肾性贫血的诊断与治疗PPT课件.ppt

肾性贫血的诊断与治疗肾性贫血的诊断与治疗肾性贫血的定义肾性贫血的定义 指由各种因素造成肾脏指由各种因素造成肾脏促红细胞生促红细胞生成素（成素（EPOEPO）产生不足）产生不足或肾脏疾病引起或肾脏疾病引起的血浆中一些毒性物质的血浆中一些毒性物质干扰红细胞的生干扰红细胞的生成和代谢成和代谢而导致的贫血。而导致的贫血。贫血的定义贫血的定义成年男性成年男性Hb130g/LHb130g/L 成年女性成年女性Hb120g/LHb200ng/dL200ng/dL，且，且TSAT20%TSAT20%或或CHr29pg/cellCHr29pg/cell非非HDHD的的CKDCKD患者，铁蛋白患者，铁蛋白100ng/dL100ng/dL，且且TSAT20%TSAT20%ESAESA治疗期间必须保证足够的铁摄入治疗期间必须保证足够的铁摄入铁治疗的上限铁治疗的上限铁蛋白铁蛋白500ng/dL500ng/dL时，没有足够证据时，没有足够证据推荐规则使用静脉铁治疗推荐规则使用静脉铁治疗是否静脉铁治疗需权衡是否静脉铁治疗需权衡ESAESA治疗反应、治疗反应、HbHb、TSATTSAT、临床状况、临床状况铁状态的检查频率铁状态的检查频率ESAESA治疗初始治疗初始1 1次次/月月稳定稳定ESAESA治疗或非治疗或非ESAESA治疗的治疗的HD-CKDHD-CKD患患者至少者至少1 1次次/3/3月月需加强需加强FeFe监测治疗的临床情况监测治疗的临床情况ESAESA治疗初始治疗初始ESAESA治疗基础上拟纠正仍不达标的治疗基础上拟纠正仍不达标的HbHb近期出血近期出血外科术后外科术后入院后入院后监测静脉铁治疗的反应监测静脉铁治疗的反应评估评估ESAESA的低反应性的低反应性NKF-DOQI 2006;AJKD 47(suppl 3):s54NKF-DOQI 2006;AJKD 47(suppl 3):s54铁状态检测结果的解释铁状态检测结果的解释铁状态检测结果必须与铁状态检测结果必须与HbHb水平、水平、ESAESA剂量一起考虑，来剂量一起考虑，来指导患者铁治疗指导患者铁治疗阐明了外部铁平衡状态（铁的获得和丢失）和内部铁平阐明了外部铁平衡状态（铁的获得和丢失）和内部铁平衡状态（铁贮积或存在于循环红细胞中）衡状态（铁贮积或存在于循环红细胞中）铁蛋白下降伴随铁蛋白下降伴随HbHb下降或不变，可能表明了外部铁丢失，下降或不变，可能表明了外部铁丢失，如：消化道出血、透析相关的血丢失等如：消化道出血、透析相关的血丢失等铁蛋白下降伴随铁蛋白下降伴随HbHb上升，则可能是铁从贮存状态转至红上升，则可能是铁从贮存状态转至红细胞中，是细胞中，是ESAESA治疗时希望的一种反应治疗时希望的一种反应如如HbHb水平过高，水平过高，ESAESA减量时，可见到铁蛋白水平升高减量时，可见到铁蛋白水平升高铁蛋白水平增高，而铁蛋白水平增高，而TSATTSAT降低，降低，HbHb降低，降低，ESAESA需求增加，需求增加，则提示存在炎症介导的网状内皮系统封闭则提示存在炎症介导的网状内皮系统封闭NKF-DOQI 2006;AJKD 47(suppl 3):s54NKF-DOQI 2006;AJKD 47(suppl 3):s54理想铁剂的标准理想铁剂的标准高生物活性、高含铁量高生物活性、高含铁量毒性最低毒性最低过敏反应少过敏反应少大剂量治疗的可能性大剂量治疗的可能性病人顺应性高病人顺应性高最经济最经济口口 服服 补补 铁铁CRFCRF患者口服铁剂剂量患者口服铁剂剂量成人：每日至少成人：每日至少200mg200mg元素铁元素铁儿童：儿童：2 23mg/kg3mg/kg临床常用口服铁剂一览临床常用口服铁剂一览药名药名商品名商品名剂量剂量铁含量铁含量用量用量多糖铁复合物多糖铁复合物力蜚能力蜚能150mg150mg46%46%300mg/d300mg/d琥珀酸亚铁琥珀酸亚铁速力菲速力菲100mg100mg35%35%600mg/d600mg/d硫酸亚铁硫酸亚铁/维生素维生素福乃得福乃得525mg525mg20%20%1050mg/d1050mg/d铁叶绿酸钠铁叶绿酸钠生血宁生血宁250mg250mg？