第八章第三节皮肤护理.ppt

第八章第三节皮肤第八章第三节皮肤护理护理第三节第三节皮肤护理皮肤护理压疮的预防与护理压疮的预防与护理 我们的目标是我们的目标是l l建立主动预防的观念建立主动预防的观念建立主动预防的观念建立主动预防的观念l l掌握压疮的发生原因及预防措施掌握压疮的发生原因及预防措施掌握压疮的发生原因及预防措施掌握压疮的发生原因及预防措施l l熟悉压疮的好发部位熟悉压疮的好发部位熟悉压疮的好发部位熟悉压疮的好发部位l l熟悉压疮的熟悉压疮的熟悉压疮的熟悉压疮的分期及各期护理要点分期及各期护理要点分期及各期护理要点分期及各期护理要点什么是压疮什么是压疮?l定义定义:局部组织长期受压局部组织长期受压，血液循环，血液循环障碍，发生持续缺血、缺氧、营养障碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而不良而致致的的组织溃烂坏死组织溃烂坏死。预防为何重要？预防为何重要？严重时继发感染致败血症严重时继发感染致败血症目前国内观念目前国内观念接近国际观念接近国际观念l观念转变：认同存在不可避免的压疮发生观念转变：认同存在不可避免的压疮发生l已认为大部分压疮是可以避免的，但并非全部已认为大部分压疮是可以避免的，但并非全部l护理不当确能发生压疮护理不当确能发生压疮l病人和政府付出大量的治疗费用，发生压疮所病人和政府付出大量的治疗费用，发生压疮所需费用是预防压疮的需费用是预防压疮的34倍倍（一）压疮发生的原因（一）压疮发生的原因l力学因素：垂直压力力学因素：垂直压力摩擦力摩擦力剪切力剪切力l潮湿排泄物的刺激潮湿排泄物的刺激l全身营养不良或水肿全身营养不良或水肿l石膏绷带和夹板使用不当石膏绷带和夹板使用不当l其他：老年人、高热、吸烟、精神等因素其他：老年人、高热、吸烟、精神等因素l力学因素：力学因素：垂直压力垂直压力（最主要原因最主要原因）摩擦力摩擦力剪切力剪切力（血管被拉长扭曲）（血管被拉长扭曲）（一）压疮发生的原因（一）压疮发生的原因（一）压疮发生的原因（一）压疮发生的原因l力学因素：垂直压力力学因素：垂直压力摩擦力摩擦力剪切力剪切力l潮湿排泄物的刺激潮湿排泄物的刺激（角质层抵抗力下降）（角质层抵抗力下降）l全身营养不良或水肿全身营养不良或水肿l石膏绷带和夹板使用不当石膏绷带和夹板使用不当l其他：老年人、高热、吸烟、精神等因素其他：老年人、高热、吸烟、精神等因素l全身营养不良或水肿全身营养不良或水肿（一）压疮发生的原因（一）压疮发生的原因（一）压疮发生的原因（一）压疮发生的原因l力学因素：垂直压力力学因素：垂直压力摩擦力摩擦力剪切力剪切力l潮湿排泄物的刺激潮湿排泄物的刺激l全身营养不良或水肿全身营养不良或水肿l石膏绷带和夹板使用不当石膏绷带和夹板使用不当l其他：老年人、高热、吸烟、精神等因素其他：老年人、高热、吸烟、精神等因素1、仰、仰卧卧位位枕枕部部肩肩胛胛部部肘肘部部骶骶尾尾部部足足跟跟部部（二）压疮好发的部位（二）压疮好发的部位2、侧、侧卧卧位位髋髋部部耳耳部部肩肩峰峰膝关节的膝关节的内外侧内外侧 内内外外踝踝部部3.俯卧位俯卧位髂前上棘髂前上棘4.坐位坐位 坐坐骨骨结结节节肘部肘部肩胛部肩胛部（三）（三）压疮的临床表现压疮的临床表现l淤血红润期：淤血红润期：红、肿、热、痛、麻木红、肿、热、痛、麻木接除压力接除压力30min不能恢复不能恢复l炎性浸润期：炎性浸润期：紫红色，皮下硬结紫红色，皮下硬结可有水疱可有水疱（水疱易破溃）（水疱易破溃）（三）（三）压疮的临床表现压疮的临床表现l溃疡期溃疡期l浅度溃疡期浅度溃疡期：水疱破溃水疱破溃，有黄色渗出物，有黄色渗出物，感染后脓液流感染后脓液流出出，溃疡形成溃疡形成l坏死（深度）溃疡期坏死（深度）溃疡期：侵入侵入真皮下层和肌层真皮下层和肌层，坏死组织呈黑色坏死组织呈黑色，有臭味，有臭味（三）（三）压疮的临床表现压疮的临床表现l坏死（深度）溃疡期坏死（深度）溃疡期浅度溃疡期浅度溃疡期（三）（三）压疮的临床表现压疮的临床表现压疮的预防和护理压疮的预防和护理压疮的治疗与护理压疮的治疗与护理l淤血红润期淤血红润期去除诱因，加强预防；去除诱因，加强预防；增加翻身次数；敷贴或增加翻身次数；敷贴或2%碘酊涂擦局部皮肤；碘酊涂擦局部皮肤；加强营养；加强营养；不提倡按摩不提倡按摩；l炎性浸润期炎性浸润期保护皮肤，预防感染；保护皮肤，预防感染；水疱防破；较大水疱抽出液体，防破水疱防破；较大水疱抽出液体，防破压疮的预防和护理压疮的预防和护理压疮的预防和护理压疮的预防和护理l溃疡期溃疡期轻者：轻者：清洁创面，保持湿性环境促进愈合；清洁创面，保持湿性环境促进愈合；重者：重者：彻底清创，去除坏死组织彻底清创，去除坏死组织冲洗伤口，给以合适的敷料冲洗伤口，给以合适的敷料技术技术85压疮预防与护理技术压疮预防与护理技术【评估评估】1.