌骨所致，以下颌骨多见。颌骨疼痛肿胀，病变发展迅速，可早于或滞见。颌骨疼痛肿胀，病变发展迅速，可早于或滞后于原发肿瘤的症状。影像检查见颌骨局限性溶后于原发肿瘤的症状。影像检查见颌骨局限性溶骨破坏，密度较均匀，形态不整，无骨膜反应。骨破坏，密度较均匀，形态不整，无骨膜反应。n n由于下颌骨内红骨髓含量较多，局部血液循环缓由于下颌骨内红骨髓含量较多，局部血液循环缓慢，肿瘤细胞栓子容易沉积，因此，颌骨转移瘤慢，肿瘤细胞栓子容易沉积，因此，颌骨转移瘤更好发于下颌骨。更好发于下颌骨。其它典型病例其它典型病例牙源性钙化上皮瘤牙源性钙化上皮瘤其它典型病例其它典型病例n n表皮样囊肿表皮样囊肿骨母细胞瘤骨母细胞瘤骨纤维结构不良骨纤维结构不良n 谢谢大家！