蛋白琥珀酸亚铁口服液蛋白琥珀酸亚铁口服液菲普利菲普利10ml10mlCRFCRF的患者常控制饮食，铁的摄入减少的患者常控制饮食，铁的摄入减少CRFCRF患者胃肠功能差，吸收少，利用差患者胃肠功能差，吸收少，利用差CRFCRF患者常服用碳酸钙，影响铁剂的吸收患者常服用碳酸钙，影响铁剂的吸收CRFCRF患者常伴酸中毒患者常伴酸中毒,血血pHpH低下时铁的转低下时铁的转运利用低下运利用低下血透患者血液丢失的铁可超过口服补充实血透患者血液丢失的铁可超过口服补充实际吸收的量际吸收的量EPOEPO治疗后对铁的需要量增加治疗后对铁的需要量增加CRFCRF患者口服补铁存在的问题患者口服补铁存在的问题口服铁剂的不足含铁率低，生物利用度低，疗效差含铁率低，生物利用度低，疗效差消化道反应明显，患者难以耐受较大剂量消化道反应明显，患者难以耐受较大剂量游离铁的其他副作用，口腔异味、牙齿着游离铁的其他副作用，口腔异味、牙齿着色、感染、色、感染、心血管并发症等心血管并发症等静脉补铁静脉补铁纠正缺铁疗效迅速、肯定、持久纠正缺铁疗效迅速、肯定、持久使使EPOEPO的疗效得到保证的疗效得到保证弥补了口服铁剂的不足弥补了口服铁剂的不足胃肠道副作用，吸收差胃肠道副作用，吸收差作用时间短缩，停药后又出现缺铁作用时间短缩，停药后又出现缺铁静脉铁剂利益静脉铁剂利益减少住院天数，降低死亡率减少住院天数，降低死亡率减少透析费用减少透析费用改善心功能参数改善心功能参数(LVH(LVH、心脏输出指数、心脏输出指数)提高生活质量提高生活质量身体机能和生命活力的提高身体机能和生命活力的提高安全感、饮食和睡眠习惯的提高安全感、饮食和睡眠习惯的提高提高了大脑的认知功能提高了大脑的认知功能功能性铁缺乏阻碍了功能性铁缺乏阻碍了EPOEPO的效能的效能临床常用静脉铁剂一览临床常用静脉铁剂一览药名药名商品名商品名剂量剂量分子量分子量（kdkd）用量用量右旋糖酐氢氧化铁复合右旋糖酐氢氧化铁复合物物科莫非科莫非100mg/2ml100mg/2ml165165100mg/w100mg/w氢氧化三铁蔗糖复合物氢氧化三铁蔗糖复合物维乐福维乐福100mg/2ml100mg/2ml150150100mg/w100mg/w蔗糖铁蔗糖铁森铁能森铁能100mg/2ml100mg/2ml100mg/w100mg/w葡萄糖酸铁钠葡萄糖酸铁钠FerrlecitFerrlecit125mg/5ml125mg/5ml150150125mg/w125mg/w静脉铁使用方法静脉铁使用方法周期性铁补足：在铁状态检测低于目标周期性铁补足：在铁状态检测低于目标值时，给予静脉铁补足铁贮备值时，给予静脉铁补足铁贮备持续维持治疗：小剂量规则间隔持续维持治疗：小剂量规则间隔为维持稳定的铁蛋白水平，铁剂用量应为维持稳定的铁蛋白水平，铁剂用量应达到达到22-65mg/22-65mg/周，更高剂量的铁剂在某周，更高剂量的铁剂在某些患者中可引起铁蛋白进展性升高些患者中可引起铁蛋白进展性升高静脉补铁的剂量静脉补铁的剂量常规用法常规用法每次血透时静注每次血透时静注100mg100mg，共，共1010次，次，(或每次或每次125mg125mg，共，共8 8次次)，总剂量，总剂量1000mg1000mg每周某次血透时静注每周某次血透时静注100mg100mg，共，共1010周周若若TSATTSAT 50%50%，SFSF 