股骨头骨坏死保髋治疗.pptx

股骨头坏死保髋治疗下肢病区付志彬1成人股骨成人股骨头头缺血性坏死（缺血性坏死（ONFH)ONFH)指股骨头静脉瘀滞、动脉血供受损或中断使骨细胞及骨髓成分部分死亡及发生随后的修复，继而引起骨组织坏死，导致股骨头结构改变及塌陷，引起髋关节疼痛及功能障碍的疾病。ONFHONFH病因及高危人群病因及高危人群创伤性：髋部骨折非创伤性：激素、酗酒、减压病、自身免疫系统疾病。诊断1、临床特点：髋部、臀部或腹股沟区的疼痛为主，偶尔伴有膝关节疼痛、髋关节内旋活动受限。常有髋部外伤史激素应用史、酗酒史及潜水员等职业史。诊断诊断诊断、诊断诊断诊断7、数字减影血管造影（DSA）分 期Ficat分期Steinberg分期 ARCO分期 中国分期 分 期Ficat分期分 期 Steinberg分期保髋治疗保髋理论及依据保髋适应症的个体化原则保髋方法 治疗方案的选择原则 保髋理论及依据 减少危险因素的暴露，改善全身和髋部血运状态，促进骨形成能力，进而达到纠正骨形成失衡、避免股骨头力学失败的目的。保髋理论及依据 现有的ONFH 发病机制研究，ONFH 是局部骨和血管动态维系体系失衡的病理表现，以股骨头生物力学的最终失败为结局。若要中止或逆转ONFH 的自然进程，需同时兼顾生物学和力学。保髋适应症的个体化原则 治疗目的是缓解疼痛、重建髋关节功能，避免或延迟行人工髋关节置换术。早期的ONFH年轻的患者尤其是青少年 保髋适应症的个体化原则 当ONFH 范围非常广泛、风险因素持续存在（如持续大剂量激素治疗）或患者预期寿命较短时，需综合考虑患者的个体化因素，全面评价“保髋”和“换髋”的优缺点后，采取合适的治疗措施。保髋方法 非手术手术 保髋方法非手术生活方式改变：控制体重、减少负重、戒酒、减少激素使用、控制脂代谢异常、治疗与骨代谢异常有关的原发病等理疗：冲击波、电磁场、高压氧 制动与牵引 保髋方法非手术药物治疗：西药：二膦酸盐类（如阿仑膦酸钠）、调脂药物（如阿托伐他汀）、调节出凝血功能药物（如肝素）、参与氧化应激类药物（如维生素E）、参与骨代谢药物（如1，25-（OH）2-D3，维生素K）中医药：早期无痛-活血化瘀、祛痰化湿、补肾健骨 早期疼痛-保护性负重+活血化瘀+利水化湿 中晚期-活血化瘀+利水化湿+外科手术 保髋方法手术CD 较早地被应用于ONFH 保髋治疗，目前仍是治疗Ficat I 期和Steinberg I/II 期ONFH的金标准。对于进展期ONFH，若减压孔径较大，可能会损害股骨头力学支撑结构，造成医源性塌陷，故而近年来又发展成为多枚小孔径股骨头减压术。对于进展期ONFH，CD 术目前已很少单独使用，可联合植骨术等进行治疗。保髋方法手术前体细胞植入技术 通过体外定位技术，建立骨隧道至坏死病灶，行坏死病灶清除后，植入自体来源的前体细胞（常用骨髓抽取物、骨髓来源的单个核细胞和体外培养的骨髓间充质干细胞等）可补充股骨头内有活力细胞的数量，其进一步分化成为骨细胞可达到骨坏死修复的结果。保髋方法手术非结构性植骨术 植入材料可包含自体松质骨、同种异体骨、DBM、骨替代物如磷酸钙以及含细胞因子（如BMP-2）的植入材料等。植骨不仅可填充坏死病灶清理后的空腔，还能临时性担任软骨下的支撑结构，通过骨诱导或骨形成等方式，促进新骨生成。非结构性植骨技术可广泛应用于Ficat I/II期和Steinberg I/II/III 期ONFH，对于有轻微塌陷、尚未累及髋臼的患者，该植骨术可支撑复位后的塌陷病灶。保髋方法手术不带血管的骨移植术 对坏死部位提供有力的支撑，恢复其力学稳定性.在没有显微外科技术条件的地区，其可以用于Steinberg I/II/III 期ONFH 保髋方法手术带血管蒂或肌蒂的骨瓣转移术 可以改善股骨头内循环，促进骨生成；但其没有力学支撑作用，且由于转运的骨量较少需联合植骨术同时进行。骨瓣：大转子骨瓣和髂骨瓣 肌蒂：缝匠肌、股直肌、股方肌 最常采用的血管是旋股外侧动脉和旋髂深动脉。其技术优势是无需行血管吻合。保髋方法手术吻合血管游离骨移植术 吻合血管的游离腓骨技术，不仅可以给ONFH 部位提供有力的力学支撑，预防股骨头塌陷，还可改善股骨头内循环、提供有活力的骨形成细胞，起到骨诱导和骨发生的作用。对于Ficat I/II期或Steinberg I/II/III期股骨头尚未塌陷时，10 年以上，自体髋关节保留率可超过80%对于青少年ONFH，即使已发生塌陷，也可尝试采用FVFG 技术进行保髋治疗。保髋方法手术髋部截骨术 通过在髋部截骨，将健康的股骨头旋转至髋关节负重区，同时将坏死区移出负重区，故该技术并未改变ONFH 的病理过程。保髋方法手术多孔金属棒植入术 可以提供ONFH 区域力学支撑，对于塌陷前的ONFH 有一定治疗作用，不能终止ONFH 的病理进程，其疗效并不优于CD。治疗方案的选择原则分期分型坏死体积关节功能年龄职业对保存关节治疗的依从性 治疗方案的选择原则无症状、坏死位于非负重区、面积15%，随访无症状、坏死位于负重区、面积30%，联合应用髓芯减压术或非手术ARCO 0期：一侧确诊，排除对侧，3-6个月随访一次ARCO 1、2期：有症状或坏死面积15%-30%，行牵引+药物；或手术（髓芯减压或配合干细胞移植或浓集自体骨髓单核细胞移植）；ARCO 2C期，予骨移植术、截骨术ARCO 3期早期：带血运自体骨移植术（可联合支撑材料）ARCO 3期晚期：带血运骨移植术（可联合支撑材料）