有无压疮有无压疮易发因素易发因素：昏迷、瘫痪、活动力差的老年患者、营养不良瘦昏迷、瘫痪、活动力差的老年患者、营养不良瘦弱者、肥胖、水肿、石膏固定及用夹板、大小便失禁弱者、肥胖、水肿、石膏固定及用夹板、大小便失禁2.好发部位皮肤变化及分期好发部位皮肤变化及分期3.患者知识及合作能力患者知识及合作能力【计划计划】【实施实施】【评价评价】压疮危险因素评估表（压疮危险因素评估表（p145）l分数分数越越，发生的，发生的危险性越大危险性越大l总分总分16分分时，表示患者时，表示患者易发生压疮易发生压疮低低【计划计划】根据评估进行用物准备根据评估进行用物准备【实施实施】六勤一好六勤一好1.避免受压：避免受压：定时翻身（定时翻身（2h一次一次，必要时，必要时1h一次）一次）保护骨隆突处及支持身体空隙处保护骨隆突处及支持身体空隙处（不宜用橡胶气圈和棉圈不宜用橡胶气圈和棉圈）正确使用石膏绷带及夹板正确使用石膏绷带及夹板技术技术85压疮预防与护理技术压疮预防与护理技术压疮的预防压疮的预防l避免摩擦力和剪切力的作用避免摩擦力和剪切力的作用半坐卧位时防身体下滑半坐卧位时防身体下滑翻身时？翻身时？使用便盆不可硬托硬拉使用便盆不可硬托硬拉l避免潮湿及排泄物的刺激避免潮湿及排泄物的刺激保持干燥（涂爽身粉，及时换污染被服）保持干燥（涂爽身粉，及时换污染被服）不直接卧于橡胶单不直接卧于橡胶单压疮的预防压疮的预防l促进血液循环促进血液循环沿沿脊椎两侧向上按摩脊椎两侧向上按摩，至，至肩部肩部时时环状滑至尾骨环状滑至尾骨再向上至第七颈椎再向上至第七颈椎l增进营养摄入增进营养摄入矿物质可以促进溃疡愈合矿物质可以促进溃疡愈合4.评价评价l患者舒适，无压疮发生患者舒适，无压疮发生l护理有效，原有压疮痊愈或好转护理有效，原有压疮痊愈或好转l患者及家属获得相关知识和技能患者及家属获得相关知识和技能思考讨论思考讨论l压疮的重要性压疮的重要性l压疮护理要点压疮护理要点小结小结案例：案例：问题：问题：1.该图中的压疮属于哪一期？该图中的压疮属于哪一期？2.针对该病例的具体情况，我们应针对该病例的具体情况，我们应采取哪些措施更好采取哪些措施更好?（阿里巴巴集团创始人）马云：（阿里巴巴集团创始人）马云：今天很残酷，明天更残酷，而后天很美好！今天很残酷，明天更残酷，而后天很美好！很多人死在了明天晚上，看不到后天的太阳。很多人死在了明天晚上，看不到后天的太阳。避免潮湿和浸渍避免潮湿和浸渍l误区误区1：使用爽身粉：使用爽身粉l误区误区2：涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂：涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂l误区误区3：使用烤灯：使用烤灯l营养不良既是压疮的主要危险因素营养不良既是压疮的主要危险因素,又又是压疮久治不愈的主要原因。是压疮久治不愈的主要原因。l低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素l高达高达82.86%的患者血浆白蛋白低于正常。的患者血浆白蛋白低于正常。l补充血浆、白蛋白。补充血浆、白蛋白。重点重点1:翻身！翻身！l l所有的高危人群都应更换体位。所有的高危人群都应更换体位。所有的高危人群都应更换体位。所有的高危人群都应更换体位。侧卧位的角度侧卧位的角度传统：90翻身法(完全侧卧）现在：保持床铺和病员背部之间成30角,背部垫一软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处。（交（交（交（交替着，右侧，平卧，左侧）替着，右侧，平卧，左侧）替着，右侧，平卧，左侧）替着，右侧，平卧，左侧）细节细节2：1 1、皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，、皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。2 2 2 2、当更换体位时，抬高、当更换体位时，抬高、当更换体位时，抬高、当更换体位时，抬高而不是拖拽而不是拖拽而不是拖拽而不是拖拽患者患者患者患者3 3 3 3、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管4 4 4 4、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压。、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压。、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压。