800ug/L800ug/L，则停用，则停用若若TSAT20-50%TSAT20-50%，SF:100-800ug/LSF:100-800ug/L，则酌情，则酌情减少剂量减少剂量每次每次HD25-125mgHD25-125mg每周每周1 1次次25-125mg25-125mg每每2 2周周1 1次次25-125mg25-125mg每每4 4周周1 1次次25125mg25125mg铁超负荷铁超负荷铁过多的概念铁过多的概念SFSF500g/L 500g/L SF SF 800g/L 800g/L SF SF 1000g/L 1000g/L 铁超负荷的危害铁超负荷的危害增加透析患者心血管疾病及感染增加透析患者心血管疾病及感染的发生率的发生率导致相关的导致相关的EPOEPO治疗抵抗治疗抵抗铁超负荷时补铁治疗铁超负荷时补铁治疗铁超负荷时继续补铁治疗是不适当的铁超负荷时继续补铁治疗是不适当的可加重可加重EPOEPO治疗抵抗治疗抵抗可使患者含铁血黄素沉着病恶化可使患者含铁血黄素沉着病恶化处理处理VitC VitC（静脉注射，（静脉注射，300mg300mg，3 3次次/周，周，8 8周）周）铁超负荷铁超负荷铁剂使用的注意点铁剂使用的注意点过敏反应过敏反应铁与感染铁与感染铁与心血管疾病铁与心血管疾病铁与氧化应激反应铁与氧化应激反应右旋糖酐铁可产生不同程度的过敏反应右旋糖酐铁可产生不同程度的过敏反应过敏性休克、神经血管性水肿，甚至心血管意外、过敏性休克、神经血管性水肿，甚至心血管意外、呼吸衰竭，但发生率不足呼吸衰竭，但发生率不足1%(0.1-0.6%)1%(0.1-0.6%)通常有：全身不适、乏力、肌痛、关节痛、发热、通常有：全身不适、乏力、肌痛、关节痛、发热、皮疹、低血压、哮喘等，发生率皮疹、低血压、哮喘等，发生率(5.2-8.8%)(5.2-8.8%)机理机理右旋糖酐铁蛋白复合物直接作用于嗜碱性粒细胞；右旋糖酐铁蛋白复合物直接作用于嗜碱性粒细胞；或作为抗原，导致细胞去颗粒反应，并诱发细胞或作为抗原，导致细胞去颗粒反应，并诱发细胞释放化学介质，使机体致敏释放化学介质，使机体致敏注射速度过快或浓度过高，能促进这种过敏反应注射速度过快或浓度过高，能促进这种过敏反应平时用药速度应维持平时用药速度应维持1 1小时以上小时以上过敏反应过敏反应但也有报告，过敏试验阴性后，仍可有过敏但也有报告，过敏试验阴性后，仍可有过敏样反应，甚至死亡的报告。样反应，甚至死亡的报告。40%40%的过敏反应的过敏反应是在试验阴性后或已注射铁剂数次后发生是在试验阴性后或已注射铁剂数次后发生不同的铁剂，过敏反应发生率不同不同的铁剂，过敏反应发生率不同寡糖铁寡糖铁(Iron oligosaccharide)(Iron oligosaccharide)能减少脂质能减少脂质过氧化反应和克服高敏感的副作用过氧化反应和克服高敏感的副作用铁与感染的关系铁与感染的关系铁是细菌、微生物生长繁殖不可缺少的物铁是细菌、微生物生长繁殖不可缺少的物质之一质之一铁引起临床患者感染增加的主要机理铁引起临床患者感染增加的主要机理铁蛋白促进细菌的生长铁蛋白促进细菌的生长机体的防御系统受到抑制，特别是中机体的防御系统受到抑制，特别是中性粒细胞功能降低性粒细胞功能降低可影响辅助性可影响辅助性T T细胞对细菌的反应细胞对细菌的反应游离铁可催化活性氧的形成，使羟自游离铁可催化活性氧的形成，使羟自由基由基(OH-)(OH-)增加，引起细胞损伤，趋增加，引起细胞损伤，趋化中性粒细胞，产生感染化中性粒细胞，产生感染铁引起感染的独立危险因素铁引起感染的独立危险因素以往有细菌感染史以往有细菌感染史血浆铁蛋白血浆铁蛋白800ug/L(800ug/L(尤其是尤其是1000ug/L)1000ug/L)频繁输血者，血浆铁蛋白可达频繁输血者，血浆铁蛋白可达1000-1500ug/L1000-1500ug/L，使体内铁储存过量，增加感染机会，使体内铁储存过量，增加感染机会使用使用EPOEPO后，铁转入红细胞内，减轻过量，感后，铁转入红细胞内，减轻过量，感染率可以下降染率可以下降有报告，血浆铁蛋白有报告，血浆铁蛋白1000ug/L1000ug/L者，细菌感染者，细菌感染率是率是1000ug/L1000ug/L的的2.922.92倍倍血浆铁蛋白在血浆铁蛋白在500-1000ug/L500-1000ug/L者，感染率与者，感染率与500ug/L200ug/L200ug/L者比低血浆铁蛋白者者比低血浆铁蛋白者AMIAMI的发生率增加的发生率增加2 2倍倍原因：铁离子介入活性氧的形成及过氧化反应，原因：铁离子介入活性氧的形成及过氧化反应，也加速动脉硬化的发生也加速动脉硬化的发生铁剂和氧化应激反应铁剂和氧化应激反应非肠道铁剂有潜在的氧化反应非肠道铁剂有潜在的氧化反应不同的铁制剂的毒性不同的铁制剂的毒性寡糖铁寡糖铁右旋糖酐铁右旋糖酐铁 葡萄糖酸铁葡萄糖酸铁 蔗糖铁蔗糖铁铁剂常可导致内皮细胞功能障碍，引起铁剂常可导致内皮细胞功能障碍，引起细胞毒性细胞毒性谷胱甘肽具显著的细胞保护作用，可部谷胱甘肽具显著的细胞保护作用，可部分地抵抗蔗糖铁的毒性分地抵抗蔗糖铁的毒性叶酸的补充叶酸的补充叶酸在血液透析时可被清除，尤其是高叶酸在血液透析时可被清除，尤其是高通量血透通量血透评估体内叶酸储备指标：血浆叶酸浓度评估体内叶酸储备指标：血浆叶酸浓度和红细胞中叶酸浓度和红细胞中叶酸浓度大剂量叶酸可以降低血液中同型半胱氨大剂量叶酸可以降低血液中同型半胱氨酸的水平，减少心血管事件酸的水平，减少心血管事件15mg/d15mg/d叶酸可能增加血栓性疾病的发生叶酸可能增加血栓性疾病的发生常规补充剂量：常规补充剂量：510mg/d510mg/d肾性贫血的治疗肾性贫血的治疗红细胞生成刺激剂（红细胞生成刺激剂（erythropoiesis erythropoiesis stimulating agents,ESAsstimulating agents,ESAs）造血原料的补充造血原料的补充输红细胞输红细胞其他其他输血治疗输血治疗单纯的单纯的HbHb浓度降低不作为输血理由，不能为了浓度降低不作为输血理由，不能为了HbHb达标而输血达标而输血慢性贫血的患者输血目的应该是防止组织缺氧慢性贫血的患者输血目的应该是防止组织缺氧或心衰或心衰在在ESAESA治疗治疗HbHb达标的患者，仅能在急性失血达标的患者，仅能在急性失血（如：急性出血、急性溶血、严重炎症或外科（如：急性出血、急性溶血、严重炎症或外科血液丢失）时输血血液丢失）时输血输血患者患急性冠脉综合征时有更高的死亡率输血患者患急性冠脉综合征时有更高的死亡率严重贫血时，尤其是老年人，输血可能导致严重贫血时，尤其是老年人，输血可能导致CHFCHF，这种情况下，输血必须很慢，如果是，这种情况下，输血必须很慢，如果是HD-HD-CKDCKD患者，可以在血透时输血患者，可以在血透时输血NKF-DOQI 2006;AJKD 47(suppl 3):s54NKF-DOQI 2006;AJKD 47(suppl 3):s54其它治疗其它治疗左旋卡尼汀：左旋卡尼汀：抗坏血酸（抗坏血酸（VitCVitC）雄激素雄激素他汀类、己酮可可碱、维生素类他汀类、己酮可可碱、维生素类高通量透析、超纯水透析、高通量透析、超纯水透析、HDFHDF肾移植受者的贫血肾移植受者的贫血移植后移植后CKDCKD患者贫血的特点患者贫血的特点贫血的发病率和移植后时间长短、移植物功能贫血的发病率和移植后时间长短、移植物功能有关有关大部分肾移植受者肾功能受损大部分肾移植受者肾功能受损药物可能减少药物可能减少EPOEPO的产生，增加的产生，增加EPOEPO抵抗抵抗贫血和贫血治疗与移植物及患者的生存率相关贫