、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压。5 5 5 5、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。发生发生压疮压疮该怎么该怎么办？办？压疮的局部评估l压疮的部位，大小，分期压疮的部位，大小，分期l组织形态，气味，组织形态，气味，l渗出液量，潜行隧道，渗出液量，潜行隧道，l有无存在感染。有无存在感染。l周围皮肤情况，周围皮肤情况，l病人一般情况及基础疾病病人一般情况及基础疾病 都需要做记录都需要做记录NPUAP2007NPUAP2007压疮分期压疮分期l可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Subspected Deep Tissue InjuryInjury）l期期（Stage Stage）：）：淤血红润期淤血红润期l期期（Stage Stage ）：）：炎性浸润期炎性浸润期l期期（Stage Stage ）：）：浅度溃疡期浅度溃疡期l期期（Stage Stage ）：）：深度溃疡期深度溃疡期l不明确分期不明确分期 UnstageableUnstageable可疑的深部组织损伤照片不明确分期照片不明确分期照片期压疮的敷料选用泡沫敷料泡沫敷料皮肤保护膜皮肤保护膜透明贴透明贴处理原则：处理原则：解除局部受压解除局部受压改善局部血运改善局部血运去除危险因素去除危险因素避免压疮进展避免压疮进展期压疮组织剖面图和患者照片期压疮组织剖面图和患者照片二期压疮的处理二期压疮的处理l处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染1.1.1.1.未破的小水泡要减少摩擦未破的小水泡要减少摩擦未破的小水泡要减少摩擦未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂防止破裂防止破裂防止破裂,促进水泡自行吸促进水泡自行吸促进水泡自行吸促进水泡自行吸收。收。收。收。2.2.2.2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内大水泡可用无菌注射器抽出泡内大水泡可用无菌注射器抽出泡内大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后液体后液体后液体后,消毒局部皮肤消毒局部皮肤消毒局部皮肤消毒局部皮肤,再用无菌敷再用无菌敷再用无菌敷再用无菌敷料包扎。料包扎。料包扎。料包扎。湿性愈合！湿性愈合！期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片三、四期压疮的处理三、四期压疮的处理l处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长 1.1.1.1.对于溃疡较深、引流不畅者，应用对于溃疡较深、引流不畅者，应用对于溃疡较深、引流不畅者，应用对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%3%3%3%过氧化氢溶液过氧化氢溶液过氧化氢溶液过氧化氢溶液 冲洗，以抑制厌氧菌的生长。冲洗，以抑制厌氧菌的生长。冲洗，以抑制厌氧菌的生长。冲洗，以抑制厌氧菌的生长。2.2.2.2.感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。3.3.3.3.对大面积深达骨骼的压疮对大面积深达骨骼的压疮对大面积深达骨骼的压疮对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组应配合医生清除坏死组应配合医生清除坏死组应配合医生清除坏死组织织织织,植皮修补缺损组织。植皮修补缺损组织。植皮修补缺损组织。植皮修补缺损组织。-期压疮的敷料选用l存在硬痂存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-24-48h48h可使痂皮软化）。可使痂皮软化）。l渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）水凝胶（清创）+泡沫敷料；泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。l红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长长盐水纱布湿敷；盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。纱布或封闭敷料覆盖。