血和贫血治疗与移植物及患者的生存率相关患者可能对患者可能对ESAESA治疗抵抗，机制不清治疗抵抗，机制不清没有足够证据表明治疗产生副作用，但有可能没有足够证据表明治疗产生副作用，但有可能引起移植物功能延迟、肾功能下降、高血压引起移植物功能延迟、肾功能下降、高血压流行病学流行病学定义：移植后贫血并没有严格的定义，定义：移植后贫血并没有严格的定义，主要以主要以HbHb和和HctHct为衡量标准为衡量标准移植后早期的贫血与移植前受者移植后早期的贫血与移植前受者HbHb水平水平相关相关移植后移植后24h24h内可看到内可看到EPOEPO分泌峰，此后随分泌峰，此后随肾功能的恢复，也可看到一些小的肾功能的恢复，也可看到一些小的EPOEPO分泌峰，随后会有贫血的逐渐纠正分泌峰，随后会有贫血的逐渐纠正移植后移植后1 1年贫血发生率最低年贫血发生率最低1 1年后随着移植肾功能逐渐下降，贫血发年后随着移植肾功能逐渐下降，贫血发生率增高生率增高移植后贫血（移植后贫血（PTAPTA）的机制）的机制Common in CKDCommon in CKD肾功能丢失肾功能丢失铁缺乏铁缺乏Unique in PT-CKDUnique in PT-CKD急性排异反应急性排异反应药物：免疫抑制剂，抗病毒及抗微生物药物：免疫抑制剂，抗病毒及抗微生物药物，药物，ACEIACEI或或ARBARB感染和恶性肿瘤感染和恶性肿瘤HUSHUS轻微轻微ABOABO血型不合相关的溶血血型不合相关的溶血PTAPTA的临床预后的临床预后PTAPTA与临床预后相关的信息非常有限与临床预后相关的信息非常有限移植后早期移植后早期PTAPTA可增加心血管疾病的风险可增加心血管疾病的风险移植后长期移植后长期PTAPTA可增加新发可增加新发CHFCHF、LVHLVH，可增加住院率可增加住院率PTA ESAsPTA ESAs治疗的有效性和安全性治疗的有效性和安全性移植前移植前ESAESA的应用的应用曾有回顾性研究认为，移植前曾有回顾性研究认为，移植前ESAESA使用可造成肾功能延使用可造成肾功能延迟恢复迟恢复但随着但随着ESAESA应用增加，注册数据未见到移植肾功能延迟应用增加，注册数据未见到移植肾功能延迟恢复增加恢复增加移植前使用移植前使用ESAESA也不会使移植后也不会使移植后EPOEPO产生减少产生减少移植前移植前HbHb水平和移植后贫血相关水平和移植后贫血相关移植后早期移植后早期ESAESA的应用的应用小样本前瞻性研究提示，小样本前瞻性研究提示，ESAESA可纠正移植后早期贫血，可纠正移植后早期贫血，可能会有可能会有ESAESA的低反应性，但未见移植物功能延迟恢复、的低反应性，但未见移植物功能延迟恢复、高血压等副作用高血压等副作用但在一组儿童肾移植患者中，术后但在一组儿童肾移植患者中，术后ESAESA使用使肾动脉狭使用使肾动脉狭窄发生率增加，这些患者都使用了无激素免疫抑制方案窄发生率增加，这些患者都使用了无激素免疫抑制方案PTA ESAsPTA ESAs治疗的有效性和安全性治疗的有效性和安全性移植后晚期移植后晚期ESAESA治疗治疗只有少数非对照研究报道了移植后晚期只有少数非对照研究报道了移植后晚期ESAESA的应用的应用ESAESA可改善贫血，改善生活质量评分可改善贫血，改善生活质量评分但有可能引起高血压的加重，并不能排除引起肾功能但有可能引起高血压的加重，并不能排除引起肾功能下降的可能下降的可能因免疫抑制剂的骨髓抑制作用、慢性炎症状态等，这因免疫抑制剂的骨髓抑制作用、慢性炎症状态等，这些患者可能存在些患者可能存在ESAESA抵抗抵抗移植肾失功患者的贫血移植肾失功患者的贫血贫血非常常见贫血非常常见ESAESA使用比例低使用比例低因为慢性炎症和药物原因对因为慢性炎症和药物原因对ESAsESAs治疗反应差治疗反应差